Contract
被保险人： 报案号：
一、出险时间、原因、经过及索赔明细：
二：查勘意见：
被保险人（代表）签章：
联系电话：日期：
保险公司理赔人员：
联系电话：日期：
注：如单证空间不足，可加页。
三、赔付协议：（含保险责任认定、投保财产情况、定损项目及金额、残值、免赔等） 经双方友好协商同意： 本次事故的最终赔付金额为人民币：￥ 元，大写： 。被保险人收到赔款后不再就本次事故向保险人提出任何索赔。本协议为一次性赔偿协议，自签署之日起生效。 |
保险人声明： 1、对于适用小额绿色通道的案件，我司实施单证简化，并承诺万元以下，资料齐全，次一工作日赔付。（邮寄理赔资料的情况，自所有资料送达保险人之日起，次一工作日赔付。） 2、同时，本次案件赔付不对日后案件的理赔处理产生先例。 |
被保险人声明：本人/本单位索赔时所xx以及提供的资料均为真实情况。 温馨提醒：为保障您的权益，请准确填写本赔付协议签署的日期，谢谢合作！ 开户银行： 银行帐号： 开户户名： 被保险人签章确认： 年 月 日 受益人签章确认： 年 月 日 保险公司理赔人员： 年 月 日 |
索赔申请书
被保险人资料： | ||||||
名 称 | 险 | 种 | ||||
保单号码 | 联 系 人 | |||||
联系电话 | 传 | 真 | ||||
通讯地址/邮编 | 电子邮箱 | |||||
与本次事故标的有关的其他保险情况：(保险公司名称及投保险种) | ||||||
事故详情： | ||||||
出险时间 | 出险地点 | |||||
出险原因和经过： 损失详情：见 □受损财产报损清单 □现场查勘笔录 | ||||||
x次事故是何人、何时最先发现？ | 公安/消防/安监部门是否到事故现场调查？有 □ 无□ | |||||
如果事故为其他单位人员造成的，请详述： | ||||||
特别告知： | ||||||
1、本索赔申请书是被保险人就所投保险种向保险人首次提出索赔的书面凭证。 2、保险人受理报案、现场查勘、参与诉讼、进行抗辩、向被保险人提出专业建议等行为，均不构成保险人对赔偿责任的承诺。 3、为充分保障被保险人的权益，根据相关法律法规及保险合同规定，保险人已将需提供的与赔偿有关的证明和材料以清单形式向被保险人提供。 4、以上内容被保险人无异议，如有特殊情况或其他说明，将在备注中说明。 5、备注： | ||||||
被保险人签章： | 经办人签字： | 年 | 月 | 日 | ||
赔付意向及权益转让书
中国平安财产保险股份有限公司 分公司/中心支公司：
兹有我单位（个人） 投保的 险，保单号： ，报案号 ，于 年 月 日发生于
（事故地点） 事故（事故原因）。
我单位同意 （币种） （大写） （小写）元为该案最终赔付金额，并请贵司将赔款转账至以下账户：
户 名： 开户行： 账 号： 立书人（被保险人）及受益人同意：
1.本赔款金额为本次事故的最终赔付金额，被保险人赔付后立书人不再就本次事故向前述保险人提出任何形式的索赔。
2.如保险事故是因第三方对保险标的损害引起的，保险人支付以上金额的赔款后，保险人自向立书人赔偿保险金之日起，在上述赔偿金额范围内依法取得代位求偿权，并可以保险人或立书人的名义向责任方追偿，立书人将依法提供必要的协助。
3.如果本保单存在受益人，则其授权上述列明账户开户人收取本次事故赔款，并且不再向保险人就本次事故主张任何索赔。
4.以上帐户信息为贵公司/个人的合法、真实、准确的帐户信息，否则由贵公司/个人承担相应责任。
5.其他
受益人（签章）： 立书人（签章）：
年 月 日 年 月 日
责任险案件索赔资料交接清单 附件 2-4
致尊敬的 :
贵公司于 年 月 日报称的 事故，向我司申请索赔，我司已收到下表打“ √ ”的资料：
1、投保及基础资料
□ 保单、保险协议、批单、投保清单、投保单 2、索赔资料
□ 索赔申请书 □ 受损财产报损清单 3、事故证明资料
□ 事故责任调解书 □ 第三者损失证明
□ 第三者伤残鉴定报告 □ 第三者身份证复印件
□ 第三者死亡证明书及验尸报告 □ 第三者户口注销证明
□ 第三者火化证明 □ 单位工伤事故证明
□ 民刑事起诉书、法院判决书、调解程序笔录、调解书或仲裁判断书
□ 涉及交通事故的需提交道路交通事故责任认定等 4、损失证明资料
□ 第三者的索赔请求书（正本）、受损财产报损清单、文件及来往信函
□ 病历、住院病历、处方 □ 医生诊断证明书
□ 医疗费发票 □ 用药清单
□ 护理费发票或收条 □ 建休证明
□ 交通费票据 □ 误工时间证明
□ 工资证明 □ 辅助器具发票
□ 购置发票或维修发票或为维修合同 □ 被保险人与三者的赔偿协议
□ 与本次事故相关的影像资料 5、其他证明材料
□ 消费证明 □ 雇佣合同（劳动合同）
□ 出险学生学籍卡（加盖学校公章） □ 旅游合同
□ 产品销售合同、发票 □ 产品出厂检验证书/合格证书
□ 产品质检报告 □ 产品设计说明书（包括图纸、工艺、指标）
□ 事故报告（含被保证人对产品事故的责任分析，适用产品责任险）
□ 承办律师的律师执业证、承办律师与被保险人的聘用合同及有关文件
□ 委托代理合同和聘请法律顾问合同 □ 律师身份证 适用律师责任险
□ 车主与物业签定的车辆停放协议 □ 驾驶证、行驶证复印件
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6、支付资料
□ 支付信息 □ 委托书 □ 赔款收据及权益转让书注：（1）被保险人或其代表应保证其递交的理赔资料真实、无误、准确；
（2）资料接收人应对资料严格审核，问题资料应及时退回，并要求重新提供；
（3）资料交接清单仅证明理赔资料递交情况，不代表案件所需全部理赔资料；
（4）本清单一式两份，经保险双方确认签字盖章后，各执一份。
（5）如有其他事宜请与我公司理赔人员联系，联系电话：
被保险人（签章）： 年 月 日资料接收人（签章）： 年 月 日