401K8 40109 区分
日常生活傷害補償保険契約申込書 ご契約内容確認書（意向確認書）兼用
宛
A06
原票種別
総合補償 総合補償以外
234
401K8 40109 区分
計上
新規
1 2
中途更改
満期 272 A01
xx
更改
再計上
3 1
証券番号
【はじめに】 お手続きの前にご記入ください。
011 （フリガナ）
契 約 者
※契約取扱者が代理店の場合は、保険契約の締結の代理権を有しております。
A84 〒
－
コード
住 所 012
（申込人）ご 住 所
（ 漢 字）
010
連絡先
993
勤務先
B64
携 帯
☎（
☎（
☎（
）
）
）
－
－
－
002 （フリガナ）
003
コード
契約者 008
契 約 者
（申込人）ご 氏 名
（ 漢
字）
004
ご署名またはご捺印は
申込書（2/2）右下です
992
勤務先 名
038
所属部署名
036
所属部署コード
991
生年月日
005
大 2 昭 3平 4 令 5
年
月
日 006
性
別
男
1
女
2
法人
様
007
3
年
齢
x
歳 037
社員コード
保険始期
令和3年10月1日以降用
1から7の各項目ごとにご契約内容等をご確認のうえ、チェック欄にチェック 願います
【ご注意】Ⓐ本申込書の1～7の項目は、お客さまが今回お申込みされる保険契約が「お客さまのご意向に沿った内容になっていること」「、ご加入いただく保険契約の内容や保険料が適切であること」をご確認いただく項目です。チェック欄にチェックのうえ、ご署名またはご捺印をお願いいたします。Ⓑ★または☆が付された事項（保険契約明細書の同一の項目を含みます。）は、ご契約内容に関する重要な事項（告知義務に該当する事項）です。これらのx xが事実と異なる場合やこれらに事実を記載しない場合は、ご契約を解除することがあります。また、☆が付された事項に内容の変更が生じた場合には、遅滞な
く弊社にご連絡ください。ご連絡がない場合はご契約を解除することがあります。ご契約を解除する場合、保険金をお支払いできないことがありますのでご注意ください【。ご参考資料】 もご確認ください。
◆印の項目…ご契約者の訂正署名（または訂正印）が必要です。 ▲印の項目…被保険者の訂正署名（または訂正印）が必要です。項目の範囲は
本保険は、ケガで入通院したり、亡くなったりした場合等を補償する保険です。（「キズいえ～る」は亡くなった
で示しています。
太枠
はい
1
場合の補償はできません。）ご意向に合致しているかご確認のうえ、よろしければ次にお進みください。
Q65
●ご契約について特にご要望がある場合は、下欄にご記入ください。
＊ 加入勧奨なし＝０、加入勧奨ありの一般団体／９名（９家族）以下の一般団体の要件を充足するその他団体＝１〜４（該当する類別）、加入勧奨ありで前述に該当しないその他団体＝９を記入してください。
1 2 保険期間についてご確認いただきましたか？
チェック
はい
チェック
◆保険
C21 030
032午前 1
C22 031 033
期間 令和
年 月 日 午後 2
時から 令和
年 月 日 午後４時まで 年 月 日 間
3
被保険者をご確認ください。
●被保険者の範囲を重要事項説明書にてご確認いただきましたか？
●被保険者の『氏名』『性別』『生年月日・年齢』は正しく記入されていますか？
はい
チェック
Q59
本人型
家族型
026 団体・包括
Q57
024
インプット インプット
EDP
被保険者 本人
こども
家族 配偶者を除く 夫婦のみ ☆ 被保険者数
前年始期時
別紙
名（家族） 有
無 サービス
の型
被 保 険 者
168
1
フリガナ
2 3 4 5
名（家族） 被保険者数
特 記 事 項
262
明細 1 2 3
補償の対象となる業務・活動内容等
〔 〕
住所 契約者ご住所と異
なる場合のみ記入
（本人）〔 〕
160
フリガナ
162 性 別
氏名 契約者と異なる場合のみ記入
および準記名式、管理xxのみ等の補償対象者は記入
男 女 管理xxのみ補償契約、準記名式契約、通算短期率適用契約の場合
1 2 の補償の対象となる業務・活動内容等を記入
164
昭3 平4 令5
163
齢
Q61ホールインワン等 本人
家族 配偶者除く 夫婦のみ
生年月日
住所〔 〕
H08
年 月 日 年
x 歳
H09
被保険者の型
1 3 4 5
H10
扶養者
契約者ご住所と異なる場合のみ記入
氏名 被保険者
との関係
被保険
（1）保険金受取人を特に指定する場合、（2）契約者と被保険者が異なり、保険期間始期日時点で被保険者年齢が満15歳以上で、死亡・後遺障害保険金額が他の保険契約等と合算して1,000万円を超える場合には、被保険者（被保険者のすべての法定代理人）の同意が必要です。（3）被保険者が未xxの場合、法定相続人以外の方を受取人として指定することはできません。
死亡保険金受取人を下記の者に指定すること（記載しない場合は法定相続人を死亡保被 険金受取人とすること）および本申込書に記入された内容で契約を締結することに同保 意します。また、「保険契約の自動継続に関する特約」がセットされた場合の継続契
険 約について、同様に取り扱うことに同意します。
被保険者が未xxの場合、「被保険者の法定代理人（親権者・父または後見人）」に読み替えます。
者署名（被保険者が未xxの場合のみ記入）
被保険者の法定代理人（親権者・母）署名
者 N40
の 被保険者
同 同意有
意 1
欄 174
死 173 フリガナ
保
亡 住所
険
金 171 フリガナ
172
被保険者
との関係
（注）死亡保険金受取人を指定する場合で、「被保険者
取
別紙同意書 受
のとおり1 人
▲氏名
が契約者と同一人で、配偶者・2親等内の♛族の方を指定する場合」以外は、印鑑証明書・別紙同意書等、所定の書類が必要となります。
確定保険料算出のための資料と発行年月
●右記資料をもとに確認し記載された基礎数値が、故意または重大な過失により本来の基礎数値に不足していた場合には、契約が解除され保険金が支払われないか、保険金が削減される場合があることを了承します。
●事故が発生した場合において、資料の提出または閲覧を求められた場合には、異議を申し立てることなく提出します。
Q58 元となる資料名と資料発行年月
他の保険契約等
★ 212
他の保険契約等が
ある 1
213 会社名
日新 1
他社 2
（ ）
215
保険種類（商品名）
214 死亡・後遺障害保険金額
（支払限度額）（合計）
Q66 入院保険金日額（合計）
Q67 通院保険金日額（合計）
千円 （注1）他の保険契約等とは、この保険契約の全部または一部に対して支払責任 円 が同じである他の保険契約または共済x
x 約をいいます。
＜募集人記載事項＞必要事項を充分にご説明のうえ、お客さまのご希望を確認しました。
Q62
保険商品をお客さまにお す す めす る理 x
1：お客さまのご希望を満たしているため。
2：質問1246でお客さまのご希望に合わない箇所があったものの、ご説明の結果ご納得いただいたため。
3：その他の理由
（Q64
）
代理人契約の場合、 委任確認日
右記についても
募集人氏名（法人代理店においても募集人の〔署名〕または〔記名・捺印〕）
印
（署名の場合は捺印不要）
ご確認者が代理人の場合は、ご契約者との関係（続柄）にチェック（レ）をしてください。
確認しました。
年
月
日
□配偶者 □3親等内の同居の親族 □その他（委任状要）〔
〕
日
月
年
確認日
（注2）他の保険契約等のある保険会社名、保険種類、保険金額の合計をご記入ください。全員xxの団体契約や包括契約の場合は、契約者単位で同種の保険契約等についてご記入ください。
代理店使用欄 | 自他別 274 | 他人1 自己2 特定 3 | 487 その他料率 | 会社使用欄 | 作業区分220 | 証券発行218 | 承認No 333 | 代理店241 分担 | 有1 | 精算341 | 一括 1 | 成績239 補正 | 課所名 | B70 保険責任区分 B71 | CP 1 | ||||
事後処理要 0 | 証券不要 1 | 特殊手数料率275 | ％ | 区分 | 個別 2 | コード | 割 | O | 不特定2 | ||||||||||
営業所 267 | 特約添付1 | 送付先 | 営業 2 | 集金事務費率277 | ％ | 保険料ローン224 | 有 1 | ネットB61 グロス | ネット1 | グロス2 | 259 保有コード | ||||||||
P | 特 定3 | ||||||||||||||||||
社員 269 | 非入力明細添付 2 | 業務 3 | 代理店手数料246 | 円 | 244 非幹事情報 | 幹事社名 | |||||||||||||
整理番号 | 質x x 3 | 273原票分割 | 集金事務費247 | 円 | コード | 257 非 自 動 計 上 1 | 保険責任月数 | ||||||||||||
264 代理店整理 （カナ10文字） | 有 1 | 差引合計248 | 円 | 幹事社P# | 前契約 | 236日新14 他社（ ） | |||||||||||||
フォルダNo | 210 No. | 240 共保 特約 | 幹事 1 | 340 精算 区分 | 一括 1 | パター24ン3 | 238 保険種類 | ||||||||||||
写追加 219 | 枚 | 263 会社整理 | 非幹事2 | 個別 2 | 265 社員 契約 | 本人1 | 紹介3 | 237 証券番号 | |||||||||||
B66 保険料 計算シート | 有 2 | ||||||||||||||||||
加入勧奨J03 | ＊1 | 342 当社分 ％ 割合 | 当社分 円 保険料 | 社員番号 | |||||||||||||||
証券番号
xx
*** 日 常生活傷害補償保険 ** *
補償内容の確認 お客さまのご意向・情報に基づき、以下のコースをご案内します。ご契約を希望されるコースに◯を付けてください。
補償の内容と保険料についてご確認ください。
●お選びいただくコースはご希望の保険金額（ご契約金額）・補償内容になっていますか？
●重要事項説明書の「補償の重複」をご確認いただきましたか？
●お支払いいただく保険料をご確認いただきましたか？
021
はい
4
チェック
保険種目
本 人 型
キズいえ～る 4001
家 族 型
4002
本 人 型
4003
家 族 型
4004
本 人 型
4051
家 族 型
470
4052
N58
契約方式
個
人
一 般 団 体
その他団体
包括その他
こども
学資・進学費用支払期間
こどもコース
4001
年間
01
02
30
12
学資・進学費用支払対象期間の終期Q24 N57 令和 年
月
日
総合補償コース
交通傷害コース
日常生活コース
057
入 院 日 額
056
死亡・後遺障害
066
055
通 院 日 額
100
061
入 院 一 時 金
円
054
入 院 日 額
死亡・後遺障害
本人
害
配偶者
傷
＊2 特定の部位に特定の症状が生じた場合は、 万円または 万円を一時金としてお支払いします。
100
069
救 援 者 費 用 等
061
通 院 日 額
059
救 援 者 費 用 等
円
060
入 院 日 額
058
x x 費 用
円
059
死亡・後遺障害
通 院 日 額
親族
10
個人賠償責任
（ 共 通 ）
保管賠 10万円
携 行 品
（総合補償／こども）
068
258
トップリスク
保険料
千円
109
円
110
円
111
千円
112
円
113
円
114
千円
115
円
116
円
117
千円
118
124
053
◆ 保険金額
千円
千円
円
円
弁 護 士 費 用
円
手 術 一 時 金
円
キズいえ〜る
千円
円
特定傷害一時 金＊2
1,000
円
074
ホールインワン・アルバトロス費用
円
062
（1事故につき）
円
057
学 資 費 用
058
056
育 英 費 用
3,000
067
50
こども
総合補償
円 お客さま自己負担額（免責金額）携行品損害：1事故につき3千円
保管物賠償責任：1事故につき5千円
116
060
◆ 保険金額
千円
千円
117
千円
122
千円
123
千円
112
千円
113
千円
114
千円
115
千円
125
千円
千円
130
合計保険料
（分割は1回分）
157
年額保険料
（分割払）
158
159
保険料
円円円円円円円円円円円円
（取扱者用）初回保険料が口座振替の場合は1Y、コンビニ払は7Y、請求書払は8Yを入力してください。
◆ その他の特約
（取扱者用）募集人の署名または記名捺印（保険会社提出用は必須）、保険料を領収した場合は、保険料領収日・領収証番号をお忘れなく記入願います。
208
初回保険料 円
種目共通 208 コード 209 その他特約（カナ）
475
デメリット
範囲割引
※ご契約の内容により上記以外の各種特約が適用されます。詳細につきましては、ご契約のxxx等によりご確認ください。 （取扱者用）前年活動日数コードを記入してください。【ご参考資料】4．
472
団体割引
割増引
H93-05
％ xx団体
H93-04
役員一括
H92
－ ％
含関連会社
Q69
前年活動日数
486 同一団体・同一割引
474
メリット
％ ％ 04
5
上記の補償内容は、お客さまのご意向に沿った内容となっていますか。
※特に当初のご意向とお選びいただいた契約内容が相違する場合は、よくご確認ください。
振替済通 知xxx
C01
6 保険料のお支払方法についてご確認いただきましたか？
はい
チェック
はい
チェック
01
分割回数
初回
お支払方 法
口座 コンビニ
請求書
221
2 042
初回保険料が現金払の場合のみ選択くださ
要 1 口座振替他契約が「有」
044
払 込 方 法
043
振替 払
令和 C25
保険料を右記契約の指定口座より振替します。
※ご契約者と預金者名が同じ場合に限ります。
255
口座振替他 契 約
208 1Y 208
払 現金払
7Y 208 8Y
その他 回
A82
種目
以
目
不要
［ ］降
口座 現金払
振替2 1
い。初回保険料が口座振替の場合は2回目以降も初回と同じお支払方法となります。
0 の場合は、必ずどちらかに○印をしてください。
約定月の
A83
証券番号
x
x 時 払
自動車 30
その他
B89
左記保険契約との保険料の合算を希望
分割12回
一 般 分 割
（個人・その他団体）2
分 割
（一般団体） 7
045
年 払
保険料の即収
第1回分割 040
ご契約者と261被保険者の関係
C23 払込開始年月 039
5
火災 20 コード（ ）口座振替請求合算
払込期日
月
048
第1回目
年
月
日
第2回目049以降
する1 しない 0
記入のない場合は月の末日。
ただし、口座振替の場合は所定の振替日。
日
払込開始年月039
（一般団体のみ）
「合算しない」に○印がない場合には、他の口座振替契約と合算して請求させていただきます。
口座振替振 替 日
弊社の指定する日
（金融機関休業日の場合は翌営業日）
令和 C23
年
3
12
団体扱・集団扱
一時払
044 分割01
する しない
同居の
別居の
配偶者
配偶者の
配偶者の別居の
お支払回数 04
4 5 01
04512回12
2 1 令和 年 月
親族 1 扶養親族2
3 同居の親族 4
扶養親族5
7
団体契約等（個人契約以外）のお客さまのみご確認ください。
ご契約者と被保険者が同じ場合は記入不要です。
はい
●主な割引（割増）制度および被保険者の範囲について、別紙の【ご参考資料】B団体割引等の制度、C団体契約等の被保険者の範囲または募集人もしくは弊社からの説明によりご確認いただきましたか？
●募集対象者の皆さまへ「重要事項説明書」および「ご契約内容確認事項」または「意向チェックシート」を配布いただきましたか？
チェック
申込書および重要事項説明書により契約内容が意向に沿ったものであることを確認しました。普通保険約款および特約が適用されることを承認のうえ、保険契約を申し込みます。重要事項説明書を受領し、お客さま情報の取扱いについても同意します。この申込書に記載した事項は、事実と相違ないことを被保険者とともに誓約します。
申込日
C20 015 令和 年 月 日
契約者 【署名または記名・捺印欄】
（申込人）
あり 〈ご署名・ご捺印について〉個人の場合はフルネームで自署（または記名・ご捺印）、法人の場合は記名・ご捺印ください。
印字内容訂正
様 印
ご氏 名
領収証番号
（ご署名の場合はご捺印は不要です。）
保険料領収日
C24 222
令和 年 月 日
A07
紙約款をご希望の場合のみ○をしてください。
※ペーパーレスによる地球環境保護の促進のため、インター
紙約款を 希望します。
ネット約款を推奨しています。
028 担当店 | 一般団体 035団体扱・ 集団扱 | 041 一般団体類別 | 1類 | 1 | 2類 | 2 | ||
代理店・029仲立人 | 募集人 I D | 3類 | 3 | 4類 | 4 |
備考
B85 2
検印
1. 特約名・特約コード表
特約名 | 特約コード |
確定精算特約 | G3 |
条件付戦争危険等免責に関する一部修正特約 | 自動セット |
長期保険特約 | 25 |
保険契約の自動継続に関する特約 | 43 |
保険料の払込みに関する特約 | 特約コード | |
一般団体保険料分割払特約 | 条件により自動セット | |
保険料支払に関する特約 | 41 | |
保険料分割払特約（一般用） | 条件により自動セット | |
団体扱・集団扱特約 | 条件により自動セット | |
初回保険料の 払込に関する特約 | お支払方法（初回）が「口座振替」の場合 | 1Y |
お支払方法（初回）が「コンビニ払」の場合 | 7Y | |
お支払方法（初回）が「請求書払」の場合 | 8Y | |
クレジットカードによる保険料支払に関する特約（登録方式） | 2M | |
共同保険に関する特約 | 条件により自動セット | |
特約名 | 特約コード |
基本補償特約（日常生活型） | 自動セット |
基本補償特約（交通傷害型） | 自動セット |
基本補償支払限定特約（死亡保険金・後遺障害保険金のみ支払） | 15 |
基本補償支払限定特約（入院保険金・手術保険金のみ支払） | 16 |
基本補償支払限定特約（死亡保険金・後遺障害保険金・入院保険金・手術保険金のみ支払） | 1T |
基本補償支払限定特約（入院保険金・手術保険金・通院保険金のみ支払） | 1Z |
基本補償支払限定特約（通院保険金のみ支払） | G4 |
特定傷害一時金特約 | なし |
入院一時金特約 | なし |
手術一時金特約 | なし |
弁護士費用・法律相談費用補償特約 | なし |
育英費用補償特約 | なし |
後遺障害保険金追加補償特約 | 66 |
学資費用補償特約 | なし |
進学費用補償特約 | なし |
総合補償特約 | 2N |
携行品損害補償対象外特約（総合補償特約用） | 36 |
個人賠償責任危険補償対象外特約（総合補償特約用） | 23 |
救援者費用等補償対象外特約（総合補償特約用） | 3E |
ホールインワン・アルバトロス費用補償対象外特約（総合補償特約用） | 2Ｚ |
個人賠償責任危険補償特約 | 22 |
携行品損害補償特約（新価払） | 35 |
救援者費用等補償特約 | 74 |
就業中のみの危険補償特約 | 03 |
就業中の危険補償対象外特約 | 04 |
管理xxの傷害危険補償特約 | 19 |
準記名式契約特約 | 7Q |
通算短期率適用契約に関する特約（前年活動実績方式） | 9V |
天災危険補償特約 | 06 |
特定感染症危険補償特約 | 2D |
細菌性・ウイルス性食中毒補償特約 | 4P |
業務による症状補償特約 | 8H |
企業等の保険金受取りに関する特約 | 8M |
危険運動補償特約 | 自動セット |
後遺障害等級限定（第3級以上）補償特約 | A2 |
入院保険金支払限度日数変更特約 | A3 |
通院保険金支払限度日数変更特約 | G5 |
手術保険金の支払条件変更に関する特約 | A4 |
第三者加害行為等による保険金2倍支払特約 | 5S |
入院保険金および手術保険金支払日数延長特約（365日用） | 17 |
包括契約に関する特約（確定保険料方式） | Ｚ5 |
2. お支払コード表
お支払方法 | コード | |
x返相殺 | 全 部 | 2 |
一 部 | 3 | |
項目名 契約方式 | 個人 | 左記以外の契約方式 |
他 の 保 険 契 約 等 | ★：告知事項 | ★：告知事項 |
団体・包括被保険者数 | ― | ☆：告知事項かつ通知事項 |
4. 前年活動日数コード
3. 元号コードx
x暦 | コード |
明 治 | 1 |
大 正 | 2 |
昭 和 | 3 |
平 成 | 4 |
令 和 | 5 |
前年活動日数 | コード |
7日以内 | 1 |
15日以内 | 2 |
30日以内 | 3 |
60日以内 | 4 |
90日以内 | 5 |
告知事項・通知事項についてのご注意 | ||
◎告知事項・通知事項一覧 申込書（1/2）でご説明している告知事項・通知事項は、正しくご記入いただきますようお願いいたします。 | ||
団体契約、包括契約における主な割増引制度は以下のとおりです。適用条件に合致するものがないかご確認ください。
適用方法の詳細やご不明な点につきましては、取扱代理店または弊社までお問い合わせください。
※同一被保険者が、複数のコースに加入されている場合は、一人と数えます。
団体割引等の制度
割増引の名称 | 主な保険種目・コース | 契約方式 | 適用条件 |
団体割引Ⅰ・Ⅱ | 日常生活コース交通傷害コース総合補償コースこどもコース | 一般団体 | 一般団体契約の条件に該当し、かつ、前年始期時被保険者数※が20名以上であること。 |
団体割引Ⅲ | 日常生活コース交通傷害コース | その他団体 | 下記いずれかの割増引を適用し、かつ、前年始期時被保険者数が20名以上であること。 ・管理xxの傷害危険補償割引 ・通算短期率 |
xx団体契約割引 | 日常生活コース交通傷害コース総合補償コース | 一般団体 | 前年始期時被保険者数※が10,000名以上、保険期間1年以内であること。 |
損害率による割増引 | 日常生活コース交通傷害コース総合補償コース | 一般団体 | 適用対象契約の保険始期における正味被保険者数※および前年度契約の弊社の定める正味被保険者数※が1,000名以上であり、年間保 険料が弊社が定める基準以上であること。 |
役職員一括割引 | 日常生活コース交通傷害コース総合補償コース | 一般団体 その他団体 | 企業等の役職員全員を1保険証券で一括して契約し、被保険者数が 2名以上であること。 |
①一般団体契約の補償の被保険者の範囲
一般団体契約の被保険者・被保険者本人として指定できる方の範囲は下記のとおりです。
（下記の被保険者の範囲はご加入者が個人である場合に限ります。ご加入者が法人の場合は、取扱代理店または弊社までお問い合わせください。）
（注1）配偶者、子供、父母、兄弟姉妹に関しては、「同居」・「同一生計」・「血族」・「姻族」は問いません。
（注2）親族とは、6親等内の血族および3親等内の姻族をいいます（以下同様とします。）。また、「同一生計」は問いません。
（注3）同居の使用人に関しては、「同一生計」は問いません。
（ご参考） 補償の対象となる方の範囲は以下のとおりとなります。
・本人型の場合…上表で○印のある方のうち、申込書の被保険者欄に記名された被保険者のみが補償の対象となります。
・家族型の場合…上表で○印のある方のうち、申込書の被保険者欄に記名された被保険者本人および以下の方が補償の対象となります。ただし、家族型の種類によっては、補償の対象となる方の範囲が異なります。
②その他の団体契約の被保険者の範囲
取扱代理店または弊社までお問い合わせください。
③包括契約
特約書または証券添付明細書の被保険者の範囲に合致する方
・被保険者本人の配偶者
・被保険者本人またはその配偶者の同居の親族
・被保険者本人またはその配偶者の別居の未婚の子（これまで婚姻歴がないことをいいます。）
団体契約等の被保険者の範囲
被保険者の型 コース 加入者（団体に所属する方）との続柄 | 本人型 | 家族型 |
日常生活コース・交通傷害コース・総合補償コース・こどもコース | 日常生活コース・交通傷害コース・総合補償コース | |
加入者本人 | ○ | ○ |
加入者の配偶者・子供・父母・兄弟姉妹（注1） | ○ | ○ |
加入者の同居の親族（注2）・使用人（注3） | ○ | × |