Contract

中美联泰大都会人寿保险有限公司

团体综合医疗保险产品说明

本产品为主险，为方便您了解和购买本产品，请您仔细阅读本说明。

投保条件

被保险人范围：凡特定团体成员，可作为被保险人参加本合同。被保险人的配偶以及子女，身体健康、能正常工作、学习和生活的，经我们审核同意，也可以作为连带被保险人参加本合同。被保险人和连带被保险人的姓名应在被保险人清单中列明。被保险人以及连带被保险人以下统称为“被保险人”。投保时，被保险人须符合我们当时规定的投保条件。

投保人范围：前款所称特定团体是指法人、非法人组织以及其他不以购买保险为目的而组成的团体。特定团体属于法人或非法人组织的，投保人应为该法人或非法人组织；特定团体属于其他不以购买保险为目的而组成的团体的，投保人可以是特定团体中的自然人。

保险期间：保险期间不超过一年，具体保险期间由您在投保时与我们约定，并在保险单上载明。交费方式：趸交、期交

保险责任

在被保险人的保险责任期间内，不论被保险人一次还是多次接受住院治疗、门急诊治疗或牙科治疗，我们对每位被保险人医疗费用保险金的累计给付限额以本合同约定并在保险单或批单中载明的该被保险人的保险金额为限。

除本合同另有约定外,您为被保险人投保本合同时，自对该被保险人承担保险责任之日30 日为等待期。在等待期内，被保险人因疾病接受住院治疗的，无论该次住院是否延续至等待期外，我们不承担给付住院医疗费用保险金的责任，我们对该被保险人的责任继续有效。在等待期内，被保险人因疾病接受门急诊治疗或牙科治疗的，我们不承担给付保险金的责任，我们对该被保险人的责任继续有效。

在被保险人的保险责任期间内，我们承担下列保险责任中的一种或几种，具体由双方在投保时约定并在保险单上载明：

1. 住院医疗保险责任

被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病在我们认可的医院住院治疗，对于其实际支出中属于当地基本医疗保险部门规定的基本医疗支付范围内的医疗费用，以及您和我们约定的其它合理住院医疗费用，我们扣除约定的免赔额后，按照约定的支付比例给付住院医疗费用保险金。

被保险人在 3 天之xx同一原因重新住院的，视为同一次住院。被保险人不论一次或多次住院治疗，我们均按上述规定给付住院医疗费用保险金，但累计给付金额不超过该被保险人的保险金额，当累计给付金额达到其保险金额时，对该被保险人的保险责任终止。

因相同疾病或每次意外伤害事故所导致的住院天数累计以 180 天为限，超过 180 天的住院费用，我们不承担赔付责

任。若被保险人于其个人保险期间结束时仍在住院治疗，对其自该保险期间结束之日起 30 天（含）之内的该次住院所发生的费用，我们仍按上述约定承担保险责任，但累计给付金额不超过该被保险人的保险金额。

被保险人如果已从任何机构（包括工作单位、社会保障机构、商业保险机构或医疗保险机构）、个人或因任何保险 或福利计划获得补偿，则我们承担的保险责任以上述约定住院医疗费用中扣除被保险人所获补偿后的剩余部分为限。

2. 门诊、急诊医疗保险责任

若被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病在我们认可的医院接受门诊、急诊治疗（牙科门诊、急诊除外），对于由此发生的属于当地基本医疗保险部门规定的基本医疗支付范围内的医疗费用，以及您和我们约定的其它合理门诊、急诊医疗费用，我们扣除约定的免赔额后，按约定的支付范围和支付比例给付门诊、急诊医疗费用保险金。

被保险人如果已从任何机构（包括工作单位、社会保障机构、商业保险机构或医疗保险机构）、个人或因任何保险或福利计划获得补偿，则我们承担的保险责任以上述约定门诊、急诊医疗费用中扣除被保险人所获补偿后的剩余部分为限。

3. 牙科医疗保险责任

对于被保险人因以下原因接受相应牙科治疗而支出的牙科门诊、急诊费用，我们扣除约定的免赔额后，按约定的支付范围和支付比例给付牙科医疗费用保险金：

(1)龋病、牙髓病、牙隐裂所引起的补牙、牙髓治疗、拔牙、阻生齿治疗； (2)牙周组织疾病，如牙xx、牙龈炎、根尖xx等治疗；

(3)重大牙科治疗：指根管治疗(包括麻醉和拍片费用)、牙冠修复、桥式义齿(包括化验和麻醉费用)、智齿拔除； (4)本合同双方约定的其它牙科治疗。

除本合同另有约定外，申请赔付的上述牙科治疗费用应属于当地基本医疗保险部门规定的基本医疗支付范围内的医疗费用并按规定属于应由个人支付的费用。

被保险人如果已从任何机构（包括工作单位、社会保障机构、商业保险机构或医疗保险机构）、个人或因任何保险 或福利计划获得补偿，则我们承担的保险责任以上述约定牙科医疗费用中扣除被保险人所获补偿后的剩余部分为限。

4. 公共保额保险责任

您可就上述三项保险责任与我们约定一定金额的公共保额，并约定公共保额适用的保险责任和每位被保险人的公共保额限额。对于公共保额适用的保险责任，若我们对某一被保险人累计赔付的医疗费用保险金超过本合同约定的该被保险人对应保险责任的保险金额，经您同意，我们可按照公共保额适用保险责任的约定向该被保险人给付公共保额保险金，最高赔付金额以约定的该被保险人的公共保额限额为限。

我们根据每位被保险人在保险期间实际支付的、合理的且在我们规定范围内的上述一到三项或本合同约定的医疗费用，扣除其已从任何机构（包括工作单位、社会保障机构、商业保险机构或医疗保险机构）、个人或因任何保险或福利计划获得的补偿，给付医疗费用保险金。本项保险责任对所有被保险人累计最高赔付金额以约定的投保人公共保额限额为限。

责任免除

除本合同另有约定外，因下列任何情形之一导致被保险人医疗费用支出的，或发生事故时存在下列第 1 项至第 3 项

或第 5 项至第 14 项情形之一的，我们不承担保险金给付责任：

1、您对被保险人的故意杀害、故意伤害；

2、被保险人怀孕（含宫外孕）、流产、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症、孕前检查、指导性受孕、人工受孕及由此导致的并发症；

3、被保险人故意自伤；被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

4、被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

5、被保险人酒精中毒、主动服用、吸食、注射毒品或滥用政府管制药品；

6、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无合法有效行驶证的机动车；

7、被保险人患遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常（依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定；

8、被保险人购买下列药品或接受下列诊疗措施：

(1)被保险人购买任何免疫疫苗及调节性功能的药品，采用节育、避孕、辅助生育措施（包括但不限于人工受精、应用促排卵药、胚胎移植或配子输卵管移植）及应用辅助生育措施后发生的异位妊娠；

(2)被保险人健康检查、戒毒、戒酒、戒烟、疗养、整容、美容、变性、包皮环切、视力矫正、献血、捐赠骨髓或任何人体器官、组织；

9、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

10、战争、军事冲突、暴乱、恐怖活动或武装叛乱或核爆炸、核辐射或核污染；

11、被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病或其并发症期间；

12、被保险人以职业运动员身份参加的运动，或参与可获得报酬的运动，或者参加以下项目的活动、竞赛、表演或专业训练：赛马、马术、马球、机动车、自行车、赛艇、滑板、冲浪、滑水、跳水、潜水、跳高滑雪、雪橇、滑冰、冰球、拳击、武术、摔跤，或参加攀岩、攀登海拔 3500 米以上独立山峰、滑翔翼、气球驾驶、跳伞、空中飞行（不包括以乘客身份乘坐作为公共交通工具的民航班机）、蹦极跳，或参加洞穴、极地、沙漠、火山、冰川等探险和考察；

13、被保险人在其保险责任生效日前所患的既往症导致的医疗费用，及按照当地基本医疗保险或其他公费医疗管理部门的规定应由被保险人自费支付的项目以及不应由基本医疗保险及其他公费医疗承担的疾病和药品费用；

14、被保险人患精神性疾病（依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）分类为精神和行为障碍的疾病）。

除上述“责任免除”外，本合同中还有一些免除、减轻或限制本公司责任的条款，如产品条款“第四条 保险责任”、 “第八条 宽限期”、“第九条 保险合同的终止”、“第十一条 保险事故通知”、“第十五条 明确说明与如实告知”、“第十六条 您解除合同的手续及风险”、“第十八条 被保险人变动”、“第十九条 被保险人社保状态的变动”、“第二十条 年龄及性别错误”、“第二十五条 释义”及其他以加粗字体显示的内容。

其他免除或减轻保险人责任的条款

免赔额：根据合同约定 免赔天数：根据合同约定给付比例：根据合同约定等待期：根据合同约定

住院天数：因相同疾病或每次意外伤害事故所导致的住院天数累计以180天为限

投保示例（供了解保单预期利益参考）

x先生，30周岁，其所在公司为其投保《团体综合医疗保险》，保险期间一年，保险责任包括：

1） 住院医疗保险责任保额2万元，0免赔额，当地基本医疗保险部门规定的基本医疗支付范围内100%赔付；

2） 门急诊保险责任保额5000元，0免赔额，当地基本医疗保险部门规定的基本医疗支付范围内90%赔付：

⚫ xx先生因感冒去医院门诊就医，发生当地基本医疗保险部门规定的基本医疗支付范围内的医疗费500元，获得基本医疗保险补偿100元，则可获得门急诊医疗保险责任赔付，金额为（500-100）×90%=360元，保险责任继续有效；

⚫ 若张先生因肺部感染导致住院治疗，发生当地基本医疗保险部门规定的基本医疗支付范围内的医疗费9000元，获得基本医疗保险补偿2000元，则可获得住院医疗保险责任赔付，金额为（9000-2000）×100%=7000元， 保险责任继续有效。

备注：

1） 住院保险责任及门急诊保险责任赔付金额计算公式：（当地基本医疗保险部门规定的基本医疗支付范围内医疗费-基本医疗保险补偿-免赔额）×赔付比例。

2） 实际保单利益以合同约定为准。

温馨提示

⚫ 犹豫期：本合同无犹豫期。

⚫ 如您申请解除本合同，自我们收到解除合同申请书时起，本合同终止。除本合同另有约定外，我们自收到解除合同申请书之日起 30 日内退还所有被保险人的现金价值。

⚫ 本合同中的现金价值按以下公式计算：当期已支付保险费×（1-手续费比例）×（1-当期已支付保险费对应的已经过保障期间日数/当期已支付保险费对应的保障期间总日数）。已经过保障期间日数不足一天的，按一天计算。

◼ 手续费指每份保险合同平均承担的我们的营业费用、佣金以及我们对该保险合同已承担的保险责任所收取的费用的总和。除非另有约定，手续费比例为 25%。

⚫ 您解除本合同会遭受一定损失。

本产品说明仅供参考，详细内容以保险合同为准。如有问题，请与寿险顾问联系或拨打本公司全国统一服务（投诉）热线：000-000-0000。