事業所： 福祉用具 YOU優

（介護予防）福祉用具貸与サービス利用契約書

(特定福祉用具貸与)

利用者：　　　　　　　　　　　　　　　様

事業所：　福祉用具　YOU優　　　　　　　

(介護予防)福祉用具貸与サービス利用契約書

（目的）

第１条事業所は、介護保険法等の関係法令およびこの契約書に従い、利用者がその有する能力に応じて可能な限り自立した日常生活を営むことができるよう、利用者の日常生活上の便宜を図り、その機能訓練に資するとともに利用者を介護する者の負担に軽減を図るように福祉用具を貸与します。

２事業所は、福祉用具の貸与にあたっては、利用者の要介護状態区分および利用者の被保険者証に記載された認定審査会の意見に従います。

（契約期間）

第２条この契約書の契約期間は、平成　年　月　日から平成　年　月　日までとします。

ただし、上記の契約期間の満了日前に、利用者が要介護状態区分の変更の認定を受け、要介護（支援）認定有効期間の満了日が更新された場合には、変更後の要介護（支援）認定有効期間の満了日までとします。

２前項の契約期間の満了日の７日前までに利用者から更新拒絶の意思表示がない場合は、本契約は同一の内容で自動的に更新されるものとし、その後も同様に自動更新されるものとします。

３本契約が自動更新された場合、更新後の契約期間は、更新前の契約期間の満了日の翌日から更新後の要介護（支援）認定有効期間の満了日までとします。

（運営規程の概要）

第３条事業所の運営規程の概要（事業の目的、職員の体制、取り扱う福祉用具の種目等）、従業者の勤務の体制等は、別紙重要事項説明書に記載したとおりです。

（福祉用具の決定・交換）

第４条事業所は、事業所に属する専門相談員（以下「丙」という。）に、福祉用具貸与の提供にあたり、適切な相談又は助言を行わせます。

２専門相談員は、利用者に貸与する福祉用具の決定、または、変更にあたっては、利用者、利用者の後見人（後見人がいない場合には利用者の家族）および利用者の居宅サービス計画を作成した介護支援専門員と相談の上、利用者の状況とその意向に配慮して行います。

３利用者は、事業所に対し、次のいずれかに該当する場合は、納品日を含めて１週間以内に福祉用具の交換を申し出ることができます。

(1) 貸与された福祉用具の使用勝手が悪い場合

(2) 福祉用具が専門相談員の説明と相違する場合

４事業所は、前項の申出があった場合、当該福祉用具を交換します。

（福祉用具貸与の内容およびその提供）

第５条事業所は、契約書別紙に記載した内容の福祉用具を貸与します。

２福祉用具の種目、品名を変更した場合、利用者と事業所とは、利用者が変更後に利用する福祉用具の種目、品名、機能、使用方法、利用料および介護保険の適用の有無について記載した契約書別紙を改めて交付します。

３事業所は、利用者の福祉用具貸与の実施状況等に関する記録を整備し、その完結の日から2年間保存しなければなりません。

４利用者およびその後見人（後見人がいない場合は甲の家族）は、必要がある場合、事業所に対し前項の記録の閲覧および自費による謄写を求めることができます。ただし、この閲覧および謄写は、事業所の業務に支障のない時間に行うこととします。

（居宅介護支援事業者等との連携）

第６条事業所は、利用者に対して福祉用具を貸与するにあたり、利用者が依頼する居宅介護支援事業者またはその他保健・医療・福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。

２利用者が居宅サービス計画の変更を希望する場合は、速やかに利用者の居宅介護支援事業者に連絡するなど必要な援助を行います。

（協力義務）

第７条利用者は、事業所が利用者のため福祉用具を貸与するにあたり、可能な限り利用者に協力しなければなりません。

（苦情対応）

第８条事業者は、苦情対応の責任者およびその連絡先を明らかにし、事業所が貸与した福祉用具について利用者、利用者の後見人または利用者の家族から苦情の申立てがある場合、迅速かつ誠実に必要な対応を行います。

２事業所は、利用者、利用者の後見人または利用者の家族が苦情申し立て等を行ったことを理由として、利用者に対し不利益な取扱いをすることはできません。

（費用）

第９条事業所が貸与する福祉用具の利用料その他の費用は、別紙重要事項説明書に記載したとおりです。

２利用者は、サービスの対価として、前項の費用の額をもとに月ごとに算定された利用者負担額を事業所に支払います。

3事業所は、貸与する福祉用具のうち、介護保険の適用を受けないものがある場合には、特にその福祉用具の種目および利用料金を説明し、利用者の同意を得るものとします。

４事業所は、前二項に定める費用のほか、次の各号に掲げる費用を利用者に請求することができます。

(1) 通常の事業の実施地域以外において福祉用具の貸与を行う場合の交通費

(2) 福祉用具の搬入に特別な措置が必要な場合の当該措置に関する費用

５事業所は、前項に定める費用の額にかかるサービスの提供にあたっては、あらかじめ利用者に対し、当該サービスの内容および費用について説明を行い、利用者の同意を得なければなりません。

６事業所は、福祉用具の利用料およびその他の費用の額を変更しようとする場合、１カ月前までに利用者に対し文書により通知し、変更の申し出を行います。

（利用者負担額の滞納）

第１０条利用者が正当な理由なく利用者負担額を２カ月以上滞納した場合、事業所は、３０日以上の期間を定めて、本契約を解除する旨の催告をすることができます。

２前項の催告をしたときは、事業所は、利用者の居宅サービス計画を作成した居宅介護支援事業者と、利用者の日常生活を維持する見地から居宅サービス計画の変更、介護保険外の公的サービスの利用について必要な協議を行うものとします。

３事業所は、前項に定める協議を行い、かつ利用者が第１項に定める期間内に滞納額の支払いをしなかったときは、本契約を文書により解除することができます。

４事業所は、前項の規定により解除に至るまでは、福祉用具の貸与を拒むことはありません。

（秘密保持）

第１１条事業所は、正当な理由がない限り、その業務上知り得た利用者およびその後見人または家族の秘密を漏らしません。

２事業所およびその従業員は、サービス担当者会議等において、利用者およびその後見人又は家族に関する個人情報を用いる必要がある場合には、利用者およびその後見人または家族に使用目的等を説明し、同意を得るものとします。

（利用者の解約権）

第１２条利用者は、７日間以上の予告期間をもって、いつでも本契約を解約することができます。

（事業所の解除権）

第１３条事業所は、利用者が故意に反復して福祉用具を損壊するなど本契約の目的を達することができないと判断されるときは、３０日間以上の予告期間をもって、本契約を解除することができます。

２事業所は、前項により本契約を解除しようとする場合は、前もって利用者の居宅サービス計画を作成した居宅介護支援事業者や公的機関等と協議し、必要な援助を行います。

（契約の終了）

第１４xxに掲げるいずれかの事由が発生した場合は、この契約は終了するものとします。

（1）利用者が要介護（支援）認定を受けられなかったとき。

（2）　第２条１項および２項により、契約期間満了日の７日前までに利用者から更新拒絶の申し出があり、かつ契約期間が満了したとき。

（3）利用者が第１２条により契約を解約したとき。

（4）事業所が第１０条または第１３条により契約を解除したとき。

（5）利用者が介護保険施設や医療施設等へ入所または入院等をしたとき。

（6）利用者が死亡したとき。

（損害賠償）

第１５条事業所は、福祉用具の貸与にあたって、事故により利用者またはその家族の生命、身体、財産に損害が発生した場合は、事業所は速やかに損害を賠償します。ただし、事業所の責めによらない理由により事故が発生した場合はこの限りではありません。

２前項の場合において、当該事故発生につき利用者に重過失がある場合は、損害賠償の額を減額することができます。

３利用者が貸与を受けた福祉用具を故意・過失により損壊した場合には、利用者は損害を賠償します。

（利用者代理人）

第１６条利用者は、代理人を選任して本契約を締結させることができ、また、契約に定める権利の行使と義務の履行を代理して行わせることができます。

２利用者の代理人選任に際して必要がある場合、事業所はxx後見制度や地域福祉権利擁護事業の内容を説明するものとします。

（協議事項）

第１7条本契約に定めのない事項については、介護保険法等の関係法令に従い、利用者と事業所の協議により定めます。

（合意管轄）

第１8条本契約に起因する紛争に関して訴訟の必要が生じたときは、利用者の住所地を管轄裁判所とすることに合意します。

上記の契約の成立を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業所が署名押印の上、１通ずつを保有するものとします。

契約締結日　平成　年　月　　日

契約者氏名

事業者

＜事業者名＞　　　株式会社　YOU優CARE

＜住所＞　　　　xxxxxxxxxxxx00x00x　　　　　　　

　　　＜代表者名＞　　代表取締役　　　　xx　xx　　　　　　x　

利用者　　　

　　＜住所＞　　　　　

　　　　　　＜氏名＞　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

保証人　　

　＜住所＞　　　　　　

＜氏名＞　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

契約別紙

様

ご利用になる福祉用具の種類、品名、個数、利用料は次のとおりです。

なお、介護保険の適用がある場合は、料金表のサービス費の介護保険負担割合証の負担分が利用者負担金となります。

種 目	品名	単価(月額)	個 数	利用料(10割)	利用料負担額(介護保険負担割合証の負担分)
車いす			×	＝
車いす付属品			×	＝
特殊寝台			×	＝
特殊寝台付属品			×	＝
床ずれ瘡予防用具			×	＝
体位変換器			×	＝
手すり			×	＝
スロープ			×	＝
歩行器
歩行補助つえ			×	＝
認知症老人性徘徊感知機器			×	＝
移動用リフト			×	＝
合 計				円	円

単価・品名の変更について説明を受けて、内容に同意し、交付を受けました。

作成年月日：　H　　年　　月　　日

契約日　平成　　年　　月　　日　

契約者名　　　　　　　　　　㊞

作成日　平成27年6月20日