申込み先 FAX:0570-006-660

※お申し込み後６ヵ月以内に契約書のご提出がない場合は再申込みが必要となります。

契 約 20

開始日

x 約 20

締結日

年

月

日

太枠内にご記入ください

2022年2月改訂 個情G共同利用版・KI対応版

年

月

日

申込み先 FAX:0000-000-000

20 年 月

日 ～

20

年

月

日

（単身入居•複数入居）

フリガナ

□普通借家

〒

フリガナ

□ 定期借家

円

賃貸人(代理人含む)または

集金業務受託会社兼保証会社からの通知額

⑨ 毎 月 保 証 料 （⑦＋⑧）×(

)％/

（⑦+⑧+⑨）

円

支払対象 支払日の翌月分賃料および保証料 支払方法

支 払 日 20 年 月 ２７日 支 払 日

口座振替

毎月２７日

住

所〔〒

－

〕

Ａ､Ｃ､Ｄ枚目に

ご押印ください。

氏 名

商号/代表者 印

連 絡 先

備 考 欄

⑩ 月 額 支 払 合 計 金

⑧ そ の 他 費 用 等

⑦ 月 額 賃 借 費 用 合 計

⑥

⑤

④

③ 駐 車 場 料 金

② x x 費 • 共 益 費

料

賃

額

① 月

才

年 齢

３ 本人以外

２ 本人およびその家族

申 込 者との関係

）

１ 学生

２ 年金受給者

３ その他（

本人以外の場合はご記入ください

１ 本人

⇒

申 込 者 (契約者)様ご 記 入 欄

駐車場名

)

・同一敷地内 ・その他(

駐車場所在地

所 在 地

部屋番号

建 物 名

至

自

賃貸借期 x

x/年

継 続保証料

円

初 回保証料

円

保証金

円

敷 金

入居区分

株式会社アプラス

お客さまが申込み（ご契約）される会社名

申込者（契約者含む）は、本申し込みにかかわる審査のためもしくは債権管理のために、株式会社アプラス（以下「当社」という）が必要と認めた場合には、申込者（契約者含む）の住民票を当社が取得し利用することに同意します。

代筆不可

預 入 x x x 料

お 仕 事

入 居 者

月額賃借費用

立替賃借費用合計金

賃 借 物

賃

件

貸

借

契

約

男・女

性 別

名 称

お 勤

お名前（自署）ご 住 所

者込申

赤色太枠内は訂正印で

の訂正ができませんので、ご注意ください。

Ｃ枚目にもご押印ください。

Jサポート

Jウイング

J ウイングフラット

   Jフラット  

□Ａ アプラス用

				ジェイリース承 認 番 号
アプラス承認番号		0	0	0	0	0	0	0	0

大分県大分市都町１丁目３番19号

ジェイリース株式会社

登録番号：国土交通大臣⑴第20号登録年月日：2017年12月21日

カスタマーセンター 0800-500-2103（平日9:30～18:00）相談窓口メールアドレス xxxxxxxx@x-xxxxx.xx

電 話

連絡先

住 所

住 所

支店コード

名 称

名 称

０

０

０

０

２

１

８

１

０

６

x x x 社コ ー ド

改正民法対応版

取扱不動産会社

初回支払

お支払内容

賃 貸 人

内

容

集金業務受託会社兼保証会社

所 在 地

め 先

税 込 年 収

口座名義人

お支払口座

（契約者）

お名前 ご住所

お申込みいただいた内容について、（注）ご契約者名義の預金口座をご記入ください。

アプラスより確認のお電話をさせて

いただく場合がございます。

● お支払いは、毎月２７日（非営業日の場合は翌金融機関営業日）となりますので、口座振替の方は期日の前日までにご入金ください。

払 込 日

※押印箇所…ご契約者

（１箇所）

（注）ゆうちょ銀行またはゆうちょ銀行以外の金融機関のどちらかをご指定ください。

000-0000 000000に07． 2970-30 ８×１． 5,000（CK）

アプラス家賃サービス申込書兼契約書

お申込 20

年月日

年

月

日

〒

（１）独身（家族別居）（２）独身（家族同居）

（３）既婚・子供なし （４）既婚・子供（ 人）

－

－

正社員 パート・アルバイト 派遣

FAX

方向

年 ヶ月

人

お仕事

※お勤め先以外に収入がある場合、合算収入をご記入ください。

（１）結婚 （２）旧住居が狭い （３）転勤 （４）転職 （５）通勤時間 （６）家賃が高い （７）建替え

（８）環境 （９）独立 （１０） 就職・入学 （ ９） その他（ ）

連 絡 先

お一人住まいの方、単身赴任の方は、ご実家または連絡先についてご記入ください。親族に限る。

〔〒

－

〕

ゆ う ち ょ 銀 行

金融機関（ゆうちょ銀行を除く）

銀 x

x 用 金 庫信 用 組 合農業協同組合

本 店

支

出張所御 中

１

通 帳 記 号 通帳番号（右からつめてご記入ください）

０ の

預 金 種 別 口座番号（右からつめてご記入ください）

１普 通 ２当 座

（総合口座）

Ｂ枚目にご 押 印ください。

アプラスの指定する日

２７日

非営業日の場合は翌金融機関営業日前日までにご入金ください

続柄

電話番号

フリガナ

入居理由

⑴配偶者 ⑵父母 ⑶子供 ⑷兄弟姉妹

⑸その他（ ）

本人からみた関係

万円

同居予定者

・同居予定の方の収入をご記入ください。

）

自由業

自営業

公務員

会社員

その他（

万円

申込者

所 属

従業員

職 x

x x

年 数

営 業

x x

雇 用

形 態

勤務先電 話

フリガナ

E － mailアドレス

ご家族

年ヶ月

居住年数

（１）アパート （２）借家 （３）社宅・寮 （４）賃貸マンション

（５）公営住宅 （６）家族所有 （７）自己所有

お住まい

フリガナ

－

－

携帯電話

－

－

自宅電話

才）

日

年 月

x ・ 平 （

生年月日

印

フリガナ

私（申込者（契約者含む ）は、株式会社アプラスと契約する立替払契約の内容を理解し、裏面記載の「個人情報の取扱いに関する同意条項」および「契約条項」の条項並びに､ジェイリース株式会社に結果連絡することに同意のうえ、申込みます。

【個人情報及び法人情報の取扱に関する条項】  個人情報及び法人情報の取扱に関する同意書

委定託者及契び約連( 以帯下保｢証本人契も約含｣とむい。う以下) の｢甲申」込と者い( う契約) は者、・ジ連ェ帯イ保リ証ー

①当いの社一が利部用又目は的全の部達を成委に託す必る要場な

（囲内なおに、おい委て託個先人に情お報けのる取個り人扱情報

関を及、び加xx会携員先機及び関の提加携盟先会機関員のは加、当盟該会員個人に提情供報及しまび法す。人加貸付盟情先機報

株人式情報会を取( 以り下扱｢う当こ社と｣とにい同う意い) がた、し本ま条す項。に従い、個人情報及び

②の合取併そりの扱他いのにつ事由いにてよは当る社事が業責の任承継を負にい伴まっすて）個。人情報が提供される

を、返済又は支払能力を調査する目的のみに利用します。

第１個条人（情個報

情は報、）以下の個人に関する情報等をいい、当該情報に含

③場特合定。の者との間で共同して利用される個人情報が当該特定の者に提

⑤当携帯社電は、話の加接盟続先状機関況か調査ら結電果話の接履続歴状況で履、歴調（査年全国月の日固・定電電話接話続及状び

れとるが氏で名き・る生も

等月を日いそいのま他すの記。述ま等たに、よそりの情特報定のみで人はを識別すでるき

供のさ項目れ・る場共合同しであて利っ用てす、るその者旨の範並囲び・に利共用同すしるて利者の用さ利れ用る目的個人及び情当報

況が識、・別移さ転れ先る電個話人番デ号ーがタ含とましれてて取い得ましす、。）返の済提又供はを支受払けい、能甲力本の人調

場の合個で人もを、識他別のす

報ことが易できにる照も合のする等こもと個が人で情報きに、含そまれにれまより

該て個、人あ情ら

のじ管め理、

つ人いにて通責知

、を有又はす本る者人のが氏容易名又にはxxり称得にるつ状い態に

⑥査甲には利、用加し盟ま先す機。関に登録されている個人情報に係る開示請求また

氏名・性別・生年月日・住所・電話番号・国籍・職業・勤務先名

第置７い条て（ る賃場債合務保。証情報取扱機関への登録・利用等）

等はの当申該立個人を情、加報及盟先び機法関人が貸付定情め報る手に続誤りき及がxxx方法場合によの訂っ正て行・う削除こ

・証 務託先契住約所書・及 務保先証電契話約番書 及記び載月さ収れ等たの属 委報託（申変込更書後

①当行使社はの、ため甲にと、の当本社契の約加締盟結す可る否家の賃判債断務及保び証本情契報約取の扱履機行関・（求以償下権「の加

第と９が条で（き個ま人す情。報の当社への提供）

②情保証報を委含託む契）約。及び保証契約に関する貸物件の名称・所在地及び賃

情盟家報が賃登債務録保され証情てい報る取場扱合機関に」は、と当い該う情）報にを照会利し用、しま甲にす。関する個人

人当・社連帯は保、証第４人条・記賃載貸の人・利管用理目会的社の・た仲め介、会連社帯又保は証緊人急予定連者絡先・及賃借び

③料保証等の委xx約契

。び保証契約に関する賃料支払状況等の取引情報。

■加名盟称

賃一債般務社

証法情人報取全扱国機賃関貸保証業協会（略称ＬＩＣＣ）

第同居10人条等（の個甲人の情関報係の者開よ示り・、訂甲正の等個・人利情用報停の止提等供）を受けます。

④運の転た免め許の証情・報

スポート及び在留カード等に記載された本人確認

住所：〒105-0004 東ル京・都グ港ラ区シ新エ橋ルＢ5 Ｌ丁Ｄ目Ｇ222 番四6 階号Ａ

①当れる社個は、人情当報社又所は定の第方三者法提に供て記、録甲の本人開か示らを、求め当該ら甲れ本た人とがきは識、別甲さ

⑤個た人映の像肖又像は又音は声情音報声。を磁気的又は光学的記録媒体等にて記録され

②電以話下

に：定05め70る-0個86人-1情10報は、加UR盟L家ht賃tp債:/務/jp保x.xxxx.xx報/ 取扱機関に以

本ま人す。にた対しだ、し、遅開滞示なすくる、こ当該と保によ有り個以人情下の報又各は号当の該いず記録れをかに開該示し当

⑥裁に判お所い等て公開機さ関れ

官い報る・情マ報 メディア・電話帳又は住宅地図等

下員のに表よにり定甲めとるの期x x締録結

れ否、の加判盟断家及賃び

務約保の証履情行報・

扱償機権関のの行会使

すxxあ場り合まはせ、ん当。社の判断によりその全部又は一部を開示すること

	登録情報	登録期間
1	た話め名の・情等生報の年本月日人・を住特所定・す電る	る下期登記間録の情３報又はが４登の録いさずれてれかい
2	報貸賃物貸件物を件特の定名称す・る住た所め等の賃情
3	本契約の申込をした事実当社の賃貸人に対する支払	当社が加盟家に賃照債会務し保た証日情から６ヵ月間
4	い訟及状び況建求物明償渡金請求払訴請訟求に訴 関する情報	契債約務期が間消中滅及しびて契か約ら終５了年後間

⑦特タ定等の本人認身証

的報特。徴を変換した指紋認証データ・顔認識デー

のために利用されます。

ⅰ甲る本お人そ又れはが第あ三る場者合の。生命・身体・財産その他の権利利益を害す

個２人条情（報法保人護情法報）に定める要配慮個人情報。

ⅱ当合社。の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場

ま法れる人情法人報と名は・、代以表

の名法・人所に在関地す・ 情話報番号等そをいのい他、の当記該述情等報にによ

②ⅲ当法社は令、に当違反社すがる保こ有とすとるな個る人場情合報。の内容が事実でないことが判明

定報のみ人でをは識別すでるき

といが場で合きでるもも、の他

を情い報いとま容す易

ま照た合

該し情た報場を合、最利新の用情目報的への訂達xx・に追必加要又なは範削囲除内（に以お下い「て訂、正速等や」とかいにう当）

が人で情き報、にそ含れま

よxxす特。定の法人を識別することができるもの等も

③し当ま社すは。、利用目的の範囲を超えて個人情報を利用している場合、

①法本人金・名年・商代表・者従業名・員所数在・地事業・内電話容等番の号保・証FA委X 番託号申・込設書立・年保月証・委資託

利個人用す情る報必を不要が正にな取く得なしった場合、

xxに人の第三権者利に・正提供当しなた利場益合が、害

xむ約）。書及び保証契約書に記載された属性情報（変更後の情報を含

求されに応るじおそてれ当が該あ個る人場情合報、の

の用他を法停令止で・定消め去 場は合第、三

本へ人のの提請供

②保料証等委の託契契約約情及報。び保証契約に関する貸物件の名称・所在地及び賃

を情停報止の（利以用下停 利等用に停多止額等の 用といをう要）すしるま場す合。そたのだ他

、利当用該停個止人等

保xx記委事託項xx約明及書び等 証記契載約さにれ関たす法る人 料認支の払た状め況の等情の報 引情報。

たをめ行必う要ことなこが困れ難に代なわ場る合べであきっ措て置、を甲と本る人とのき

利、利こ益の 保り護ですxxあ

⑤裁に判お所い等て公開

関れ・て官い報る マ報ス。メディア・電話帳又は住宅地図等

④り開ま示せ・ん訂。正等・利用停止等をご希望の方は当社ホームページ （

第３当条社（は関、連緊す急

個絡人先情及報び同居人等の甲の関係者に関する個人情報

hごtt連ps絡:/く/wだwさw.いj-l。xxxx.xx/）を参照いただくか、お問合せ窓口まで

い条て（個も人xxx項報にの従利っ用て目的取）り扱います。

③当盟社家は賃債、賃務貸xx証が情

取に扱対機し関て建に登物明録す渡る請目求訴的で訟を、提賃起貸人したよ場り合当、該加情

第当11社条は（、個xx用情目報的のの正達確成性に）必要な範囲内において、個人情報を正

的当を超社がえて取個り扱人う情個報人を情利報用

利る用こ目と的ははあ以り下まのせとんおりです。利用目

④報原の則

供しをて受甲け本人ますに。限り、加盟家賃債務保証情報取扱機関に登録さ

確保か証契つ約最新のの申込内xx又には保締つ結ようxxにおめいまてすご。た提供だいし、ただ保証い委た託個人契約情報又がは

保証委託契約及び保証契約の締結及び否履の判行断ののたため 。

れ合てのい訂る正個・人削情除報等

係申る立を開、示請加求盟又家は賃当債該務個保

情報に取誤扱り機が関あがる定場め

正第確12か条つ（最必xxで情あ報るのこ提と出に）ついては、甲が責任を負うものとします。

③④ 証ー委ビ託ス契の紹約に介基のづたくめ。事前及び事後求償権の行使のため。

第８る手条（xxき用及情び方報機法関にへよのっ個て行人情う報こ及とがび法で人き情ま報すの。提供・登録・利用、 xx甲・は、パ保ス証ポ委ー託ト等契の約書の類申に込記・載締さ結れ又はた本履行籍に地必・国要な籍情等の報情（報運を転含免

ー意ビ見ス・のご品要

向又上はのごた相め談。について、確認・回答又はその他の対

電①話当社接は続状、当況社履が歴加の盟取す得る等信）用情報機関（以下「加盟先機関」という )

報むや）自を己提出破す産等るのこ情と報にに同つ意しいまてもす虚。偽まなた、く申ク告レジすッるトもカのーとしド保ます有。情

⑦応賃貸をxxう及たびめ管。理会社からの委託に基づく収納代行事務を行うた

及うび）に加法盟先人機貸付関と情報提及携びす甲る信の用個人情情報報機がxx（録以さ下「れて提携い先る機場合関」にはと、い

第当13社条は（、個甲人か情ら報提提供供をの受任け意た性個）人情報に基づき保証委託契約及び

Ⓑめ賃貸。借契約の履行及び管理並びに契約終了後の債権債務の精算に

当を該調 す人貸る目付的情報に及限びり個xx用情し報まのす。提供を受け、返済または支払能力

保だ証けな契い約の場締合に結は可、否保の証判委断を託行契約い及まびす保。必証契要約な個の締人情結報ををお断提供りさいせた

⑥協上記力す①るかたら

。の利用目的を達成するために必要な範囲での個人情

■加名盟称

機株式会社 日本信用情報機構（略称ＪＩＣＣ）

第てい14た条だ（き審ま査す結。果）

第報５条の第（三個人者へ情の報提の供第。三者への提供）

■電提話携番先号機：0000-000-000 URL xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx

同甲意はしま、す当。社のな審お査、結当果社はの、xx容査に結つ果いにて関異す議るを判xxし理立由てなはい開示こしとにま

①当意社をは得、ず以に下個に人 当報をす第る三場合者をに除提く供すほかるこ、とあらはかありじめま甲せん本。人の同

名電称話：番全号 0銀3行-3個21人4-信50用20情報センター

せをん除き。、また提、供さ当れ社たは個、人法情令に報定及びめ個ら人れ情た訂報を正含等・む書利用面停に止つい等のては場い合

ⅰⅱ法人

に生基命づ・く身場体合又。は財産の保護のために必要がある場合であっ

名UR称L ：h株tt式ps会:/社/wwシw.ーze・ngアinイky・x.xxxx.xx（/p略ci称c/ＣＩＣ）

第かな15る条場（合個に人も情返報却の及管び理削）除いたしません。

ⅲ公て、衆衛甲生本の人のxxx意又をは得児る童このとxが全困な難育

のあ推る進とのきた。めに特に必要

②電当話社

号、甲：0に1係20る-8本10申-4込14及びxxUR約Lに基htづtpくs:/法/w人w貸wx.xx情x.xxxx.xxび/ 個人

①当す社るはた、めにそ、の適管切理下なにセあキュるリ個テ人ィ情対報策の紛の実失施・に誤努用め及まびす改。変を防止

がき る場合であって、甲本人の同意を得ることが困難であると

電情話報番（号本人・を勤務特定先・す勤る務た先めの電情話番報号（・氏運名転・免生xx月証等日・の性記別号番・住号等所・）、

②当セス社では、き保るxxすxxx環個境人下情報に保に管つすいるてよ権限う努をめ持まつす利。用者のみがアク

ⅳ国のの定機めるxx若務しくをは遂地行す方る公こ共と団体に対又しはてその協委力託すをる受必け要たが者あがる法場令合

並話び番号に等法人）、を申特込定日す及るびた申め込の商情品報種（別法等人の名情・報代（表以者下名「・申所込在情地報・」電

第当16社条は（、個個人人情情報報取をり取扱りい扱業う務業の務外の部一委部託又）は全部を外部委託する

で障あをっ及てぼ、す甲お本そ人れのが同あ をと得きる。ことにより当該事務の遂行に支

い証 ・、賃契貸約借内申容込に物関件す情る報情等報）、（返xx約状の況種に類・xxす約る日情・報保（証入開xx日日・

第こと17が条あ（り統ま計すデ。ータの利用）

②当提社供はし、ま以す下。に該当する場合、甲の個人情報を当該第三者に対し

入実金に予xxす日る・情残報高（

額権・回収完・済日債・務整延理滞・保証滞履解消行等・強）、制及解び約取・引破事産

式当に社加工はし、た提供統を計受デけーたタ個を人作

す報をるこもとがに、あ個り人まをす特。定当で社きは、な当い該形

ⅰ第借４人条・連記帯載保の利証用人目・賃的貸の人達・成管の理た会め社に、・連緊帯急保連証絡人先予若定し者く・は賃同

い・て債は権賃譲渡貸等借申））込を物、件加の盟賃先料機等関1にヵ提月供分しにま相す当。すなるお額、を保xx録額す

第デー18タ条に（つ個き人何情ら報の管制理限責な任く者利）用することができるものとします。

居す 等このと の関係者、又はその他しかるべき第三者に対し提供

③る加も盟 と機し関まのす、当。該申込情報の登録期間は照会日から６ヵ月以内で

第ジ19ェ条イ（リ問ーいス合株わ式せ会窓社口）経営管理本部長

ⅱ甲保が険、商品当の社案が提xx、す保険るxx約険の会社申込の・保締険商結品のをた利め用にす、る当場該合保に険、会

たすめ。のま情た、報当並び該個に法人人情を報特及び定法する人た貸め付の情情報報のにうちつ、い本て人はを契約特定内容す・る

止個等人又は情そ報のに関他すのるご苦質情問・、ご利相用談目若的xxく通は知お・問開い示合・わ訂せ正等に、つき利ま用停し

ⅲそ社及のび他取甲扱が代第理三店者に

し利xx供をす及るぼ

と当。社が判断した場合に当

返xx、状契況約又内は容

引xxする実情に関報す・返る済情状報況のにい関ずれすかるが情登報録・さ取れ引て事い実るに期関

てはジ

イ以 のー問スい株合式わ会

窓口おま客で様ご相連談絡窓く口ださい。

第６条該第（三第者三に者対のし範提囲供すること。

す債るxx情渡報の事録実期に間係xx情契報約に継つ続い中て及はび契当約該

x実後の５発年生以日内か（らた１だ年し以、

電受話付番時号間：月8曜00日-5～00金-2曜10日3 （祝祭日除く）9:30 ～ 18:00

● 私は、【個人情報及び法人情報の取扱に関する条項】に同意のうえ申込を行います。 ●

の以とし下のま場す合､個人情報の提供を受ける者は､第三者に該当しないも

④ ）盟で先

。関は、当該申込情報並びに当該個人情報及び法人貸付情報

第甲20が条法（人備の考場）合、第７条は適用外とします。

※申込者さ （ご西記 入暦日）	ま、代表者さま及び連帯保証人予定者 20 年 月 日	さまご本人が署名して 申込者署名欄 法※人法名人と申代込表の者場氏合名	ください。
	20 年 月 日	連帯保証人予定者

不動産会社様 ご署名いただいた本書をコピーして、申込者へ控えとしてお渡しください。

JSWF 同-04-005 20220323 WEB 版