Contract
重要事項説明書契 約 書
個人情報取扱同意書
(デイサービスそら)
利用者： 様
事業者：有限会社青空
介護予防・日常生活支援総合事業
2019.10.1 改定
第１号通所事業（横浜市通所介護相当サービス）重要事項説明書
様（以下「利用者」という。）に対するサービスの提供開始にあたり、当事業者が説明すべき重要事項は、次のとおりです。
１．事業者（法人）の概要
事業者（法人）の名称 | 有限会社青空 | ||||
主たる事務所の所在地 | （x000-0000） xxxxxxxx0－00－0xxxxxx0x | ||||
代表者（職名・氏名） | 代表取締役 xxxxx | ||||
設 | 立 | 年 | 月 | 日 | 平成14年 12月 12日 |
電 | 話 | 番 | 号 | ０４５（７９１）６６１４ | |
２．ご利用事業所の概要
ご利用事業所の名称 | デイサービス そら | ||||||
サ ー ビ ス の 種 類 | 横浜市介護予防・日常生活支援総合事業による第１号通所事業 （横浜市通所介護相当サービス） | ||||||
事 業 所 の 所 在 地 | （〒236-0046）横浜市xx区xxx西２－８－１４ | ||||||
電 | 話 | 番 | 号 | ０４５－３４９－２８２３ | |||
Ｆ | Ａ | Ｘ番 | 号 | ０４５－３４９－２８３３ | |||
指定年月日・事業所番号 | 平成25年4月1日 | 1470801901号 | |||||
x | x | 者 | の 氏 | 名 | xx | x | |
xx単位・利用定員 | １単位 | 定員１０人 | |||||
事業所営業日・営業時間 | 月曜～土曜の 8 時 30 分～17 時 30 分 （日曜、12 月 29 日～1 月 3 日は除く） | ||||||
通常のサービス提供地域 | xx区 | ||||||
第三者評価受審の有無 | 無 | ||||||
３．事業の目的と運営の方針
事業の目的 | 要支援状態にある利用者が、その有する能力に応じ、可能な限り居宅において自立した日常生活を営むことができるよう、生活の質の確保及び向上を図るとともに、安心して日常生活を過ごすことができるよう、横浜市介護予防 ・日常生活支援総合事業による第１号通所事業（横浜市通所介護相当サービ ス）を提供することを目的とします。 |
運営の方針 | 事業者は、利用者の心身の状況や家庭環境等を踏まえ、介護保険法その他関係法令及びこの契約の定めに基づき、関係する市町村や事業者、地域の保健・医療・福祉サービス等と綿密な連携を図りながら、利用者の要支援状態の軽減や悪化の防止、もしくは要介護状態となることの予防のため、 適切なサービスの提供に努めます。 |
４．提供するサービスの内容
第１号通所事業（横浜市通所介護相当サービス）は、事業者が設置する事業所（デイサービスセンター）に通っていただき、入浴、排せつ、食事等の介護、生活等に関する相談及び助言、健康状態の確認やその他利用者に必要な日常生活上の世話及び機能訓練を行うことにより、利用者の心身機能の維持を図るサービスです。
（１） 第 1 号通所事業(横浜市通所介護相当サービス)計画の作成
（２） 生活指導（相談援助等）
（３） 機能訓練
（４） 介護サービス（移動や排泄の介助、見守り等）
（５） 健康状態の確認
（６） 給食
（７） 入浴
５．営業日時
事業所 営 業 日 時 | 月曜日～土曜日/8時30分～17時30分 （日曜日、12月29日～1月3日は休業） |
サービス 提供時間 | １０時００分～１５時３０分 |
６．事業所の職員体制
職種 | 従事するサービス内容等 | 人員 |
管理者 | 業務の管理をxx的に行います。 | 常勤兼務１名 |
生活相談員 | 利用者やその家族からの相談に応じるとともに、利用の申し込みに係る調整や介護サービス計画の作成を行います。 | 常勤兼務２名 |
介護職員 | 送迎・入浴・排泄・食事の介護等や機能訓練・口腔機能xxxを他の指導員とともに行います。 | 常勤兼務１名、非常勤兼務４名 |
機能訓練指導員 | 機能訓練指導員は、介護予防通所介護における機能訓練プログラムを作成し、利用者に対し必要な指導を行います。 | 非常勤兼務１名 |
調理員 | 昼食・おやつの調理を行います。 | 非常勤専従３名 |
７．サービス提供の責任者
あなたへのサービス提供の責任者は下記のとおりです。
生活相談員
担当職員の氏名
サービス利用にあたってのご相談、お問合せ、ご要望等については「生活相談員」にお気軽にご連絡ください。
８.地域包括支援センター並びに介護支援専門員（ケアマネジャー）との連携
サービスの提供にあたり、地域包括支援センター並びに担当の介護支援専門員（ケアマネジャー）との緊密な連携を図り、より良いサービスを提供いたします。また、ご利用者がケアプランの変更を希望される場合は、速やかに担当の地域包括支援センター並びに担当の介護支援専門員（ケアマネジャー）に連絡し、調整いたします。
９．職員研修
通所介護員等の質的向上を図るための研修の機会を次のとおり設けるものとし、また、業務体制を整備する。
1 採用時研修 採用後 ６か月以内
2 継続研修 年６回
１０.利用料
あなたがサービスを利用した場合の「基本利用料」は以下のとおりであり、あなたからお支払いいただく「利用者負担金」は、原則として負担割合証に応じた基本利用料の１割又は２割、３割の額です。
（１）第 1 号通所事業・横浜市通所介護相当サービスの利用料
【基本部分：横浜市通所介護相当サービス】
サービス名称 | サービスの内容 | 単位数 | 利用者負担 (1 割) | 利用者負担 (2 割) | 利用者負担 (3 割) |
通所型 独自サービス1 （１月につき） | 週１回程度の通所が必要とされた方に対する包括的支援 （事業対象者・要支援1） | 1,655 | 1,775 円 | 3,549 円 | 5,323 円 |
通所型 独自サービス/22 （１月につき） | 週1回程度の通所が必要とされた方に対する包括的支援 （要支援2） | 1,655 | 1,775 円 | 3,549 円 | 5,323 円 |
通所型 独自サービス2 （１月につき） | 週２回程度の通所が必要とされた方に対する包括的支援 （事業対象者・要支援2） | 3,393 | 3,638 円 | 7,275 円 | 10,912 円 |
（注１）上記の基本利用料は、横浜市が条例で定める金額であり、これが改定された場合は、これら基本利用料も自動的に改訂されます。なお、その場合は、事前に新しい基本利用料を書面でお知らせします。
（注２）要介護認定の申請日以降、要介護認定前でもサービスをご利用できます。但し、認定結果によって利用額が限度額を超えた場合、その超えた金額は、ご利用者に負担していただくことになります。
【加算：横浜市通所介護相当サービス】
以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料金が加算されます。
加算の種類 | 加算の要件 | 単位数 | 利用者負担 (1割) | 利用者負担 (2割) | 利用者負担 (3割) | |
※サービス提供体制強化加算（Ⅰ）イ | 準 別 に に 適 厚 合 生 し 労 て 働 い 大 る 臣 場 が 合 定める基 | 事業対象者、要支援１ (週1回程度) | 72 | 77円 | 154円 | 232 円 |
要支援２(週1回程度) | 72 | 77円 | 154円 | 232 円 | ||
事業対象者、要支援２ (週2回程度) | 144 | 154円 | 308円 | 463 円 | ||
※介護職員 処遇改善加算Ⅰ | 介護職員の処遇改善に関して、一定の改善基準を超えた場合 | 所定単位数の5.9%×10.72 ×自己負担割合(1 割・2 割・3 割) | ||||
※介護職員等 特定処遇改善加算Ⅰ | 介護職員の処遇改善に関して、一定の改善基準を超えた場合 | 所定単位数の1.2%×10.72 ×自己負担割合(1 割・2 割・3 割) | ||||
（注３）※印の加算は区分支給限度額の算定対象からは除かれます。
（２）その他の費用
食 費 | 食事の提供を受けた場合、１回につき700円の食費をいただきます。 |
紙パンツ代 | 紙パンツの提供を受けた場合、１回につき110円の実費をいただきます。 |
紙パッド代 | 紙パッドの提供を受けた場合、１回につき30円の実費をいただきます。 |
そ の 他 | 上記以外の日常生活において通常必要となる経費であって、利用者負担が適当と認められるもの（利用者の希望によって提供する日常生活上必要な身の 回り品など）について、費用の実費をいただきます。 |
（３）キャンセル料等
区分 | キャンセル料 |
①利用日の前日の17:30にご連絡をいただいた 場合 | 無料 |
②利用日の前日の17:30までにご連絡がなかっ た場合 | 700円（食費実費負担分）をお支払頂きます。 |
①キャンセルの有無にかかわらず、当該月の第 1 号通所事業・横浜市通所介護相当サービス費ならびにご利用者負担額は変わりません。
（４）支払い方法
支払い方法 | 支払い要件等 |
口座引き落とし | 当月1日から末日までの合計額を翌月27日にご指定の金融機関の預金口 座より自動引落によるお支払となります。 |
上記（１）及び（２）（３）の料金は、１ヶ月ごとにまとめて請求しますので、次の方法によりお支払いください。
１１．緊急時及び事故発生時の対応
① サービスの提供中に、ご利用者の容体の変化等があった場合は、医療機関及びご家族並びに必要と判断される関係者等に直ちに連絡し、必要な措置を講じます
② ご利用者に対するサービスの提供に関して事故が発生した場合には、直ちにご利用者又はご家族にご連絡いたします。合わせて、保険者（市区町村）にも連絡し、事故の原因を解明するとともに再発を防ぐための対策を講じます。
③ 事業所は、サービス提供に伴って、事業所の責めに帰すべき事由により、賠償すべき事故が発生した場合には、速やかに損害賠償を行います。
１２．身体的拘束等
事業者は、サービスの提供に当たっては、利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護する ため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為（身体的拘束 等）を行いません。身体的拘束等を行う場合には、事前に利用者または家族に説明を行います。 やむを得ない事情により、事前に説明を行わなかった場合には、身体的拘束等を行った後速やか に、当該利用者又はその家族に、身体的拘束等の態様等を説明します。また、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録します。
１３．衛生管理等
利用者の使用する施設、食器その他の設備又は飲用に供する水について、衛生的な管理に努め、又は衛生上必要な措置を講じます。また、事業所において感染症の発生、及び、まん延を防止す るために必要な措置を講じます。
１４．非常災害対策
事業者は、当事業所の所在する地域の環境及び利用者の特性に応じて、事象別の非常災害に関する具体的計画として災害時対応マニュアルを策定しております。
１５．サービスの利用にあたっての留意事項
サービスのご利用にあたってご留意いただきたいことは、以下のとおりです。
（１）複数の利用者の方々が同時にサービスを利用するため、周りの方のご迷惑にならないようお願いします。
（２）サービスの利用中に気分が悪くなったときは、すぐに職員にお申し出ください。
（３）病気の際はサービスの提供をお断りすることがあります。
当日の健康チェックの結果、体調が悪い場合、サービス内容の変更またはサービスを中止することがあります。
（４）サービスご利用中に体調が悪くなった場合、サービスを中止することがあります。その場合、ご家族に連絡のうえ、適切に対応します。また、必要に応じて速やかに主治の医師または歯科医師に連絡を取る等必要な措置を講じます。
※サービスを中止した場合、同月内であれば、ご希望の日に振り替えることができます。
ただし、定員数分の予約が入っている日には、振り替えることができませんので、ご了承ください。
（５）体調や容体の急変などによりサービスを利用できなくなったときは、できる限り早めに地域包括支援センター並びに担当の介護支援専門員(ケアマネジャー)又は当事業所の担当者へご連絡ください。
（６）サービス利用に関係のない物の持ち込みはご遠慮ください。(特に金品類) 紛失された場合、当事業所では責任を負いかねますので、ご了承ください。
（７）事業所内での食品をはじめとした様々な品物のやり取りはなさらないように、お願いします。(特別な事情がある場合は、事前にスタッフにご相談ください)
（８）下記の行為は、ハラスメントに該当する可能性があり、
サービスを中止させていただくことがありますので、ご理解・ご了承ください。
①暴力又は乱暴な言動、無理な要求
・物を投げつける
・刃物を向ける、服を引きちぎる、手を払いのける
・怒鳴る、奇声、大声を発する
・対象範囲外のサービスの強要
②セクシュアルハラスメント
・介護従事者の体を触る、手を握る
・腕を引っ張り抱きしめる
・ヌード写真を見せる
・性的な話し卑猥な言動をする など
③その他
・介護従事者の自宅の住所や電話番号を聞く
・ストーカー行為 など
１６．相談・苦情対応方法
（１）相談・苦情のお申し出があったときは、お申し出の内容について、真摯に受け止め、懇切丁寧に対応いたします。
（２）お申し出内容につきましては、正確に把握するために、ご利用者の自宅にお伺いし、関係する方々に直接確認を行う場合がありますのでご了承ください。
（３）対応結果につきましては、文書又は口頭で回答させていただきます。なお、必要に応じて、市区町村に報告いたします。
１７．苦情相談窓口
（１）サービス提供に関する苦情や相談は、当事業所の下記の窓口でお受けします。
当事業所の相談室
０４５－３４９－２８２３
xx x
電話番号
管理者
生活相談員面接場所
事業所相談窓口
（２）サービス提供に関する苦情や相談は、下記の機関にも申し立てることができます。
お住まいの市、区役所の介護保険担当窓口です。
（行政の相談窓口）
区市町村等 | 担当部署 | 連絡先電話番号 |
xx区 | 高齢・障害支援課 | 045-788-7868 |
横浜市 | 長寿社会課 | 045‐822‐2411 |
（神奈川県国民健康保険団体連合会の苦情相談窓口）
介護保険課介護苦情相談係
専用電話 ０５７０－０２２１１０
（その他）※上記窓口で納得がいかない場合
横浜市福祉調整委員会 電話 ０４５－６７１－４０４５
令和 年 月 日
事業者は、サービス提供開始にあたり、上記のとおり重要事項について説明を行い、交付しました。
事業者 | 住 所 | xxxxxxxx0－00－0 | xxxxxx 0 x |
法人名 | 有限会社 青空 | ||
事業所 | 指定事業所名 | 代表取締役 xx xxx デイサービス そら | 印 |
管理者 xx x | 印 |
説明者職・氏名 印
私は重要事項説明書により、事業者から重要事項について説明を受け、その内容に同意し、交付を受けました。
令和 年 月 日
＜利用者＞
住所
氏名 印
＜立会人または代理人＞
住所
氏名 印
（利用者との関係 ）
指定通所介護等契約書
2019.9.1 改定
様（以下「利用者」という。）と有限会社青空（以下「事業者」という。）は、事業者が利用者に対して行う指定地域密着型通所介護または横浜市介護予防・日常生活支援総合事業の利用等について、以下のとおり契約を締結します。
（契約の目的）
第１条 事業者は、介護保険法（平成９年法律第 123 号）その他関係法令及びこの契約書に従い、利用者が可能な限り居宅においてその有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができ るよう、次のサービスを提供します。
① 第１号通所事業【横浜市通所介護相当サービス】（別紙「重要事項説明書」）
② 地域密着型通所介護（別紙「重要事項説明書」）
（契約期間）
第２条 この契約の始期は、令和 年 ⽉ ⽇から効⼒を有するものとします。
２ この契約の終期は、要介護または要⽀援の認定（以下「要介護認定」と⾔います。）の有効期間満了⽇までとします。
3 前項の規定に拘わらず、横浜市介護予防・⽇常⽣活⽀援総合事業の対象者としてサービスを受ける場合にあっては、利⽤者の介護予防サービス・⽀援計画に基づく期間とします。
4 第２項および前項に規定する契約期間満了⽇の２⽇前までに、利⽤者から事業者に対して、⽂書または⼝頭による契約終了の申し出がない場合、または横浜市介護予防・⽇常⽣活⽀援総合事業によるサービスを利⽤している場合にあっては、介護予防サービス・⽀援計画の⾒直し等によりサービスの継続を必要とされた場合は、本契約は⾃動更新されるものとします。
（地域密着型通所介護計画・第 1 号通所事業(横浜市通所介護相当サービス)計画書の作成及び変更）第３条 事業者は、必要に応じて利⽤者の⽇常⽣活全般の状況、⼼⾝の状況及び希望を踏まえ、利⽤者の居宅サービス計画または介護予防サービス計画書または介護予防マネジメントケアプ ラン（以下「ケアプラン」という。）の内容に沿って、サービスの⽬標及び⽬標を達成するた
めの具体的サービス内容等を記載した「地域密着型通所介護計画」または「第 1 号通所事業
(横浜市通所介護相当サービス)計画書」を作成します。計画の作成に当たっては、事業者はその内容を利⽤者に説明して同意を得、交付します。
（提供するサービスの内容及びその変更）
第４条 事業者が提供するサービスのうち、利用者が利用するサービスの内容、利用回数、利用料は、「契約書別紙（重要事項説明書）」のとおりです。
２ 利用者は、いつでもサービスの内容を変更するよう申し出ることができます。この申し出があった場合、当該変更がケアプランの範囲内で可能であり、第１条に規定する契約の目的に反するなど変更を拒む正当な理由がない限り、速やかにサービスの内容を変更します。
３ 事業者は、利用者がケアプランの変更を希望する場合は、速やかに地域包括支援センター及び担当ケアマネジャーに連絡するなど必要な援助を行います。
４ 事業者は、提供するサービスのうち、介護保険の適用を受けないものがある場合には、そのサービスの内容及び利用料を具体的に説明し、利用者の同意を得ます。
（利用料等の支払い）
第５条 利用者は、事業者からサービスの提供を受けたときは、別紙「重要事項説明書」の記載に従い、事業者に対し、利用者負担金を支払います。
２ 利用料の請求や支払方法は、別紙「重要事項説明書」のとおりです。
３ 利用者が、別紙「重要事項説明書」に記載の期日までにサービス利用の中止を申し入れなかった場合、利用者は事業者へキャンセル料を支払うものとします。
（利用料の変更）
第６条 事業者は、介護保険法その他関係法令の改正により、利用料の利用者負担金に変更が生じた場合は、利用者に対し速やかに変更の時期及び変更後の金額を説明の上、変更後の利用者負担金を請求することができるものとします。ただし、利用者は、この変更に同意することができない場合には、本契約を解約することができます。
（利用料の滞納）
第７条 利用者が正当な理由なく事業者に支払うべき利用者負担金を２ヶ月分以上滞納した場合は、事業者は、利用者に対し、１ヶ月以上の猶予期間を設けた上で支払い期限を定め、当該期限までに滞納額の全額の支払いがないときはこの契約を解約する旨の催告をすることができます。
２ 事業者は、前項の催告をした場合には、担当の地域包括支援センター、担当ケアマネジャー及び横浜市等と連絡を取り、解約後も利用者の健康や生命に支障のないよう、必要な措置を講じます。
３ 事業者は、前項の措置を講じた上で、利用者が第１項の期間内に滞納額の支払いをしなかったときは、文書をもって本契約を解約することができます。
（利用者の解約権）
第８条 利用者は、７日以上の予告期間を設けることにより、事業者に対しいつでもこの契約の解約を申し出ることができます。この場合、予告期間満了日に契約は解約されます。
２ 利用者は、次の各号のいずれかに該当する場合は、前項の規定にかかわらず、予告期間を設けることなく直ちにこの契約を解約できます。
(1) 事業者が、正当な理由なく本契約に定めるサービスを提供せず、利用者の請求にもかかわらず、これを提供しようとしない場合
(2) 事業者が、第１２条に定める守秘義務に違反した場合
(3) 事業者が、利用者の身体・財産・名誉等を傷つけ、または著しい不信行為を行うなど、本契約を継続しがたい重大な事由が認められる場合
（事業者の解約権）
第９条 事業者は、次の各号のいずれかに該当する場合は、文書により２週間以上の予告期間をもって、この契約を解約することができます。
(1) 利用者が故意に法令違反その他著しく常識を逸脱する行為をなし、事業者の再三の申し入れにもかかわらず改善の見込みがなく、本契約の目的を達することが著しく困難となった場合
(2) 利用者が事業者の通常の事業の実施地域外に転居し、事業者においてサービスの提供の継続が困難であると見込まれる場合
２ 事業者は、前項によりこの契約を解約する場合には、担当の地域包括支援センター、担当ケアマネジャー及び必要に応じて横浜市に連絡を取り、解約後も利用者の健康や生命に支障のないよう、必要な措置を講じます。
（契約の終了）
第１０条 次の各号のいずれかに該当する場合は、この契約は終了します。
(1) 第２条第２項に基づき、利用者から契約更新しない旨の申し出があり、契約期間が満了した場合
(2) 第８条第１項に基づき、利用者から解約の意思表示がなされ、予告期間が満了した場合
(3) 第６条もしくは第８条第２項に基づき、利用者から解約の意思表示がなされた場合
(4) 第７条に基づき、事業者から解約の意思表示がなされた場合
(5) 第９条に基づき、事業者から解約の意思表示がなされ、予告期間が満了した場合
(6) 利用者が介護保険施設へ入所した場合
(7) 利用者が特定施設入居者生活介護、小規模多機能型居宅介護、又は認知症対応型共同生活介護を受けることとなった場合
(8) 利用者の要介護状態区分が自立となった場合
(9) 利用者が死亡した場合
（損害賠償）
第１１条 事業者は、サービスの提供にあたり、利用者又は利用者の家族の生命・身体・財産に 損害が発生した場合は、速やかに利用者又は利用者の家族に対して損害を賠償します。ただし、当該損害について事業者の責任を問えない場合はこの限りではありません。
２ 前項の義務履行を確保するため、事業者は損害賠償保険に加入します。
３ 利用者又は利用者の家族に重大な過失がある場合、賠償額を減額することができます。
（守秘義務）
第１２条 事業者及び事業者の従業者は、サービスの提供にあたって知り得た利用者又は利用者の家族の秘密及び個人情報について、正当な理由がない限り、契約中及び契約終了後においても、第三者には漏らしません。
２ 事業者は、事業者の従業員が退職後、在職中に知り得た利用者又は利用者の家族の秘密及び個人情報を漏らすことがないよう必要な処置を講じます。
３ 事業者は、利用者及び利用者の家族の個人情報について、介護保険法第２３条に基づくもののほか、利用者のケアプラン立案のためのサービス担当者会議並びに地域包括支援センター及びサービス事業者等との連絡調整において必要な場合に限り、必要最小限の範囲内で使用します。
４ 第１項の規定にかかわらず、事業者は、高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律（平成 17 年法律 124 号）に定める通報ができるものとし、その場合、事業者は秘密保持義務違反の責任を負わないものとします。
（苦情処理）
第１３条 利用者又は利用者の家族は、提供されたサービスに苦情がある場合は、別紙「重要事項説明書」に記載された事業者の相談窓口及び関係機関に対して、いつでも苦情を申し立てることができます。
２ 事業者は、提供したサービスについて、利用者又は利用者の家族から苦情の申し出があった場合は、迅速かつ適切に対処し、サービスの向上及び改善に努めます。
３ 事業者は、利用者が苦情申立を行った場合、これを理由としていかなる不利益な扱いもいたしません。
（サービス内容等の記録の作成及び保存）
第１４条 事業者は、サービスの提供に関する記録を整備し、完結の日から５年間保存します。
２ 利用者及び利用者の後見人（必要に応じ利用者の家族を含む）は、事業者に対し、いつでも前項の記録の閲覧及び複写を求めることができます。ただし、複写に際しては、事業者は利用者に対して、実費相当額を請求できるものとします。
３ 事業者は、契約の終了にあたって必要があると認められる場合は、利用者の同意を得た上で、利用者の指定する他の居宅介護支援事業者等へ、第１項の記録の写しを交付することができる ものとします。
（契約外条項）
第１５条 本契約に定めのない事項については、介護保険法その他関係法令の定めるところを尊重し、利用者及び事業者の協議により定めます。
個人情報取扱同意書
私（利用者）、及び私の家族の個人情報については、次に記載するところにより必要最小限の範囲内で使用することに同意します。
記
1. 使用する目的
（1）居宅介護サービスの提供
（2）居宅介護サービス提供にあたって行う、利用者またはその代理人に対して確認連絡
（3）当該利用者のサービスの向上
（4）事業者の請求事務、事故等の報告
（5）居宅介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料作成
2. 使用する事業者の範囲
ケアマネジャー、介護保険サービス及び介護保険外サービス事業者の担当者、及び主治医や医療機関の担当者、並びに地域の行政機関やxx委員などの関係機関（団体）の担当者（サービス提供に協力が必要な関係者に限る）
3. 使用する期間
契約で定める期間
4. 条件
(1)個人情報の提供は必要最小限とし、提供にあたっては関係者以外の者に漏れることのないよう細心の注意を払うこと。
(2)緊急を要すると判断した場合は、必要最低限の個人情報を上記以外の者に提供することもある。その場合は、相手方に対して、関係者以外の者に漏れることのないよう厳重に注意を促すとともに、速やかに利用者に対して報告すること。
(3)個人情報を使用した会議、相手方、内容等の経過を記録しておくこと。
5. 個人情報の利用目的の変更
次に記載される事項に該当する場合は、必要とされる情報を提供するとともに、利用目的の変更についてご連絡いたします。
ア、法令に基づく場合。
イ、人の生命、身体または財産の保護のために必要であって、事前に同意を得ることが困難であるとき。
ウ、国の機関もしくは地方公共団体、またはその委託を受けた者が、法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要があり、ご利用者の同意を得ることにより、当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき。
以上のとおり、指定地域密着型通所介護または横浜市介護予防・日常生活支援総合事業に関する契約を締結します。
上記契約を証明するため、本書２通を作成し、利用者及び事業者の双方が記名・押印の上、それぞれ１部ずつ保有します。
令和 年 月 日
事業者は、サービス提供開始にあたり、上記のとおり契約内容及び個人情報取扱について説明を行い、交付しました。
事業者 | 住 所 法人名 | 横浜市xx区泥亀１－１５－２ 有限会社 青空 代表取締役 xx xxx | ひいちやビル 3 階 印 |
事業所 | 指定事業所名 | デイサービス そら | |
管理者 xx x | 印 |
説明者職・氏名 印
私は、この契約内容に同意し、サービスの利用を申し込みます。また、個人情報の使用について、個人情報取扱同意書を用いた説明を受け、これに同意し、交付を受けました。
令和 年 月 日
＜利用者＞
住所
氏名 印
＜家族＞
住所
氏名 印
＜立会人または代理人＞
住所
氏名 印
（利用者との関係 ）
※顔写真等の使用につきましては以下の内容で同意します。(○ で囲んだもののみ)
１．掲載可（ 広報誌・ホームページ・施設内外掲示 ）
２．いずれも掲載をお断り致します。