Contract

本様式は参考例を示したものであり、引用した場合は、その責は作成者にあります。

また、xx市総合事業の実施にかかわらず、修正すべき内容については、必ず御確認ください。

介護予防支援・介護予防ケアマネジメント契約書

○○○○様（以下「利用者」と略します。）と○○○○（例：株式会社○○、社会福祉法人○○会）（以下「事業者」と略します。）は、事業者が提供する指定介護予防支援又は介護予防ケアマネジメントについて、以下のとおり契約を締結します。

（契約の目的）

第１条 事業者は、介護保険法（平成９年法律第 123 号）その他関係法令及びこの契約書に従い、利用者が可能な限り居宅において、その有する能力に応じて自立した日常生活を営むことができるよう、利用者に対し適切な介護予防サービス計画を作成し、かつ、介護予防サービス等の提供が確保されるよう指定介護予防サービス事業者その他の事業者、関連機関との連絡調整、その他便宜の提供を行います。

（契約期間）

第２条 この契約の期間は、以下のとおりとします。年 月 日～ 年 月 日

２ 上記契約期間満了日までに利用者から契約更新しない旨の申し出がない場合、本契約は自動的に更新されるものとします。

（介護予防サービス計画書の立案）

第３条 事業者は、介護保険法に定める介護支援専門員又は保健師その他指定介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントに関する知識を有する職員（以下「介護支援専門員等」という。）を担当者として指定し、介護予防サービス計画書を作成します。

２ 介護支援専門員等は、介護予防サービス計画書の作成に当たり、次に掲げる事項を遵守します。

一 利用者の居宅を訪問した上で利用者及び利用者の家族に面接し、解決すべき課題の把握に努めること。

二 利用者又は利用者の家族に対し、当該地域における指定介護予防サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を、適正に提供すること。

三 利用者の日常生活全般を支援する観点から、予防給付等対象サービス以外の保健医療サービス又は福祉サービス等の利用も含めて介護予防サービス計画書に位

置付けるよう努めること。

四 利用者及び利用者の家族の生活に対する意向、総合的な援助の方針、生活全般の解決すべき課題、提供されるサービスの目標及びその達成時期、サービスの種類、サービス提供上の留意事項等を明記した介護予防サービス計画書の原案を作成すること。

五 前号の原案に位置付けた指定介護予防サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分した上で、当該原案の内容について利用者又は利用者の家族に説明し、利用者から文書による同意を得ること。

六 介護予防サービス計画書を作成した際は、遅滞なく利用者へ当該サービス計画を交付すること。

七 利用者が、医療サービスの利用を希望している場合、その他必要な場合には、利用者の同意を得て主治医等の意見を求め、その指示がある場合には、これに従うこと。

（介護予防サービス計画書作成後の援助）

第４条 事業者は、介護予防サービス計画書の作成後、利用者及び利用者の家族と継続的に連絡をとり、利用者の実情や介護予防サービス計画書の実施状況等の把握を行います。

２ 事業者は、利用者の解決すべき課題の変化が認められた場合等、必要に応じて介護予防サービス計画書の変更、指定介護予防サービス事業者等との連絡調整その他の便宜の提供を行います。

３ 事業者は、利用者の意思を踏まえて、要介護認定又は介護予防・日常生活支援総合事業の更新申請等に必要な援助を行います。

（介護保険施設入所への支援）

第５条 事業者は、利用者が介護保険施設への入院又は入所を希望した場合、利用者に適切な介護保険施設の紹介、その他必要な援助を行います。

（利用料）

第６条 指定介護予防支援又は介護予防ケアマネジメントの提供に関する利用料は、契約書別紙（重要事項説明書）のとおりです。

（利用者の解約権）

第７条 利用者は、７日以上の予告期間を設けることにより、事業者に対しいつでもこの契約の解約を申し出ることができます。この場合、予告期間満了日に契約は解約されます。

２ 利用者は、次の各号のいずれかに該当する場合は、前項の規定にかかわらず直ちに契約を解約することができます。

一 事業者が、正当な理由なく、介護保険法等関係法令及びこの契約書に定めた事項を遵守せずにサービスの提供を怠った場合。

二 事業者が、第１１条に定める秘密保持義務に違反した場合。

三 事業者が、著しい不信行為を行うなど、本契約を継続しがたい重大な事由が認められる場合。

（事業者の解約権）

第８条 事業者は、次の各号のいずれかに該当する場合は、文書により２週間以上の予告期間をもって、この契約を解約することができます。

一 利用者が故意に法令違反その他著しく常識を逸脱する行為をなし、事業者の再三の申し入れにもかかわらず改善の見込みがなく、本契約の目的を達成することが著しく困難となった場合

二 利用者が事業者の定める通常の事業の実施地域外へ転居し、事業者において指定介護予防支援又は介護予防ケアマネジメントの提供が困難であると見込まれる場合

２ 事業者は、前項によりこの契約を解約する場合には、必要に応じて利用者が住所 を有する市町村等に連絡を取り、解約後も利用者の健康や生命に支障のないよう、必要な措置を講じます。

（契約の終了）

第９条 次の各号のいずれかに該当する場合は、この契約は終了します。

一 第２条第２項に基づき、利用者から契約を更新しない旨の申し出があり、契約期間が満了した場合

二 第７条第１項に基づき、利用者から解約の意思表示がなされ、予告期間が満了した場合

三 第７条第２項に基づき、利用者から解約の意思表示がなされた場合

四 第８条第１項に基づき、事業者から解約の意思表示がなされ、予告期間が満了

した場合

五 利用者が介護保険施設へ入所した場合

六 利用者が（介護予防）特定施設入居者生活介護、（介護予防）小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護又は（介護予防）認知症対応型共同生活介護を受けることとなった場合

七 利用者の要支援状態等区分が、自立あるいは要介護とされた場合八 利用者が死亡した場合

（損害賠償）

第１０条 事業者は、利用者に対する指定居宅介護支援の提供に伴って、事業者の責めに帰すべき事由により、利用者又は利用者の家族に損害を及ぼした場合には、速やかに損害を賠償します。

ただし、利用者又は利用者の家族に重大な過失がある場合は、賠償額を減額することができます。

（秘密保持）

第１１条 事業者及び事業者の従業員は、正当な理由がない限り、利用者に対する指定居宅介護支援の提供にあたって知り得た利用者又は利用者の家族の秘密及び個人情報を漏らしません。

２ 事業者は、事業者の従業員が退職後、在職中に知り得た利用者又は利用者の家族の秘密及び個人情報を漏らすことがないよう必要な処置を講じます。

３ 事業者は、利用者及び利用者の家族の個人情報について、利用者の介護予防サービス計画書のためのサービス担当者会議並びに介護支援専門員等と指定介護予防サービス事業者等との連絡調整において必要な場合に限り、利用者及び利用者の家族の同意を得た上で必要最小限の範囲内で使用します。

（苦情処理）

第１２条 利用者又は利用者の家族は、事業者が提供した指定介護予防支援等又は介護予防サービス計画書に位置付けた指定介護予防サービス等に対する苦情がある場合には、「契約書別紙（兼重要事項説明書）」に記載された事業者の相談窓口及び関係機関に対して、いつでも苦情を申し出ることができます。

２ 事業者は、利用者又は家族から苦情の申し出があった場合は、迅速かつ適切に対処することとし、必要に応じてサービスを点検し、関連機関との連絡調整を行いま

す。

３ 事業者は、利用者が苦情の申出を行ったことを理由として、いかなる不利益な取扱いもいたしません。

（サービス内容等の記録の作成及び保存）

第１３条 事業者は、利用者に対する指定介護予防支援又は介護予防ケアマネジメントの提供に関する書類を整備し、その完結の日から５年間保存します。

２ 利用者及び利用者の後見人（後見人がいない時は利用者の家族を含む。）は、事 業者に対し、いつでも前項の記録の閲覧及び複写を求めることができます。ただし、複写に際しては、事業者は利用者に対して、実費相当額を請求できるものとします。

３ 事業者は、契約の終了にあたって必要があると認められる場合は、利用者の同意を得た上で、利用者の指定する他の指定介護予防支援事業者等へ、第 1 項の記録の写しを交付できるものとします。

（主治の医師等への介護予防サービス計画書の交付）

第１４条 事業者は、介護予防支援の利用者に関して、第３条第２項第７号に基づき、主治の医師等に意見を求めた場合、利用者の同意を得た上で、意見を求めた相手に 対し、介護予防サービス計画書を交付するものとします。

（主治の医師等への情報提供）

第１５条 事業者は、指定介護予防サービス事業者等から介護予防支援の利用者に係 る情報の提供を受けたとき、その他必要と認めるときは、利用者の服薬状況、口腔 機能その他の利用者の心身または生活の状況に係る情報のうち必要と認めるものを、利用者の同意を得た上で、主治の医師若しくは歯科医師又は薬剤師に提供するもの とします。

（指定介護予防支援・介護予防ケアマネジメント業務の委託）

第１６条 事業者は、第３条から５条、13 条から 15 条の業務の一部及び本契約に係る重要事項説明、契約締結業務について、指定居宅介護支援事業所に委託することができます。

２ 事業者は第１項の委託にあたって、委託の可否及び委託先の選択等について、利用者と事前に協議します。

（契約外条項）

第１７条 本契約に定めのない事項については、介護保険法その他関係法令の定めるところを尊重し、利用者及び事業者の協議により定めます。

【契約書署名欄】

以上のとおり、指定介護予防支援又は介護予防ケアマネジメントに関する契約を締結します。

日

※「また」以下については、契約書とは別に個人情報の同意書を

作成し、利用者から同意を得る場合は不要。

上記契約を証するため、本書２通を作成し、利用者及び事業者の双方が記名・押印の上、それぞれ１通ずつ保有します。

年 月

（利用者）私は、この契約内容に同意し、介護予防支援又は介護予防ケアマネジメントの利用を申し込みます。

また、第１１条第３項に定める利用者の個人情報の使用について、同意します。

利 用 者 住 所

氏 名 印

（代理人）私は、利用者本人の契約の意思を確認の上、本人に代わり、上記署名を行いました。

署名代行者 住 所

（又は法定代理人）氏 名 印

本人との続柄

（事業者）私は、利用者の申込みを受諾し、この契約書に定める各種サービスを誠実に責任をもって行います。

事 業 者 住 所

事業者（法人名）

代表者職・氏名 印

（立会人）私は、（※利用者との続柄）として、この契約に立ち会いました。

住 所

氏 名 印

（家族代表）私は、第１１条第３項に定める利用者の家族の個人情報の使用について、同意します。

家 族 代 表 住 所

氏 名

※利用者の家族の個人情報の同意欄については、契約書とは別に個人情

報の同意書を作成し、利用者の家族から同意を得る場合は不要。

印