電話予約: 877-735-6365 / FAX:888-734-0632 / 黒いペンで楷書にてご記入下さい。

ウィーラーズハワイ予約同意書

電話予約: 000-000-0000 / FAX:000-000-0000 / 黒いペンで楷書にてご記入下さい。

貸出日: 返却日:  ご利用クレジットカード（VISA / AX / MC）: カード番号: カード有効期限: お名前(カードに記載の氏名): 郵便番号      

契約者（ローマ字 ）:                                                        氏 名

住所: 番地 市町村 都道府県 郵便番号 国 普通免許番号 生年月日 有効期限 電話番号:日中 夜間 FAX番号 携帯電話（必須） その他のドライバー (２名までドライバーを追加できます)

ドライバー 1 お名前：氏 名 ドライバー 1 運転免許番号: 生年月日 有効期限  ドライバー 1 電話番号: 日中 夜間 ドライバー 1 住所: 番地 市町村 都道府県 郵便番号 ドライバー 2 お名前: 氏 名 ドライバー 2 運転免許番号: 生年月日 有効期限  ドライバー 2 電話番号: 日中 夜間 ドライバー 2 住所: 番地 市町村 都道府県 郵便番号    

Eメールアドレス: ご到着便情報: ご到着空港: 航空会社:            

便名: 到着予定時間:           

ご出発便情報: ご出発空港: 航空会社:             

便名: 出発予定時間:           

ご利用車両のご希望（下記事項に○をしてご記入ください）:

助手席: (含む ・ 除く) 車椅子台数 *手動/電動 車椅子ホイールベースはお届け場所: (空港 ・ クルーズ乗船所 ・ ホテル) 30インチ以下 (傾斜幅)です

合計乗車人数 最大 (重量制限により車椅子利用者を含む５名まで可能)

***********************************************************************************************************************************************

車両お届け時に医療機器のレンタルとお届けが必要な場合は:（スクーター/車椅子を含む）ハワイアン・アイラ                                                                                                                                       ンド・メディカル: ☎000-000-0000、または U-go モビリティ: ☎000-000-0000に電話し、保険を提示してください（保険の補償範囲をご提示ください。）ご記入のない場合は車両保険１日 $24.95 が控除免責金額$1000の追突保険料として加算されます。それ以外の保険は取扱いをしていません。

保険会社: 保険代理店: 電話番号:                         FAX番号: 保険証券番号: レンタル中のご滞在場所 (ホテル名/住所)

予約は不可抗力事故（嵐、バンの輸送、事故、 機械故障、その他）の発生により取り消しを余儀なくされる場合がある旨を予めご了承ください。また不測の出費を軽減するために、通常の旅行保険だけでなくトラベルガードなどの保険にも加入することをお勧めします。（トラベルガード: 000-000-0000、またはメデクサシスト: 000-000-0000）

用紙提出が完了したのち弊社までご連絡ください。書面にて承認された貸出し日変更を除き、貸出し日の20日前以降の予約取消しについてはレンタル料金の全額をキャンセル料として貰い受けます。また乙（ご契約者）は下記署名欄に記入することにより予約同意書の記載事項ならびに以下の添付書類記載の諸条件に同意したこと見なします。

署名（サイン） 日付（月/日/年）               

レンタル契約諸条件に関する添付書類

甲（委託者）によって電子署名されたこれらの契約条件ならびに電子処理されたレンタル料は、甲と乙（受託者：Wheelers Accessible Van Rentalsまたは契約書にあるWheelers系認定ディーラー）の両者間で構成・同意されたレンタル契約であることを証明します。

1. 甲は乙からレンタル契約書の記載にある車両（バン）を賃借するに際し、レンタル契約書ならびに当契約書の全頁に記載された条件が法律に沿った内容であることを理解しその条件に従うことに同意します。契約は契約書に氏名と署名を記載した甲および甲の委託人と乙との間で交わされます。

2. 車両の返却は私こと甲が行います。私こと甲はレンタル契約書に記載された日時に車両の返却を行い、乙の要請に従って速やかに車両を返却します。また車両はレンタル契約書に記載された場所へ返却します。指定外の場所への返却には料金変更または別途チャージが生じます。私こと甲はレンタル契約書に記載されていない場所へ車両を返却した場合に発生する追加料金一切の支払い義務に応じます。

3. 電子決済合意：私こと甲はWheelers Accessible Van Rentalsがレンタル料金を甲の電子署名を使用して電子決済することを許可します。また甲は契約条件の制約に従い、交通違反切符・ガソリン代・損害費用・キャンセル料金・無断キャンセル料・タイヤのパンク・車窓の破損・その他、甲によって生じた一切の損害に対する支払い義務を負い、前述の合意条件のもとアメリカ合衆国の法律である統一電子トランザクション法（UETA）に従ってその支払いを電子決済で行うことを許可します。なおキャンセルや早期返却によるレンタル期間の変更はできません。またレンタル期間の延長は車両の予約状況によりお受けできない場合があります。

4. レンタル料金：私こと甲はレンタル契約書の記載に従って、車両レンタル中の運転距離と時間、標準マイルレートに対する支払いに応じます。レンタル期間が24時間以内であっても最低料金として1日分のレンタル料金と走行費用または確定費用が請求されます。走行距離は車両搭載の走行距離計またはGPSの走行記録をもとに決定します。1日のレンタル料は24時間または暦日単位で計算されます。私こと甲はレンタルに適用される各種サービスに対しての支払い義務を負います。甲はまた販売・使用・賃借・消費税・使用料・関連する追加料の支払い一切を負担します。

5. 賃借人賠償責任補償： 私こと甲は賠償責任補償を含む完全補償型保険の加入義務を受け入れます。賠償責任補償を持たなかった場合、甲は乙に控除免責条項を持つ保険への紹介を依頼し、係る保証金の支払いに応じます。事務費を除く保証金はレンタル契約終了後14日以内に取り消しまたは返金されます。

6. 車両損害補償制度： 車両損害補償制度（LDW）は法的に認められた範囲のみに適用されます。甲がLDWに加入した場合は1日毎の保険料が追加され車両はこの合意書に従って操作され、乙は控除免責金額で補えなかった損失・損害の全責任を引き受け、甲はLDWプログラムで補えなかった損失・損害に対する支払い分を負担するものとします。私こと甲がLDWの加入を拒否した場合は次の誓約文に従って窃盗・器物破損を含む損失・損害に対する全責任を甲が負うものとします。私こと甲は、私自身の提示する保険によって損失・損害のすべてを補うことを補償します。

7. 車両の損害/損失： 管轄法がレンタルに係るLDWの必要条件を満たす場合は契約書の条件は異なります。法律が優先されます。LDWが該当しない場合もしくはLDWが該当しても甲がそれを望まない場合、私こと甲は車両の過失にかかわらずすべての損害・損失の責任を負います

（ただし一般過失が法律で禁止されている場合を除く）。またそれは失火・爆発・自然に起因する場合を除き、衝突・破損・その他に対して実行されます。また甲は車両が盗難・破損された場合は盗難・破損前の適正市場価格を支払います。ただし乙による修理費用と修理後の車両価値が市場価格を下回りまた乙に対し法的な回収義務が課せられていないに場合は、後者の費用を負担するものとします。また甲は正当な報告または法律に基づいて車両の故障期間中の賠償にも応じます。また乙によってまたは法律に基づいて提示された管理手数料（盗難により車両が回収されない場合を除く）、レッカー代・保管料の支払い責任も負います。以上のすべてが損害に含まれており甲が車両損害補償制度に同意しなくとも、または車両損害補償制度が該当しなくとも、私こと甲は甲ならびに追加ドライバーに起因するすべての損害の責任を負います。

1) 車両損傷または違反運転。

2) 無謀運転、飲酒運転、または規制薬物使用運転。

3) 事故時の警察ならびに乙への速やかな報告義務の怠り。

4) 事故報告書の記入漏れ。

5) 不正手段または虚偽の陳述を用いての車両レンタル。または違法目的による車両使用。

6) 甲がすでに加入している保険会社またはクレジットカード会社が甲の責任下にある損害・損傷の支払いを行う場合、私こと甲は乙 に対し保険業者ならびに保険証券番号、またはカード会社とその保険業者を明示します。また甲は乙が甲の明示する保険会社から直接賠償金を徴収することを承認します。甲は乙が第三者機関の責任者を通じて損害賠償を請求することを認めます。また乙は損害分を超える金額分の払い戻しを行います。

8. 給油サービス料： 私こと甲は車両返却時、返却場所10マイル圏内のガソリンスタンドでガソリンを満タンにしてから車両を返却することを約束します。もし満タンで返却しなかった場合は不足分の給油料金の支払い義務を負います。また甲は10マイル圏内のガソリンスタンドで給油した際のレシートを乙に提示してください。

9. 認定ドライバー：この車両の運転を許可されているのは車両をレンタルした甲、名前が記載されており、免許証番号・生年月日・その他の情報がこの同意書に記載されている人物に限ります。また全ドライバーに完全補償型保険の加入が義務付けられています。レンタル契約者はドライバーである必要はありませんが、レンタル料金とこの契約書に記載された家族/補助ドライバーに必要な保険の支払いを行う義務があります。

10. 割当車両：レンタカー契約書に記載された車両は貸出状況によって貸出日当日に変更される可能性があります。その場合代わりの車両（バ

ン）が用意されますが契約書に記載された責任事項に変更はありません。また代わりの車両には契約書に記載の機器を搭載した同タイプのバンが充当されますが、車体カラーおよびモデル年は異なる場合があります。

11. 別手数料： 代表者である私こと甲は指定外の場所に車両を返却した場合レンタル契約書の記述に従って別途に回収/運搬手数料を支払うことを約束します。また書面による乙の許可なしに指定外の場所に車両を返却した場合は回収にかかる費用で提示される“指定外の場所への返却料金”を支払います。

12. 追加清掃手数料： 車両の貸出中にできた過度な染み・泥汚れ・こぼれ染みなどの車内の清掃費用は甲に支払い義務があります。特甲がつけた染み・泥/砂汚れ・こぼれ染みなどは車両返却前に汚れをきれいに取り除いてから返却することで、車内の汚れによる罰金発生の可能性は最小限に抑えられます。

13. 車内に残された物品： 紛失・損傷を含め、乙は甲がバンの車内・サービス車両・建物内・代理人に残した物品に関して一切の責任を持ちません。理由にかかわらず同乗者の物品の紛失・損失はレンタル代表者の責任となります。

14. トランスポンダー料金：すべての料金は車両の借主である甲に支払い義務があります。乙はトランスポンダーを提供しません。裁判所への召喚状は甲が責任となります。

15. レンタル車両の給油： 車両貸出時には乙が目視およびGPSを通してガソリンの量を確認します。甲は車両返却時には貸出時と同レベルまたはそれ以上のレベルまで給油してから返却してください。車両貸出時よりガソリンが少ないレベルの時は罰金が発生します。罰金には$40の手数料と1ガロンに付き$6.50またはそれ以上で算出されたガソリン代が含まれます。これらの無駄な出費を防ぐために車両返却時は必ず貸出時と同レベル以上まで給油して返却してください。また給油したことを証明するために、甲は10マイル圏内のガソリンスタンドで給油した際のレシートを乙に提示してください。

16. 喫煙：ウィーラーズのレンタカーはすべて禁煙車両です。返却時、車内にタバコの匂いがする場合は$250.00のスモーキング手数料を貰い受けます。また座席に損傷（タバコの焼け焦げ）を与えた場合は甲が責任を負うものとします。

17. 運転免許証：ドライバーは車両貸出時に有効な運転免許証または仮免許証の提示が義務付けられています。失効した運転免許証は受け付けません。ドライバー全員に運転免許証の詳細ならびに完全保証型保険の提示が義務付けられています。

18. リムおよびタイヤトラブル、駐車違反・交通違反関連費用： 乙はタイヤのパンクの際のロードサービスは提供していません。パンク修理・タイヤ交換は甲がご自身でされる旨ご同意いただきます。また甲にはレンタル期間中に発生した車両拘留およびその費用・手数料を含む、駐車違反・交通違反に課せられる罰金・裁判所費用・修理費用の支払いが義務付けられています。

19. ウィンドー/ガラス/ミラー/罰金と召喚関連費用：甲はレンタル中に生じたウィンドーの亀裂・破壊・損傷に対し責任を負うものとします。また甲には罰金・裁判所費用・駐車違反に係る回収費用・交通違反関連費用など、車両拘留およびその費用ならびに手数料を支払う義務があります。

20. 車両返却期日と延長： 甲はレンタル契約書に記載された場所と日時に車両を返却してください。また指定外の場所に返却した場合は料金変更または別途チャージが生じます。甲はレンタル契約書に記載されていない場所へ車両を返却した場合にかかる追加料金一切に対し支払い義務があります。またレンタル契約書に記載された返却日時を超過した場合は追加料金とその支払い義務が甲に課せられます。

21. レンタル車両の返却と清掃： 車両はきれいな状態で返却してください。ゴミや私物はすべて処理してください。汚れたままの状態で返却した場合は追加の清掃費用が請求されます。車内および車両周辺では禁煙です。利用客の大部分が障害に関連してタバコの匂いを大変厭がるため禁煙のポリシーに従って禁煙を厳守してください。返却時車内にタバコの匂いがする場合はタバコ臭を消すための細部にわたる清掃を行うためその支払い義務が甲に発生します。

22. 召喚費用の責任：甲にはレンタル中に発生したすべての駐車違反・交通違反・E-Z PASS ・SUN-PASSに係る召喚に対し責任が課せられます。もし召喚状にある費用の支払いを拒否した場合は、乙に義務付けられた権限に於いて甲のクレジットカード会社から罰金分の支払いを電子決済します。この場合最低でも$40の召喚費用・延滞費用・召喚状を発行した地方自治体の手数料などが請求され、元の違反金を大きく上回る金額の支払いが発生します。もし違反切符を切られた場合は無用な出費を増やさないためにも速やかな支払を求めます。召喚から逃れることはできません。召喚から一時的に逃れたとしても後でさらに大きな出費と問題になって降りかかることになります。アドバイスにしたがって違反金を払うことをお勧めします。

23. 支払い回収/紛争： 車両の損失・損傷に係る支払いを含む、手数料・料金・費用は我々の提示した期日に支払われなくてはなりません。期日通りに支払われない場合は月あたり1.5倍または法的に認められている滞納料金が課せられます。その場合甲には金融機関から戻された小切手のサービス手数料を含む回収手数料ならびに弁護士費用の支払い義務が課せられます。甲が期日までに支払いがされない場合、法律が認めれば乙は甲または甲の雇用主に支払いについての問い合わせをします。

24. チャージカードの準備： 甲はあらかじめクレジットカード会社にレンタル分全額の利用の是非について確認をし、それによって必要な金額を利用予定分としてクレジットカード会社は事前に確保しておくことができます。事前確保の承諾は米国市民・外国人共に最低$500から可能です。デポジットのやり取りは会社同士で行われます。予約によって甲は金額の事前確保に同意するものとします。

25. レンタル料の誤差： 返信記録に示された金額は最終的な利用額ではなく最終調整される可能性を含んでいます。甲は全ての請求額に支払い義務があります。過剰な支払いがあった場合は乙から甲に過剰請求分が払い戻されます。

26. 早期返却：返却日前にレンタルした車両が返却されても、使用しなかった時間分に対する差額は返金されません。

27. GPS：すべての車両にはGPSが搭載されており乙は車両の走行距離や燃料レベルを追跡することができます。車両が期限までに返却されない場合はGPSを使って車両の位置・スター トラブル、オフロードなどの立入禁止区域への侵入の発見に努めます。甲はGPSの利用を承諾しまたGPSシステムの働きを妨害しないことに同意するものとします。

28. 給油手数料：すべての車両にはGPSが搭載されており乙は車両の走行距離や燃料レベルを追跡することができます。甲によって口頭で報告される確認事項はGPSの情報と一致するか極近いものである必要があります。最終的に走行距離と給油レベルはGPSの情報を優先して判断されるため、レンタル契約終了後に走行距離と給油レベルに関する追加料金が生じる場合がある旨を予め理解し、また係る問い合わせは控えるようお願いします。

29. マイレージ手数料と顧客連絡：xxxxxxはマイレージ手数料がかかりません。甲はレンタル開始時の走行距離・給油量が表示されたレンタル車両をウィーラーズに取りにゆく義務があります。車両返却時も燃料タンク・ 最終走行距離・車両の状態を確認するためウィーラーズを訪れる義務があります。最終的に走行距離と給油レベルはGPSの情報を優先して判断されるため、レンタル契約終了後に走行距離と給油レベルに関する追加料金が生じる場合がある旨を予め理解し、また係る問い合わせは控えるようお願いします。

30. レンタル車両の状態： 甲はレンタル開始時の走行距離・給油量・車両の状態を確認するためレンタル車両をウィーラーズに取りにいく義務があります。車両返却時も燃料タンク・ 最終走行距離・車両の状態を確認するためウィーラーズを訪れる義務があります。貸出時は車両状態の詳細を予め確認し、返却時は車両の状態について詳細を提示してください。

31. 損傷報告の怠り：甲は車両の内部・外部に損傷を与えた場合は速やかに報告してください。損傷報告を怠った場合は罰金が発生し使用料・デポジットが返却されない可能性があります。

32. 車両使用に関する禁止事項： 車両の使用は契約者の私的使用に限ります。乗客を乗せる・ドライバーを雇うなどの商業目的には使用できません。何かを牽引・押すなどの行為や、レース・試験・コンテスト・未舗装道路での使用、または飲酒運転および規制薬物使用による違法運転は、規制薬物の輸送・禁制品の輸送・国外への持ち出しを含め禁止されています。私こと甲は車両に搭載されているすべての機器の持ち出しが禁止行為であることを理解しています。この書面に記載されている事項に違反した時点でレンタル契約は破棄されることを認識し、また乙に与えた損害・罰則・罰金・喪失・留置・回収・保管になどすべての責任および費用を負担することに同意します。

33. 予約取消し/早期返却/無断キャンセル：レンタル契約書に記載された内容のいかなる変更も書面で提出してください。貸出し日20日前以前の予約取り消しにはキャンセル料はかかりません。貸出し日20日前以降の予約取り消しに対しては契約書に記載された料金の全額をキャンセル料として貰い受けます。また理由の如何に関わらず指定場所に現れないなどの違約が行われた際は契約書に記載された料金の全額を貰い受けます。制御困難な状況が生じた場合は弊社に与えられた権限のもと事前通知なく予約を取り消す場合があります。

電子署名により甲はウィーラーズのレンタル契約の条件に従うことを約束します。

氏名（署名） 日付：月/日/年