擁壁の所在地 六ヶ所村大字 所有者 氏名住所続柄（ ）※協議者と所有者が異なる場合は、続柄を記入してください。 種類 □コンクリート造 □間知石積造 □その他（ ） 寸法 延長 m ・ 高さ m ・ 厚さ m 工事内容 □改修工事 □建替え工事 □除却工事 確認事項 □村税等を滞納していない。□工事に着手していない。□この擁壁について国等から補助金を受けたことがない。
六ヶ所村長 様
住 所
協議者 氏 名
電話番号
六ヶ所xx壁安全化対策支援事業費補助金事前協議書
六ヶ所xx壁安全化対策支援事業費補助金交付要綱に基づく補助金の交付を受けたいので、下記のとおり協議します。
記
擁壁の所在地 | 六ヶ所村大字 |
所有者 | 氏名住所 続柄（ ） ※協議者と所有者が異なる場合は、続柄を記入してください。 |
種類 | □コンクリート造 □xxxxx □その他（ ） |
寸法 | 延長 m ・ 高さ m ・ 厚さ m |
工事内容 | □改修工事 □建替え工事 □除却工事 |
確認事項 | □xx等を滞納していない。 □工事に着手していない。 □この擁壁について国等から補助金を受けたことがない。 |
六ヶ所村長 様
住 所
申請者 氏 名
電話番号
六ヶ所xx壁安全化対策支援事業費補助金交付申請書
六ヶ所xx壁安全化対策支援事業について、補助金の交付を受けたいので、六ヶ所xx壁安全化対策支援事業費補助金交付要綱第８条第１項の規定により、下記のとおり申請します。
なお、本申請をするに当たり、xxの納付状況を確認することに同意します。
同意者氏名
記
１ 申請額
円
交付申請額
円
補助対象経費
２ 対象擁壁 <添付>様式第５号：同意書（対象擁壁の所有者全員のもの）
所有者氏名 | □申請者と同 □申請者と異なる |
擁壁所在地 | □申請者と同 □申請者と異なる 六ヶ所村大字 |
３ 設計者及び施工業者
設計者 | 会社名代表者 | 所在地 | ||
担当者 | 電 話 | |||
施工業者 | 会社名代表者 | 所在地 | ||
担当者 | 電 話 |
４ 工事予定期間
工事予定期間 | 年 | 月 | 日 | ～ | 年 | 月 | 日 |
５ 補助事業等の内容
改修工事 ・ 建替え工事 ・ 除却工事
６ 補助対象経費及び補助金交付申請額 (１) 補助対象経費 円
(２) 補助金交付申請額
①実施する対象擁壁の長さ ｍ × 80,000 円 ＝ 円
②（１）×１/ ２ ＝ 円
①又は②のいずれか低い額（上限額 500,000 円） 円
※1,000 円未満は切り捨て
７ 添付書類
(１) 申請者本人の住所及び氏名等を確認できる書類（運転免許証、パスポート又は個人番号カード等の写し）
(２) 所有者の３親等以内の親族が申請する場合は、所有者との続柄を確認できる書類
(３) 工事に係る設計図書（配置図、立面図、断面図、構造詳細図及び構造計算書） (４) 工事見積書及び当該工事に係る内訳明細書（補助金の交付申請の日から３か
月以内に発行されたもの）
(５) 対象擁壁が存する土地の固定資産税納税義務者が確認できる書類
(６) xxに係る納税証明書又は完納証明書（村に住民登録している者で、補助金交付申請書の同意欄に記名・押印がある場合を除く。）
(７) 誓約書（様式第４号）
(８) 同意書（様式第５号）（対象擁壁の所有者全員のもの） (９) その他村長が必要と認める書類
年 月 日
六ヶ所村長 様
住 所
申請者 氏 名誓約書
私は、六ヶ所xx壁安全化対策支援事業費補助金を申請するに当たり、六ヶ所xx壁安全化対策支援事業費補助金交付要綱を遵守し、下記の事項を全て満たすことを誓約するとともに、この誓約内容について必要があるときは、村が調査することに同意します。
記
１ 補助事業等について、他の利害関係者との間にトラブル等が生じた場合は、自身の責任で解決をする。
２ 六ヶ所村補助金等の交付に関する規則第 19 条の規定により、補助事業等完了後の擁壁を目的に反して使用し、譲渡し、交換し、又は貸し付けに供さない。
年 月 日
住 所
所有者 氏 名
申請者との関係同意書
私は、下記擁壁の（改修工事・建替え工事・除却工事）を行うことに同意します。
記
六ヶ所村大字
擁壁の所在地
文 | 書 番 | 号 | |
六ヶ所村長 | 年 | 月 | 日 印 |
様
六ヶ所xx壁安全化対策支援事業費補助金交付決定（不決定）通知書
年 月 日付けで申請のあった補助金について、六ヶ所xx壁安全化対策支援事業費補助金交付要綱第９条の規定に基づき決定（不決定）としたので、下記のとおり通知します。
記
１ 交付決定額 円
２ 交付の条件
(１) 補助事業等の内容の変更、中止及び廃止をする場合は、あらかじめ六ヶ所xx壁安全化対策支援事業費補助金変更等承認申請書（様式第７号）に変更等の内容が確認できる書類を添えて村長に提出し、その承認を受けること。
(２) 補助事業等が予定の期間内に完了しない場合又は補助事業等の遂行が困難となった場合は、速やかに村長に報告してその指示を受けること。
(３) 補助事業等に係る工事請負契約を締結した場合は、速やかにその写しを提出すること。
(４) 補助事業等の状況、補助事業等の経費の収支その他補助事業等に関する事項を明らかにする書類を補助金の交付の翌年度から５年間保管しておくこと。
六ヶ所村長 様
補助事業者 住所
氏名
六ヶ所xx壁安全化対策支援事業費補助金変更等承認申請書
年 月 日付け六ヶ所 第 号をもって補助金の交付決定の通知を受けた補助金について下記のとおり（変更・中止・廃止）したいので、六ヶ所xx壁安全化対策支援事業費補助金交付要綱第 10 条第１号の規定により、申請します。
記
１ 補助事業の（変更・中止・廃止）の内容
２ 理由
３ 交付決定額
４ 交付申請額（変更の場合）
５ 補助事業を中止（廃止）する期間（期日） 年 月 日
※中止する場合は中止する期間を明記すること。
六ヶ所村長 様
補助事業者 住所
氏名
六ヶ所xx壁安全化対策支援事業費補助金事業遂行状況報告書
年 月 日付け六ヶ所 第 号をもって補助金の交付決定の通知を受けた補助事業について遂行状況を下記のとおり報告します。
記
補助対象事業費 （Ａ） | 事業進捗状況 | 摘 要 | |
出来高 （Ｂ） | 進捗率 （Ｂ）／（Ａ） | ||
年 月 日
六ヶ所村長 様
補助事業者 住所
氏名
六ヶ所xx壁安全化対策支援事業費補助金（廃止）実績報告書
年 月 日付け六ヶ所 第 号をもって補助金の交付決定の通知を受けた補助事業が完了（を廃止）したので、六ヶ所xx壁安全化対策支援事業費補助金交付要綱第 13 条の規定により下記のとおり報告します。
記
１ 総事業費
２ 補助対象経費
３ 交付決定額
４ 補助金必要額
５ 事業期間 年 月 日から 年 月 日 まで
６ 添付書類
(１) 補助対象経費を支払いしたことが確認できる書類
(２) 工事写真（部分又は部位ごとに着工前、施工中及び完成状況を撮影したもの） (３) 完成図等
(４) その他村長が必要と認める書類
文 | 書 番 | 号 |
年 | 月 | 日 |
様
六ヶ所村長 印
六ヶ所xx壁安全化対策支援事業費補助金確定通知書
年 月 日付けで実績報告のあった、補助金について下記のとおり確定したので、六ヶ所xx壁安全化対策支援事業費補助金交付要綱第 14 条第 1 項の規定により、通知します。
記
１ 確定額 円
２ 財産処分の制限を受ける期間
年 月 日から 年 月 日まで
３ その他
財産処分の制限を受ける期間において、補助金の交付を受けた擁壁等の管理状況に関して報告を求めることがあります。
年 月 日
六ヶ所村長 様
氏名 印
六ヶ所xx壁安全化対策支援事業費補助金請求書
年 月 日付け六ヶ所 第 号をもって確定通知を受けた補助金について、六ヶ所xx壁安全化対策支援事業費補助金交付要綱第 16 条第１項の規定により、下記のとおり請求します。
記
１ 請求金額 | 円 | |
２ 振込口座 | 金融機関名 | |
店名 | 店 | |
口座番号等 | 口座番号 □ 普通 □ 当座 □ その他 | |
口座名義人 | フリガナ 氏 名 | |
備考 振込口座を会計管理者へ届けていない場合は、通帳の写しを併せて提出してください。
文 | 書 番 | 号 |
年 | 月 | 日 |
様
六ヶ所村長 印
六ヶ所xx壁安全化対策支援事業費補助金交付決定取消通知書
年 月 日付け六ヶ所 第 号で交付決定をした六ヶ所xx壁安全化対策支援事業費補助金について、六ヶ所xx壁安全化対策支援事業費補助金交付要綱第 17条の規定に基づき交付決定を取り消すことに決定したので、下記のとおり通知します。
記
１ 交付決定額 円
２ 取消の理由
文 書 番 号年 月 日
様
六ヶ所村長 印
六ヶ所xx壁安全化対策支援事業費補助金返還通知書
六ヶ所xx壁安全化対策支援事業費補助金交付要綱第 18 条の規定により、下記のとおり補助金等の返還を請求します。
記
補助金の交付決定額 | 円 |
補助金の既交付額 | 円 |
補助金の確定額 | 円 |
補助金の返還額 | 円 |
根拠条文 | 六ヶ所xx壁安全化対策支援事業費補助金交付要綱第 18 条 |
返還理由 | |
返還期日 | 年 月 日 |
返還方法 |