(注册编号:C00003932522021121316273)
美亚财产保险有限公司
(以下简称本公司)
美亚附加个人恶性肿瘤院外特定药品费用医疗保险
(2021 年第二版)(互联网专属)
(注册编号:C00003932522021121316273)
(本附加合同须投保始有效力)
第一条 附加合同的订立和构成
《美亚附加个人恶性肿瘤院外特定药品费用医疗保险》合同(以下简称本附加合同),依主合同投保人的申请,经本公司同意而订立。本附加合同附加于主合同而成立,主合同的条款也适用于本附加合同,若主合同与本附加合同的条款互有冲突,则以本附加合同为 准。
若本附加合同的承保项目在保险单上或批注项内未载明,本附加合同不发生效力。
第二条 本附加合同生效
本附加合同的生效时间同主合同的生效时间,或以本附加合同的批注所载明的生效时间为准。
第三条 保险责任
一、在本附加合同有效期内,若任何被保险人在约定的等待期(具体以保险责任明细表所 载为准,最长不超过180天)后经医院的专科医生初次确诊罹患恶性肿瘤,则对于其治疗过程中实际发生的需个人支付的、合理且必需的且同时满足以下条件的院外特定药品费用,本公司在保险单或保险责任明细表所载本附加合同项下该被保险人相应的保险金额内,以保险单或保险责任明细表所载比例(如自付比例和赔偿比例)以及期间为限承担保险责任:
1.特定药品须由医院专科医生开具处方且为被保险人当前治疗所必需;
2.每次特定药品处方剂量不超过30天;
3.开具的特定药品处方仅限治疗被保险人在等待期后初次确诊的恶性肿瘤;
4.该特定药品必须为本附加合同有效期届满前在中国国家药品监督管理局批准且已在中国 上市的靶向药物和免疫治疗药物,并在药品清单列表中;
5.被保险人须在本公司指定药店购买上述处方中所列的特定药品;
6.被保险人购买处方中所列特定药品前,需按本公司指定流程提交相应材料并通过处方审 核,具体流程按第五条“授权申请、药品处方审核及购药流程”执行。
在本附加合同有效期届满时,若上述恶性肿瘤治疗仍未结束或发生恶性肿瘤转移,且首次购买特定药品的日期发生在本附加合同有效期内的,本公司仍按照本附加合同保险责任约定承担赔偿院外特定药品费用的责任,但最长不超过本附加合同有效期届满日起30天。
二、对于本附加合同项下承保范围内的医疗费用,若被保险人从其他社会福利机构或任何 其他第三方、或依任何医疗保险取得补偿,本公司仅给付剩余的部分。
三、本公司在赔偿本附加合同项下承保范围内的医疗费用时,应适用保险单或保险责任明细 表所载的免赔额(如有),本公司对前述低于免赔额(如有)的费用不承担赔偿责任,如前述费用超过免赔额(如有)的,则对超出免赔额(如有)部分的费用按照保险单或保险责任明细表所载适用的赔偿比例(如有)承担赔偿责任。
第四条 责任免除
主合同中责任免除条款均适用于本附加合同,若主合同中责任免除条款与本条款有相抵触 之处,则应以本条款为准。
任何在下列期间发生的或由下列原因导致的药品费用,或出现下列任一情形时,本公司不 承担给付保险金的责任:
(一)仅有临床不适症状,入院诊断和出院诊断均不是恶性肿瘤的治疗;
(二)使用未获得中国国家药品监督管理局许可或批准上市的药品或药物;
(三)进行未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及由此产生的后续相关费用;
(四)被保险人在中国境外接受治疗;
(五)被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用或注射特定药品;
(六)被保险人未在本公司指定或认可的药店购买的药品;
(七)被保险人未按本附加合同约定的流程进行购药申请或经申请未审核通过;
(八)被保险人首次购买特定药品的日期不在本附加合同有效期内的;
(九)特定药品处方的开具与中国国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适 应症和用法用量不符;
(十)被保险人提交审核的医学材料不能证明该药品对被保险人当前的疾病状态产生有益的治疗疗效。
(十一)特定药品涉及慈善援助的,被保险人从慈善机构获得援助的药品费用。
第五条 授权申请、药品处方审核及购药流程
在本附加合同有效期内,若被保险人因符合本附加合同约定的恶性肿瘤而需在本公司指定药店购买专科医生开具的药品处方中所列明的药品,应按照以下流程进行授权申请、药品处方审核和药品购买:
(一)授权申请和药品处方审核:
被保险人向本公司提交恶性肿瘤院外特定药品授权申请(以下简称“授权申请”),并提供下列授权申请材料:
1.保险索赔申请表;
2.被保险人的有效身份证件;
3.门(急)诊病历、住院病历、手术记录(如涉及)、医生处方、病理检查报告、检查报告、化验报告、费用清单等所有与该疾病就诊相关的医疗文件;
4.医生开具的特定药品处方;
5.医院开具的外购药证明;
6.被保险人所能提供的其他与本项申请有关的材料。
本公司基于提交的资料进行药品处方审核。若被保险人提交的相关材料不足以支持药品处方审核,或者医学材料中相关的科学方法检验报告结果不支持药品处方的开具,本公司有权要求并一次性通知被保险人补充提供有关证明和资料。
如果被保险人未提交授权申请或者处方审核未通过,本公司不承担赔偿恶性肿瘤院外特定 药品费用医疗保险金的责任。
(二)药品购买
特定药品授权申请及特定药品处方首次经本公司审核通过后,本公司将指引被保险人,携带有效药品处方、被保险人的有效身份证件、被保险人的中华人民共和国社会保障卡(如有)到本公司与被保险人确认取药的指定药店自取药品。
非首次购药按上述规定申请经本公司审核通过后,被保险人可选择去指定药店自取药品或送药上门服务,若选择送药上门服务,本公司将协调药店进行冷链配送到被保险人的指定居住地点,被保险人收到药品时须提供有效药品处方、被保险人的有效身份证件、被保险人的中华人民共和国社会保障卡(如有)。
第六条 证明文件/索赔申请
对于在本公司指定药店购买特定药品的,保险金申请人需提供在本公司指定药店购买特定药品的原始收据、费用明细清单以及分割单(若被保险人享有社会基本医疗保险或公费医疗保障的,需包含按社会基本医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿的证明)。保险金申请人可以书面形式向本公司申请返还已收取的收据原件,本公司在加盖印戳并注明已赔偿的保险金金额后返还已收取的收据原件。
被保险人通过本公司指定药店购买符合本附加合同保险责任的特定药品,将由本公司与本公司指定药店或授权服务提供商直接结算本公司应承担保险金赔偿部分的恶性肿瘤院外特定药品费用,被保险人无需支付该部分费用,但被保险人应自行支付不属于保险责任范围 内的药品费用。
第七条 续保
除本附加合同另有约定外,在任何被保险人发生本附加合同约定承保的保险事故时,本公司不接受投保人为该被保险人续保或重新投保本附加保险的申请。
第八条 附加合同效力的终止
本附加合同发生下列情况之一时将自动终止:
(1) 主合同效力终止;
(2) 保险期间届满,投保人未续保或本公司不接受本附加合同续保;
(3) 投保人于本附加合同有效期内向本公司申请解除本附加合同;
(4) 本附加合同因其他条款所列情况而终止。
注:在(2)项所提及的情况下,本附加合同效力于保险单满期日二十四时自动终止。
第九条 释义
一、本附加合同所称的院外:系指非被保险人就诊的医院。
二、本附加合同所称的恶性肿瘤:系指主合同条款项下“释义”部分所述的恶性肿瘤-重度。
三、本附加合同所称的特定药品:系指本附加合同有效期届满日前,中国国家药品监督管理局批准并已在中国上市的特种药品(具体以国家xx委在《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则(2018 年版)》中规定的新型抗肿瘤药物为准,即小分子靶向药物和大分子单克隆抗体类药物)。特定药品的适应症以中国国家药品监督管理局批准的药品说明书为准。
四、本附加合同所称的处方:系指由注册的执业医师和在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对,并为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。
五、本附加合同所称的靶向药物:系指被赋予了靶向能力的药物或其制剂。其目的是使药物或其载体能瞄准特定的病变部位,并在目标部位蓄积或释放有效成分。靶向制剂可以使药物在目标局部形成相对较高的浓度,从而在提高药效的同时抑制毒副作用,减少对正常组织、细胞的伤害。
六、本附加合同所称的免疫治疗药物:系指通过重新启动并维持肿瘤-免疫循环,恢复机体正常的抗肿瘤免疫反应,从而控制与清除肿瘤的药物,免疫治疗不包括嵌合抗原受体T细胞免疫疗法(CAR-T)。
七、本附加合同所称的药品清单:系指投保本附加合同时由本公司与投保人协商约定的药品清单,具体以本公司网站最新公布的为准,若在本附加合同有效期内本公司根据医疗水 平的发展对药品清单进行更新的,则以本公司通过正式渠道(包括但不限于官网、官微)公布或通知调整后的清单为准。
药品分类以药品处方开具时《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的有效版本为准。
八、本附加合同所称的指定药店:系指授权服务提供商提供的药店名单,若在本附加合同 有效期内本公司予以调整的,则以本公司通过正式渠道(包括但不限于官网、官微)公布或通知调整后的机构为准。指定药店应同时满足以下条件:
(1)取得国家药品经营许可证、GSP 认证;
(2)具有完善的冷链药品送达能力;
(3)具有医师、执业药师等专业人员提供服务。
九、本附加合同所称的有益的治疗疗效:系指按照世界卫生组织(WHO)发布的《实体瘤治疗疗效评价标准(RECIST)》,肿瘤病灶没有进展。
十、本附加合同所称的授权服务提供商:系指本公司授权的为被保险人提供药事服务的机构。
十一、本附加合同所称的境外:系指中国大陆以外的国家和地区,包括台湾省、香港及澳门特别行政区。
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