事業者（法人）の名称 社会福祉法人 平元会 主たる事務所の所在地 〒030-0151 青森市大字高田字川瀬１８７番地１４号 代表者（職名・氏名） 理事長 藤本 由美子 連絡先 電話：０１７－７６３－５５０８FAX：０１７－７６３－５５１７ 事業所の名称 青森市地域包括支援センター寿永 サービスの種類 介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント事業 事業所の所在地 〒030-0151 青森市大字高田字川瀬１８７番地１４号 連絡先 電話：０１７－７３９－６７１１FAX：０１７－７３９－６７４７...

介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント契約書別紙（兼重要事項説明書）

１．事業者（法人）の概要

事業者（法人）の名称	社会福祉法人 xxx
主たる事務所の所在地	x000-0000 xxxxxxxxxx000xx00x
代表者（職名・氏名）	理事長 xx xxx
連絡先	電話：０１７－７６３－５５０８ FAX：０１７－７６３－５５１７

２．事業所の概要

事業所の名称	青森市地域包括支援センター寿永
サービスの種類	介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント事業
事業所の所在地	x000-0000 xxxxxxxxxx000xx00x
連絡先	電話：０１７－７３９－６７１１ FAX：０１７－７３９－６７４７
指定年月日・介護保険事業所番号	平成１８年４月１日指定	０２００１００１０５
管理者の氏名	xx xx
通常の事業の実施地域 （担当する日常生活圏域）	青森市（xx２・５丁目、北xx２丁目、千富町２丁目、xx、xxxx、xx、xx、第二問屋町、xx、上野、xx、八ツ役xx、八ツ役xx、八ツ役xx、大別内、牛館、xx、野木、高田、入 内、xxx、xx、xx）

３．事業の目的と運営の方針

事業の目的	利用者様が、要支援・要介護状態になることを予防し、自らの能力を活かして活動的で生きがいのある生活を送ることができるよう、介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントを提供することを目的とします。
運営の方針	○利用者様の心身の特性を踏まえて、利用者様が可能な限りその居宅において、自立した日常生活を営むことができるように配慮して行います。 ○利用者様の心身の状況やその置かれている環境等に応じて、利用者様の選択に基づき、適切な保健医療サービス及び福祉サービス等が多様な事業者から、総合的かつ効率的に提供されるよう配慮して行います。 ○事業の実施に当たっては、利用者様の意思及び人格を尊重し、常に利用者 様の立場に立ち、利用者様に提供されるサービスが、特定の種類又は特定

の事業者に不当に偏ることのないようxx中立に行います。

○事業の実施に当たっては、青森市、他の地域包括支援センター、在宅介護支援センター、指定居宅介護支援事業者、他の指定介護予防支援事業者、介護予防サービス事業者、介護保険施設、住民による自発的な活動によるサービスを含めた地域における様々な取組を行う者等との連携に努めます。

○上記のほか「青森市指定介護予防支援等の事業の人員及び運営並びに指定介護予防支援等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準等を定める条例」（平成２６年１２月２４日条例第４５号）、「青森市介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱」（平成２９年４月１日実施）並びに

「青森市介護予防ケアマネジメント実施要綱」（平成２９年４月１日実施）を遵

守します。

４．従業者の職種、員数及び職務内容

従業者の職種	員数・勤務の形態	職務内容
管理者 （xx介護支援専門員と兼務）	１名・常勤	事業所の従業者の管理及び業務の管理をxx的に行うとともに、従業者に運営基準を遵守させるため に必要な指揮命令を行う。
xx介護支援専門員 （うち1名は管理者と兼務）	３名・常勤	介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの提供に当たる。
社会福祉士	２名・常勤
保健師	１名・常勤
介護支援専門員	１名・常勤

（２）事業者は、適切な介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの提供を確保するため、職場において行われる性的な言動又は優越的な関係を背景とした言動であって業務上必要かつ相当範囲を超えたものにより、従業者の就業環境が害されることを防止するための方針の明確化等の必要な措置を講じます。

（３）事業者は、適切な介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの提供を確保するため、感染症や非常災害時において、利用者に対する介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの提供を継続的に実施するための計画の策定、整備等の必要な措置を講じ、従業者に対し、定期的な研修、訓練等を行います。

５．営業日時

営業日	月曜日から土曜日まで ただし、祝日（振り替え休日を含む）及び年末年始（12月29日から1月3日）を 除きます。
営業時間	午前８時００分から午後６時００分まで ただし土曜日は午前８時００分から午後５時００分まで

６．提供する介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの内容

x x	提 供 方 法
介護予防サービス・支援計画の作成	利用者様宅を訪問し、利用者様やご家族に面接して情報を収集し、解決すべき問題を把握します。 利用者は自宅周辺地域における介護予防サービス事業者やインフォーマルサービス事業者等、複数の事業者について紹介を求めることがxxxx。内容や利用料等の情報についてパンフレットを用いて説明する等、適正にサービスを選択していただきます。 提供するサービスにより達成すべき目標と達成時期、サービス等を提供する上での留意点などを盛り込んだ介護予防サービス・支援計画 （以下、「計画」といいます。）の原案を作成します。 利用者様、ご家族、介護予防サービス事業者などを参集し、利用者様の情報を共有したり、抱えている課題、目標、支援の方針について協議したりする、サービス担当者会議を開催します。 計画の原案に位置付けたサービス等について、保険給付の対象となるサービスと対象にならないサービス（自己負担）を区分して、それぞれの種類、内容、利用料等を利用者様やご家族に説明し、その意見を伺います。（計画の原案に位置づけた指定介護予防サービス事業者等の選定理由につ いて、説明を求めることが可能です。） 計画の原案は、利用者様やご家族と協議した上で、必要があれば変更を行い、利用者様から文書で同意を得た上で決定します。
介護予防サービス事業者等との連絡調整・便宜の提供	１ 計画の目標に沿ってサービス等が提供されるよう、介護予防サービス事業者等との連絡調整を行います。 ２ 利用者は複数の指定介護予防サービス事業者等を紹介するよう求める

	ことができます。 ３ 利用者は当該事業所を介護予防サービス・支援計画に位置づけた理由 を求めることができます。
計画の実施状況の把握 （モニタリング）	介護予防サービス事業者や利用者様等と連絡を取り、サービスの実施状況や、利用者様の状況等の把握をします。
計画の実施状況の評価	計画の実施状況について定期的に評価を行い、今後の方針を決定します。評価は、利用者様宅を訪問して行います。
相談・説明	介護保険や介護・介護予防等に関することは、幅広くご相談に応じます。
医療との連携・主治医への連絡	１ 計画の作成時（又は変更時）や、サービス等の利用時に必要な場合は、利用者様の同意を得た上で、関連する医療機関や利用者様の主治医との連携を図ります。 ２ 医療系サービスの利用を希望している場合等は利用者の同意を得て主治の医師等の意見を求め、この意見を求めた主治の医師等に対して介護予防サービス・支援計画を交付することを行います。 ３ 介護予防サービス・支援計画の提供の開始に当たり、利用者に対して入 院時には担当者の氏名等を入院先医療機関に提供いたします。
計画の変更	利用者様が計画の変更を希望した場合又は計画担当者が介護予防サービスの変更が必要と判断した場合には、利用者様の意見を尊重し合意の上で、 計画の変更を行います。
要介護認定等にかかる申請の援助	１ 利用者様の意思を踏まえ、要介護認定等の申請に必要な協力を行います。 ２ 利用者様の認定の有効期間満了の６０日前には、更新申請に必要な協力を行います。
訪問	担当者が利用者様宅を訪問し状況把握等を行います。

※ 介護予防ケアマネジメントでは、利用者様の心身の状況、利用するサービス等に応じ、上記内容の一部（サービス担当者会議、モニタリング、評価等）を、省略又は簡略化して行う場合があります

７．利用料その他の費用

（１）利用料

介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントにかかる費用については、介護保険から全額給付されるため、利用者様の負担はありません。

ただし、ご利用者様の保険料滞納等により、当事業所に直接介護保険給付が行われない場合があります。その場合は、次の利用料をお支払いただき、利用料お支払の際には、サービス提供証明書と領収書を発行します。

介護予防支援費 （１月につき） ４．４２０円

※新規の場合の加算は、３，０００円です。

※委託連携加算は、３，０００円です。

※状態改善に伴いサービス利用を終了し、地域における介護予防活動等に継続して参加する場合の加算（卒業加算）は、３，０００円です。（介護予防ケアマネジメントの場合のみ）

（２）その他の費用

交通費	無料
申請代行手数料	無料
コピー代	無料

８．緊急時の対応方法

（１）従業者は、指定介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの提供を行っているときにご利用者様に病状の急変、その他緊急事態が生じたときは、速やかに主治医に連絡する等の措置を講じるとともに、管理者に報告します。

また、主治医への連絡が困難な場合は、緊急搬送等の必要な措置を講じます。

主治医氏名

医療機関名

電話番号

（２）指定介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの提供により事故が発生した場合は、市、保険者市町村、ご利用者様のご家族等に連絡するとともに、必要な措置を講じます。

（３）ご利用者様に対する指定介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの提供により賠償すべき事故が発生した場合には、損害賠償を速やかに行います。当事業所では、以下の損害賠償保険に加入しています。

加入保険会社名	損害保険ジャパンxxxx株式会社
加入保険名	社会福祉施設総合損害補償
保険の内容	対人・対物事故等の賠償補償

９．苦情相談窓口

（１）介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントに関する苦情や相談は、当事業所の下記の窓口でお受けします。

事業所相談窓口	電話番号 ０１７－７３９－６７１１ 担当：社会福祉士 xx xx
受付時間	月曜日から土曜日まで 午前８時００分から午後６時００分まで ただし土曜日は午前８時００分から午後５時００分まで

（２）介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント提供に関する苦情や相談は、下記の機関にも申し立てることができます。

苦情受付機関	青森市福祉部介護保険課	所在地 xxxxx0xx0x0x電話番号 ０１７－７３４－５２５７ 受付時間 午前８時３０分～午後６時００分 （土曜日・日曜日・祝日、12/29～1/3を除く）
	青森市福祉部高齢者支援課	所在地 xxxxx0xx0x0x電話番号 ０１７－７３４－５３２６ 受付時間 午前８時３０分～午後６時００分 （土曜日・日曜日・祝日、12/29～1/3を除く）
	青森県国民健康保険団体連合会介護保険課	所在地 xxxxx0xx0x0x電話番号 ０１７－７２３－１３３６ 受付時間 午前８時３０分～午後５時００分 （土曜日・日曜日・祝日、12/29～1/3を除く）

１０．個人情報の保護

（１）事業所は、ご利用者様の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイダンス」を遵守し適切な取り扱いに努めます。

（２）事業者が得たご利用者様又はその家族様の個人情報については、原則的に、事業者での介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの提供以外の目的では利用しないものとしますが、当センターが、高齢者へのよりよい支援体制づくり（地域包括ケアシステム構築）のために行う、学会及び研究会等で事例発表や、地域ケア会議の開催等において、利用者様やご家族の個人情報が必要となる場合がございますので、別紙「個人情報利用同意書」をご確認の上、記名・押印をお願いいたします。

その他外部への情報提供については必要に応じてご利用者様又はその代理人の方の了解を得るものとします。

（３）当事業所は、事業所の従業者又は従業者であった者が、正当な理由がなく、その業務上知り得た秘密を漏らすことがないよう、必要な措置を講じます。

（４）当事業所では、保健師、看護師、社会福祉士等の養成機関からの依頼を受け、実習の受け入れを行います。実習生が期間中に利用者様の自宅等を事業所職員に同行して訪問させていただくことがございますが、実習生に関しても事業所職員と同様に個人情報の取扱を適正に行うものといたします。

１１．虐待防止のための措置

事業所ではご利用者様に対する虐待を早期に発見して迅速かつ適切な対応を図るため、次の措置を講じています。

（１）従業者に対する虐待防止を啓発・普及するための研修の実施

（２）利用者様やご家族からの苦情処理体制の整備

（３）その他虐待防止のために必要な措置

当事業所従業者及びご利用中の介護予防サービス事業所の職員等による虐待に関する相談を受付けています。

事業所相談窓口 電話番号 ０１７－７３９－６７１１

１２．感染症予防等について

事業者は、当事業所において感染症が発生し、又はまん延の防止を図るため、対策を検討する委員会を開催し、指針の整備等の措置を講じて従業者に対し、定期的な研修や訓練を行います。

介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント提供同意書

令和 年 月 日

事業者は、利用者様への介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント提供開始にあたり、上記のとおり重要事項を説明しました。

事 業 者 所在地 xxxxxxxxxx000xx00x事業者（法人）名 社会福祉法人xxx

青森市地域包括支援センター寿永

代表者職・氏名 管理者 xx xx 印説明者職・氏名 印

私は、事業者より上記の重要事項について説明を受け、同意しました。また、この文書が契約書の別紙（一部）となることについても同意します。

利用者様 住 所

氏 名 印

署名代行者（又は法定代理人）

住 所

氏 名 印

（本人との続柄 ）

【別 紙】

個人情報利用同意書

青森市地域包括支援センター寿永及び指定居宅介護支援事業所は、利用者様の個人情報の収集、利用及び提供にあたっては、下記のとおり使用目的を明確にし、目的達成に必要な情報のみを収集するとともにその範囲を超えて利用することは致しません。また、下記の場合や法令に基づいた情報提供、人身保護のための情報提供を除き、外部の第３者に個人情報を提供することはありません。

１．使用の目的

（１）介護予防サービス等の提供を受けるにあたり、介護予防支援事業者と介護予防サービス事業者等とのサービス担当者会議において、利用者の状態、家族の状況等を把握するために必要な場合。

（２）上記（１）以外に介護予防支援事業者、介護予防サービス事業者等との連絡調整のために必要とされる場合。

（３）現に介護予防サービスの提供を受けている場合に、体調等を損ない、または怪我等で医療機関を受診する際、医師・看護師等に状態を説明する場合。

（４）介護予防サービス事業に関連する学会及び研究会等で事例を発表する場合。

（５）地域ケア会議を開催し、高齢者等個人や地域の課題への対応を関係機関等と検討する場合。

（６）実習生を受け入れ、その活動上必要な場合。

２．個人情報を提供する事業所

（１）介護予防サービス・支援計画に掲載されている介護予防支援事業者及び介護予防サービス事業者等

（２）病院又は診療所（当該事業所で診察・診療を受けるとき）

（３）介護予防サービス事業に関連する学会及び研究

（４）地域ケア会議参集者

（５）実習生

３．使用する期間

介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントによる支援を受けている期間

４．使用にあたっての条件

（１）個人情報の利用は必要最小限の範囲で使用するものとし、情報の提供にあたっては関係者以外のものに漏洩することがないように細心の注意を払います。

（２）個人情報を使用した会議、情報の提供を受ける相手、利用の目的または内容の経過を記録します。

（３）関連学会並びに研究会で事例発表等を行う場合は、その情報から個人が特定されないように措置を講じ、さらに家族からの同意を得ることを規定しています。

上記、個人情報の取り扱いについて

□ 同意します

□ 一部同意しません

令和 年 月 日

青森市地域包括支援センター寿永 管理者 xx xx x

《利用者》 住 所

氏 名 印

《扶養者又は代理人》 住 所

氏 名 印