相談記録シート(参考) 受付日相談方法来室・電話（）・その他（ ) 対応者紹介経路 □市のHP・広報誌 □一般メディア(新聞など) □講演会、研修会□地域包括支援センター □家族の会・コールセンター□医療機関 □介護職員(ケアマネジャーなど) □その他（）年齢歳性別男性女性研究協力 □同意あり□同意無し□未確認本人住所千葉市内（）区・千葉県内（）・千葉県外（）相談者本人医療機関介護施設・事業所地域包括支援センターケアマネジャー夫妻息子娘...

「令和５年度xx県若年性認知症支援コーディネーター事業」企画提案仕様書

１業務の名称

「令和５年度xx県若年性認知症支援コーディネーター事業」委託

２適用範囲

本仕様書は、xx県が発注を予定している「令和５年度xx県若年性認知症支援コーディネーター事業」委託の企画提案募集及び委託する場合において適用される主要事項を示すものであり、業務委託契約書に添付する仕様書については、受託候補者と協議の上、別途作成する。

３事業の目的

６５歳未満で発症する若年性認知症は、仕事、家事、子育てのキーパーソン世代に発症することから、身体的、精神的、経済的に大きな負担を強いられることが考えられる。

若年性認知症の人が、できる限り住み慣れた地域で自分らしく暮らし続けることができるよう、若年性認知症支援コーディネーター（以下、「コーディネーター」と言う。）を配置し、若年性認知症の人やその家族等からの相談に対応するとともに、若年性認知症の人やその家族等の支援に携わる者のネットワークを構築し、若年性認知症の特性に配慮した就労継続及び社会参加等の各種支援を行う事業を実施する。

４委託業務の内容

（１）コーディネーターの配置

相談者が抱える多種多様な課題に対して、広く相談対応し、関係者や関係機関と連携して適切に支援することができる職員を２名以上配置すること。

また、従事者は、以下のア・イのいずれかの要件を満たす者に限る。

ア保健・医療・介護・福祉に関わる国家資格を有し、保健・医療・介護・福祉・就労等の分野における業務に１年以上従事している者。

x xx・医療・介護・福祉・就労等の相談支援業務に３年以上従事している者。

（２）相談支援事業に関すること（「若年性認知症専用相談窓口」の設置）

コーディネーターを配置して下記の相談窓口を設置すること。

ア相談方法：電話、面談、訪問、電子メール等により実施すること。ただし、相談内容に応じて、相談方法は柔軟に対応すること。

イ相談体制：専用の電話回線を有すること。

ウ相談窓口開設日：月・水・金（祝日及び１２月２９日～１月３日を除く）エ相談窓口開設時間：午前９時～午後３時

上記開設時間中は、電話対応が可能な状態とすること。その他の日時については、相談者と調整の上、柔軟に対応すること。

オ相談場所

主たる相談場所を定めておくこと。ただし、相談内容に応じて相談場所は柔軟に対応すること。

カ対応内容

・若年性認知症の人やその家族等からの相談及び支援関係者、雇用企業等からの各種相談に応じること。

・相談内容を踏まえ、必要な支援制度やサービス等を紹介すること。

・サービス提供機関等と情報を共有の上、連絡調整等連携を図ること。

・サービス提供機関等から、必要に応じて相談者の状況を定期的に情報収集すること。

・その他、若年性認知症の人や家族、関係機関や雇用する企業等の支援に資すること。

キ相談記録：⑥の対応内容について、別紙１を参考に個別に記録すること。

ク実績報告：各月末までの相談実績を別紙２により各翌月末までに県に提出すること（別紙１を添付すること）。

≪参考≫過去３年間の相談実績

令和元年度	４５３件	（電話３５４件、面談・訪問９９件）
令和２年度	４９１件	（電話４０６件、面談・訪問８５件）
令和３年度	７７０件	（電話５７３件、面談・訪問１９７件）

（３）若年性認知症理解促進・普及啓発に関すること

若年性認知症の人とその家族等が地域で安心して暮らせる社会づくりを推進するため、市町村や一般住民などに、コーディネーターの役割を広く周知するとともに、若年性認知症に関する正しい理解を促進する普及啓発活動を行う。

【例】・自治体、各団体等における講演会や研修の講師

・啓発資料の作成、配布

（４）若年性認知症のつどいの開催に関すること

コーディネーター等を助言者として、若年性認知症の人やその家族等支援者が、悩みや問題を共有するためのつどいを開催する。

ア県内３か所以上で開催すること。

イ開催前と開催後に実施計画書と実施報告書を県に提出すること。

※実施計画書はつどい企画時、実施報告書は実施後１か月以内に提出すること。

※報告様式は、任意とする。

（５）県が実施するその他の若年性認知症施策への協力

≪参考≫県が実施するその他の若年性認知症施策

若年性認知症の人のための自立支援ネットワーク会議開催（年１回）研修会の開催（年２回）

若年性認知症の人の社会参加活動支援事業（４事業者に委託して実施）

５事業実施における前提条件

（１）机、椅子、電話、パソコン等事業の実施に必要な備品は、受託者の責任で準備すること。

（２）コーディネーターへの研修については、受託者が行うものとする。

６台帳等の管理

（１）相談者に対する支援業務に関する記録を利用者ごとに整備し、当該支援事業を終了した日から５年間は、これを適切に管理すること。

（２）職員、設備、備品及び会計等その他の業務に必要な台帳について、当該支援事業を終了した日から５年間は、これを適切に管理すること。

７再委託の禁止

本委託業務の全部または一部を第三者に再委託してはならない。ただし、再委託先や再委託内容、委託理由を明記し、書面により県の承諾を得た場合は、この限りではない。

８その他

（１）事業の実施にあたっては、定期的に実施状況を県に報告するほか、委託業務が完了したときは、遅滞なく、業務委託実績報告書を県に提出すること。

（２）本業務の実施にあたり、個人情報の取扱については、別記「個人情報取扱特記事項」を遵守すること。

（３）本仕様書に疑義が生じた場合及び記載のない事項については、必要に応じて協議

して決定するものとし、細部については、県の指示に従うこと。

別紙１

相談記録シート(参考)					受付日
相談方法	来室・電話（）・その他（ )				対応者
紹介経路	□市のHP・広報誌 □一般メディア(新聞など) □講演会、研修会 □地域包括支援センター □家族の会・コールセンター □医療機関 □介護職員(ケアマネジャーなど) □その他（）
年齢	歳	性別	男性女性	研究協力	□同意あり□同意無し□未確認
本人住所	xx市内（）区・千葉県内（）・千葉県外（）
相談者	本人医療機関介護施設・事業所地域包括支援センターケアマネジャー
	夫妻息子娘婿嫁孫その他（）
介護保険の申請	自立未申請申請x x支援1 要支援2 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5
かかりつけ医				同居家族の有無	あり（）なし
相談内容	センターについて医療機関の情報について □認知症の疾患について認知症の治療･薬･検査について施設入所について認知症介護やその対応について福祉制度について受診予約その他（）
※患者さんの状態など詳細についてご記入下さい
対応内容	センターについて説明医療機関の情報提供早期受診を勧める認知症に関する質問について説明福祉制度について説明するケアマネジャーやサービス提供者と相談する様に勧める介護相談窓口を紹介する受診予約医師と相談し、後日返答するその他（）

紹介先				対応時間
相談者情報				□ 事前相談(問い合わせ)あり
ID				□新規 □継続 No.
患者氏名				ふりがな
生年月日		年月日		年齢		歳
診療予約		Ｒ年月日時		本人連絡先
面談予約		Ｒ年月日時		紹介医療機関
キーパーソン		(続柄 )		連絡先

別紙２

令和５年○○月分分野別男女別xx県若年性認知症支援コーディネーター事業相談件数

相談者の住所地

相談実人数

分野

男

区分

合計

計

女

金

土

日

月

火

金

土

日

月

火

金

土

日

月

火

金

土

日

月

火

金

医療

男

電話

面接

訪問

その他

女

電話

面接

訪問

その他

介護

男

電話

面接

訪問

その他

女

電話

面接

訪問

その他

就労

男

電話

面接

訪問

その他

女

電話

面接

訪問

その他

金銭面

男

電話

面接

訪問

その他

女

電話

面接

訪問

その他

男

電話

面接

訪問

その他

女

電話

面接

訪問

その他

電話

面接

訪問

その他

計

xx	千葉x
x葛南部	市川市
	船橋市
	鎌ヶ谷市
	習志野市
	xxx市
	浦安x
x葛北部	xx市
	流山市
	xx市
	柏市
	xxx市
印旛	xx市
	xx市
	栄町
	xx市
	xx市
	xxx市
	xxx町
	xx市
	八街市
xxx匝	xx町
	香取市
	多古町
	東庄町
	xx市
	旭市
	銚子市
xxxx夷隅 xx町
横芝光町
山武x
xxx
大網白里市
九十九里町
茂原市
白子町
長柄町
長南町
睦沢町
長生村
一宮x
xxx市
大多喜町
御宿町
勝浦市
安房	鴨川市
	南房総市
	xx市
	鋸南町
君津	xxx市
	木更津市
	君津市
	富津市
xx	市原市

別記

第１基本的事項

個人情報取扱特記事項

乙は、個人情報の保護の重要性を認識し、この契約による事務の実施に当たっては、個人の権利利益を侵害することのないよう、個人情報の取扱いを適正に行う。

第２事務従事者への周知及び監督

（事務従事者への監督）

１乙は、この契約による事務を行うために取り扱う個人情報の適切な管理が図られるよう、事務従事者に対して必要かつ適切な監督を行う。

（事務従事者への周知）

２乙は、事務従事者に対して、次の事項等の個人情報の保護に必要な事項を周知させるものとする。

(1) 事務従事者又は事務従事者であった者は、その事務に関して知り得た個人情報をみだりに他人に知らせてはならないこと

(2) 事務従事者又は事務従事者であった者は、その事務に関して知り得た個人情報を不当な目的に使用してはならないこと

第３個人情報の取扱い

（収集の制限）

１乙は、この契約による事務を行うために個人情報を収集するときは、当該事務の目的を達成するために必要な範囲内で、適法かつxxな手段によりこれを行う。

（秘密の保持）

２乙は、この契約による事務に関して知り得た個人情報をみだりに他人に知らせてはならない。この契約が終了し、又は解除された後においても、同様とする。

（漏えい、滅失及びき損の防止等）

３乙は、この契約による事務に関して知り得た個人情報について、個人情報の漏えい、滅失及びき損の防止その他の個人情報の適切な管理のために必要な措置を講じる。

（持ち出しの制限）

４乙は、甲が承諾した場合を除き、この契約による事務を甲が指定した場所で行い、個人情報が記録された機器、記録媒体、書類等（以下「機器等」という。）を当該場所以外に持ち出してはならない。

（目的外利用及び提供の制限）

５乙は、甲の指示がある場合を除き、個人情報をこの契約の目的以外の目的のために利用し、又は甲の承諾なしに第三者に対して提供してはならない。

（複写又は複製の制限）

６乙は、この契約による事務を処理するために甲から引き渡された個人情報が記録された機器等を甲の承諾なしに複写又は複製してはならない。

第４再委託の制限

乙は、甲が承諾した場合を除き、この契約による事務については自ら行い、第三者にその取扱いを委託してはならない。

第５事故発生時における報告

乙は、この契約に違反する事態が生じ、又は生じるおそれのあることを知ったときは、速やかに甲に報告し、甲の指示に従うものとする。

第６情報システムを使用した処理

乙は、情報システムを使用してこの契約による事務を行う場合には、この特記事項のほか、最高情報セキュリティ責任者（総務部情報システム課が所管するxx県情報セキュリティ対策基準（平成１４年３月１５日制定）５（１）アに規定する職にある者をいう。）の定める「データ保護及び管理に関する特記仕様書」等を遵守する。

第７機器等の返還等

乙は、この契約による事務を処理するために、甲から提供を受け、又は乙自らが収集し、若しくは作成した個人情報が記録された機器等は、この契約完了後直ちに甲に返還し、又は引き渡すものとする。ただし、甲が別に作業の方法を指示したときは､当該方法によるものとする。

第８甲の調査、指示等

（調査、指示等）

１甲は、乙がこの契約により行う個人情報の取扱状況を随時調査し、又は監査することができる。この場合において、甲は、乙に対して、必要な指示を行い、又は必要な事項の報告若しくは資料の提出等を求めることができる。

（公表）

２甲は、乙がこの契約により行う事務について、情報漏えい等の個人情報を保護する上で問題となる事案が発生した場合には、個人情報の取扱いの態様、損害の発生状況等を勘案し、乙の名称等の必要な事項を公表することができる。

第９契約の解除及び損害の賠償

甲は、次の各号のいずれかに該当するときは、この契約を解除し、及び乙に対して損害の賠償を請求することができる。

(1) 乙又は乙の委託先（xx委託が行われた場合におけるそれぞれの受託者を含む。）の責めに帰すべき事由による情報漏えい等があったとき

(2) 乙がこの特記事項に違反し、この契約による事務の目的を達成することができないと認められるとき

注

１「甲」は実施機関を、「乙」は受託者を指す。

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