連携又は協力の相手方 事業所の名称 (ふりがな) こうざしぶやめんたるくりにっく 高座渋谷メンタルクリニック 事業所の住所 (郵便番号 242-0023 ） 神奈川県大和市渋谷4-8-3 2F 電話番号 046-210-3061 連携又は協力の内容 精神科、心療内科、神経内科。弊社施設への往診、相談等 連携又は協力の相手方 事業所の名称 (ふりがな) あさがおしか あさがお歯科 事業所の住所 (郵便番号 242-0023 ） 神奈川県大和市渋谷4-8-4 スカイステーション1F 電話番号...
登録事項等についての説明（高齢者住まい法第17条関係）
登録事項等についての説明
サービス付き高齢者向け住宅への入居に係る契約を締結するに当たり、高齢者の居住の安定確保に関する法律第17条に基づき、以下の事項について、書面を交付して説明します。
１．サービス付き高齢者向け住宅の名称及び所在地
住宅の名称 | (ふりがな) | ぐれーす | |||||||||
グレース | |||||||||||
所在地 | （住居表示） | xxxxxxxxx000-00 | |||||||||
利用交通手段 | ■ | 1.電車（ | 相鉄 | 線 | 三ツ境 | 駅から | バス | で | 7 | 分） | |
□ | 2.その他（ | ） | |||||||||
住宅に関する権原 | ■ | 1.所有権 | □２．賃借権 | □３．使用貸借による権利 | |||||||
期間 | 平成 | 年 | 月 | 日から | 平成 | 年 | 月 | 日まで | |||
施設に関する権原 | ■ | 1.所有権 | □２．賃借権 | □３．使用貸借による権利 | |||||||
期間 | 平成 | 年 | 月 | 日から | 平成 | 年 | 月 | 日まで | |||
敷地に関する権原 | □ | 1.所有権 | □２．地上権 | ■3．賃借権 | □４．使用貸借による権利 | ||||||
期間 | 平成 | 年 | 月 | 日から | 平成 | 年 | 月 | 日まで | |||
（注）住居表示が決まっていない場合には、地名地番を記載すること。
２．サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者
法人・個人の別 | ■ | 法人 | □ | 個人 | |||
商号、名称又は氏名 | (ふりがな) | かぶしきがいしゃ あいしま | |||||
株式会社 アイシマ | |||||||
住 所 （法人にあっては主たる事務所） | (郵便番号 | 246-0001 | ） | ||||
xxxxxxxxx0000-00 | |||||||
電話番号 | 000-000-0000 | ||||||
法人の役員 | 別添 | 1 | のとおり | ||||
法定代理人 （未xxの個人である場合） | (ふりがな) | ||||||
氏 名 | |||||||
住 所 | （郵便番号 | ） | |||||
電話番号 | |||||||
３．サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者の事務所
事務所の名称 | (ふりがな) | かぶしきがいしゃ あいしま | ||
株式会社 アイシマ | ||||
事務所の所在地 | (郵便番号 | 246-0001 | ） | |
xxxxxxxxx0000-00 | ||||
電話番号 | 000-000-0000 | |||
４．サービス付き高齢者向け住宅の戸数、規模並びに構造及び設備
住宅戸数 | 登録申請対象戸数 | 9 | 戸 | ||||||||
居住部分の規模 | （最小） | 20.28 | ㎡ | ||||||||
（最大） | 20.28 | ㎡ | 詳細については、別添 | 2 | のとおり | ||||||
構造及び設備 | 共同利用設備 | ■ | あり | □ | なし | ||||||
構 造 | xx | x | 階 数 | 2 | 階建 | ||||||
竣工の年月 | 2008 | 年 | 12 | 月 | 1 | 日 | |||||
加齢対応構造等 | ■ | 登録基準に適合している | |||||||||
■ | エレベーターを備えている | ||||||||||
■ | 緊急通報装置を備えている | ||||||||||
５．サービス付き高齢者向け住宅の入居契約、入居者資格及び契約開始時期
入居契約の別 | ■ | 賃貸借契約 | □ | その他 |
入居契約が賃貸借契約でない場合には、その旨 | ||||
終身賃貸事業者の事業の認可 | □ | 法第52条の認可を受けている | ||
入居者の資格 | ■ | 次の①または②に該当する者である。 ①単身高齢者世帯 ②高齢者＋同居者 （配偶者 / 60歳以上の親族 / 要介護認定又は要支援認定を受けている 60歳未満の親族 / 特別な理由により同居させる必要があると知事が認める者） （「高齢者」とは、60歳以上の者又は要介護認定若しくは要支援認定を受けている60歳未満の者をいう。） | ||
入居契約の内容 | 別添入居契約書のとおり | |||
契約開始 | 年 | 月 | 日から |
※以下は、入居の用に供する前である場合に限り記入すること。注）入居開始年は、西暦で記入すること。
６．サービス付き高齢者向け住宅において提供される高齢者生活支援サービス及び入居者から受領する金銭
高齢者生活支援サービス | サービスの種類 | 提供形態 | 提供の対価（概算・月額） | ||||||||||||
状況把握 | ■ | 自ら | □ | 委託 | 約 | 20,000 | 円 | ||||||||
生活相談 | 詳細については、 | ||||||||||||||
食事の提供 | ■ | 自ら | □ | 委託 | □ | 提供しない | 約 | 19,440 | 円 | ||||||
入浴等の介護 | □ | 自ら | □ | 委託 | ■ | 提供しない | 約 | 円 | 別添 | 3 | |||||
調理等の家事 | □ | 自ら | □ | 委託 | ■ | 提供しない | 約 | 円 | のとおり | ||||||
健康の維持増進 | □ | 自ら | □ | 委託 | ■ | 提供しない | 約 | 円 | |||||||
その他 | □ | 自ら | □ | 委託 | ■ | 提供しない | 約 | 円 | |||||||
家賃の概算額 | （最低） | 約 | 52,000 | 円 | 住戸ごとの内容は別添 | 2 | のとおり | ||||||||
（最高） | 約 | 53,700 | 円 | ||||||||||||
共益費の概算額 | （最低） | 約 | 20,000 | 円 | |||||||||||
（最高） | 約 | 20,000 | 円 | ||||||||||||
敷金の概算額 | （最低） | 約 | 100,000 | 円 | 家賃の | 2 | 月分 | ||||||||
（最高） | 約 | 100,000 | 円 | ||||||||||||
前払金※の有無 | □ | あり | ■ | なし | |||||||||||
家賃等の前払金の概算額 | （最低） | 約 | 円 | （最高） | 約 | 円 | |||||||||
家賃等の前払金の算定の基礎 | 家賃 | ||||||||||||||
サービス提供の対価 | |||||||||||||||
返還額の算定方法 | |||||||||||||||
家賃等の前払金の返還債務が消滅するまでの期間 | 年 月 日まで | ||||||||||||||
家賃等の前払金の返還額の推移 | （※原則として入居契約に定めた契約の始期を起算日とする。） | ||||||||||||||
前払金の保全措置の内容 | □ | 銀行による債務の保証 | □ | 信託会社等による元本補てん又は信託 | |||||||||||
□ | 保険事業者による保証保険 | □ | その他（ | ） | |||||||||||
特定施設入居者生活介護事業者 | □ | 指定を受けている | 事業所の番号 （ | ） | |||||||||||
■ | 指定を受ける予定はない | ||||||||||||||
介護サービス情報 | （特定施設入居者生活介護事業者の指定を受けている場合には、別紙により、介護保険法第115条の35第1項に規定する介護サービス情報を示す。） | ||||||||||||||
※前払金とは、終身又は入居契約の期間にわたって受領すべき家賃等の全部又は一部を一括して受領する場合をいう。
７．サービス付き高齢者向け住宅の管理の方法等
管理の方式 | ■ | 自ら管理 | □ | 管理業務を委託 | ||||
委託する業務の内容 （契約事項） | ||||||||
管理業務の委託先 | ||||||||
商号、名称又は氏名 | (ふりがな) | |||||||
住 所 | (郵便番号 | ） | ||||||
電話番号 | ||||||||
修繕計画 | 計画策定の有無 | □ | あり | ■ | なし | |||
大規模修繕の実施予定 | （ | 頃実施予定 | ） | |||||
その他計画的な修繕予定 | （ | ） | ||||||
８．サービス付き高齢者向け住宅と併設される高齢者居宅生活支援事業を行う施設 （該当する場合のみ）
施設の名称 | 提供されるサービスの概要 | 事業所の番号 | 事業所の場所 | |
小規模多機能型居宅介護事業所オリーブ | デイサービス、訪問ヘルパー ショートステイ | 1493400160 | □ | 同一の建築物内 |
■ | 同一の敷地内 | |||
□ | 隣接する土地 | |||
□ | 同一の建築物内 | |||
□ | 同一の敷地内 | |||
□ | 隣接する土地 | |||
□ | 同一の建築物内 | |||
□ | 同一の敷地内 | |||
□ | 隣接する土地 | |||
□ | 同一の建築物内 | |||
□ | 同一の敷地内 | |||
□ | 隣接する土地 | |||
（注）高齢者居宅生活支援事業について、老人福祉法等関連法令に基づく事業所の指定を受けている場合にあっては、「事業所の番号」を記入すること
９．高齢者居宅生活支援事業を行う者との連携及び協力（該当する場合のみ）
連携又は協力の相手方 | ||||
事業所の名称 | (ふりがな) | みひらくりにっく | ||
みひらクリニック | ||||
事業所の住所 | (郵便番号 | 242-0023 | ） | |
xxxxxxxxx0-0-0 xxxxxxxxx000xx | ||||
電話番号 | 000-000-0000 | |||
連携又は協力の内容 | 内科、麻酔科。弊社施設への往診、健康相談等 | |||
連携又は協力の相手方 | ||||
事業所の名称 | (ふりがな) | こうざしぶやめんたるくりにっく | ||
高座xxメンタルクリニック | ||||
事業所の住所 | (郵便番号 | 242-0023 | ） | |
xxxxxxxxx0-0-0 0X | ||||
電話番号 | 000-000-0000 | |||
連携又は協力の内容 | 精神科、心療内科、神経内科。弊社施設への往診、相談等 | |||
連携又は協力の相手方 | ||||
事業所の名称 | (ふりがな) | あさがおしか | ||
あさがお歯科 | ||||
事業所の住所 | (郵便番号 | 242-0023 | ） | |
xxxxxxxxx0-0-0 xxxxxxxxx0X | ||||
電話番号 | 000-000-0000 | |||
連携又は協力の内容 | 歯科。弊社施設への往診。口腔ケア等の相談 | |||
10．登録の申請が基本方針（及び高齢者居住安定確保計画）に照らして適切なものである旨
基本方針（及び高齢者居住安定確保計画）に沿って適切に運営いたします。
別添 | 1 |
役 員 名 簿
（xxxx） | 役名等 |
氏 名 | |
（法人にあっては、商号又は名称） | |
xxxx xxxx | 代表取締役 |
xx xx | |
いけじま xxx | 取締役 |
xx xx | |
xxx xxx | 取締役 |
xx xx | |
xxxx xxx | 取締役 |
xx x | |
xxx xxx | 取締役 |
xx xx | |
xxxx xxx | 取締役 |
xx xx | |
xxxx くにxx | 取締役 |
xx xx | |
xxxx xxx | 取締役 |
xx x | |
xxxx xxx | 監査役 |
xx xxx | |
法第６条第１項第３号に該当する者をすべて記載すること。記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載し、その書面をこの書面の次に添付すること。
別添 | 3 |
１．状況把握及び生活相談サービスの内容
提供形態 | ■ | サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する | □ | 委託する | |||||||||||
委 託する場合の委託 先 | 商号、名称又は氏名 | (ふりがな) | |||||||||||||
住 所 （法人にあっては主たる事務所） | (郵便番号 | ） | |||||||||||||
電話番号 | |||||||||||||||
常駐する場所 | |||||||||||||||
サービスを提供するために常駐する者 | □ | 社会福祉法人の職員 | 職種 | 資格名称 | 人数 | ||||||||||
□ | 自らの設置する住宅を管理する医療法人の職員 | 生活コーディネーター | 介護福祉士 | 1 | 人 | ||||||||||
□ | 委託を受けてサービスを提供する社会医療法人の職員 | 生活コーディネーター | 訪問ヘルパー2級 | 2 | 人 | ||||||||||
□ | 居宅介護サービス事業者の職員 | 人 | |||||||||||||
■ | ホームヘルパー２級以上の資格を有する者 | 人 | |||||||||||||
提供方法 | 提供日 | ■ | 365日対応 | □ | 次の期間は緊急通報サービスによる（ | ） | |||||||||
提供時間 | □ | ２４時間常駐 | ■ | 夜間は緊急通報サービスによる（下の日中体制の時間以外の時間帯） | |||||||||||
日中体制 | 午前 | 10 | 時 | ～ | 午後 | 19 | 時 | 人員 | 1 | 人 | 夜間 | 0 | 人 | ||
緊急通報サービスの内容 | 通報方法 | 室内3カ所設置の緊急コールボタン | |||||||||||||
通報先 | 管理室。不在時はALSOK通報 | 通報先から住宅までの到着予定時間 | 1 | 分 | |||||||||||
サービス提供の対価（概算額） | 月額 | 約 | 20,000 | 円 | 前払金の算定方法 | ||||||||||
前払金 | 約 | 円 | |||||||||||||
備考 | |||||||||||||||
２．食事の提供サービスの内容（該当する場合のみ）
提供形態 | ■ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する □ 委託する | |||
委 託する場合の委託 先 | 商号、名称又は氏名 | (ふりがな) | ||
住 所 （法人にあっては主たる事務所） | (郵便番号 ） 電話番号 | |||
食事提供を行う場所 | ■ 食堂 ■ 各居住部分 □ その他（ ） | |||
提供方法 | 提供日 | ■ 365日対応 □ 次の期間を除く（ ） | ||
内容 | □ ３食 ■ 入居者が選択 □ 次の食事は提供しない（ 朝食自炊、昼夕選択） | |||
調理等 | ■ 厨房で調理 □ 配食サービスを利用 □ その他（ ） | |||
サービス提供の対価（概算額） | 月額※ | 約 19,440 円 | 内訳 | 朝食 円 昼食 270 円 夕食 378 円 |
前払金 | 約 0 円 | 前払金の算定方法 | ||
備考 | ||||
※サービス提供の対価を月額で設定していない場合は、30日間利用した場合の金額を記載すること。
別紙
サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けた有料老人ホーム重要事項説明書
（「登録事項等についての説明」の補足）
「１.サービス付き高齢者向け住宅の名称及び所在地」について
作成日 令和 3 年 8 月 2 日
開 設 年 月 日 | 平成24年 2月27日 |
住宅の管理者氏名※1 | xx xx |
電話番号 / ＦＡＸ番号 | 045-369-0561／045-369-0560 |
ホームページアドレス |
※1 管理者を配置している場合に記入
「２.サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者」について
ＦＡＸ番号 | 045-924-6822 |
ホームページアドレス | |
資本金(基本財産) | 100百万円 |
主な出資者(出捐者)とその 金額又は比率 ※2 | xxxx 80％、xxxx 7.5％、（有）xx商事5％ |
設 立 年 月 日 | 平成12年 ７月 4日 |
直近の事業収支決算額 ※３ | (収益)3,015百万円 (費用)3,001百万円 (損益)14百万円 |
会計監査人との契約 | 無 ・ 有（ ） |
他の主な事業 | 認知症対応型共同生活介護事業所の運営 |
※2 出資(出捐)額の多い順に上位３者の氏名又は名称並びに各出資(出捐)額又は比率を記入。
※3 原則として、収益は売上高＋営業外収益、費用は売上原価＋販売費及び一般管理費＋営業外費用、損益は経常利益とする。
「３.サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者の事務所」について
ＦＡＸ番号 | 045-924-6822 |
ホームページアドレス |
「0.xxxxxxxxxxxxxxxx、規模並びに構造及び設備」について
建築基準法上の主要用途 | 寄宿舎 ・ 共同住宅 ・ 有料老人ホーム ・ その他 | |
建築物の耐火構造 | 耐火構造 ・ 準耐火構造 ・ その他（ ） | |
消防用設備等 | 消火器 | 有 |
自動火災報知設備 | 無 | |
火災通報設備 | 有 | |
スプリンクラー | 無 | |
防火管理者 | 有 | |
防災計画 | 無 | |
緊急通報装置等 緊急連絡・安否確認 | 緊急通報装置等の種類及び設置箇所 寝室・浴室・トイレ | |
安否確認の方法・頻度等 食事配下膳時・外出帰宅時・来客等 24時間以内に1回以上 | ||
「５.サービス付き高齢者向け住宅の入居契約、入居者資格及び入居開始時期（居住の用に供する前である場合）」について
（１）入居契約の状況等
身元引受人等の条件及び義務等※4 | 入居者が病気・死亡等の場合に、連絡・相談に応じ適切な対応及び本物件の明け渡しについて入居者と連携して責務を負える者。 契約終了時には入居者の身柄を引き受ける。 |
生活保護受給者の受入れ対応 | 否 ・ 可 |
事業者又は入居者が入居契約を解除する場合の事由及び手続等 ※5 | 事業者からの解除 ・事業者は、入居者が次に掲げる義務に違反した場合において事業者が相当の期間を定めて当該義務の履行を催告したにもかかわらず、その期間内に当該義務が履行されないときは、契約を解除することができる。 一 賃貸借契約書 第４条第 1 項に規定する賃料支払義務 二 賃貸借契約書 第５条第２項に規定する共益費支払義務 三 賃貸借契約書 第７条第３項に規定する高齢者生活支援サービス料金支払義務 四 賃貸借契約書 第１０条第１項後段に規定する費用負担義務 ・事業者は、入居者が次に掲げる義務に違反した場合において、事業者が相当の期間を定めて当該義務の履行を催告したにもか かわらず、その期間内に当該義務が履行されずに当該義務違反により本契約を継続することが困難であると認められるに至った ときは、契約を解除することができる。 一 賃貸借契約書 第３条に規定する本物件の使用目的遵守義務 二 賃貸借契約書 第９条各項に規定する義務三 その他契約書に規定する乙の義務 ・事業者は、入居者が年齢を偽って入居資格を有すると誤認させるなどの不正の行為によって本物件に入居したときは、契約を解 |
除することができる。 ・事業者又は入居者の一方について、次のいずれかに該当した場合には、その相手方は、何らの催告も要せずして、契約を解除することができる。 一 賃貸借契約書第８条各号の確約に反する事実が判明した場合 二 契約締結後に自ら又は自らの役員が反社会的勢力に該当することとなった場合 ・ 事業者は、入居者が次に掲げる行為を行った場合には、何らの催告を要せずして、契約を解除することができる。 一 本物件を、反社会的勢力の事務所その他の活動の拠点に供すること。 二 本物件又は本物件の周辺において、著しく粗野若しくは乱暴な言動を行い、又は威勢を示すことにより、付近の住民又は通行人に不安を覚えさせること。 三 本物件に反社会的勢力を居住させ、又は反復継続して反社会的勢力を出入りさせること。 ・事業者は、次のいずれかに該当する場合に限り、入居者に対して少なくとも６ヶ月前に解約の申入れを行うことにより、本契約を解除することができる。 一 本物件の老朽、損傷、一部の滅失その他の事由により、家賃の価額その他の事情に照らし、本物件を法第５４条第１号に掲げる基準等を勘案して適切な規模、構造及び設備を有する賃貸住宅として維持し、又は当該賃貸住宅に回復するのに過分の費用を要するに至ったとき。 二 乙が、本物件に長期間にわたって居住せず、かつ、当面居住する見込みがないことにより、本物件を適正に管理することが困難となったとき。ただし、乙の病院への入院又は心身の状況の変化を理由とする場合には、当該理由が生じた後に、甲及び乙が本契約の解約について合意している場合に限る。 （乙からの解約） ・入居者は、事業者に対して少なくとも３０日前に解約の申入れを行うことにより、契約を解約することができる。 ・入居者は、解約申入れの日から３０日分の賃料及び高齢者生活 支援サービス料金（本契約の解約後の賃料相当額及び、高齢者生 |
活支援サービス料金相当額を含む。）を甲に支払うことにより、解約申入れの日から起算して３０日を経過する日までの間、随時 に契約を解約することができる。 | |||
前年度における退去者の状況 | 退去先別の人数 | 自宅等 | 1 人 |
社会福祉施設 | 0人 | ||
医療機関 | 0人 | ||
死亡者 | 1人 | ||
その他 | 0人 | ||
生前解約の状況 | 事業者側の申し出 | 1人 | |
（解約事由の例） 自立した生活が困難になった為 | |||
入居者側の申し出 | 0人 | ||
（解約事由の例） | |||
体験入居の期間及び費用負担 等 | 1泊3食付8,800円 | ||
※4 入居契約書に身元引受人や後見人等の選任を定めている場合に記入
※5 入居契約の条項に沿って、解除の事由及び手続、予告期間、前払金の返還時期等を正確に記入。
（２）入居状況等 ( 令和 3 年 8 月 2 日現在)
入居者内訳 | 性 | 別 | 男 性 5人、女 性 4人 | ||
介護の要否別 | 自 立 2人 | ||||
要介護 5人 | （内訳） | 要介護１要介護２要介護３要介護４ 要介護５ | 3人 2人 0人 0人 0人 | ||
要支援 2人 | （内訳） | 要支援１ 要支援２ | 1人 1人 | ||
平均年齢 | 75歳（男性 73歳、女性 77歳） | ||||
注) 介護の要否別及び平均年齢については、入居者数が少ない等の状況により、個人が特定される場合には、プライバシー保護の観点から記入する必要はない。
「６.サービス付き高齢者向け住宅において提供される高齢者生活支援サービス及び入居者から受領する金銭」について
（１）運営に関すること
運営に関する方針 | 安心と尊厳のある生活を送ることができるように状況把握、生活相談サービスを主なサービスとし、医療、保健、福祉機関との連携を図り、適切な支援となるよう常にそのサービスの質の向上に努めます。 |
サービスの提供内容に関する特色 | 居室内の簡単な修繕及び作業（電球取替えなど）各種サービス取次ぎ（新聞手続きなど） アクティビティサービス 入居者の交流促進活動援助 各種イベントの企画、開催 |
運営懇談会の開催状況 ※6 (開催回数、設置者の役職員を除く参加者数、主な議題等) |
※6 運営懇談会を設置している場合は記入
（２）苦情等の取り扱い
苦情解決の体制（相談窓口､責任者､連絡先、第三者機関の連絡先等） | 苦情相談窓口の設置 責任者名及び連絡先を契約書に記載、館内に掲示 |
事故発生時の対応（医療機関等との連携、家族等への連絡方法・説明等） | 契約時に定めた緊急連絡先への電話連絡 |
事故発生の防止のための指針 | 無 ・ 有 |
損害賠償（対応方針及び損害保険契約 の概要等） | 職員の過失により入居者に与えた損害について保証する |
サービスの提供に伴う事故等が発生し た場合の損害賠償保険等への加入 | 無 ・ 有 有の場合の保険名 (あいおいニッセイ同和損保) |
（３）医療
協力医療機関（又は嘱託医）の概要及び協力内容 | 名 称 | みひらクリニック |
診療科目 | 内科、麻酔科 | |
所在地 | 神奈川xxx市xx4-8-4 ｽｶｲｽﾃｰｼｮﾝ101号室 | |
距離及び所要時間 | 20分 | |
協力内容 | 往診、健康相談等 | |
協力歯科医療機関 | 名 称 | あさがお歯科 |
所在地 | 神奈川xxx市xx4-8-4 ｽｶｲｽﾃｰｼｮﾝ1F | |
距離及び所要時間 | 20分 | |
協力内容 | 往診、口腔ケア等の相談 | |
入居者が医療を要する場合の対応（入居者の意思確認、医師の判断、医療機関の選定、費用負担、長期に入院する場合の対応等） | 入居者の意思が確認できる場合は意思の確認 確認できない場合で緊急を要する場合は救急搬送の手配、同時に緊急連絡先への報告 | |
（４）職員体制
ア 職種別の職員数等 ( 令和 3 年 8 月 2 日現在 )
常勤換算後の
人数
直接処遇職員
機能訓練指導員
： 以上
介護に関わる職員体制 ※7
3人 ( 2人 )
計
合
)
(
その他職員
)
(
事務職員
)
(
調理員
)
(
栄養士
)
(
医師
)
(
計画作成担当者
)
(
その他
)
(
作業療法士
)
(
理学療法士
)
(
)
(
看護職員
2人 ( 2人 )
介護職員
)
(
)
(
生活相談員
)
1人 (
管理者
従業者の内訳
うち自立対応
（資格・委託等）
考
備
夜 x x 務 職 員 数
( 時～翌 時)
（最少人数）
職 員 数
注１) 職員数欄の( )内は、非常勤職員数で内数。
２) 直接処遇職員は、要介護者及び要支援者に対して介護サービスを提供する職員と自立者に対して一時的な介護その他日常生活上必要な援助を行う職員を合わせた数とし、また、常勤換算後の人数において、自立者対応の人数を内数で記入。
なお、特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は、記入不要
３）機能訓練指導員及び計画作成担当者が他の職務を兼務している場合は、職員数の人数に※印をつけるとともに、兼務している職名を備考欄に記入。
４) 備考欄には、直接処遇職員や調理員等の委託、看護職員等の機能訓練指導員兼務、計画作成担当者の介護支援専門員資格等を記入。
５）状況把握等を行う職員を配置している場合は、生活相談員として記入
管理者 | 他の職務との兼務 | １ あり ２ なし | ||
兼務に係る資格等 | １ あり | |||
資格等の名称 | ||||
２ なし | ||||
※7 特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は、記入不要イ 職員の状況
看護職員 | 介護職員 | 生活相談員 | 機能訓練指導員 | 計画作成担当者 | |||||||
常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | 常勤 | 非常勤 | ||
前年度１年間の採用者数 | |||||||||||
前年度１年間の退職者数 | |||||||||||
業務に従事した経験年数に応じた職員の人数 | 1 年未満 | ||||||||||
1 年以上 3 年未満 | 1 | ||||||||||
3 年以上 5 年未満 | |||||||||||
5 年以上 10 年未満 | 1 | ||||||||||
10 年以上 | 1 | ||||||||||
従業者の健康診断の実施状況 | １ あり ２ なし | ||||||||||
前々年度の平均値 | 前年度の平均値 ※11 | 今年度の平均値 ※10 | |||||
要支援者の人数 | |||||||
要介護者の人数 | |||||||
指定基準上の直接処遇職員の 人数 ※8 | |||||||
配置している直接処遇職員の 人数 ※9 | |||||||
要支援者・要介護者の合計人数に対する配置 直接処遇職員の人数の割合 | ： | ： | ： | ||||
常勤換算方法の考え方※11 | 常勤職員の週勤務時間 | 時間で除して算出 | |||||
従業者の勤務体制の概要 | 介護職員 | 早番日勤遅番 夜勤 | ： ： ： ： | ～ ～ ～ ～ | ： ： ： ： | ||
看護職員 | 早番日勤遅番 夜勤 | ： ： ： ： | ～ ～ ～ ～ | ： ： ： ： | |||
ウ 要介護者・要支援者に対する直接処遇職員体制（特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は、記入不要）
※8 常勤換算後の人数。
※9 常勤換算後の人数。自立者対応の人数を除く。
※10 今年度の平均値は、作成日の前月までの平均値とすること。
※11 「前年度の平均値」及び「常勤換算方法」等については指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成１１年３月３１日厚生省令第３７号）等の規定によること
エ 状況把握(安否確認)および生活相談サービスに係る職員の資格取得状況
社会福祉士 | 0人（ | 人） | 医 | 師 | 0人（ | 人） |
介護福祉士 | 1人（ | １人） | 看護師 | 0人（ | 人） | |
介護支援専門員 | 0人（ | 人） | 准看護師 | 0人（ | 人） | |
介護職員実務者研修修了者 | 0人（ | 人） | 資格なし | 0人（ | 人） | |
介護職員初任者研修修了者 | 2人（ | 人） | ||||
注１) 資格を複数持っている職員がいる場合は、社会福祉士、介護福祉士の順に優先して記入する。他の資格を持っている職員を（ ）に外数で記入する。
注２）介護職員基礎研修及び各ホームヘルパー研修修了者は、介護職員初任者研修に含めて記入する。
（５）登録事項の情報開示
入居希望者等への 情報開示 | 重要事項説明書の公開 | １ 公 | 開（ 閲覧 ・ 写し交付 ） | ２ 非公開 |
入居契約書の公開 | １ 公 | 開（ 閲覧 ・ 写し交付 ） | ２ 非公開 | |
管理規程の公開 | １ 公 | 開（ 閲覧 ・ 写し交付 ） | ２ 非公開 | |
財務諸表の公開 | １ 公 | 開（ 閲覧 ・ 写し交付 ） | ２ 非公開 | |
事業収支計画の公開 | １ 公 | 開（ 閲覧 ・ 写し交付 ） | ２ 非公開 |
（６）その他
横浜市サービス付き高齢者向け住宅整備運営指導指針に適合していない事項 ※12 | ＜適合していない事項がある場合の内容＞ |
※12 市の指針上適合していない事項について、指針の９～１３に該当する運営面に関することを記述すること。
なお、代替措置及び改善計画等は、別紙で明記することでも可
●特定施設入居者生活介護に関する事項（該当する場合のみ）
（１）介護を行う場所等
要介護時(認知症を含む)に介護を行う場所
（２）住み替える場合の条件等
入 | 居室から一時介護室へ移 | |
を居 | る場合(判断基準･手続、追 | |
住後 | 加費用の要否、居室利用権 | |
みに | の取扱い等) | |
替居 | ||
え室 | 従前の居室から別の居室 | |
る又 | へ住み替える場合（同上） | |
場は | ||
合施 | 提携ホームへ住み替える | |
設 | 場合（同上） |
（３）介護保険に係る利用料
介護保険に係る利用料 (適用を受ける場合は、市区町村から交付され る「介護保険負担割合証 」に記載された利用者負担の割合に応じた額) ※ 13 | ○特定施設入居者生活介護 （１か月 30 日の例） | ||||
区 分 | 月 額 | 利用者負担額 （1 割の場合/2 割の場合） | |||
要介護１ | 円 | 円 / 円 | |||
要介護２ | 円 | 円 / 円 | |||
要介護３ | 円 | 円 / 円 | |||
要介護４ | 円 | 円 / 円 | |||
要介護５ | 円 | 円 / 円 | |||
○各種加算の状況 | |||||
個別機能訓練加算 | (無・有） | ||||
夜間看護体制加算 | (無・有） | ||||
医療機関連携加算 | (無・有） | ||||
看取り介護加算 | (無・有） | ||||
認知症専門ケア加算 | (無・有） | （Ⅰ） | |||
（Ⅱ） | |||||
サービス提供体制強化加算 | (無・有） | （Ⅰ）イ | |||
（Ⅰ）ロ | |||||
（Ⅱ） | |||||
（Ⅲ） | |||||
介護職員処遇改善加算 | (無・有） | Ⅰ | |||
Ⅱ | |||||
Ⅲ | |||||
Ⅳ | |||||
○介護予防特定施設入居者生活介護 （１か月 30 日の例） | |||||
区 分 | 月 額 | 利用者負担額（1 割の場合/2 割の場合） | |||
要支援１ | 円 | 円 / 円 | |||
要支援２ | 円 | 円 / 円 | |||
○各種加算の状況 | |||||
個別機能訓練加算 | (無・有） | ||||
医療機関連携加算 | (無・有） | ||||
認知症専門ケア加算 | (無・有） | （Ⅰ） | |||
（Ⅱ） | |||||
サービス提供体制強化加算 | (無・有） | （Ⅰ）イ | |||
（Ⅰ）ロ | |||||
（Ⅱ） | |||||
（Ⅲ） | |||||
介護職員処遇改善加算 | (無・有） | Ⅰ | |||
Ⅱ | |||||
Ⅲ | |||||
Ⅳ | |||||
短期利用の設定（短期利用特定施設入居者生活介護の届出がある）※14 | 無 ・ 有 | ||||
※13 月額は、個別機能訓練加算、夜間看護体制加算、医療機関連携加算、認知症専門ケア加算、サー
ビス提供体制強化加算及び介護職員処遇改善加算を含めて記入する。
※14 短期利用特定施設入居者生活介護の届出がある場合には添付書類の別添２を添付する。
○添付書類：別添１「サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービス等の一覧表」別添２「短期利用のサービス等の概要」（設定がある場合のみ）
別添１
サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービス等の一覧表
無
特定施設入居者生活介護（介護予防を含む）の指定 （ 有 ・ ）
区 分 | 自 立 | 要支援１～２ | 要介護１～５ | |||||||
提供サービスの別 | 利用料金に含まれるサービス | その都度徴収するサービス | 介護予防特定施設入居者生活介護により提供されるサービス、又は、利用料金に含まれるサービス | その都度徴収するサービス | 特定施設入居者生活介護により提供されるサービス、又は、利用料金に含まれるサービス | その都度徴収するサービス | ||||
サービスの提供内容等 | 提供方法（回数等） | 提供方法（回数等） | 金額（単価） | 提供方法（回数等） | 提供方法（回数等） | 金額（単価） | 提供方法（回数等） | 提供方法（回数等） | 金額（単価） | |
１.介護サービス | ||||||||||
①巡回 | ||||||||||
・昼間 10時～ 19x | x・無 | 希望により | 希望により | 希望により | ||||||
・夜間 時～ x | x 無 | |||||||||
②食事介助 | 有 無 | |||||||||
③排泄 | ||||||||||
・排泄介助 | 有 無 | |||||||||
・おむつ交換 | 有 無 | |||||||||
・おむつ代 | 有 無 | |||||||||
④入浴等 | ||||||||||
・清拭 | 有・無 | |||||||||
・一般浴介助 | 有・無 | |||||||||
・特浴介助 | 有・無 | |||||||||
⑤身xxx | ||||||||||
・体位交換 | 有・無 | |||||||||
・居室からの移動 | 有・無 | |||||||||
・衣類の着脱 | 有・無 | |||||||||
・身だしなみ介助 | 有 無 | |||||||||
⑥機能訓練 | 有 無 | |||||||||
⑦通院の介助 | 有 無 | |||||||||
⑧緊急時対応 | ||||||||||
・ナースコール | 有・無 | 随時 | 随時 | 随時 | ||||||
２.生活サービス | ||||||||||
①家事 | ||||||||||
・清掃 | 有・無 | 30分 | 500円 | 30分 | 500円 | 30分 | 500円 | |||
・洗濯 | 有・無 | １回 | 500円 | １回 | 500円 | １回 | 500円 | |||
②居室配膳・下膳 | 有・無 | 希望により | 希望により | 希望により | ||||||
③理美容 | 有・無 | |||||||||
④代行 | ||||||||||
・買物 | 有・無 | 30分 | 500円 | 30分 | 500円 | 30分 | 500円 | |||
・役所手続 | 有 無 | |||||||||
３.健康管理サービス | ||||||||||
・健康診断 | 有 無 | |||||||||
・健康相談 | 有 無 | |||||||||
・生活指導 | 有 無 | |||||||||
・医師の往診 | 有・無 | 希望により | 実費 | 希望により | 実費 | 希望により | 実費 | |||
４.入退院時、入院中のサービス | ||||||||||
・医療費 | 有 無 | |||||||||
５.その他サービス | ||||||||||
・服薬声かけ確認 | 有・無 | 希望により | 希望により | 希望により | ||||||
・荷物、郵便物取次ぎ | 有・無 | 希望により | 希望により | 希望により | ||||||
・タクシー手配 | 有・無 | 希望により | 希望により | 希望により | ||||||
・ゴミ出し手伝い | 有・無 | 希望により | 希望により | 希望により | ||||||
注1) 自立・要支援１～２・要介護１～５を区分した場合は８区分となるが、提供サービス内容が同じである場合等は、適宜、複数の区分をまとめることとして差し支えない。
注2) 「提供サービスの別」の「利用料金」とは、前払金および月額利用料を指す。なお、特定施設入居者生活介護（介護予防を含む）の指定を受けていない場合は、要支援・要介護の欄は、「利用料金に含まれるサービス」とすること。注3) 各サービスごとに提供方法（回数等）及び金額（費用負担等）を明示すること。
注4) 上記のサービス項目以外に、サービス提供の状況等に応じ、適宜、項目の順序の変更、項目の追加等を行って差し支えない。注5）「その他サービス」欄は、上記以外のサービスを必要に応じて記入すること。
別添２
短期利用のサービス等の概要
１ サービスの利用期間と内容
利用可能期間 | 最短 1 日 ～ 最長 3 日（2 泊 3 日まで） |
サービス の内容 | 体験入居 |
２ 利用料
費用の支払方法 | 現金払い | ||||||||
１日あたりの利用料 | 8,800円 ～ 8,800円 | ||||||||
年齢に応じた金額設定 | 無 ・ 有 | ||||||||
要介護状態に応じた金額設定 | 無 ・ 有 | ||||||||
料金プラン | 利用料 | 内 訳 | |||||||
管理費 | 介護 費用 | 食費 | 光熱 水費 | 家賃 相当額 | その他 | ||||
8,800円 | |||||||||
算定根拠 | 管理費 | ||||||||
介護費用 | |||||||||
食費 | |||||||||
光熱水費 | |||||||||
家賃相当額 | |||||||||
その他 | |||||||||
１日あたりの利用料に含 まれない実費負担等 ※ | その他サービス利用に係る費用 | ||||||||
介護保険に係る利用料 (適用を受ける場合は、市区町村から交付される「介護保険負担割合証」に記載された利用者負担の割合に応じた額) | ○特定施設入居者生活介護 ○各種加算の状況 | ||||||||
日 | 額 | 利用者負担額 （1割の場合/2割の場合） | ||
要介護１ | 円 | 円/ | 円 | |
要介護２ | 円 | 円/ | 円 | |
要介護３ | 円 | 円/ | 円 | |
要介護４ | 円 | 円/ | 円 | |
要介護５ | 円 | 円/ | 円 | |
夜間看護体制加算 | (無・有） | |
サービス提供体制強化加算 | (無・有） | （Ⅰ）イ |
（Ⅰ）ロ | ||
（Ⅱ） | ||
（Ⅲ） | ||
介護職員処遇改善加算 | (無・有） | Ⅰ |
Ⅱ | ||
Ⅲ | ||
Ⅳ | ||
３ その他
利用（契約）に際しての留意点、特記事項等 | 体験入居期間中は不測の事態に備え、緊急連絡先に記された者といつでも連絡がつく体制が必要となります。 |