Contract
介 護 老 人 x x 施 設 入 居 契 約 書
（平成 24 年 4 月 1 日改訂）
社会福祉法人 下総会
特別養護老人ホームxxの里
（以下、「利用者」といいます）と特別養護老人ホームxxの里（以下、「事業者」とxxxx）は、事業者が利用者に対して行う介護老人福祉サービスについて、次のとおり契約します。
第１条（契約の内容）
事業者は、利用者に対し介護保険法令の趣旨に従って、介護老人福祉サービスを提供し利用者は、事業者にたいし、そのサービスに対する料金を支払います。
第２条（契約期間）
1 この契約の期間は、平成 年 月 日から利用者の要介護認定の有効期間満了日までとします。
2 契約満了日の 30 日前までに、利用者から事業者に対して、文書により契約満了の申出が ない場合、かつ、利用者が要介護認定の更新で要介護（要介護 1～5）と認定された場合、契約は更新されるものとします。
第３条（介護保険給付対象サービス）
1 事業者は、介護保険給付サービスとしてホームにおいて、利用者に対して、入浴・排泄・食事等の介護、相談等の精神ケア、社会生活上の便宜、日常生活上の世話、機能訓練、健康管理及び療養上の世話を提供するものとします。
2 前項の費用の額は【別紙料金表】に記載の通りとします。第４条（介護保険給付対象外のサービス）
1 事業者は契約者との合意に基づき、以下のサービスを提供するものとします。
① 食事の提供
② 居住の提供
③ 特別に定める教養娯楽設備費等の提供あるいはレクリエーション行事
④ 別の定めに従って行う洗濯の代行
⑤ 別の定めに従って行う行政手続き代行
⑥ 別の定めに従って行う預り金、預り品の管理
⑦ 別の定めに従って行う事業が提供する以外の物品あるいは食品等
⑧ 別の定めに従って行う嗜好品の買い物代行
⑨ 別の定めに従って行う個人希望の嗜好品かつ体調保持・改善のための補助食品等に要す実費費用
2 前項のサービスの費用負担が必要なものについては、その利用料金は契約者が負担するものとします。
3 第１項の費用の額は【別紙料金表】に記載した通りです。
4 第１項の別の定めは【重要事項説明書】に記載した通りです。
5 事業者は第１項に定める各種のサービスの提供に応じて利用者の家族等に対してもわかりやすく説明するものとします。
第 5 条（施設サービス計画書）
事業者は、次の各号の事項を介護支援専門員に行わせます。
1 利用者について解決すべき課題を把握し、利用者の意向を踏まえた上で、介護福祉サービ
スの目標及びその達成時期、サービスの内容、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ施設サービス計画を作成します。
2 必要に応じて、施設サービス計画を変更します。
3 施設サービス計画の作成及び変更に際しては、その内容を利用者又はその家族に説明し、同意を得ることとします。
第６条（栄養ケア計画）
事業者は次の各号に定める事項を管理栄養士に行わせます。
1 利用者について栄養管理面での解決すべき課題を把握し、利用者の意向を踏まえた上で、栄養ケアサービスの目標及びその達成時期、サービスの内容、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ栄養ケア計画を作成します。（施設サービス計画書内に記載）
2 必要に応じて栄養ケア計画を変更いたします。
3 栄養ケア計画の作成及び変更に際しては、その内容を利用者又はその家族に説明し、同意を得ることとします。
第７条（口腔ケアマネジメント計画）
事業者は次の各号に定める事項を歯科衛生士に行わせます。
1 利用者について、歯科医師又は歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、介護職員へ口腔ケアに係る技術的助言及び指導を行ない口腔ケアのサービスを提供する上での留意点を盛り込んだ口腔ケアマネジメント計画を作成します。
2 必要に応じて口腔ケアマネジメント計画を変更いたします。
3 口腔ケアマネジメント計画の作成及び変更に際しては、その内容を利用者又はその家族に説明し、同意を得ることとします。
第 8 条（要介護認定等の申請に係る援助）
1 事業者は、利用者が要介護認定の更新申請を円滑に行えるよう利用者を援助します。
2 事業者は、利用者が希望する場合は、要介護認定の申請を利用者に代わって行います。第 9 条（サービス提供の記録）
1 事業者は、介護老人福祉施設サービスの提供に関する記録を作成することとし、これをこの契約終了後２年間保管します。
2 利用者は、午前９時から午後５時の間に相談室にて、当該利用者にかんする第１項のサービス実施記録を閲覧できます。
3 利用者は、当該利用者に関する第１項のサービス提供記録の複写物の交付を受けることができます。ただし、記録の複写にかかる実費相当の費用については、【重要事項説明】に定める料金を利用者が支払います。
第 10 条（利用料金）
1 利用者は、サービスの対価として【別紙料金表】に定める料金を基に計算された合計額を
１ヵ月間ごとの利用ごとに支払います。
2 事業者は、料金の合計額の請求書に明細を付して、翌月 10 日頃に通知します。
3 利用者は、当月の料金の合計額を翌月 25 日までに支払います。お支払い方法は、原則として、銀行振込にて支払うものとします。なお、振込銀行口座番号は、【重要事項説明書】に記載しております。
4 事業者は、利用者から料金の支払いを受けたときは、利用者に対し、領収書を発行します。第 11 条（利用料金の変更）
1 利用者の要介護状態の区分に変更があった場合は、【別紙料金表】に記載された額に変更することとします。
2 利用者の経済的事情の変化により、負担額認定等に変更があった場合は、介護保険法令の趣旨に従い、利用料金を変更するものとします。
3 経済状況の著しい変化、その他やむを得ない事情がある場合、事業者は当該介護保険給付対象外サービス料料金を相当な額に変更することができます。
4 介護保険法令等関係諸法令の改正があった場合は、その内容に応じた額に変更するものとします。
5 前３項、前４項の変更があった場合は、契約者に事前に通知するものとします。
6 契約者は、前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解約することができます。
第 12 条（契約の終了）
1 利用者は、事業者に対して（30 日間の予告期間をおいて）文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
2 次の事由に該当した場合は、事業者は利用者に対して、30 日間の予告期間をおいて文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
①利用者が、事業者に支払うべきサービス料金を正当な理由なく２ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず、30 日間以内に支払われない場合
②利用者が、病院又は診療所に入院し、明らかに３ヶ月以内に退院できる見込みがない場合、又は入院後３ヶ月経過しても退院できないことが明らかになった場合
③利用者が、事業者やサービス従事者又は他の利用者に対して、この契約を継続し難いほどの不信行為（介護・看護職員や他の利用者に対する故意的な暴言・暴力行為等）を行った場合
④利用者の病状・心身状態等が著しく悪化し、当施設での医療・介護サービスの提供では適さないと嘱託医師・施設管理者が判断した場合
⑤その他やむを得ない事情により施設を閉鎖又は縮小する場合
3 利用者の要介護認定の更新で、非該当（自立）又は要支援と認定された場合、直ちに、この契約は自動的に終了します。
4 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
①利用者が、他の介護保険施設や認知症対応型生活介護施設へ入所した場合
②利用者が死亡した場合、若しくは被保険者資格を喪失した場合第 13 条（退所時の援助）
事業者は、契約が終了し利用者が退所する際には、利用者及びその家族の希望、利用者が退所後に置かれることとなる環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な援助を行います。
第 14 条（居室の変更）
事業者は、利用者の体調の急変、心身状態等が著しく悪化・ユニット内の他の利用者との人間関係等の理由により、利用者本人との話し合い・協議の上、施設管理者は居室を変更することがあります。
第 15 条（秘密保持）
1 事業者及び事業者の使用する者は、サービスを提供する上で知り得た利用者及びその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は、契約終了後も同様です。
2 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、居宅介護支援事業者等において、利
用者の個人情報を提供しません。
3 事業者は、利用者の家族から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において当該家族の個人情報を用いません。
第 16 条（賠償責任）
事業者は、サービスの提供にともなって、事業者の責に帰すべき事由により、利用者の生命・身体財産に損害を及ぼした場合は、利用者に対してその損害を賠償します。
第 17 条（連絡義務）
事業者は、利用者の健康状態が急変した場合、予め届けられた連絡先に可能な限り速やかに連絡するとともに、医師に連絡を取る等必要な措置を行います。
第 18 条（相談・苦情対応）
事業者は、利用者からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、施設の設備又はサービスに関する利用者の要望、苦情等に対し迅速に対応します。
第 19 条（本契約に定めのない事項）
1 利用者及び事業者は、xxxxをもってこの契約を履行するものとします。
2 この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを尊重し、双方が誠意を持って協議のうえ定めます。
第 20 条（裁判管轄）
この契約に関して、やむを得ず訴訟となる場合は、利用者及び事業者は利用者の住所地を管轄する裁判所を第xx管轄裁判所とすることを予め合意します。
上記の契約を証する為本書 2 通を作成し、利用者、事業者が署名押印の上、1 通ずつ保有するものとします。
平成 年 月 日
事業者 【事業社名】 特別養護老人ホーム xxの里
介護保険事業所番号 xx県 1271600627 号
【住 【管 | 理 | 所】者】 | xxxxxxxx 000 xxx xx | xxxx | ||
利用者 | 【住 | 所】 | ||||
【氏 | 名】 | ㊞ | ||||
（代理人） | 【住 【氏 | 所】 名】 | ㊞ |
附則 この契約書は平成 20 年 3 月 1 日付 一部改正し施行する。
この契約書は平成 21 年 4 月 1 日付 一部改正し施行する。
この契約書は平成 23 年 5 月 1 日付 一部改正し施行する。
この契約書は平成 24 年 4 月 1 日付 一部改正し施行する。
平成 年 月 日 現在
介護老人福祉施設重要事項説明書
○ 担当者 生活相談員 xx x ・ 介護支援専門員 xx x
1 当施設が提供するサービスについての相談窓口
☎ 0 4 7 6－9 6－4 1 6 5
担当 相談室：お客様サービス担当
受付時間 月～金曜日（9：00～17：30 迄） ※ご不明な点は、何でもお尋ね下さい。
2 特別養護老人ホームxxの里の概要
（1） 提供できるサービスの種類
施 設 名 | 特別養護老人ホーム xxの里 |
所 在 地 | xxxxxxxx 000 xx |
介護保険指定番号 | 介護老人福祉施設 （xx 1271600627 号） |
（2） 当施設の職員体制
職 種 | x | x | 非 | x | x | 合 | 計 | 担当責任者 | ||
x x 者 | 1 名 | 1 名 | xx | xx | ||||||
医 師 | １名以上 | 1 名以上 | xx xx | xx xx | ||||||
生活相談員 | 1 名 | 1 名 | xx | x | ||||||
生活相談員 1 名のうち | 社会福祉主事 1 名 | |||||||||
介護支援専門員 | 1 名 | 1 名 | xx | x | ||||||
機能訓練指導員 理学・作業療法士 | 1 名 | 3 名 | 4 名 | xx | xx | |||||
管理栄養士 | 1 名 | 1 名 | xxx | xx | ||||||
事務職員 | 1 名 | 1 名 | 2 名 | xx | xx | |||||
看護職員 | 4 名以上 | 4 名以上 | ||||||||
介護職員 | 36 名以上 | 5 名以上 | 41 名xx | xx | xx | |||||
介護職員 | 名のうち、介護福祉有資格者名のうち歯科衛生士有資格者 | 名（ 1 名 | ）他の職種との兼任あり | |||||||
（3） 施設概要
平成 年 月 日現在
定員 | （特養）90 名・（短期）10 名 | ユニット（10 | 名） | 10 ユニット | |
居 室 | 1 人部屋 | 100 名 | 共同生活室 | 10 ヶ所 | |
医務室 | 2 ヶ所 | キッチン | 10 ヶ所 | ||
浴室（個別浴、リフト浴、車椅子浴） | |||||
入所が決定した場合に契約を締結いたします。契約の有効期間は要介護認定の期間とあわせます。詳しいことは、担当者にお尋ねください。
3 施設サービスの概要と利用料
（ ※ 料金については【別紙料金表】を参照）
（1）介護給付によるサービス（契約書第３条参照）
・介護・・・・・施設サービス計画に沿って、下記の介護を行います。
食事の介助・排泄の介助・入浴の介助・洗顔、整容の介助・移乗、移動の介助。 食事・・・朝食 8：00～
昼食 12：00～
夕食 18：00～
入浴・・・週に最低２回以上入浴していただけます。
利用者の状態に応じて一般浴・個浴・機械浴の３種類の入浴方法があります。
・機能訓練・・・・・・・個別のプログラムに沿って行っています。尚、リハビリ器具を利用しての訓練メニューを組んでいる方もおります。
・レクリエーション・・・入所者交流会等の行事を週、月、年単位で随時行います。
・生活相談・・・・・・・生活相談員に生活に関する相談等ができます。
・健康管理・・・・・・・週 1 回、医務室に医師が勤務しますので、体調不良の方は治療を
受けることができます。また、年 1 回の健康診断を行います。
・通院外来・・・・・・・協力病医院への通院外来の介助と入退院時の手配を行います。
・生活環境整備・・・・・居室内の清掃整備等を状態、状況に応じて行います。
リネンの交換を定期あるいは必要に応じて行います。
※ 事業者は、サービスの提供にあたり、利用者又は他の入居者等の生命又は身体を保護するため、緊急時やむを得ない場合を除き、車椅子やベッドに胴や四肢を縛る、ミトン型の手袋をつける、介護衣（つなぎ）を着せる、居室の外から鍵を掛ける、向精神薬を過度に使用する等の身体拘束を行いません。尚、緊急時やむを得ない場合は、その内容、目的、理由、拘束の時間、時間帯、時間等の説明を行い、同意を得ます。
（2）その他の介護サービス加算
加 算 | 加 算 条 件 |
初期加算 | 利用者が新規に入所及び 1 ヶ月以上の入院後再び入所した場合 （30 日加算） |
入院・外泊時加算 | 利用者が入院及び外泊した場合、1 月に 6 日を限度として加算 （ただし、入院・外泊の初日及び末日のご負担はありません。） |
経口移行加算 | 経管により食事を摂取する利用者が経口摂取を進めるために医師の 指示に基づく栄養管理を行う場合。 |
経口維持加算 | （Ⅰ）摂食機能障害を有し、著しい誤嚥が認められる者が経口摂取を維持する場合 （Ⅱ）摂取機能障害を有し、誤嚥を認められる者が経口摂取維持する 場合 |
療養食加算 | 医師の指示に基づく療養食を提供した場合 |
個別機能訓練加算 | 個別機能訓練プログラムを作成し実施した場合 |
在宅・入所相互利用加算 | 退所後の在宅生活について本人、家族等の相談援助を行った場合 |
日常生活継続支援加算 | 入所者のうち要介護4～5 の割合が65％以上又は認知症自立度Ⅲ以上の割合が６０％以上に該当し介護福祉士の入所者の数 6 又はその端数を増すごとに１以上を配置している場合 たんの吸引等が必要な利用者の占める割合が入居者の 15％以上 |
看護体制加算 | 常勤の看護師の配置や基準を上回る看護職員の配置をしている場合 |
看取り介護加算 | 施設内における看取りに向けた体制とケアを実践している場合 |
夜勤職員配置加算 | 夜間の介護サービスの質の向上及び職員の負担軽減から基準を超え て職員を配置している場合 |
若年性認知症利用者 受入加算 | 若年性認知症利用者の受入、本人及びその家族の希望のサービスを踏 まえ介護サービスを実践している場合 |
サービス提供体制強化加算 | 介護従事者の専門性を評価し介護福祉士保有資格者が一定割合雇用され、かつ安定した介護サービスの提供が行われるように常勤職員の一定割合で雇用され、また一定以上の勤続年数の介護従事者が雇用さ れている場合 |
退所時指導加算 | 入所期間が１月を超えると見込まれる入所者の退所に先立って退所後生活する居宅を介護支援専門員・生活相談員等が訪問し、当該入所者及びその家族に対して退所後の療養上の指導や相談援助を行なった場合や退所後が居宅でなく他の社会福祉施設等に入所する場合に その社会福祉施設を訪問し、連絡調整、情報提供を行った場合 |
栄養マネジメント加算 | 管理栄養士が入所者の栄養状態を把握し、医師・歯科医師、看護師等介護支援専門員、その他の職員と共同し栄養ケア計画を作成している 場合 |
口腔機能維持管理加算等 | 歯科医師又は歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が介護職員に対する口腔ケアの技術的助言・指導を月･１回行なっており、口腔ケアマ ネジメント計画を作成している場合 |
在宅復帰支援機能加算 | 入所者が在宅へ退所するにあたりその家族との連絡調整や退所後の居宅サービス事業者や市町村・地域包括支援センターに必要な情報提 供を行っている場合 |
認知症専門ケア加算 | 日常生活に支障をきたす恐れのある症状若しくは行動が認められる日常生活自立度Ⅲ以上の入所者に対して、厚生労働省老健局通知等で定める認知症介護実践者等養成事業・認知症介護指導者研修を受講し 介護実践を行っている場合 |
（3）介護保険の給付対象とならないサービス（契約書第４条参照）
（以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります。）
①食事提供に関する費用（食材料費及び調理費）
ご利用者に提供する食事の材料費及び調理費にかかる費用です。
実費相当の範囲内にて負担していただきます。ただし、介護保険負担限度額認定証の発行を受けている方につきましては、その認定証に記載された食費の金額（１日あたり）のご負担となります。
②居住に要する費用（光熱水費及び室料（建物設備等の減価償却費等）
この施設及び設備をご利用され、居住するにあたり、光熱水費相当額及び室料（建物設備等の減価償却費等）を負担していただきます。ただし、介護保険負担限度額認定証の発行を受けている方につきましてはその認定証に記載された居住費の金額（１日あたり）のご負担となります。
※ 外出・外泊・入院等で居室を空けておく場合は、利用者負担段階第１～3 段階の方は、
6 日までは負担限度額認定の適用が受けられますが、７日目からは別途料金（通常料金・1 日 2.650 円）が発生します。また第４段階の方はそのまま通常料金が発生します。
但し、緊急ショートステイによりその居室を使用することについて事前に同意を得ている場合は、その利用した期間に限り居室確保料は発生しません。
③その他自己負担となるもの
・記録の複写物にかかる実費相当の費用（Ａ4・1 枚につき 10 円）
・事務諸経費（印刷物郵送切手代他）
・行政手続きに要す実費相当費用
・通帳管理代行費用
・購入希望物品をお伺いし、同行もしくは代行により物品購入の補助を行います。買い物代行に伴う購入費他代行費用
・個人購入希望の福祉用具等
・個人購読希望の新聞・雑誌等の費用
・個人希望の嗜好品または体調保持・改善のための補助食品等要す実費費用
（例 OS-1 ゼリー 現行価格 149 円 その他個人選択による）
・外部業者依頼のクリーニング代金
・理・美容代金実費相当額
・個人選択により利用される個人用の日用品（注 1）
・個人選択による外出時の付き添い及び交通費等（人件費実費・ガソリン代等）
・個人希望による外食等に要す実費費用
・行事参加時に要す実費費用
・テレビ・ラジオ・冷蔵庫の電化製品持込に係る電気代として（1 品目 １日 30 円）
※但し外泊・入院時等居室を空けておく場合はその期間の負担は頂きません。
・個人希望による趣味的活動に要す実費費用
・日用品等の支払い代行・・・支払い代行を希望される方から 50.000 円をお預かりし、その金額内で利用者が購入した日用品等の支払いを代行します。
※ 注 1 （基本的価格）
ティッシュペーパー | 1 箱 | 60 円（税込） | ポリデント | 1 箱 | 520 円（税込） |
歯磨き粉 | 1 個 | 120 円（税込） | 乾電池 | 1 本 | 50 円（税込） |
歯ブラシ | 1 本 | 70 円（税込） |
物価の情勢により実勢金額については変動が生じることもあります、その折は請求書等で ご 連絡致します。
（4）その他サービス（契約書第 4 条参照）
（以下のサービスは無料で行います）
① 行政手続き代行・・・要介護認定等に関する行政手続きの代行は施設で行います。
ご希望の際は職員にご相談下さい。
② 洗濯の代行 ・・・衣類等私物物品の洗濯をご希望に応じ行います。契約手続きの際にお申出下さい。
③ 食品の預り ・・・原則として、施設としては食中毒の予防を考慮し食品等の持込やお預かりはご遠慮願います。しかし、個別処遇の観点からどうしても利用者にとって介護・看護の上で必要と思われる食品や、嗜好品をご希望に応じ預かります。職員にご相談下さい。
また、職員から声を掛けさせていただく場合もあります。
④ 医療費等の支払い代行・・一部の方を対象に支払いの代行を行います。
4 サービス計画
（1） 施設サービス計画の立案（契約書第５条参照）
施設サービスを提供するにあたり、ご利用の状況・希望などを考慮し、必要となるサービス計画を立案・作成いたします。また、身体状況等が変わりサービス内容に見直しが必要な場合は、随時内容の見直しを行い、再度説明させていただき同意を得ます。
（2） 栄養ケア計画の立案（契約書６条参照）
入居されている一人ひとりについて栄養面からのケア計画を立案・作成し、管理栄養士による栄養管理を行います。
（3） 口腔ケアマネジメント計画（契約書 7 条参照）
※ （1）・（2）・（3）計画立案に基づく「サービス計画書」は、ご入所日より１ヶ月間様子を見させていただいた後に作成いたします。当面は、面接時情報によるサービス提供となります。
5 利用料金の支払い方法（契約書第 10 条参照）
・利用された月の翌月 15 日頃までに請求書を郵送します。
できるだけ月の 25 日までのお支払いをお願いたします。
・お支払いいただきますと、領収書を郵送します。領収書は大切に保管して下さい。
（高額医療費や高額介護サービス費の還付を申請するなどの際に使用することがあります。）
※ お支払い方法は、施設が複数指定する金融機関への銀行振り込みの中からご契約の際にお選びいただきます。
当施設の銀行口座 千葉興業銀行 佐原支店 普通預金 1018945社会福祉法人 下総会
特別養護老人ホーム 名木の里施設長 鈴木 宗次
佐原信用金庫 下総支店 普通預金 0130962特別養護老人ホーム 名木の里
施設長 鈴木 宗次
6 当施設のサービスの特徴
（1）運営の指針
『当施設をご利用する方が、可能な限りご自宅での生活復帰ができるよう、ご利用者が有する能力に応じた生活介護と社会生活に必要な援助をおこないます。』を行動指針にし、ご利用者の人権を尊重し、ご利用者の立場に立ったサービスが提供できるよう研鑽に努めます。
（2）ユニットケア
いままでの生活に合わせた介護の提供と、ご利用者それぞれの個性・意思を尊重するためユニットケアを行います。少人数の家族的な雰囲気の中ご利用者と職員が共により密接な信頼関係を築くよう支援いたします。
（3）当施設をご利用するにあたっての留意事項
・面会時間・・・午前 8：30 ～ 午後 5：30
・外出・外泊・・原則として自由、但し届出が必要です。
・金銭・貴重品の管理・・自己責任を原則とします。
多額な現金及び貴重品の持ち込みは禁止します。
・宗教活動・・・原則として禁止します。
・緊急連絡先の変更・・・速やかに届出をお願いいたします。
7 非常災害対策
・災害時の対応・・・当施設の災害対策規定に基づいた対応をします。
・防災設備 ・・・スプリンクラー設備・非常通報設備（消防署直通）
・防災設備 ・・・夜間訓練を始め年３回以上実施します。
・防火管理者 ・・・鈴木 宗次
8 サービス内容に関する相談・苦情窓口
① 当施設のご利用者相談・苦情窓口
苦情受付担当・・・相談員 石井 光 ☎ 0 4 7 6 - 9 6 - 4 1 6 5
② その他
当施設以外に市町村他の行政機関にて相談・苦情窓口等でも受付ています。
（イ）成田市介護保険課 ☎ 0 4 7 6 - 2 0 - 1 5 4 5（代表）
（ロ）千葉県国民健康保険連合会介護保険課 ☎ 0 4 3 - 2 5 4 - 7 4 2 6（代表）
（ハ）千葉県社会福祉協議会運営適正化委員会 ☎ 0 4 3 - 2 4 6 - 0 2 9 4（代表）
9 当施設の概要
・名称・法人名 社会福祉法人 下総会 （千葉県知事設立許可）平成 17 年９月 14 日
・代表者氏名 理事長 富澤 誠
・法人の住所 千葉県成田市名木 1 9 2 番地
・法人が行う事業 （1）特別養護老人ホーム 名木の里 設立経営
（2）短期入所生活介護 （予防事業含む）
（3）通所介護 （予防事業含む）
（4）居宅介護支援事業
10 緊急時の対応（契約書第１7 条参照）
緊急時は協力病医院（根本内科外科医院・大徳ヘルシークリニック・北総栄病院・千葉県立佐原病院・美浦中央病院・佐倉中央病院・龍ケ崎済生会病院・印旛郡市歯科医師会より指定された歯科医院）へ外来受診する場合があります。
夜間・早朝・祝日等は症状に応じて近隣の第３次・第２次緊急指定病院に通院又は緊急搬送されることがあります。
緊 急 連 絡 先 | ||
第 １ 緊 急 連 絡 先 | 第 ２ 緊 急 連 絡 先 | |
氏 名 （続柄） | ||
住 所 | ||
☎ | ||
携帯電話 | ||
平成 年 月 日
介護老人福祉施設の施設サービス提供開始にあたり、利用者に対して契約書及び本書面に基づいて、重要な事項を説明しました。
事業者 所在地 千葉県成田市名木 192 番地
名称 特別養護老人ホーム名木の里
施設長 鈴木 宗次 ㊞
説明者 | 生活相談員 | 石井 | 光 | ㊞ |
介護支援専門員 | 鈴木 | 麗 | ㊞ |
私は、契約書及び本書面により、事業者から介護老人福祉施設の施設サービスについての重要な事項の説明を受けました。
利用者 住所
氏名 ㊞
代理人 住所
氏名 ㊞
個人情報使用同意書
私（利用者及びその家族）の個人情報については、次に記載するところにより必要最小限の範囲内で使用することに同意します。
記
１ 使用する目的
施設サービスを円滑に提供するために実施するケアカンファレンス等
２ 使用する職員の範囲
施設サービスを提供する職員、介護支援専門員等
３ 使用する期間
平成 年 月 日から入所の期間
４ 条 件
(1) 厚生労働省が定めた「個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン」にしたがって適切な取扱をすること。
(2) 個人情報の提供は必要最小限とし、提供に当たっては関係者以外の者に漏れることのないよう細心の注意を払うこと。
(3) 個人情報を使用した会議、相手方、内容等の経過を記録しておくこと。平成 年 月 日
特別養護老人ホーム名木の里 殿施設長 鈴木 宗次
（利用者） 住所
印
氏名
（利用者の家族）住所
印
氏名
平成 年 月 日現在
別紙
（1）基本料金
介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム名木の里）利用料金表
① 施設利用料
1 日あたりの利用料金 （円） | 介護保険適用時の 1 日あたり の自己負担額 （円） | |
要介護度 1 | 6590 | 659 |
要介護度 2 | 7290 | 729 |
要介護度 3 | 8020 | 802 |
要介護度 4 | 8720 | 872 |
要介護度 5 | 9410 | 941 |
② | 看護体制加算（Ⅰロ） | 1 日あたり | 4 円 |
看護体制加算（Ⅱロ） | 1 日あたり | 8 円 | |
③ | 栄養マネジメント加算 | 1 日あたり | 14 円 |
④ | 個別機能訓練加算 | 1 日あたり | 12 円 |
⑤ | 口腔機能維持加算 | 1 月あたり | 110 円 |
口腔機能維持管理体制加算 | １月あたり | 30 円 | |
⑥ | 日常生活継続支援加算 | 1 日あたり | 23 円 |
⑦ | サービス提供体制強化加算（Ⅰ） | 1 日あたり | 12 円 |
サービス提供体制強化加算（Ⅱ） | 1 日あたり | 6 円 | |
サービス提供体制強化加算（Ⅲ） | 1 日あたり | 6 円 | |
⑧ | 夜勤配置職員加算（Ⅱロ） | 1 日あたり | 18 円 |
⑨ | 若年性認知症利用者受入加算 | 1 日あたり | 120 円 |
⑩ 在宅・入所相互利用加算（3 ケ月以内の入所に限り）１日３０円
⑪ 看取り介護加算（死亡日以前４～３０日） 1 日 8０円
（死亡日前日・前々日） 1 日 680 円
（死亡日） １日 1280 円
⑫ 退所時等相談援助加算
退所前後訪問相談援助加算 2 回限り 460 円退所時相談援助加算 １回限り 400 円
退所前連携加算 １回限り 500 円
⑬ 経口移行加算（経口移行計画作成後 180 日以内）
⑭ 経口維持加算
経口維持加算（Ⅰ）
１日あたり 28 円
（経口移行計画作成後 180 日以内） １日あたり 28 円経口維持加算（Ⅱ） １日あたり５円
⑮ | 療養食加算 | １日あたり２３円 |
⑯ | 在宅復帰支援機能加算 | １日あたり１０円 |
➃ | 認知症専門ケア加算 | |
認知症専門ケア加算（Ⅰ） | １日あたり３円 | |
⑱ | 認知症専門ケア加算（Ⅱ） 認知症行動・心理症状緊急対応加算 | １日あたり 4 円 入居日から１日あたり 200 円 |
（７日間に限り） | ||
⑲ | 介護職員処遇改善加算 | 月額（施設基本料金+総加算）×2.5% |
※ ②については、厚生労働大臣の定める基準・算定要件に該当する場合
（Ⅰロ）（Ⅱロ）重複加算が可能
⑥・⑦については厚生労働大臣の定める基準・算定要件に該当する場合、施設の届出によりいずれかを加算（重複加算はありません。）
（2）その他の介護給付サービス加算
加 算 | 介護給付額 100％ | 内自己負担額 10％ | 負担額 |
初期加算 | 1 日 300 円 | 1 日 30 円 | 30 日 / 900 円 |
入院外泊時加算 | 1 日 2460 円 | 1 日 246 円 | 6 日を限度 |
（3）その他の介護保険の給付対象とならないサービス料金
① 食事の提供に要する費用（食材料費及び調理費）
通 常 （第４段階） | 介護保険負担限度額認定証に記載されている額 | |||
第１段階 | 第２段階 | 第３段階 | ||
食事の提供に要する費用 | 1 日 1.650 円 | 1 日 300 円 | 1 日 390 円 | 1 日 650 円 |
※ 欠食等があった場合でも 1 日分を徴収いたします。
② 居住費（居住に関する費用：水道光熱費等）
通 常 （第４段階） | 介護保険負担限度額認定証に記載されている額 | |||
第１段階 | 第２段階 | 第３段階 | ||
ユニット個室 | 1 日 2.650 円 | 1 日 820 円 | 1 日 820 円 | 1 日 1.310 円 |
③ 特別な食事・・・実費相当（メニューによって異なります。）
④ 理・美容代・・・実費相当額（出張理・美容業者の指定する金額）
⑤ 複写物の請求・・・コピー用紙 1 枚につき 10 円
⑥ レクリエーション費用・買い物・インフルエンザ予防接種等の費用は自己負担
⑦ 事務諸経費・・・文書印刷費・印刷物郵送切手代として 実費相当
⑧ 買い物代行費用・・・個人嗜好品にかかる買い物の代行費用
ア 施設が予め定めた週･1 日の買い物代行日 1 回/300 円イ 利用者の意向により緊急に必要であると希望された場合
1 回/1000 円
⑨ 通帳管理代行・・・1 月 3.000 円
※ 但し、施設に新たに入居された日又は委任を受けた日において当該月の管理に要する対価の経費は次の通りとする。
月／初日～月／10 日 | 月／11 日～月／20 日 | 月／21 | 日～月／末日 | |||
管理代行費用額 | 月額 | 3.000 円 | 月額 | 2.000 円 | 月額 | 1.000 円 |