No.
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xx市（以下「甲」という。）と （以下「乙」という。）とは、介護保険給付費受領委任払いについて以下のとおり合意する。
（対象）
第１条 この合意は、福祉用具購入又は住宅改修に係る保険給付のうち、乙が申し出た種類の介護（介護予防）サービスに係る保険給付額の受領委任払い（介護（介護予防）サービスの利用者と介護（介護予防）サービス提供事業者との合意に基づき、本来支払うべき保険給付額の受領権限を事業者に委任し、当該保険給付額を事業者へ支払うことをいう。以下同じ。）を対象とする。
（対象者）
第２条 受領委任払いの対象者（以下「対象者」という。）は、xx市介護保険給付費受領委任払い取扱要領第２条に定める者とする。
（受領委任払いの手続き）
第３条 乙と対象者は、甲に受領委任払いの適用申請をするものとする。
２ 対象者は、介護（介護予防）サービスを利用する前に見積書等必要な書類を甲に提出し、利用する介護（介護予防）サービスが介護保険法の給付の対象であることを甲に確認しなければならない。
３ 乙は、対象者が利用した介護（介護予防）サービスに係る保険給付額のうち、介護（介 護予防）サービスの利用に要する費用として乙が対象者から本来徴収すべき保険給付額は、受領委任払いにより甲から乙に支払う保険給付費をもって充てるものとし、介護（介護予防）サービスに係る保険給付額以外の部分については、直接対象者から徴収するものとする。
４ 甲は、前項に定める保険給付額を、対象者から甲に提出された次の各号に掲げる必要書類に基づき決定する。
（１）福祉用具購入の場合
ア）介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書イ）購入予定の用具に関するカタログ一式
ウ）購入見積書（保険給付内容が客観的に判別できるもの）
エ）領収書（仮決定通知書に記載された利用者負担額の記載があるもの）オ）請求書（仮決定通知書に記載された仮支給決定額の記載があるもの）カ）その他甲の指定する書類
（２）住宅改修の場合
ア）介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書
イ）改修前の写真（改修予定箇所が客観的に判別でき、日付の入ったもの）ウ）工事見積書（保険給付内容が客観的に判別できるもの）
エ）改修場所の見取り図（対象者の居室や動線等のわかるもの）オ）住宅改修が必要な理由書
カ）改修後の写真（改修箇所が客観的に判別でき、日付の入ったもの） キ）領収書（仮決定通知書に記載された利用者負担額の記載があるもの）ク）請求書（仮決定通知書に記載された仮支給決定額の記載があるもの）ケ）その他甲の指定する書類
（協力支援）
第４条 乙は、対象者が甲に提出する書類の作成に協力するとともに必要に応じて無償で申請の代行を行う等、対象者を支援するものとする。
（合意の解除）
第５条 甲又は乙は、申し出によりこの合意を解除することができる。
２ 合意の解除の日は、前項の申し出から１ヶ月後とする。
（補則）
第６条 この合意に定めのない事項又は取り扱いに疑義が生じた事項については、その都度甲乙協議してこれを定める。
この合意を証するため、本書を２通作成し、甲乙記名押印のうえ各自その１通を保有する。年 月 日
甲 xxxx番町四丁目７番地２松山市長 x x x x
（所在地）
乙
（事業所名）
（代表者名）