区 域 □市街化区域 □市街化調整区域 [都市計画課] 地域地区等 ・用途地域：（ ） ・防火地域：□防火 □準防火 □指定なし・都市計画道路(建設敷地内)：□有（□許可要・□許可不要） □無・駐車場附置義務条例：□対象地域内（□附置要・□附置不要）□対象地域外・立地適正化計画：□都市機能誘導区域内 □区域外（□届出要・□届出不要）□居住誘導区域内 □区域外(□届出要・□届出不要) [都市計画課] ・住居表示：□区域内 □区域外・土地区画整理事業（施行中）：□区域内 □区域外 [区画整理課]...

（様式 第１）

（表）

年 月 日 事 前 協 議 x x 書 (□新規・□変更) （あて先）一宮市長 住 所 氏 名 （名称及び代表者氏名） 電話 xx市住宅事業等に関する指導要綱第３条の規定に基づき、次のとおり協議を申し出ます。
【事 業 計 画 概 要】事業区分（要綱第２条）：（ ）
事 業 者	住 所 氏 名 （名称及び代表者氏名）	電 話
設 計 者	住 所 氏 名 （名称及び代表者氏名）	電 話
工事施工者	住 所 氏 名 （名称及び代表者氏名）	電 話
事業の名称
主 要 用 途		標示板設置年月日	年 月 日
土地の所在
地目・ 面積
建築物の概要	構造・階数		最高高さ	ｍ
	建 築 x x ㎡		建 蔽 率	％
	延 べ x x ㎡		容 積 率	％
１ 住宅事業に該当するもの（住戸以外の用途：□有（ ） □無 ）
事 業 区 分計 画 戸 数	□集合住宅：一般形式住戸（ ）戸、ワンルーム形式住戸（ ）戸 計（ ）戸 ［・分譲（ ）戸 ・賃貸（ ）戸］ 併設の場合の算定戸数（ ）戸 □集団住宅：宅地分譲（ ）区画、戸建分譲（ ）区画 計（ ）区画
	＊計画人口：（ ）人/戸×（ ）戸 ＝（ ）人 （ ）人/戸×（ ）戸 ＝（ ）人 （ ）人/戸×（ ）戸 ＝（ ）人 計（ ）人
２ 第 2 条(2)イに該当するもの
営業予定者	住 所
	氏 名 （名称及び代表者氏名）	電 話
・建物の名称（仮称も可）： ・営業時間： ・従業員数： ・駐車駐輪台数： ・施設の規模（パチンコ店はパチンコ台数）： ・開業予定年月日：
建築物の敷地周辺にある学校、病院等（※）	50(30)メートル以内の区域 100(70)メートル以内の区域		50(30)メートルを超える区域 100(70)メートルを超える区域

（裏）

区		域	□市街化区域 □市街化調整区域	[都市計画課]
地域地区等			・用途地域：（ ） ・防火地域：□防火 □準防火 □指定なし ・都市計画道路(建設敷地内)：□有（□許可要・□許可不要） □無 ・駐車場附置義務条例：□対象地域内（□附置要・□附置不要）□対象地域外 ・立地適正化計画：□都市機能誘導区域内 □区域外（□届出要・□届出不要） □居住誘導区域内 □区域外(□届出要・□届出不要) [都市計画課]
			・住居表示：□区域内 □区域外 ・土地区画整理事業（施行中）：□区域内 □区域外	[区画整理課]
			・特定都市河川浸水被害対策法：□区域内（□許可要・□許可不要）□区域外 [治水課] □その他（ ）
			・生産緑地地区：□地区内 □地区外	[農業振興課]
景		観	・景観計画区域：□届出要（ 景観軸・ 景観ゾーン） ・都市景観形成地区：□届出要 □届出不要	□届出不要 [公園緑地課]
道		路	幅員：東（ . ｍ）、西（ . ｍ）、南（ . ｍ）、北（ 区域内道路：	. ｍ） [道水路管理課]
占 用 許 可			□有（ ） □無
x x 承 認			□有（ ） □無
屋外広告物			□許可地域 □許可地域（指定道路及び鉄道に接続する区域） □禁止地域 [公園緑地課]
公園・緑地・ 遊び場の計画			種 別		設置遊具等
			x x	㎡	x x 者
給 水 計 画			水 道 本 管	φ mm
			引 込 管	φ mm
			受 水 槽	□有 □無
			高 架 水 槽	□有 □無
排 水 計 画			□下水道（□合流式 □分流式）（本管： φ mm 取付管： □合併浄化槽 □その他（ ）	φ mm）
			し尿・雑排水	放 流 先	□下水道 □その他（	）
			雨 水	放 流 先	□下水道 □その他（	）
				雨水対策	□貯留槽 □透水性舗装 □浸透桝
消 防 施 設			消防活動用空地	□有 □無
			防 火 水 槽	新設等：□有（ 管理） □無
			消 火 栓	新設等：□有（ 管理） □無
集 会 施 設			□有（ 管理） □無
ごみ集積場			□有（ 管理） （ ）ｍ×（ ）ｍ＝( )㎡	□無
駐	車	場	（ ）台分 …うち機械式駐車場（ ）台分 駐車場附置義務条例に基づく台数（	）
町内会関係			（ ）町会長と協議
学 校 関 係			（ ）学校（園）長と協議
取壊し建物			□有 □無
公 害 対 策			電 波 障 害 対 策
			基 礎 工 法
			そ の 他
予 定 工 期			年 月 日 ～ 年 月 日
備		考

備 考 １ 該当する項目について記入してください。なお、上記欄の記載以外に関係各課と調整した結果についても、関係各課等との調整結果報告書に詳細記載の上添付してください。

２ ※は風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律施行条例による。

（様式 第２）

事 業 計 画 書

	配 慮 項 目	対応計画（できるだけ具体的に）
１	電波障害対策
２	工事期間中の通学路等の安全対策
３	完成後の通学路等の安全対策
４	工事期間中の駐車、騒音・振動・粉じん等に関する周辺住民への配慮
５	雨水対策（透水性舗装、浸透桝、貯留槽等）
６	駐車場の確保
７	工事車両等工事中の安全対策
８	夜間照明による周囲の農作物や住宅への悪影響に対する防止対策
９	屋外広告物の計画
10	30戸以上のワンルーム形式住戸を有するものにあっては、 建物完成後における管理に関する事項及び連絡先の明示（連絡先看板設置）計画
11	風俗営業等のパチンコ店、ゲームセンターにあっては、風俗営業の許可の見込み（x x警察署）
12	公衆浴場法によるスーパー銭湯にあってはア ボイラーの騒音対策 イ 煙突、エアコン室外機の設置位置について近隣住宅への配慮をした計画 ウ 公衆浴場法およびxx市公衆浴場法施 行条例に則した計画
13	高さ 31 メートルを超える工作物（携帯電話 の中継無線塔等）の新設にあっては、伝搬障害防止区域との関係を配慮した計画
14	景観への配慮

備 考 該当する項目について記入してください（必要に応じて図面等、資料を添付してください）。

（様式 第３） 事前協議申出書に関する関係各課等との調整結果報告書

報告者（申出者）住 所

氏 名

電 話

（設計者）住 所

氏 名

関係各課又は関係機関 （担当者名）
調整年月日
x x 事 項
対 応 策

担当者氏名電 話

備 考 １ 関係各課等及び調整事項は別表による。

２ 関係各課等の調整にあたっては、現況及び具体的な内容を示す図書、事業計画書等を基に調整を図ってください。

３ 対応策欄は、調整結果について具体的内容を記載してください。

（別紙３）

給水装置・排水設備事前協議書

建

築 場

所

敷地面積

㎡

建

物

名

建築主

建

築 概

要

□集合住宅

□事務所

□店舗

□病院

□その他（

）

建

物 階

数

階

戸数

戸

計画人数

人/戸×

戸＝

人

予

定 工

期

年 月

日

～

年 月

日

【給水】

□有り

水道本管

口 径 φ mm 管x

x x φ mm 管種

消火栓の新設

(消防との協議結果)

□有り

□無し 【本管布設工事については別途協議が必要。】

□無し

公道

□有り

部分

口 径 φ mm 管x x x φ mm 管xx x φ mm 管x x x φ mm 管種

既設

宅地内

メーター φ mm 数量 メーター

φ mm 数量

給水装置

口 径 口 径

□有り

部分 メーター φ mm 数量 メーター

φ mm 数量

口 径 口 径

□無し 【新規給水装置工事費は申請者のご負担です。】
□直結直圧方式 □３階直圧なし
□３階直圧あり【別途協議が必要です。】	□協議済	□協議前
引込管口径 φ   mm
メーター口径 φ   mm 個数	個	【月間使用量
φ   mm 個数	個	以下であること】

□受水槽方式

計画１日使用水量（受水槽）    ℓ/日＝   ℓ/人・日× 人

受水槽有効容量 ㎥【計画１日使用推量（受水槽）の 4/10～6/10】

計画１日使用水量（直圧部）    ℓ/日＝   ℓ/人・日× 人

給水方式

□受水槽＋直圧併用方式

引込管口径 φ   mm φ   mm

メーター口径 φ    mm 個数   個 【月間使用量

φ    mm 個数   個 φ    mm 個数   個

以下であること】

注）受水槽は保守点検が容易にできるスペースを確保してください。

□直結増圧方式

【水圧調査依頼と直結増圧給水協議が必要です。】

□水圧調査依頼前

□水圧調査回答があるが協議前

□協議済 □可 □不可

検討方式

□直結増圧＋直圧併用方式

□各戸検針

□親メーター検針

□未定

注）直結増圧給水協議により回答が可の場合のみ直結増圧給水が認められます。 引込管、メーター口径についても直結増圧給水協議により決定してください。

□集中検針あり【営業課と協議が必要です。】

□集中検針なし

計画が決まり次第再度協議を行ってください。

そ の 他 ※ 給排水設備図が出来たら、建物等協議会に諮る前に上下水道部と協議してください。

【排水】

排	水 方	法	□公共下水道（一般区域） □公共下水道（特定区域）	□合流式 □区域内扱い □分流式 □区域外【別途協議が必要です。】
			□浄化槽
特 定 事 業 場			□該当する	【西部・東部浄化センターとの協議が必要です。】 注）排水設備の計画確認申請の手続きの前に各種届出が必要となります。
			□該当しない
受益者負担金			【営業課へ問合せしてください。】 区域内扱い、区域外については「下水道事業受益者負担金納付誓約書」が必要です。
公共下水道管			□有り 口径 φ mm 管種 口径 φ mm 管種 □申請者により公共下水道xx施設及び下水取付管を設置する 【都市計画法第32 条による協議が必要です。】
既 設 取 付 管			口径 φ mm 管種 箇所数 口径 φ mm 管種 箇所数注）必ず現地で確認してください。
阻	集	器	□グリース阻集器 □オイル阻集器 □サンド阻集器 □ヘア阻集器 □ランドリー阻集器 □プラスタ阻集器 □設置なし
			注）阻集器は定期的に清掃してください。
ビ ル ピ ッ ト			□有り 有効容量 ＝ 地階部の 1 日平均排水量／地階部の1 日当たり給水時間 × 2.0～2.5 ＝ （㎥）／ （ｈ）× 【時間当たり最大排水量以下であること】 ・槽の実高は有効貯水高の 1.5～2.0 倍程度 ・ビルピットは汚泥等の残量を少なくし、槽内貯留時間を短くし、悪臭の防止に努めてください。 □無し
そ	の	他	※ 給排水設備図が出来たら、建物等協議会に諮る前に上下水道部と協議してください。

協 議 日	年 月 日
協 議 x x 者	住 所氏 名電 話
給 排 水 設 備担 当 者

（様式 第６）

（あて先）xx市長

近隣説明経過報告書

説明責任者 住 所

氏 名

年 月 日

電話

関係者への説明を下記のとおりしましたので報告します

◇ 説明事項：【 】内の事項のうち、説明事項について で囲んでください。 1 建築物の概要・工法等：【建築物の概要書（標識の内容と同じ）・配置図・平面図・立面図・工程表・基礎掘方工法・その他（ ）】 2 日影関係：【法定日影図・地盤面日影図】 3 テレビ電波障害：【発生予想範囲・事前調査・工事途上の対策・事後調査・各個別の対策・共同受信施設の設置・ 維持管理方法・その他（ ）】 4 工事公害関係：【危険防止（土留・仮囲）・損害補償・工事関係車両の通行と駐車対策・工事説明会の開催・その他（ ）】 5 その他： ①駐車対策について： ②マンション管理について： ③プライバシー保護について： ④その他（近隣への影響が予想される事項） ◇ 説明会：説明会を開催した場合に記載 （議事録、協定書等の経過資料を事前協議申出書に合わせて添付してください。）第１回 ○開催日時： 年 月 日 時 分～ 時 分 ○開催場所： ○出席者数： 名第２回 ○開催日時： 年 月 日 時 分～ 時 分 ○開催場所： ○出席者数： 名第３回 ○開催日時： 年 月 日 時 分～ 時 分 ○開催場所： ○出席者数： 名 （備考）
【個別説明】
整理番号	関係者 住所・氏名	説明場所年 月 日	要望事項	回答内容

（様式 第７）標示板の様式

事 業 計 画 の お 知 ら せ
事 業	の	名	称
事 業 地 の 地 名 地 番
事 業	区	分	※
事 業	x	x	※	㎡			区画数※
建築物の概要		用	途				敷地面積		㎡
	建築面積			㎡			延べ面積		㎡
		構	造				基礎工法
		階	数	地上	階 ／ 地下	階	高	さ
工 期	着工予定				年 月	日	完了予定		年	月	日
事業者		住 所 氏 名		電 話
設計者		住 所 氏 名		電 話
施工者		住 所 氏 名		電 話
この標示板を設置した日					年	月	日
上記事業計画についての説明の申出は、下記へご連絡下さい。 （連絡先） 電 話

備 考 １ ※印欄は住宅事業の場合に記入してください。

２ 大きさは、縦横とも 90 センチメートル以上とする。