注：协议编号的目的是为了方便对协议进行存档、管理、查询。编号规则：日期+00X（当日第1位老人为001，第二位老人为002，以此类推），例如202012030 01，表示2020年12月3日当天本服务机构第1位签署服务协议的老年人。
附件3
朝阳区养老家庭照护床位服务协议
（xx）
老人姓名：
服务机构:
协议编号：
签署日期： 年 月 日
注：协议编号的目的是为了方便对协议进行存档、管理、查询。编号规则：日期+00X（当日第1位老人为001，第二位老人为002，以此类推），例如20201203001，表示2020年12月3日当天本服务机构第1位签署服务协议的老年人。
甲方（服务机构）：
电话：
地址：
护理员： 性别： 年龄：
身份证号码： 联系电话：
乙方（老人）： 性别： 年龄：
身份证号码： 照护者：£家人£保姆£其它
家庭住址：
委托人或监护人： 性别： 身份证号码：
与乙方的关系： 联系电话：
现住址：
1.总 则
为更好地保障老人的晚年生活，切实维护各方的合法权益，依据我国《老年人权益保障法》等有关法律法规，落实市政府办公厅《关于加快推进养老服务发展的实施方案》，按照《北京市朝阳区养老家庭照护床位建设管理实施细则（试行）》相关规定，推动朝阳区养老家庭照护床位建设，将养老服务机构专业照护服务延伸到老年人床边，提升家庭照护的功能和水平，经甲、乙双方共同协商，自愿签订如下一致协议内容：
1.1 乙方申请接受甲方为其提供的居家照护服务。甲方根据乙方的申请，经需求评估，制定照护服务方案，为乙方提供相应的服务。
1.2 甲方根据乙方的生活起居等各类状况，出示《朝阳区养老家庭照护床位老人潜在意外风险告知书》，经双方同意后乙方正式接受甲方的服务。
1.3乙方委托人（监护人），愿意成为乙方履行本协议项目、付款义务的担保人和连带责任保证人。自本协议生效之日至本协议终止或解除之日止。
1.4 乙方指定乙方的委托人（监护人）在紧急情况下为自己的代理人，处理乙方在本合同项下的相关事务，委托人（监护人）对此无异议，并同意履行监护人相关的法定责任和义务。
2.1甲方依法保障乙方的合法权益，维护并尊重乙方的隐私权、名誉权等各项权利，不得以任何方式歧视、虐待、冷落乙方。
2.2甲方尊重并重视乙方的生活习惯及相关合理要求，尽最大可能满足乙方提出的有利于健康、生活的合理要求。
2.3甲方按服务标准向乙方提供相应的上门服务。对以下乙方区域内发生的情形，甲方除提供必要的应急帮助和救助外，不承担法律责任：
2.3.1乙方在自行走动或活动时发生跌倒造成骨折、身体损伤等事故；
2.3.2 乙方原有疾病加重或慢性疾病急性发作或突发疾病，甚至猝死；
2.3.3 乙方在自行饮食时出现吞咽堵塞而造成窒息的；
2.3.4 其他意外事故。
2.4 甲方购买北京市养老服务机构综合责任保险。甲方服务过程中，因甲方服务不当，造成乙方身体、财产受到的损害，甲方在北京市养老服务机构综合责任保险理赔额度内，根据理赔条款内进行赔付；乙方有过错的，由乙方承担相应比例的责任。
2.5 乙方接受服务期间，应妥善保管好自己的财物，对乙方的日用品及其它钱物发生遗失的，甲方应协助查找，但不承担赔偿责任。
2.6乙方接受服务期间，如发生下列情形之一的，甲方有权解除协议。
2.6.1检查发现乙方患有传染性疾病的；
2.6.2乙方有自残、自杀、暴力倾向，经心理疏导及劝阻未有明显效果的；
2.6.3屡次违反甲方管理制度及本合同约定，经多次劝告无效的；
2.6.4 无正当理由拖欠各项费用超过一个月的；
2.6.5乙方的护理服务超出甲方能力范围的。
2.7 在本合同有效期内，甲方根据政府文件、市场物价及人工、管理等成本因素，做出收费调整的，应事先通知乙方及其委托人（监护人）。对有文件为依据的调整，乙方及其委托人（监护人）同意按文件执行。如乙方及其委托人（监护人）不同意调整，且在甲方通知调整后的一个月内乙方及其委托人（监护人）仍无协商结果的，则乙方同意本合同视为双方协商一致而就此解除。
2.8 甲方应加强护理工作人员的职业道德教育和业务培训，对野蛮泄恨、违规操作服务的护理人员、对老人的人格、人权、尊严、肢体造成损害的，依据法律法规追究甲方护理员和负责人的责任。
3.1乙方委托人（监护人）应如实向甲方提供乙方的基本情况，如脾气秉性、既往病史、家庭成员、兴趣爱好、生活习惯、经济状况、宗教信仰等。乙方及其委托人（监护人）对隐瞒引起的后果承担法律责任。
3.2 乙方按本合同的约定享受由甲方提供的服务标准规定的相应护理服务。
3.3 乙方根据自身条件及身体健康状况需要，有权提出变更服务内容或者服务套餐，甲方应尽量满足乙方的合理要求，但涉及额外费用的，甲方可另行收取。
3.4 乙方有权提出终止协议的要求，但须提前十天书面告知甲方。
3.5 乙方应按约缴纳各项费用。对甲方在本合同约定以外的收费要求，乙方有权拒付，乙方发生的偶发性费用如治疗、急救等应即时结清。
3.6为了确保乙方的权益，乙方需要明确自己的监护人或委托人。乙方民事行为能力受损或缺失时，由监护人或委托人代为行使乙方的各项权益、履行乙方的各项义务。
3.7 乙方委托人（监护人）为本合同项下的服务费用自愿承担支付及担保义务，同时对甲方履行本合同应提供必要的协助。
3.8 乙方委托人（监护人）有权对甲方的服务质量进行监督，提出合理的意见、批评和建议。
3.9 乙方在接受服务期间遇有问题，需委托人（监护人）协助的，委托人（监护人）在接到甲方通知后应及时回应，不得推诿。
3.10 乙方委托人（监护人）应如实反应乙方的心理特征、健康情况及思维状况有无障碍等情况，不得隐瞒有关病史情节。
3.11乙方在接受服务期间突发身故的，乙方委托人（监护人）接到甲方通知后应及时负责处理善后事宜。
3.12乙方委托人（监护人）应将自己的住址、电话、联系方式如实告知甲方，如有变更，也应及时告知，否则，由乙方委托人（监护人）承担引起的后果。
3.13 乙方在接受服务期间造成甲方损失的，乙方委托人（监护人）对此承担连带赔偿责任。
4.1 甲方根据国家、北京市和朝阳区相关法律和规定，制订服务套餐和服务项目，乙方根据选择的服务套餐和服务项目向甲方支付费用。双方签字后的服务确认文件是本协议不可分割的组成部分，具有同等法律效力。
4.2月套餐费用应在每月25日前缴纳次月的服务费用，单项服务费用应在接受甲方服务人员服务完毕后即时缴纳。
4.3乙方如遇重病、急病需抢救，所花费的一切费用由乙方及其委托人（监护人）负责。
5.1 因甲方的过错造成乙方人身、财产损害的，甲方应承担赔偿责任，同时乙方有权解除合同。
5.2 乙方及其委托人（监护人）不按约定时间缴纳费用，除应尽快补足所拖欠的费用外，按每日万分之六承担逾期付款违约金。
5.3 一方违约（逾期付款除外），应承担为实现债权支出的所有费用（包括律师费、诉讼费、调查费等）
6.1 如乙方在接受服务期间突发疾病或身体伤害事故，甲方应尽自身所能采取必要救助措施，必要时直接联系120或999急救中心。甲方对乙方在医院期间的治疗不承担任何责任。
6.2 在乙方接受甲方提供的养老家庭照护床位服务过程中，因个人原因导致的身体健康状况变化和意外情况，与甲方无关。
6.3 杜绝乙方及其委托人（监护人）以任何方式及目的向甲方管理、服务等工作人员行使金钱或财物上的贿赂。
6.4 本合同标明各方的联系地址和方式为有效的联系地址和方式。如一方发生变更未及时通知另一方，导致的后果由过错方负责。
6.5 乙方委托人（监护人）因人身自由被限制或被列入失信人员名单或身患疾病无法自理或亡故等丧失履约能力的，乙方须在十日内另找具有履约能力的第三人担保，逾期的，则本合同自动终止。
6.6 如乙方亡故，本合同自行终止，由乙方委托人（监护人）负责各项费用的结算，费用计算至亡故当日。
6.7 甲方因变更、解散等原因暂停、终止服务的，无法继续提供服务的，应事先通知乙方，经双方协商一致解除合同。
存在下列情形之一的，免除甲方责任：
7.1 乙方自伤、自残、自杀、突发疾病猝死的；
7.2 乙方在合同期间，非甲方所能预料和控制及乙方过错发生的其它意外事故；
7.3 乙方隐瞒病情的;
7.4 因网络和智能产品问题，无法接受到警报信息的;
7.5 因120或999无法派车、堵车等因素延误送医的;
7.6 甲方或甲方人员应乙方或丙方要求采取约定服务之外的应急措施的。
8.1 本合同如发生争议，双方应通过协商解决，协商不成的，任何一方均可向本合同履行地的人民法院提起诉讼。
8.2 本合同未尽事宜，由双方另行协商签订补充协议。
8.3本合同一式肆份，由甲方叁份、乙方壹份，具有同等法律效力。本合同附件为合同的组成部分，对双方均有法律约束力。
8.4 本合同附件与本合同具有同等法律效力。
8.5 本合同自签订之日起生效。如本合同没有出现约定的终止或双方协商一致解除本合同的情形，则本合同的服务期限至乙方亡故时止。
8.6 本合同自 年 月 日至 年 月 日止。
以上所有条款内容已经乙方及其委托人（监护人）仔细阅读，无任何异议，是乙方及其委托人（监护人）真实意思的表示，同意按约履行。
甲方名称（xx）： 乙方姓名：
代表签字： 委托人（监护人）签字：
年 月 日 年 月 日
附件3-1
朝阳区养老家庭照护床位照护计划
服务对象姓名： 性别： 年龄： 身份证号码： 服务费用： （元/月）
服务类别 |
序号 |
护理项目 |
服务内容 |
收费情况 |
收费价格（元/次） |
服务次数（次/月） |
生活照料服务 |
1 |
健康评估 |
从健康状况、日常预防和保健方式、自我运动情况、肌体营养状况、就医情况、服药数量及疗效、康复状况、心理诉求、与家庭成员间的互动情况等方面对服务对象进行整体评估 |
每季度免费1次 |
/ |
/ |
2 |
居家安全评估 |
包括居室、厨房、浴室、楼梯等老年人行动区域，从光线、温度、地面、电线、取暖设备、应急灯、燃气、扶手等方面对服务对象居家安全情况进行整体评估 |
每季度免费1次 |
|
|
|
3 |
照护管理 |
依据综合评估结果，结合服务对象实际，制定包含生活照料、老年健康服务、安全协助、增能培训读物在内的服务方案，定期更新 |
免费 |
/ |
/ |
|
4 |
生活照料 |
替代家庭照料者，提供不少于4个小时的照料及护理服务，服务内容包括擦浴、理发、修脚、修剪指甲等，具体由服务机构与老年人协商确定。 |
每月免费1次 |
/ |
/ |
|
… |
… |
|
|
|
|
|
老年健康服务 |
1 |
|
|
|
|
|
… |
… |
|
|
|
|
|
居家安全协助服务 |
1 |
健康监测 |
健康监测和服务监管单位通过智能生命体征监测设备，7×24小时监控服务对象的心率、呼吸、睡眠等数据 |
免费 |
/ |
/ |
2 |
风险提示 |
健康监测和服务监管单位针对服务对象不同情况设置阈值，超出阈值时第一时间通知服务机构以及服务对象照料者、监护人、护理员进行处理 |
免费 |
/ |
/ |
|
… |
… |
|
|
|
|
|
照护者支持服务 |
1 |
照护者技能培训 |
制定培训方案，为老年人的家庭照护者提供不少于0.5小时的增能培训服务，培训内容包括但不限于日常生活活动能力培训、营养评估与指导培训、疼痛评估与指导培训、认知能力评估与指导培训、老年常见风险评估与指导培训、压力性损伤风险评估与指导培训、失禁相关性皮炎风险评与指导培训、坠积性肺炎预防与指导培训等 |
每季度免费1次 |
/ |
/ |
… |
… |
|
|
|
|
附件3-2
朝阳区养老家庭照护床位老人潜在意外
风险告知书（xx）
尊敬的 老人家属：
因老人年事已高、体弱多病，身体各器官趋于老化，各器官功能逐渐衰退，并伴有不同程度的疾病，老人存在自身机体状况及疾病发展的不可预测性，因此，在服务期间，老人有可能会出现正常管理秩序及护理状态下所无法预控的意外现象。为了能使您和您的家人与我们双方在老人被服务过程中能够相互理解，彼此信任，特将被服务老人存在的潜在意外风险向您作如下告知：
1、被服务老人有可能引发心脑血管疾病，如突发心肌梗塞、猝死、脑血管意外等突然性疾病及死亡及其它并发症现象。
2、被服务老人有可能因骨质疏松，在服务过程中因行走不稳而跌倒或在座椅、座便和活动时用力不均等原因，导致老人出现软组织损伤、骨折（伤残）、死亡及其它并发症等意外。
3、被服务老人，特别是患有脑血管意外和心肺功能衰竭导致后遗症的老人，在饮食和其他突发事件过程中可能会出现因吞咽障碍和痰栓而导致的吞咽窒息、死亡及其它并发症等意外。
4、被服务老人可能因心理问题、家庭矛盾、情绪波动等原因导致老人出现轻生现象，如坠楼、割脉、自缢等意外死亡。
5、被服务老人可能因思维障碍、情绪不稳定等原因，导致失去行为自控能力，出现攻击性或伤害性行为，造成自伤或第三人伤亡等意外，如：误食、误伤、软组织损伤、骨折、死亡及其它并发症等。
6、被服务老人因长期卧床，以及患有不同程度的低蛋白血症、或患有免疫功能方面的疾病，极易出现皮肤意外，如皮肤水泡、难免压疮等。
7、被服务老人不听从服务人员嘱咐和劝阻，出现自行行动、上厕所、洗浴、上下楼梯、自行外出等行为而造成意外伤害甚至死亡等。
8、120或999等急救车不能及时赶到会造成延误送医的情况。
9、120或999急救的医院会与老人的定点医院产生不一致。不同医院的急救治疗能力会产生不同的抢救效果。
10、若安装了护理床、防褥疮床垫，这两项养老产品仅能为照护老人提供辅助作用，并不能保证一定可以做到预防老人长褥疮、或让老人身体状况有所好转。
11、因智能产品本身存在的出厂质检不能查出的未知原因、手机信号太弱、家庭网络瘫痪、设备供电中断、服务器宕机等因素，导致智能设备的数据有时候无法及时上传到服务器，因此造成提醒延迟、遗漏等问题，会导致老人无法获得及时救助。
我单位工作人员已将上述被服务老人潜在意外风险明确告知被服务老人的委托人，在非服务不当的情况下，此意外情况出现，我方不承担赔偿责任，特此告知！
注：因无法从被服务老人以外的途径得知被服务老人是否有其他负有赡养义务或享有继承权的家人，故由委托人承担由此引起的所有后果责任。
服务机构（盖章）： 委托人（监护人）签名：
年 月 日 年 月 日
附件3-3
朝阳区养老家庭照护床位
监护人（委托人）知情承诺书（xx）
《朝阳区养老家庭照护床位老人潜在意外风险告知书》中所列被服务老人潜在意外风险告知内容我已明知，我作为被服务老人的委托人（监护人），能够代表被服务老人的所有家人，知晓并xxxx：
在非服务不当的情况下，被服务老人出现《朝阳区养老家庭照护床位老人潜在意外风险告知书》中所列意外情况，会接受现实且不追究养老服务机构的责任，若家人中有不同意见的，由我负责协调，与甲方无关。
备注：因无法从被服务老人以外的途径得知被服务老人是否有其他负有赡养义务或享有继承权的家人，故由委托人（监护人）承担由此引起的所有后果责任。
服务机构（盖章）： 委托人（监护人）签名：
年 月 日 年 月 日