事業所名 ケアプランセンター いちご 所在地 〒663-8232兵庫県西宮市津門宝津町 13-9 マンションハヤ今津 201 連絡先 TEL 0798-31-1740 FAX 0798-31-1741 管理者 小嶺 靖子 -+営業日および営業時間 月～金（休祝日、年末年始は休み）午前９時から午後１８時まで サービス提供実施区域 西宮市 宝塚市 事業所名 株式会社 リトルモア 所在地 〒594-1106大阪府和泉市はつが野町５丁目１５番１号 連絡先 TEL 0798-31-1740 FAX...
居宅介護支援重要事項説明書居宅介護支援契約書
個人情報使用同意書
株式会社 リトルモア
ケアプランセンターいちご
居宅介護支援重要事項説明書
令和 ６年 4 月 1 日現在
１ 担当する介護支援専門員
担当者 連絡先 0000-00-0000
２ 事業所の概要
事業所名 | ケアプランセンター いちご |
所在地 | x000-0000 xxxxxxxxxxx 00-0 xxxxxxxxx 000 |
連絡先 | TEL 0000-00-0000 FAX 0000-00-0000 |
管理者 | xx xx |
-+営業日および営業時 x | x～金（休祝日、年末年始は休み） 午前９時から午後１８時まで |
サービス提供実施区域 | 西宮市 宝塚市 |
３ 当事業所の法人概要
事業所名 | 株式会社 リトルモア |
所在地 | x000-0000 xxxxxxxxxxx0xx00x0x |
連絡先 | TEL 0000-00-0000 FAX 0000-00-0000 |
法人種別 | 株式会社 リトルモア |
代表者 | 代表取締役社長 xx xx |
法人の行う業務 | 居宅介護支援 |
４ 当事業所の従業員
職種 | 職務内容 | 人員 |
管理者 | 事業を担当する従業者の管理および業務の管理を行う | 1 人 |
介護支援専門員 | 利用者に対し適切な居宅介護支援の提供を行う。(管理者含む) | ２名以上 |
事業の目的 | 要介護状態にある利用者に対し適正な居宅介護支援を提供することを 目的とします。 |
運営方針 | 利用者が可能な限り居宅において、その有する能力に応じ自立した日 常生活を営むことができるように利用者の選択に基づき適切な保健医 療サービス及び福祉サービスが多様な事業者から総合的かつ効率的に 提供されるように配慮して行います。 |
５ 事業の目的・運営方針
６ 提供する居宅介護支援サービスの内容
契約書本文第４条～第７条に定めるお客様に提供するサービスの内容は次の通りです。
1． 居宅サービス計画の作成
1） 利用者の自宅を訪問し、利用者や家族に面接して情報を収集し解決すべき問題を把握します。
2） 自宅周辺地域における居宅サービス事業者が実施しているサービスの内容、利用料等の情報を適正に利用者やご家族に提供し、利用者にサービスの選択を求めます。
3） 提供するサービスが目指す目標、目標の達成時期、サービスを提供するうえでの留意点などを盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成します。
4） 居宅サービス計画の原案に位置付けた指定サービス等について、保険給付の対象となるサービスと対象とならないサービス（自己負担）を区分して、それぞれの種類、内容、利用料金等を利用者やその家族に説明し、その意見を伺います。
5） 居宅サービスの原案は、利用者やその家族と協議したうえで必要があれば変更を行います。
6） 居宅サービス計画は利用者に交付します。
２．サービス事業者の選定
１） サービス事業者の選定にあたって、利用者は複数の指定居宅サービス事業者等を紹介するよう求めることがxxxx。
２） 前６か月間居宅サービス計画に位置付けられた指定居宅サービス事業者の選定割合等について 利用者へ説明を行います。
３．居宅サービス事業者等との連絡調整便宜の提供
１） 居宅サービスの計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう居宅サービス事業者等との連携調整を行います。
２） 利用者の状態について定期的に再評価を行い、利用者の申し出により又は状態の変化等に応じて居宅サービス計画の評価、変更等を行います。
４．相談支援事業者との連携に関するもの
１） 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に規定する特定相談支援事業者、住民による自発的な活動によるサービスを含めた地域における様々な取組を行う者等との連携に努めます
５．サービス実施状況の把握・居宅サービス計画等の評価
居宅サービス計画の作成後、その内容に基づいてサービス利用票・提供票による給付管理を行うとともに、毎月の給付管理票を作成し、兵庫県国民健康保険団体連合会に提出します
６．相談・説明
介護保険や介護に関することは、幅広くご相談に応じます。
７．医療との連携・主治医への連絡
ケアプランの作成時（又は変更時）やサービスの利用時に必要な場合は、利用者の同意を得たうえで、関連する医療機関や利用者の主治医との連携を図ります。
８．医療機関との連携に関するもの
１） 利用者が医療機関等に入院した際、その入院先（医療機関）に担当介護支援専門員の氏名・連絡先を伝えてもらうよう依頼します。
２） 介護支援専門員は、指定居宅サービス事業者等から利用者に係る情報の提供を受けたとき、その他必要と認めるときは、利用者の服薬状況、口腔機能その他の利用者の心身又は生活の状況に係る情報のうち必要と認めるものを、利用者の同意を得て主治の医師若しくは歯科医師又は薬剤師に提供いたします。
３） 介護支援専門員は、利用者が訪問看護、通所リハビリテーション等の医療サービスの利用を希望している場合、その他必要な場合には、利用者の同意を得て主治の医師等の意見を求めます。またこの場合において、介護支援専門員は、居宅サービス計画を作成した際には、当該居宅サービス計画を主治の医師等に交付いたします。
９．財産管理・権利擁護等への対応
利用者がサービスを利用する際に、その所有する財産の管理や権利擁護について問題が発 生し、第三者の援助が必要な場合には利用者の依頼に基づいて関連機関への連絡を行います。
１０．居宅サービス計画の変更
利用者が居宅サービス計画の変更を希望した場合又は事業者が居宅サービスの変更が必要と判断した場合には、利用者の意見を尊重して、合意のうえ、居宅サービスの変更を行います。
１１．要介護認定等にかかる申請の援助
１） 利用者の意思を踏まえ、要介護認定等の申請に必要な協力を行います。
２） 利用者の要介護認定有効期限日満了の３０日前には、要介護認定の更新申請に必要な協
力を行います。
１２．サービス提供記録の閲覧・交付
利用者は、サービス提供の実施記録（当該記録にかかる介護報酬の受領日から 2 年間保管します）を閲覧し、複写物の交付を受けることができます。
１３．介護支援専門員の変更
介護支援専門員の変更を希望する場合は、相談窓口の担当者までご連絡下さい。
１４．訪問回数の目安
介護支援専門員が、利用者の居宅を訪問し状況の把握等を行います。（最低月１回）
１５．料金（サービス利用料及びその他の費用）
居宅介護支援（居宅サービス計画の作成・変更、事業者との連絡調整、相談説明等）については、原則として利用者の負担はございません。
※介護保険適用の場合でも、利用者に保険料の滞納等がある場合には、一旦１ヵ月当たりについて、介護度に応じて下記の料金を頂き、サービス提供証明書を発行いたします。
要介護 １・２ | １２.０００円 | ||
要介護 ３・４・５ | １５.５９１円 |
サービス提供証明書を市役所の窓口に提出しますと、後日払い戻しとなる場合があります。また、滞納期間によっては全額が利用者のご負担となる場合あります。
１６．加算料金
以下の要件を満たす場合は、上記の基本部分に以下の料金が加算されます。
加算 | 基本単位 | 利用料 | 算定回数等 | |
要介護度による区分なし | 初回加算 | 300 | 3,315 円 | 1 月につき |
特定事業所加算（Ⅰ） | 5１９ | 5,734 円 | １月につき | |
特定事業所加算（Ⅱ） | ４２１ | 4,652 円 | ||
特定事業所加算（Ⅲ） | ３２３ | 3,569 円 | ||
特定事業所加算（A） | １１４ | 1.259 円 | ||
特定事業所医療介護連携加 算 | １２５ | 1.105 円 | ||
入院時情報連携加算（Ⅰ） | ２５０ | 2.762 円 | 利用者が病院又は診療所に入院した日のうちに、必要な 情報提供を行った場合（1 月につき） | |
入院時情報連携加算（Ⅱ） | 200 | 2,210 円 | 利用者が病院又は診療所に入院した日の翌日または翌々日に、必要な情報提供を行った場合（1 月につき） | |
退院・退所加算（Ⅰ）イ | 450 | 4,972 円 | 病院職員等から必要な情報の提供をカンファレンス以外 の方法により 1 回受けた場合（入院又は入所期間中 1 回 を限度） | |
退院・退所加算（Ⅰ）ロ | 600 | 6,630 円 | 病院職員等から必要な情報の提供をカンファレンスによ り 1 回受けた場合 （入院又は入所期間中 1 回を限度） | |
退院・退所加算（Ⅱ）イ | 600 | 6,630 円 | 病院職員等から必要な情報の提供をカンファレンス以外 の方法により 2 回以上受け場合（入院又は入所期間中 1回を限度） | |
退院・退所加算（Ⅱ）ロ | 750 | 8.287 円 | 病院職員等から必要な情報の提供をカンファレンス以外 の方法により 2 回受けた（内 1 回はカンファレンスによ る）場合 （入院又は入所期間中 1 回を限度） | |
退院・退所加算（Ⅲ） | 900 | 9.945 円 | 病院職員等の職員と面談（テレビ電話等の活用可）利用 者に係る情報の提供を「3 回以上」受け、うち「1 回以上はカンファレンス」によること。 | |
小規模多機能型居宅介護事 業所連携加算 | 300 | 3.315 円 | ||
看護小規模多機能型居宅介 護事業所連携加算 | 300 | 3,315 円 | １回につき | |
緊急時等居宅カンファレン ス加算 | 200 | 2.210 円 | １月につき（2 回を限度） | |
ターミナルケアマネジメント加算 | 200 | 2,210 円 | 1 月につき（2 回を限度） | |
・初回加算は、新規に居宅サービス計画を作成した場合や要支援者が要介護認定を受けた場 合、要介護状態区分が２区分以上変更された場合に居宅サービス計画を作成した場合に算定します。
・特定事業所加算は、質の高いケアマネジメントを実施している事業所を評価する観点から、中重度者や支援困難ケースへの積極的な対応を行うほか、専門性の高い人材を確保し、地域全体のケアマネジメントの質の向上を目指した対応を行っている事業所に認められる加算です。
・入院時情報提供連携加算は、利用者が病院又は診療所に入院するに当たって、利用者の心身の状況や生活環境等の必要な情報を提供した場合に算定します。
・退院・退所加算は、病院・介護保険施設等に入院、入所していた利用者が退院又は退所し、居宅において居宅サービスを利用する場合に、当事業所の介護支援専門員が当該病院等職員と面談を行い、利用者に関する必要な情報提供を受けた上で、居宅サービス計画の作成及びサービスの調整を行った場合に算定します。情報提供の回数･方法により算定区分が異なります。
・小規模多機能型居宅介護事業所連携加算は、利用者が小規模多機能型居宅介護の利用を開始する際に、当事業所の介護支援専門員が小規模多機能型居宅介護事業所に出向き、利用者に関する必要な情報を提供し、居宅サービス計画の作成等に協力した場合に算定します。
・看護小規模多機能型居宅介護事業所加算とは、利用者が看護小規模多機能型居宅介護の利用を開始する際に、当事業所の介護支援専門員が看護小規模多機能型居宅介護事業所に出向き、利用者に関する必要な情報を提供し、居宅サービス計画の作成等に協力した場合に算定します。
・緊急時等居宅カンファレンス加算は、病院又は診療所の求めにより医師又は看護師等と共に利用者の居宅を訪問しカンファレンスを行い、必要なサービスの調整を行った場合に算定します。
・ターミナルケアマネジメント加算は、著しい状態の変化を伴う末期の悪性腫瘍の利用者に対し、利用者の居宅を訪問し、利用者の心身の状況、環境の変化等を把握し、主治医や居宅サービス事業者に情報提供するなどの適切な支援を行った場合に算定します。
・地域区分別の単価（３級地 11.05 円）を含んでいます。
１７．その他の費用
内容 | 金額 | 説明 |
交通費（実費） | 実費相当分 | サービス提供実施地域以外の地域に訪問・出張する場合には実施地域をこえてから、発生する実費相当の交通費が必要と なります。 |
１８．契約の終了と自動更新について
契約の有効期間については、要介護認定の有効期間の満了日で一旦終了することとなりま す。但し、有効期間の満了３０日前までに、利用者から契約を終了する旨の申し出がない場合には、この契約は次の要介護認定の有効期間まで、自動的に更新されます。
１９．契約期間途中での解約の場合
この契約は、契約期間中であっても、利用者の方から解約を希望する３０日前までにお申し出いただければ解約することができます。この場合、解約料のお支払いの必要はありません。
解約の場合は､次の事業所への引継ぎ等、利用者が保険やサービスを滞りなく利用していただく為の手続きが必要ですので月末以外の解約や次の事業者との契約開始日にはご注意ください。
２０．プライバシーの保護
当事業所は、利用者にサービスを提供するうえで知り得た情報は、契約期間中はもとより、契約終了後においても、決して第三者に漏らすことはありません。
また、利用者やそのご家族に関する個人情報が含まれる記録物に関しては、善良な管理者の
注意をもって管理を行い、処分のさいにも漏洩の防止に努めます。
ただし、当事業所がサービスを提供する際に利用者やご家族に関して、知り得た情報については、サービス担当者会議などでサービスの利用調整を行う際に必要となります。
このため、その利用には利用者の同意が必要となりますので、別紙の同意書に記名押印いただくことになります。
２１．事故発生時の対応方法について
利用者に対する指定居宅介護支援の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。当事業所は万が一の事故発生に備えて、損害
保険ジャパンxxxx株式会社に加入していますので、指定居宅介護支援の提供により賠償すべき事故が発生した場合は損害賠償を速やかに行います。
２２．サービスの苦情窓口
当事業所は、提供したサービスに苦情がある場合、又は作成した居宅サービス計画に基づいて提供された居宅サービスに関する苦情相談の申し立てや相談があった場合は、速やかに対応を行います。
サービスの提供に関して苦情や相談がある場合には、以下までご連絡下さい。
○当事業所の苦情相談窓口
窓口担当者 | xxxx | 連絡先 TEL 0000-00-0000 FAX 0000-00-0000 |
○外部機関苦情相談窓口
西宮市健康福祉局 福祉総括室 法人指導課 TEL 0000-00-0000兵庫県国民保健xx連合会 介護サービス苦情相談窓口 TEL 000-000-0000
２３． 業務継続に対する取り組みについて
感染症や災害が発生した場合であっても、必要な介護サービスが継続的に提供できる体制を整備してまいります。
＊感染症予防・蔓延の防止の対策委員会の設置と 具体的計画の策定
＊業務継続に向けた計画（業務継続計画・BCP）の策定
２４．ハラスメント防止についての取り組みについて
パワーハラスメント防止措置について就業規則等の文書に規定し、方針の明確化に取り組んでまいります。
２５．高齢者虐待防止の推進について
利用者の人権の擁護や虐待防止等の対策に取り組む体制を整備を行います
＊虐待防止委員会の設置
＊指針の整備
＊定期的な虐待防止のための研修の実施
要介護認定前に居宅介護支援の提供が行われる場合の特例事項の説明は契約書別紙のとおりです。
居宅介護支援の提供開始にあたり、利用者に対して本書面（及び付属別紙）について重要事項の説明を行いました。
日
月
年
令和
この重要事項説明書の説明年月日
指定居宅介護支援事業者及び事業所
法人名 | 株式会社 リトルモア |
住所 | xxxxxxxxxxx0xx00x0x |
代表者 | 代表取締役 xxxx |
事業所名 | ケアプランセンターいちご |
住所 | xxxxxxxxxxx 00-0 xxxxxxxxx 000 |
電話番号 | 0000-00-0000 |
管理者 | xx xx |
説明者 |
上記内容の説明を事業者から確かに受け、内容について同意し、重要事項説明書の交付を受けました。
ご利 用 者 |
ご家族様 | （続柄） |
様 （以下、「利用者」といいます）株式会社リトルモア」（以下、「事業者」といいます）は、事業者が利用者に対して行う居宅介護支援について次のとおり契約します。
第１条（契約の目的）
事業者は、介護保険法の趣旨に従い、xx中立の立楊から、利用者が可能な限り、居宅においてその有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるよう居宅サービス計画を作成するとともに、指定居宅サービス等の提供が確保されるよう提供事業者との連絡調整その他便宜の提供を図ります。
第２条（契約期間）
１．この契約の有効期間は令和 6 年 月 日から利用者の要介護の認定の有効期間が満了する日までとします。
２．契約期間の満了３０日前までに、利用者から契約終了の申し出がない場合には、この契約は次の要介護認定の有効期間が満了する日まで自動更新することとします。
第３条（介護支援専門員）
事業者は、介護保険法に定める介護支援専門員を利用者の居宅介護支援サービスの担当者として任命し、その選定又は交代を行った場合は、利用者にその氏名を文書で通知します。
介護支援専門員（ケアーマネジャー）の業務
①介護支援サービスに関する業務
要介護認定を受けた被保険者に対する「介護支援サービス」の過程
②要介護認定に関する業務
被保険者が保険給付を受ける用件を満たしているかどうかを確認するための「要介護認定」の過程。
第 4 条（居宅サービス計画の作成等）
事業者は利用者が居宅サービスを適切に利用できるように、次に定める事項を介護支援専門員に担当させます。
（１） 心身の状況や環境に関する課題分析（アセスメント）を行います。
（２） 利用者本人や家族の希望を聞きながら適切なサービス利用について助言をします。
（３） サービス提供者等を含めたサービス担当者会議（カンファレンス）を開催します。
（４） 居宅サービス計画を作成します。
（５） 作成した居宅サービス計画に基づき、サービス利用を調整し、実際のサービスに結び
つけます。サービス事業者の選定・推薦に際しては、利用者のニーズを踏まえxx・中立に行います。
（６） 保険給付の支給限度額管理を行います。
（７） 居宅サービス実施状況を把握し（モニタリング）居宅サービス計画を見直します
（８） その他別紙に上げる事項。第５条（居宅サービス計画の変更）
事業者が居宅サービス計画の変更を必要と判断した場合、又は利用者が居宅サービス計画の変更を希望した場合には、事業者は、利用者の意見を尊重するとともに、事業者と利用者の双方の合意をもって居宅サービス計画を変更することとします。
利用者はいつでも居宅サービス計画の変更を申し出ることがxxxx。
第６条（要介護認定にかかる申請の援助）
事業者は、利用者の意思を踏まえ、要介護認定等の申請に必要な協力を行います。
第７条（サービス提供の実施記録等）
１．事業者は、居宅介護支援の提供に関する記録を作成することとし、これを当該記録にかかるサービス終了時 完結から５年間保管します。
２．利用者は、前項の記録を閲覧することができるとともに、その複写物の交付を受けることができます。
３．事業者は、この契約の終了に伴い、利用者からの申出があった場合には、直近の居宅サービス計画及びその実施状況に関する書面を作成し利用者に交付します。
第８条（料金）
この契約書に基づき、事業所が提供する居宅介護支援等に関する料金は別紙のとおりです。
第９条（契約の終了）
１．利用者は、この契約を継続しがたい正当な理由がある場合には、ただちにこの契約を解約することができます。
２．事業者は、やむを得ない事情がある場合には、利用者に対して、契約終了日の１か月前までに理由を示した文書で通知することにより、この契約を解約することができます。この場合、事業所は当該地域の他の指定居宅介護支援事業所に関する情報を利用者に提供します。
３．事業者は、利用者又はその家族等が介護支援専門員等に対してこの契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合、文書で通知することにより直ちにこの契約を解約することこができます。
４．次の各号のいずれかに該当した場合には、この契約は、当該各号に掲げる場合の区分に応じそれぞれ当該各号に定める日をもって自動的に終了します。
（１）利用者が介護保険施設に入所し、又は入院した場合当該入所し、又は入院した日
（２）利用者の要介護認定区分が自立（非該当）と認定された場合
この契約の有効期間の満了日当該自立（非該当）の認定が直前の要介護認定にかかるこの契約の有効期限満了日後に行われた場合にあっては、当該自立と認定された日
（３）利用者が死亡し、又は身体障害者療養施設へ入所する等介護保険の被保険者としての資格を喪失した場合当該資格を喪失した日
５．事業者は、この契約の終了に伴い利用者が希望する場合には、利用者が指定する事業者等への関係記録の（写し）の引継ぎ、介護保険外サービスの利用にかかる市町村への連絡等の連絡調整を行うものとします。
第１０条（秘密保持）
１．事業者、介護支援専門員及び事業者の雇用する者は、サービスを提供するうえで知り得た利用者及びその家族に関する秘密について、利用者や第三者の生命、身体等に危険がある場合などの正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
２．事業者は、利用者およびその家族からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者およびその家族の個人情報を用いません。
第１１条（賠償責任）
事業者は、サービスの提供に伴って、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命、身体又は財産に損害を及ぼした場合には、その損害を賠償します。
第１２条（苦情対応）
１．事業者は、提供した居宅介護支援に苦情がある場合又は事業者が作成した居宅サービス計画に基づいて提供された居宅サービスに関する苦情の申立て及び相談があった場合には、迅速かつ誠実に対応を行います。
２．事業者は、苦情対応の窓口責任者及びその連絡先を明らかにします。
第１３条（身分証携行義務）
介護支援専門員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者はその家族から提示を求められたときは、いつでも身分証を提示します。
第１４条（xxxxの原則）
１．利用者と事業者は、xxxxをもってこの契約を履行するものとします。
２．この契約に定めのない事項については、介護保険に関する法令その他諸法令の定めるところを尊守し、双方が誠意をもって協議のうえ定めます。
第１５条（裁判管轄）
利用者と事業者は、この契約に関して、訴訟の必要が生じた場合には、利用者の住所地を管轄する裁判所を第xx管轄裁判所とすることをあらかじめ合意します。
（契約書別紙１）
１ 担当する介護支援専門員
担当 電話 0000-00-0000
２ 第４条６号に規定するその他のサービス内容について
（１）事業者は、居宅サービス計画の作成（変更）時及び利用者が、サービスを利用する際に必要と
判断した場合は、利用者の同意のうえ関連する医療機関、利用者の主治医との連携を図ります。
（２）事業者は、利用者がサービスを利用する際に、その財産管理や権利擁護の問題が発生した場合には、利用者等の依頼に基づき、関連機関への連絡を行います。
３ 料金について
（１） 当社が行う居宅支援に対しては、利用者の負担はございません。ただし、介護保険適用の場合においても、保険料の滞納等により、法定代理受領できなくなる場合があります。その場合はいったん１ヵ月当りについて介護度に応じた利用料を頂き、サービス提供証明書を発行いたします。
（サービス証明書を市役所の窓口に提出しますと、後日に払い戻しとなる場合があります。）
（申請代行料）
（2）要介護認定の申請代行にかかる費用については無料とします。
（契約書別紙２）－要介護認定前に居宅介護支援の提供が行われる場合の特例事項
１ 居宅介護支援について
（１）要介護認定までに、利用者が居宅サービスの提供を希望する場合には、この契約の締結の日から７日以内に居宅サービス計画を作成し、利用者にとって必要な居宅サービ
ス供の支援を行います。
（２）（１）の場合において、事業者は、居宅サービス計画の作成にあたっては計画の内容が利用者の認定申請の結果を上回る過剰な居宅サービスを位置付けることのないよう配慮 しながら計画の作成に努めます。
（３） 事業者は、（２）により作成した居宅サービス計画について、要介護認定後に利用者の意向を踏まえ、適切な居宅サービス計画の見直しを行います。
２ 要介護認定後の契約の継続について
（１） 事業者は、要介護認定後、利用者に対してこの契約の継続について意思の確認を行
います。この際に、利用者から解約の申し入れがあった場合には、契約を終了とします。（２）（１）の意思確認により、利用者から解約の申し入れがない場合には、この契約書別紙２
に定める内容は終了します。
３ 注意事項
（１）要介護認定の結果、自立（非該当）となった場合には、要介護認定前に提供された居宅サービスに関する利用料は、原則的に利用者が負担することとなります。
（２） 要介護認定の結果、認定前に提供されたサービスの内容が、認定後の区分支給限度額を上回った場合には、保険給付とならないサービスが生じる可能性があります。この場合、保険給付されないサービスにかかる費用の全額を利用者において負担することとなります。
本契約を証するため、利用者・事業者は署名・記名捺印のうえ、本契約書を 2 部作成し、
利用者・事業者各 1 部保有します。令和 年 月 日
ケアプランセンターいちご
代表者 株式会社 リトルモア
代表取締役 小嶺 靖子
利用者 氏名
代理人（家族）氏名
居宅介護サービス契約における個人情報使用同意書
私及びその家族の個人情報については、次に記載するところにより必要最小限の範囲内で使用することに同意します。
記
１ 使用する目的
事業者が介護保険法に関する法令に従い、居宅サービス計画に基づき、指定居宅サービス等を
円滑に実施するために行うサービス担当者会議において必要な場合
２ 使用に当たっての条件
（1） 個人情報の提供は、１に記載する目的の範囲内で必要最小限に留め、情報提供の際には関係者以外には決して漏れることにないよう細心の注意を払うこと。
（2） 事業者は、個人情報を使用した会議、相手方、内容等について記録しておくこと。
３ 個人情報の内容（例示）
・氏名、住所、健康状態、病歴、家庭状況その他一切の利用者や家族個人に関する情報
・認定調査票(85 項目及び特記事項)、主治医意見書、介護認定審査会における判定結果の意見
（認定結果通知書）
・その他情報
※ 「個人情報」とは、利用者及び家族個人に関する情報であって特定の個人が識別され、得るものをいいます。
４ 使用する期間
令和 年 月 日
ケアプランセンターいちご
令和 年 月 日 ～ 解約するまで
管理者 小嶺 靖子
利用者 氏名
上記代理人 氏名
(代理人を選定した場合)
利用者代表 ご家族 氏名