Contract
太平洋健康保险股份有限公司太保互联网住院医疗保险条款 阅读指引
本．阅．读．指．引．有．助．于．您．理．解．条．款．，．对．本．合．同．内．容．的．解．释．以．条．款．为．准．。．
👉 您拥有的重要权益
太平洋健康险[2023]医疗保险 021 号
请扫描以查询验证条款
❖ 签收本合同之日起 15 天（即犹豫期）内您若要求退保，我们退还保险费 1.5
❖ 本合同提供的保障在保险责任条款中列明… 2.6
❖ 您有退保的权利… 5.1
👉 您应当特别注意的事项
❖ 本合同有保险金赔付限额的约定，请您注意… 2.1
❖ 等待期内我们承担的责任有所不同，请您注意… 2.4
❖ 本合同有赔付比例的约定，请您注意… 2.6
❖ 本合同属于费用补偿型保险合同，请您注意… 2.7
❖ 本合同有责任免除条款，请您注意 2.8、2.9
❖ 保险事故发生后，请及时通知我们… 3.2
❖ 本合同有特定药品费用保险金的申请及服务流程的约定，请您注意… 3.3
❖ 退保会给您造成一定的损失，请慎重决策… 5.1
❖ 您有如实告知的义务… 6.1
❖ 我们对可能影响本合同保障的重要内容进行了解释并作了显著标识，请您仔细阅读并注意。
👉保险条款是保险合同的重要内容，为充分保障您的权益，请您仔细阅读本保险条款。
1.您与我们订立的合同 1.1 合同构成 1.2 合同成立与生效 1.3 保险对象 1.4 投保年龄 1.5 犹豫期 2．我们提供的保障 2.1 保险计划 2.2 保险期间 2.3 保证续保 2.4 等待期 2.5 免赔额 2.6 保险责任 2.7 费用补偿原则 2.8 责任免除 2.9 其他责任免除 3．保险金的申请 3.1 受益人 3.2 保险事故通知 3.3 保险金申请 3.4 保险金赔付 3.5 诉讼时效 | 4．保险费的支付 4.1 保险费的支付 4.2 宽限期 5．合同的解除 5.1 您解除合同的手续及风险 6．说明、告知与解除权限制 6.1 明确说明与如实告知 6.2 我们合同解除权的限制 7．其他需要关注的事项 7.1 年龄错误 7.2 未还款项 7.3 合同内容变更 7.4 联系方式变更 7.5 争议处理 7.6 合同效力的终止 7.7 健康管理服务 8．重大疾病的定义 8.1 重大疾病的定义 8.2 定义来源及确诊医院范围附表 1：保险计划表 附表 2：特定药品清单 附表 3：甲状腺癌的 TNM 分期 |
👉条款目录（不含三级目录）
太平洋健康保险股份有限公司太保互联网住院医疗保险条款
“太保互联网住院医疗保险”简称“住院医疗”。在本保险条款中，“您”指投保人，“我们”指太平洋健康保险股份有限公司，“本合同”指您与我们订立的“太保互联网住院医疗保险合同”。
1． | 您与我们订立的合同 | |
1.1 | 合同构成 | 本合同是您与我们约定保险权利义务关系的协议，包括本保险条款、保险单及其他保险凭证、投保单及其他投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他您与我们共同认可的书面协议。 |
1.2 | 合同成立与生效 | 您提出投保申请，我们审核您的投保申请和被保险人健康状况后同意承保，本合同成立。 合同生效日期在保险单上载明。 |
1.3 | 保险对象 | 本合同的保险对象（即被保险人）须满足以下全部条件： (1)被保险人于本合同生效日前 365 天内在中华人民共和国境内1累计居住至少 183 天。若被保险人投保时为 0 周岁2，则被保险人于本合同生效日前在中华人民共和国境内累计居住时间不少于自出生之日起至投保之日止累计天数的二分之一； (2)被保险人的年龄在您投保之日符合本保险条款“1.4 投保年龄”要求。 根据首次投保3时被保险人的健康状况，我们会将被保险人区分为一般被保险人和既往症4被保险人，不同类别被保险人可投保的保险责任不同，详见本保险条款“2.6 保险责任”。 除另有约定外，首次投保时，您的家庭成员（包括您本人）可以同时投保5本保险，形成家庭保单。家庭成员仅指您本人，以及投保时与您具有合法婚姻关系 的配偶、您的父母以及您的子女。 我们不接受非同时投保的被保险人保险单合并为家庭保单。 |
1.4 | 投保年龄 | 指您投保时被保险人的年龄，投保年龄以周岁计算。 本合同接受的被保险人首次投保年龄范围为 0 周岁至 60 周岁（含）。投保时被 保险人为 0 周岁的，应为出生满 30 天且已健康出院的婴儿。 |
1.5 | 犹豫期 | 自您签收本合同之日起，有 15 天的犹豫期。在此期间，请您认真审视本合同，如果您认为本合同与您的需求不相符，您可以在此期间提出解除本合同，我们 |
1境内：出于本合同之目的，境内指中华人民共和国境内，不含香港特别行政区、澳门特别行政区和台湾地区。
2周岁：指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。
3首次投保：指您为被保险人向我们第一次投保本保险的情形。
4既往症：指在本合同生效前被保险人已患有的且已知晓的有关疾病或症状。包括下列情形之一：(1)本合同生效日之前，医
生已有明确诊断，长期治疗未间断；(2)本合同生效日之前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况； (3)本合同生效日之前，医生已有明确诊断，但未予治疗。
5同时投保：指同一投保人同时为两名及以上符合本合同约定条件的被保险人(包括投保人本人)申请投保且所有被保险人均
被我们同意承保的情况。
将退还您所支付的保险费。 解除合同时，您需要填写解除合同申请书，并提供您的保险合同或电子保险单号及有效身份证件6。自我们收到您解除合同的书面申请时起，本合同即被解 除，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担保险责任。 | ||
2． | 我们提供的保障 | |
2.1 | 保险计划 | 根据首次投保时被保险人的健康状况，我们会将被保险人区分为一般被保险人和既往症被保险人，不同类别被保险人可投保的保险责任不同，因此不同类别被保险人的保险期间内赔付限额（即保险金额7），保证续保期间内赔付限额，各项责任赔付限额、免赔额、赔付比例有所不同，详见保险计划表（见附表 1，下同）。 |
2.2 | 保险期间 | 本合同的保险期间为 1 年，保险期间在保险单上载明。 |
2.3 | 保证续保 | 本合同是保证续保型医疗保险合同。 在保证续保期间内，只要您未如本保险条款“2.3.3 保证续保权终止”的约定 丧失保证续保权且未向我们明确声明不再续保，本合同将自上一保险期间届满之日的次日零时起自动续保 1 年，但您需要在保险期间届满后 60 天内按本产品的费率表足额缴纳应缴保险费，才能继续享有本合同提供的保障。 在保险期间内，若您如本保险条款“2.3.3 保证续保权终止”的约定丧失保证 续保权，我们不再接受续保。您失去保证续保权后，再向我们申请投保本产品的，按首次投保处理，经我们同意，交纳保险费，获得新的保险合同。新的保险合同等待期和保证续保期间重新开始计算。 |
2.3.1 | 保证续保期间 | 本合同的保证续保期间为 3 年，自您首次投保本合同的保险期间开始之日起每 3 年为一个保证续保期间。 |
2.3.2 | 保证续保权 | 在保证续保期间内，只要您未如本保险条款“2.3.3 保证续保权终止”的约定 丧失保证续保权，您享有如下保证续保权： (1)保证续保期间内，若我们赔付的医疗保险金总和未超过保证续保期间内赔 付限额，我们不因被保险人的健康状况或历史理赔情况而拒绝您的续保申请； (2)保证续保期间内，您的保证续保权不因本产品的统一停售而终止。 |
2.3.3 | 保证续保权终止 | 在保证续保期间内，若发生下列情形之一，我们不再接受续保，您的保证续保 权终止： (1)您在本合同保险期间届满之前申请解除本合同或在本合同保险期间届满之 前向我们提出停止续保申请； (2)我们赔付的医疗保险金总和达到了保证续保期间内赔付限额； (3)您在上一保险期间届满后的 60 日内没有足额交纳下一保险期间应交的保 险费； |
6有效身份证件：指由政府主管部门规定的证明其身份的证件，如：居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官
证、士兵证、户口簿等证件。
7保险金额：指我们承担赔偿或者赔付保险金责任的最高限额。
(4)我们依据本保险条款“6.1 明确说明与如实告知”、“7.1 年龄错误”约定解 除本合同。 您失去保证续保权后，再向我们申请投保本产品的，按首次投保处理，经我们 同意，交纳保险费，获得新的保险合同。新的保险合同等待期和保证续保期间重新开始计算。 | ||
2.3.4 | 保证续保期间届满时的续保 | 保证续保期间届满前，您需要重新向我们提出续保申请，经我们同意承保并收 到保险费后，进入下一个保证续保期间，等待期不重新计算。 保证续保期间届满前，若您未向我们提出续保申请，以后再向我们申请投保本 产品的，按首次投保处理，新的保险合同自我们同意承保并收到保险费后开始生效，等待期和保证续保期间重新计算。 保证续保期间届满时，若发生下列情形之一，我们不再接受您的续保申请： (1)一般被保险人的年龄超过 98 周岁或既往症被保险人的年龄超过 60 周岁； (2)本产品已停售。 保证续保期间届满时，若我们已经停止本产品的销售，将会及时通知您，我们 自停止销售时起不再接受续保申请，但会向您提供投保其他保险产品的合理建议。 |
2.4 | 等待期 | 除另有约定外，一般被保险人的等待期为本合同保险期间开始之日起 90 日（含 第 90 日），既往症被保险人的等待期为本合同保险期间开始之日起 180 日（含第 180 日）。 被保险人在等待期内确诊疾病，无论对该疾病的治疗发生在等待期内或等待期 后，我们均不承担任何赔付保险金的责任。 以下两种情形，无等待期： (1)因意外伤害8发生的保险事故； (2)保证续保期间内续保或根据本保险条款“2.3.4 保证续保期间届满时的续 保”的约定进入下一个保证续保期间的。 |
2.5 | 免赔额 | 本合同中的免赔额是指单一被保险人在保险期间内发生的、虽然属于本合同的 保险责任范围内的医疗费用，但依照本合同约定仍旧由被保险人个人自行承担，我们不予赔付的金额。只有当免赔额因以下两种情况抵扣完毕时，我们才开始按照约定承担保险金赔付责任： (1)被保险人个人自行承担的属于本合同保险责任范围内的医疗费用，包括其 基本医疗保险9个人账户支出的医疗费用； (2)从基本医疗保险、公费医疗10和城乡居民大病保险11之外的其他途径获得的 属于本合同保险责任范围内的医疗费用补偿。 被保险人通过公费医疗、基本医疗保险和城乡居民大病保险取得的医疗费用补 |
8意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。
9基本医疗保险：指《中华人民共和国社会保险法》所称的基本医疗保险，包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、
新型农村合作医疗等。
10公费医疗：指国家通过医疗卫生部门向享受人员提供的制度规定范围内的免费医疗预防，是国家为保障享受人员身体健康
而设立的一种社会保障制度。
11城乡居民大病保险：指为提高城乡居民医疗保障水平，在基本医疗保障的基础上，对城乡居民患大病发生的高额医疗费用
给予进一步保障的一项制度性安排。
偿，不可用于抵扣免赔额。在每一保险期间内免赔额经抵扣过后剩余的金额为免赔额余额，且免赔额余额≥0。 | ||
2.6 | 保险责任 | 本合同的保险计划分为一般被保险人计划和既往症被保险人计划，具体保险计 划由您在投保时与我们约定，并在保险单上载明。 在本合同保险期间内，且在本合同有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任： |
2.6.1 | 一般被保险人计划 | 对于投保时的健康状况属于“一般被保险人”类别的被保险人，我们按本保险条款 2.6.1.1 至 2.6.1.4 条的约定承担保险责任： |
2.6.1.1 | 一般医疗保险金 | 若被保险人遭受意外伤害或在等待期后因意外伤害以外的原因发生疾病，在我 们指定医疗机构12的普通部（不包括特需医疗部、国际医疗部、外宾医疗部、 VIP 部、干部病房13，下同）进行治疗，对于被保险人因治疗该疾病在该指定医疗机构发生的合理且必要14的下列医疗费用，我们按本保险条款“2.6.3 保险金的计算方法”计算并赔付一般医疗保险金： (1)住院15医疗费用 指被保险人在我们指定医疗机构普通部普通病房（包括重症监护病房16）住院 期间，在该医疗机构所发生的合理且必要的住院医疗费用（指本合同约定的药 品费17及其他住院医疗费用18）。 |
12指定医疗机构：除另有约定外，指中国境内（出于本合同之目的，不含香港特别行政区、澳门特别行政区和台湾地区）经
国家卫生行政管理部门正式评定的二级以上（含二级）属事业单位编制的公立医院，该医院必须符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。不包括疗养院，护理院，康复中心（康 复医院），精神心理治疗中心以及无相应医护人员或设备的二级或二级以上的联合医院或联合病房。
13特需医疗部、国际医疗部、外宾医疗部、VIP 部、干部病房：指设立于属事业单位编制的公立医院中，医疗费收费主体为
属事业单位编制的公立医院，且产生的医疗费用满足以下条件之一的诊疗部门：(1)在医疗费票据或清单中明确属特需医疗，如包含“特需”、“特需部”、“特需医疗”、“特需门诊”、“特需病房”、“特需床位”、“vip”、“国际部”、“国际医疗”、“外宾”、 “干部病房”等表述；(2)虽然未明确属特需医疗，但相关医疗费用与当地发改委、物价局等医疗服务价格管理部门发布的公立医院医疗服务价格相比有明显升高且部分或全部应当可以经基本医疗保险结算的医疗费项目因医院的原因无法经基本医疗保险结算。
14合理且必要：指被保险人发生的各项医疗费用应符合下列所有条件：(1)治疗当前疾病所需药品符合国家药品监督管理部门
批准的药品说明书中所列明的适应症及用法用量；(2)由医师开具的处方药或医嘱；(3)非试验性的、研究性的项目；(4)与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。我们根据客观、审慎、合理的原则核定是否符合上述条件，若被保险人对核定结果有不同意见，可委托双方认可的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
15住院：指被保险人因意外伤害或患疾病而入住医院之正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，但不包括下列情况：(1)
被保险人入住急诊观察室、家庭病床、联合病房；(2)被保险人入住康复病房（康复科）或接受康复治疗;(3)被保险人住院过程中 1 日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗，或住院期间（出院当日除外）未在医院病房住宿，但遵医嘱到外院接受
临时诊疗的除外；(4)其他不合理的住院，包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、床位费等情况。
16重症监护病房:指经卫生行政部门批准，在医院内正式设立的重症监护病房。该病房为危重患者提供 24 小时持续护理及治疗，配备有重症监护专科医生、护士以及相应的监护、复苏抢救设备，例如：心脏除颤机，人工呼吸机，紧急药物，各项生命体征（如心率、血压等）持续测试的仪器等。
17药品费：根据医师开具的处方在指定医疗机构普通部所发生的西药、中成药和中草药的费用。但不包括下列情况：(1)主要
起营养滋补作用的中草药类；(2)可以入药的动物及动物脏器；(3)以美容和减肥为保健功能的药品。
18其他住院医疗费用：住院治疗期间在指定医疗机构发生的符合以下约定的检查费、治疗费、床位费、加床费、膳食费、手
术费、材料费、护理费、会诊费和救护车费。(1)检查费：以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的费用；(2)治疗费：以治疗疾病为目的，提供医学手段而发生的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费，以及消耗品的费用；(3)床位费：指住院治疗期间发生的指定医疗机构住院床位费；(4)加床费：指未满 18 周岁的被保险人在住院治疗期间，我们根据合同约定赔付其法定监护人（限一人）在医院留宿发生的加床费；或女性被保险人在住院治疗期间，我们根据合同约定赔付其一周岁以下哺乳期婴儿在医院留宿发生的加床费。(5)膳食费：指住院期间根据医嘱，由作为医院内部专属部门的、为住院病人配餐的食堂配送的膳食费用。膳食费应包含在医疗账单内；根据各机构惯例，可以作为独立的款项、也可以
被保险人在保险期间内开始住院治疗，到保险期间届满住院仍未结束的，我们 继续承担赔付保险金责任至住院结束，但最长不超过保险期间届满之日起第 30日。 (2)特殊门诊医疗费用 指被保险人在我们指定医疗机构普通部接受特殊门诊治疗，在该医疗机构所发生的合理且必要的特殊门诊医疗费用，其中包括门诊肾透析费、器官移植后的门诊抗排异治疗费。 (3)门诊手术医疗费用19 指被保险人在我们指定医疗机构普通部接受门诊手术治疗，在该医疗机构所发生的合理且必要的门诊手术医疗费用。 (4)住院前后门（急）诊医疗费用20 指被保险人在我们指定医疗机构普通部住院治疗前 30 日（含住院当日）和出 院后 30 日（含出院当日）内，因与该次住院相同原因在我们指定医疗机构普 通部接受门（急）诊治疗，在该医疗机构所发生的合理且必要的门（急）诊医疗费用。 每一保险期间内，我们一次或多次累计赔付的一般医疗保险金以本合同约定的 一般医疗保险金赔付限额为限。 本项保险责任不承担治疗既往症的医疗费用且不向既往症被保险人提供。 | ||
2.6.1.2 | 重大疾病医疗保险金 | 若被保险人因遭受意外伤害或在等待期后因意外伤害以外的原因，被确诊初次 发生本保险条款“8.1 重大疾病的定义”中约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），在我们指定医疗机构普通部进行治疗，对于被保险人因治疗本合同约定的重大疾病在该医疗机构发生的合理且必要的下列医疗费用，我们按本保险条款“2.6.3 保险金的计算方法”计算并赔付重大疾病医疗保险金： (1)住院医疗费用 指被保险人在我们指定医疗机构普通部普通病房（包括重症监护病房）住院期间，在该医疗机构所发生的合理且必要的住院医疗费用（指本合同约定的药品 费及其他住院医疗费用）。 被保险人在保险期间内开始住院治疗，到保险期间届满时住院仍未结束的，我 们继续承担重大疾病医疗保险金赔付责任至住院结束，但最长不超过保险期间届满之日起第 30 日。 (2)特殊门诊医疗费用 指被保险人在我们指定医疗机构普通部接受特殊门诊治疗，在该医疗机构所发生的合理且必要的特殊门诊医疗费用，其中包括门诊肾透析费、门诊恶性肿瘤 ——重度治疗费21、器官移植后的门诊抗排异治疗费。 |
合并在病房费等其他款项内；(6)手术费：指为确诊或治疗疾病而发生的有关手术项目的费用。若因器官移植而发生的手术费用，不包括器官本身的费用和获取器官过程中的费用。(7)材料费：指医用耗材的费用；(8)护理费：指住院治疗期间发生的根据医嘱所示的护理等级确定的费用；(9)会诊费：指住院治疗期间发生的院内会诊费用、院际会诊和远程会诊的费用； (10)救护车费：指为抢救生命由急救中心派出的救护车费用及医院转诊过程中的医院用车费，以及车上发生的因抢救或治疗所必须的医疗费用。
19门诊手术医疗费用：指门诊发生的合理且必需的手术医疗费用，包括外科医生费、手术室费、恢复室费、麻醉费、手术监
测费、手术辅助费、材料费、术中用药费、手术设备费、检查检验费、护理费、一次性用品费。
20门（急）诊医疗费用：指门（急）诊发生的合理且必需的医生诊疗费、治疗费、检查检验费、药品费。
21门诊恶性肿瘤——重度治疗费：包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法治疗费用。(1)
(3)门诊手术医疗费用 指被保险人在我们指定医疗机构普通部接受门诊手术治疗，在该医疗机构所发生的合理且必要的门诊手术医疗费用。 (4)住院前后门（急）诊医疗费用 指被保险人在我们指定医疗机构普通部住院治疗前 30 日（含住院当日）和出 院后 30 日（含出院当日）内，因与该次住院相同原因在我们指定医疗机构普 通部接受门（急）诊治疗，在该医疗机构所发生的合理且必要的门（急）诊医疗费用。 每一保险期间内，我们一次或多次累计赔付的重大疾病医疗保险金以本合同约 定的重大疾病医疗保险金赔付限额为限。 本项保险责任不承担治疗既往症的医疗费用且不向既往症被保险人提供。 | ||
2.6.1.3 | 恶性肿瘤——重度质子重离子医疗保险金 | 若被保险人在等待期后被确诊初次发生本保险条款“8.1 重大疾病的定义”中 8.1.1 项约定的“恶性肿瘤——重度”，并在上海市质子重离子医院接受质子、 重离子放射治疗22所发生的合理且必要的质子重离子医疗费用23，我们按本保险条款“2.6.3 保险金的计算方法”计算并赔付恶性肿瘤——重度质子重离子医疗保险金。 若被保险人未实际接受恶性肿瘤——重度质子重离子放射治疗的，我们对被保 险人在上海市质子重离子医院发生的所有费用不承担赔付保险金的责任。 每一保险期间内，我们一次或多次累计赔付的恶性肿瘤——重度质子重离子医 疗保险金以本合同约定的恶性肿瘤——重度质子重离子医疗保险金赔付限额为限。 本项保险责任不承担治疗既往症的医疗费用且不向既往症被保险人提供。 |
2.6.1.4 | 特定药品费用医疗保险金 | 若被保险人在等待期后被确诊初次发生本合同约定的恶性肿瘤（含恶性肿瘤— —重度和恶性肿瘤——轻度24，下同），对于被保险人因治疗该恶性肿瘤所发生 |
化学疗法：指针对于恶性肿瘤——重度的化学治疗（化疗）。化疗是使用医学界公认的化疗药物以杀死癌细胞、抑制癌细胞生长繁殖为目的而进行的治疗。本合同所指的化疗为被保险人根据医嘱，在医院进行的静脉注射化疗；(2)放射疗法：指针对于恶性肿瘤——重度的放射治疗（放疗）。放疗是使用各种不同能量的射线照射肿瘤组织，以抑制和杀灭癌细胞为目的而进行的治疗。本合同所指的放疗为被保险人根据医嘱，在医院的专门科室进行的放疗,但不包括质子束放疗、重离子束放疗
（如碳离子放疗）和中子束放疗；(3)肿瘤免疫疗法：指针对于恶性肿瘤——重度的肿瘤免疫疗法，应用免疫学原理和方法，使用肿瘤免疫治疗药物提高肿瘤细胞的免疫原性和对效应细胞杀伤的敏感性，激发和增强机体抗肿瘤免疫应答，并应用免疫细胞和效应分子输注宿主体内，协同机体免疫系统杀伤肿瘤、抑制肿瘤生长。本合同所指的肿瘤免疫治疗药物需符合法律、法规要求并经过国家药品监督管理部门批准用于临床治疗；(4)肿瘤内分泌疗法：指针对于恶性肿瘤——重度的内分泌疗法，用药物抑制激素生成和激素反应，杀死癌细胞或抑制癌细胞的生长。本合同所指的内分泌治疗药物需符合法律、法规要求并经过国家药品监督管理部门批准用于临床治疗；(5)肿瘤靶向疗法：指针对于恶性肿瘤——重度的肿瘤靶向疗法，在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌点来设计相应的靶向治疗药物，利用具有一定特异性的载体，将药物或其他杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤部位攻击癌细胞的疗法。本合同所指的靶向治疗药物需符合法律、法规要求并经过国家药品监督管理部门批准用于临床治疗。
22质子、重离子放射治疗：指被保险人根据医嘱，在上海市质子重离子医院的专门治疗室内接受的质子和重离子放射治疗。
23质子重离子医疗费用：指被保险人因接受质子、重离子放射治疗而发生的住院医疗费用（包括检查费、治疗费、床位费、
膳食费、护理费、会诊费、药品费），以及被保险人住院治疗前 7 日(含住院当日)和出院后 30 日(含出院当日)内，因与该次住院相同原因在上海市质子重离子医院接受门（急）诊治疗所发生的合理且必要的门（急）诊医疗费用。
24恶性肿瘤——轻度：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩
散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织
（WHO，World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及
《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于 3、6、9（恶性肿瘤）范畴，但不在“恶性肿瘤—
—重度”保障范围的疾病。且特指下列六项之一：
的满足以下条件的合理且必要的特定药品费用，我们按本保险条款“2.6.3 保险金的计算方法”计算并赔付特定药品费用医疗保险金。 特定药品费用须同时满足以下要求： (1)该药品处方需经我们指定医疗机构的专科医生25开具、且为被保险人当前治疗合理且必要的药品； (2)每次处方剂量不超过 1 个月，并且所需药品符合国家药品监督管理部门批准的药品说明书中所列明的适应症及用法用量； (3)该药品须为非试验性的、非研究性的，且必须为国家药品监督管理部门批准且已在中国境内上市的靶向药物26和免疫治疗药物27； (4)该药品处方中所列明的药品属于我们特定药品清单(见附表 2，下同）中的药品，并以药品处方开具时的特定药品清单为准； (5)该药品处方中所列明的药品是在我们指定药店28购买，且需按本保险条款 “3.3.2 特定药品费用保险金的申请及服务流程”约定的流程进行上述特定药品的购买。 对不满足上述任一项或多项条件的特定药品费用，我们不承担赔付保险金的责 任。 被保险人在保险期间开始接受符合本项责任范围的特定药品治疗，到保险期间 届满时仍未结束治疗的，我们将继续承担赔付特定药品费用医疗保险金的责任，但最长不超过保险期间届满之日起第 30 日。 每一保险期间内，我们一次或多次累计赔付的特定药品费用医疗保险金以本合 同约定的特定药品费用医疗保险金赔付限额为限。 本项保险责任不承担治疗既往症的医疗费用且不向既往症被保险人提供。 | ||
2.6.2 | 既往症被保险人计划 | 对于投保时的健康状况属于“既往症被保险人”类别的被保险人，我们按本保险条款 2.6.2.1 条的约定承担保险责任： |
2.6.2.1 | 既往症被保险 | 若被保险人遭受意外伤害或在等待期后因意外伤害以外的原因在我们指定医 |
(1)TNM 分期为Ⅰ期的甲状腺癌； (2)TNM 分期为 T1N0M0 期的前列腺癌；
(3)黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤； (4)相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病； (5)相当于 Ann Arbor 分期方案Ⅰ期程度的xx金氏病；
(6)未发生淋巴结和远处转移且 WHO 分级为 G1 级别（核分裂像<10/50HPF 和 ki-67≤2%）的神经内分泌肿瘤。下列疾病不属于“恶性肿瘤——轻度”，不在保障范围内：
ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如： a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等； b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等。
25专科医生：专科医生应当同时满足以下四项资格条件：(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；(2)具有有效的中
华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；(3)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；(4)在国家《医院分级管理标准》二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。
26靶向药物：指被赋予了靶向能力的药物或其制剂。其目的是使药物或其载体能瞄准特定的病变部位，并在目标部位蓄积或
释放有效成分。靶向制剂可以使药物在目标局部形成相对较高的浓度，从而在提高药效的同时抑制毒副作用，减少对正常组织、细胞的伤害。
27免疫治疗药物：指通过重新启动并维持肿瘤-免疫循环，恢复机体正常的抗肿瘤免疫反应，从而控制与清除肿瘤的药物。
28指定药店：指我们提供特定药品的药店。指定药店需同时满足以下条件：(1)取得国家药品经营许可证、GSP 认证；(2)具有完善的冷链药品送达能力；(3)该药店内具有医师、执业药师等专业人员提供服务。受益人可在申请购药时通过我们的 95500 服务热线进行查询和选择。
人医疗保险金 | 疗机构的普通部进行治疗，对于被保险人因治疗该疾病在该指定医疗机构发生的合理且必要并属于基本医疗保险目录范围内29的下列医疗费用，我们按本保险条款“2.6.3 保险金的计算方法”计算并赔付既往症被保险人医疗保险金： (1)住院医疗费用 指被保险人在我们指定医疗机构普通部普通病房（包括重症监护病房）住院期间，在该医疗机构所发生的合理且必要的住院医疗费用（指本合同约定的药品 费及其他住院医疗费用）。 被保险人在保险期间内开始住院治疗，到保险期间届满住院仍未结束的，我们 继续承担赔付保险金责任至住院结束，但最长不超过保险期间届满之日起第 30日。 (2)特殊门诊医疗费用 指被保险人在我们指定医疗机构普通部接受特殊门诊治疗，在该医疗机构所发生的合理且必要的特殊门诊医疗费用，其中包括门诊肾透析费、门诊恶性肿瘤 ——重度治疗费、器官移植后的门诊抗排异治疗费。 (3)门诊手术医疗费用 指被保险人在我们指定医疗机构普通部接受门诊手术治疗，在该医疗机构所发生的合理且必要的门诊手术医疗费用。 (4)住院前后门（急）诊医疗费用 指被保险人在我们指定医疗机构普通部住院治疗前 30 日（含住院当日）和出 院后 30 日（含出院当日）内，因与该次住院相同原因在我们指定医疗机构普 通部接受门（急）诊治疗，在该医疗机构所发生的合理且必要的门（急）诊医疗费用。 每一保险期间内，我们一次或多次累计赔付的既往症被保险人医疗保险金以本 合同约定的既往症被保险人医疗保险金赔付限额为限。 本项保险责任不向一般被保险人提供且仅向适用商业健康保险税收优惠政策 的纳税人30本人提供。 | |
2.6.3 | 保险金的计算方法 | 对于符合本保险条款“2.6.1.1 一般医疗保险金” 、“2.6.1.2 重大疾病医疗 保险金”、“2.6.1.3 恶性肿瘤——重度质子重离子医疗保险金”、“2.6.1.4 特定药品费用医疗保险金”、“2.6.2.1 既往症被保险人医疗保险金”约定条件的医疗费用，我们按以下公式计算并赔付保险金： 应当赔付的保险金=（被保险人发生的符合保险责任范围内的医疗费用金额总 和-被保险人从公费医疗、基本医疗保险、城乡居民大病保险取得的医疗费用补偿金额总和-被保险人从其他第三方31取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额余额）×赔付比例A×赔付比例 B。 (1)对于一般医疗保险金： 本项责任免赔额、赔付比例 A 根据您在投保时与我们约定的保险计划确定，详 |
29基本医疗保险目录范围内：指根据被保险人参保地基本医疗保险政策，应当由基本医疗保险全部或部分承担的医疗费用项
目。未参加基本医疗保险的被保险人，以其就诊地基本医疗保险政策为准。
30适用商业健康保险税收优惠政策的纳税人：指符合商业健康保险税收优惠政策适用范围规定的纳税人，如取得工作薪金所
得、连续劳务报酬所得的个人，以及取得个体工商户生产经营所得、对企事业单位的承包承租经营所得的个体工商户业主、个人独资企业投资者、合伙企业合伙人和承包承租经营者等。
31其他第三方：指除公费医疗、基本医疗保险和城乡居民大病保险以外的，被保险人的工作单位、第三方侵权责任人、本公
司在内的商业保险机构等其他任何途径。
见保险计划表。 一般情况下，赔付比例B 为 100%，但若被保险人在投保时选择以有公费医疗或 基本医疗保险身份投保，但申请保险金时未从公费医疗、基本医疗保险或城乡居民大病保险取得医疗费用补偿，则赔付比例B 为 60%。 (2)对于重大疾病医疗保险金： 本项责任无免赔额，赔付比例 A 为 100%。 一般情况下，赔付比例B 为 100%，但若被保险人在投保时选择以有公费医疗或 基本医疗保险身份投保，但申请保险金时未从公费医疗、基本医疗保险或城乡居民大病保险取得医疗费用补偿，则赔付比例B 为 60%。 (3)对于恶性肿瘤——重度质子重离子医疗保险金、特定药品费用医疗保险金： 本项责任无免赔额，赔付比例 A 为 100%。 一般情况下，赔付比例B 为 100%，但若被保险人在投保时选择以有公费医疗或 基本医疗保险身份投保，但被保险人在购买已纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的特定药品时未从公费医疗、基本医疗保险或城乡居民大病保险取得医疗费用补偿，则赔付比例B 为 60%。 (4)对于既往症被保险人医疗保险金： 本项责任免赔额为 1 万元，赔付比例 A 为 35%。 一般情况下，赔付比例B 为 100%，但若被保险人在投保时选择以有公费医疗或 基本医疗保险身份投保，但申请保险金时未从公费医疗、基本医疗保险或城乡居民大病保险取得医疗费用补偿，则赔付比例B 为 60%。 | ||
2.7 | 费用补偿原则 | 本合同属于费用补偿型医疗保险合同，若被保险人已从公费医疗、基本医疗保险、城乡居民大病保险和其他第三方获得医疗费用补偿的，我们将按本保险条 款“2.6.3 保险金的计算方法”的约定计算并在本合同约定的保险金赔付限额内赔付保险金，且最高赔付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额。 |
2.8 | 责任免除 | 对下列费用或因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的，我们不承担赔付 保险金的责任： (1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害； (2)被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施； (3)被保险人故意自伤、自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外； (4)被保险人醉酒32，斗殴33，服用、吸食或注射毒品34； (5)被保险人酒后驾驶35，无合法有效驾驶证驾驶36，或驾驶无合法有效行驶证 |
32醉酒：指因饮酒而表现出动作不协调、意识紊乱、舌重口吃或其他不能清醒地控制自己行为的状态。醉酒的认定，如有司
法机关、公安部门的有关法律文件、医院的诊断书等，则以上述法律文件、诊断书等为准。
33斗殴：指双方或多方通过拳脚、器械等武力以求制胜的行为。斗殴的认定，如有司法机关、公安部门的有关法律文件，则
以上述法律文件为准。
34毒品：指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能
够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
35酒后驾驶：指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通
管理部门依据《中华人民共和国道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
36无合法有效驾驶证驾驶：指下列情形之一：(1)没有取得驾驶资格；(2)驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；(3)持审验
不合格的驾驶证驾驶；(4)持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车;(5)因道路交通安全违法行为，在一个记分周期内，被公安机关交通管理部门累积记分达到 12 分。
37的机动车38；
(6)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；
(7)核武器、核爆炸、核辐射、核污染或化学武器、生物武器；
(8)被保险人参加潜水39、跳伞、攀岩40、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险41、摔跤、 武术比赛42、特技表演43、赛马、赛车等高风险活动；
(9)在本合同生效前被保险人已患有的且已知晓的有关疾病或症状，但本保险 条款“2.6.2.1 既往症被保险人医疗保险金”不在此限；
(10)性病、精神疾患44、遗传性疾病45、先天性畸形、变形或染色体异常46、职
业病47；
(11)一般健康检查、疗养、特别护理、康复性治疗、物理治疗、心理咨询、心 理治疗或以捐献身体器官为目的的医疗行为；
(12)被保险人怀孕、流产、堕胎、分娩（含剖宫产）、避孕、节育绝育手术、治 疗不孕不育症、产前产后检查或由前述情形导致的并发症，但异位妊娠、因意外伤害所致的流产或分娩不在此限；
(13)整容、整容手术、美容、美容手术、矫形、矫形手术48、外科整形手术、变
性手术、预防性手术（如预防性阑尾切除），但因意外伤害所致的矫形、矫形手 术、外科整形手术不在此限；
(14)因意外伤害以外的原因所致的口腔科（牙科）治疗，任何原因所致的种植 牙49治疗、牙齿整形、口腔科（牙科）保健（如洗牙洁牙等）；
(15)因视力矫正发生的医疗费用（如视力矫正术、验眼配镜等）； (16)修复、安装或购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、假眼等）；
(17)除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节、心脏起搏器、人工肺、人工肾、人工 食管、人工胰、人工血管以外的人工器官材料费、安装和置换等费用、各种康复治疗器械、假体、义肢、自用的按摩保健和治疗用品、所有非处方医疗器械； (18)被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病50，但若属于本保险条款 8.1.34 项所
37无合法有效行驶证：指下列情形之一：(1)机动车被依法注销登记的；(2)未依法取得行驶证，违法上道路行驶的；(3)未依
法按时进行或通过机动车安全技术检验。
38机动车：指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆，包
括汽车及汽车列车、摩托车（含各类动力装置驱动的两轮车、三轮车、轻便摩托车）、轮式专用机械车、挂车、有轨电车、特型机动车和上道路行驶的拖拉机等，但不包括虽有动力装置驱动但最大设计车速、整备质量、外廓尺寸、技术性能指标符 合有关国家标准的残疾人机动轮椅车、电动自行车、汽油机助力自行车。
39潜水：指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。
40攀岩：指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
41探险：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身于其中的行为，如：xx
漂流、登山、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。
42武术比赛：指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛。
43特技表演：指进行马术、杂技、驯兽等表演。
44精神疾患：指在各种生物学、心理学以及社会环境因素影响下，大脑功能失调，导致认知、情感、意志和行为等精神活动
出现不同程度障碍为临床表现的疾病，以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准。
45遗传性疾病：指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代
的垂直传递的特征，以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准。
46先天性畸形、变形或染色体异常：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常
依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）确定。
47职业病：指在生产环境或劳动过程中，一种或几种对健康有害的因素引起的疾病。对健康有害的因素称为职业性危害。职
业病的范围以保险事故发生时国家正式颁布的种类为准。
48矫形、矫形手术：指通过外科手术，组织移植或重建修复身体部位使人体恢复正常形态。
49种植牙：指以植入骨组织内的下部结构为基础，支持、固定上部牙修复体的缺牙修复方式。
50感染艾滋病病毒或患艾滋病：艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得
保障的“经输血导致的人类免疫缺陷病毒（HIV）感染”或本保险条款 8.1.43 项所保障的“因职业关系导致的人类免疫缺陷病毒（HIV）感染”，则不在此限； (19)被保险人在上海市质子重离子医院以外的其他机构接受质子重离子医疗。 发生上述第(1)项情形导致被保险人身故的，本合同终止，我们向被保险人的继承人退还本合同保险单的现金价值51。 发生上述第(1)项以外的其他情形导致被保险人身故的，本合同终止，我们向 您退还本合同保险单的现金价值。 如已发生过保险金赔付，我们不退还本合同保险单的现金价值。 | ||
2.9 | 其他责任免除 | 除本保险条款“2.8 责任免除”外，本合同还有一些免除我们责任的条款，详 见本保险条款“2.4 等待期”、“2.5 免赔额”、“2.6 保险责任”、“2.7 费用补偿原则”、“3.2 保险事故通知”、“3.3 保险金申请”、“7.1 年龄错误”、“8.重大疾病的定义”以及脚注中背景突出显示的内容。 |
3． | 保险金的申请 | |
3.1 | 受益人 | 除另有指定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。 |
3.2 | 保险事故通知 | 您、被保险人或受益人知道保险事故后应当在 10 天内通知我们。我们接收到 保险事故通知后，将在 1 个工作日内一次性给予理赔指导。 如果您、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的 性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担赔付保险金的责任，但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。 |
3.3 | 保险金申请 | 申请保险金时，申请人须填写保险金赔付申请书，并须提供下列证明和资料： |
3.3.1 | 一般医疗保险金、重大疾病医疗保险金、恶性肿瘤——重度质子重离子医疗保险 金、既往症被 保险人医疗保 | (1)保险合同或电子保险单号； (2)受益人的有效身份证件； (3)指定医疗机构或上海市质子重离子医院出具的被保险人医疗诊断书（包括必要的病历记录、手术记录及检查报告）、出院小结在内的住院病历； (4)指定医疗机构或上海市质子重离子医院出具的医疗费用收据原件和医疗费用清单； (5)卫生行政部门认定的二级以上（含二级）医院出具的附有病理显微镜检查 报告、血液检查及其他科学方法检验报告的病史资料及疾病诊断报告书；但发 |
性免疫缺陷综合征，英文缩写为 AIDS。在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。
51现金价值：指本合同保险单所具有的价值，通常体现为解除合同时，根据精算原理计算的，由我们退还的那部分金额。(1)
若选择一次性支付保险费，本合同保险单的现金价值＝本合同的保险费×65％×（1－n/m），其中 n 为本合同已生效天数， m 为本合同保险期间的天数。合同已生效的天数不足一天的不计；(2)若选择分期支付保险费，本合同保险单的现金价值＝本合同的当期保险费×65％×（1－n/m），其中 n 为本合同当期已生效天数，m 为本合同当期天数。合同已生效的天数不足一天的不计。
险金申请 | 生本保险条款“8.1.30 严重原发性心肌病”、“8.1.87 严重瑞氏综合症（Reye 综合征，也称赖氏征，雷氏综合征）”的理赔须由三级医院出具前述报告和资料； (6)所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。 | |
以上各项保险金申请的证明和资料不完整的，我们将在 2 个工作日内一次性通知受益人补充提供有关证明和资料。 | ||
3.3.2 | 特定药品费用保险金的申请及服务流程 | 在申请购买特定药品时，请按照下列流程办理： |
3.3.2.1 | 特定药品购买资格审核 | 在我们指定药店购买恶性肿瘤特定药品，须向我们先进行特定药品购买资格审核申请，并提供下列材料： (1)保险合同或电子保险单号； (2)受益人的有效身份证件； (3)指定医疗机构出具的被保险人医疗诊断书（包括必要的病历记录及检查报告）； (4)指定医疗机构出具的被保险人的处方、门诊及住院病历、入出院记录以及与诊断证明相关的病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告的病史资料及疾病诊断报告书； (5)所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害或损失程度等有关的其他证明和资料。 如果受益人未提交特定药品购买资格审核或者特定药品购买资格审核未通过， 我们不承担赔付相关保险的责任。 如果受益人提交的特定药品购买资格审核通过，则保证续保期间内被保险人因本次所确诊发生的同一恶性肿瘤需再次购买特定药品的，可直接进行本保险条款“3.3.2.2 合理性审核”。 |
3.3.2.2 | 合理性审核 | 特定药品购买资格审核通过后，我们将对药品的合理性进行审核。 如果合理性审核出现以下特殊情况，我们有权要求受益人补充其他与合理性审核相关的医学材料： (1)受益人提交特定药品购买资格审核时所提交的与被保险人相关的医学材料，不足以支持合理性审核； (2)医学材料中相关的科学方法检验报告结果，不支持药品处方的开具。 如果受益人的合理性审核未通过或未提交合理性审核，我们不承担赔付相关保 险金的责任。 |
3.3.2.3 | 特定药品购买和保险金赔付 | 若受益人选择到我们指定药店自取特定药品的，则须在合理性审核通过后的 30 日内（含第 30 日）携带有效药品处方、被保险人的有效身份证件及被保险人的中华人民共和国社会保障卡（如有）到受益人与我们确认取药的指定药店自 |
取药品。 若受益人选择送药上门服务的，则须在药品的合理性审核通过后的 30 日内（含 第 30 日）预约送药时间和地点，我们协调指定药店进行冷链配送到受益人的指定送药地点，受益人收到药品时须提供有效药品处方、被保险人的有效身份证件。 | ||
受益人通过我们指定药店购买符合本保险合同保险责任且属于特定药品清单中的特定药品，将由我们与指定药店直接结算保险责任范围内的特定药品费用，受益人无需支付该部分费用，同时受益人应支付不属于保险责任范围内的 药品费用。 | ||
3.4 | 保险金赔付 | 我们在收到保险金赔付申请书及合同约定的完整的证明和资料后，将在 5 个工 作日内作出核定，并于作出核定后 1 个工作日内通知受益人；情形复杂52的， 将在 30 日内作出核定。对属于保险责任的，我们在与受益人达成赔付保险金 的协议后 10 日内，履行赔付保险金义务。 我们未及时履行前款规定义务的，除应支付保险金外，还应当赔偿受益人因此受到的损失。前述“损失”是指根据中国人民银行公布的同时期的人民币活期存款基准利率计算的利息损失。 对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起 1 个工作日内向受益人发出拒绝赔付保险金通知书并说明理由。 我们在收到保险金赔付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内，对赔付保险 金的数额不能确定的，将根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；我们最终确定赔付保险金的数额后，将支付相应的差额。 |
3.5 | 诉讼时效 | 受益人向我们请求赔付保险金的诉讼时效期间为 2 年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。 |
4． | 保险费的支付 | |
4.1 | 保险费的支付 | 本合同的保险费按照被保险人的年龄、选择的保险计划、是否参加公费医疗或基本医疗保险、是否形成家庭保单等情况确定。 本合同的保险费及支付方式由您在投保时与我们约定，并在保险单上载明。您应当按照本合同约定向我们支付保险费。 如您选择一次性支付保险费，在每一保险期间内，您应一次性支付该保险期间对应的全部保险费。 如您选择分期支付保险费，在每一保险期间内，您在支付首期保险费后，应当按照约定，在每个保险费约定支付日53或之前支付应付保险费。 在保证续保期间内，除本合同另有约定外，您应于上一保险期间届满次日零时 起 60 天内支付续保保险费；若您未在上述 60 天内支付保险费，则本合同自保 |
52情形复杂：指保险事故的性质、原因、伤害或损失程度等在我们收到保险金赔付申请书及合同约定的证明和资料后 5 个工作日内无法确定，需要进一步核实。
53保险费约定支付日：指保险合同生效日在每个缴费周期内的对应日。如果缴费周期内无对应的同一日，则以该周期最后一
日为对应日。
险期间届满之时起终止，保证续保期间也将一并终止。对于本合同终止后发生 的保险事故，我们不再承担保险责任。若您在上述 60 天内发生保险事故，且本合同有效的前提下我们仍会承担保险责任，但在赔付保险金时会扣减您欠交的保险费。 | ||
4.2 | 宽限期 | 分期支付保险费的，您支付首期保险费后，除本合同另有约定外，如果到期未支付保险费的，您应于保险费约定支付日的次日零时起 60 日内支付当期保险费；若您未在上述 60 日内支付保险费，则本合同自上述 60 日期满的次日零时 起或自本合同保险期间届满之时起（以较早发生者为准）终止，保证续保期间也将一并终止。对于本合同终止后发生的保险事故，我们不再承担保险责任。若您在上述 60 日内发生保险事故，且本合同有效的前提下我们仍会承担保险责任，但在赔付保险金时会扣减您欠交的保险费。 |
5． | 合同的解除 | |
5.1 | 您解除合同的手续及风险 | 如您在犹豫期后申请解除本合同，请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料： (1)保险合同或电子保险单号； (2)您的有效身份证件。 自我们收到解除合同申请书时起，本合同终止。我们自收到解除合同申请书之日起 30 天内向您退还本合同保险单的现金价值。 如已发生过保险金赔付，我们不退还本合同保险单的现金价值。 您犹豫期后解除合同会遭受一定损失。 |
6． | 说明、告知与解除权限制 | |
6.1 | 明确说明与如实告知 | 订立本合同时，我们应向您说明本合同的内容。 对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。 如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决 定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。 如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不 承担赔付保险金的责任，并不退还保险费。 如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对 于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担赔付保险金的责任，但应当退还保险费。 我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担赔付保险金的责任。 |
6.2 | 我们合同解除权的限制 | 本保险条款“6.1 明确说明与如实告知”规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过 30 天不行使而消灭。 |
7． | 其他需要关注的事项 | |
7.1 | 年龄错误 | 您在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的真实年龄在投保单上填明，若发生错误应按照下列方式办理： (1)您申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定的投保年龄限制的，我们有权解除合同，并向您退还保险单的现金价值。我们行使合同解除权适用本保险条款“6.2 我们合同解除权的限制”的规定。 (2)您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费少于应付保险费的，我们有权更正并要求您补交保险费。若已经发生保险事故，在赔付保险金时按实 付保险费和应付保险费的比例赔付。 (3)您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费多于应付保险费的，我们会将多收的保险费退还给您。 (4)您申报的被保险人年龄不真实，致使本合同保险单的现金价值与实际不符 的，我们有权根据被保险人的实际年龄调整。 |
7.2 | 未还款项 | 我们在赔付各项保险金、退还本合同保险单的现金价值或退还保险费时，若存在欠交的保险费或其他未还款项及相应利息，我们会在扣除上述欠款后赔付。 |
7.3 | 合同内容变更 | 在本合同有效期内，经您与我们协商一致，可以变更本合同的有关内容。变更本合同的，应当由我们在保险单上批注或者附贴批单，或者由您与我们订立书面的变更协议。 您通过我们同意或认可的网站提交的合同变更申请，视为您的书面申请，您向我们在线提交的电子信息与您向我们提交的书面申请具有相同的法律效力。 |
7.4 | 联系方式变更 | 为了保障您的合法权益，您的住所、通讯地址或电话等联系方式变更时，请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知我们。若您未以书面形式或双方认可的其他形式通知我们，我们按本合同载明的最后住所、通讯地址或电话等联系方式发送的有关通知，均视为已送达给您。 |
7.5 | 争议处理 | 本合同履行过程中，双方发生争议时，可以从下列两种方式中选择一种争议处理方式： (1)因履行本合同发生的争议，由双方协商解决，协商不成的，提交双方同意的仲裁委员会仲裁； (2)因履行本合同发生的争议，由双方协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。 本合同引起的或与本合同有关的任何争议的处理，均适用中华人民共和国法律。 |
7.6 | 合同效力的终止 | 发生下列情形之一时，本合同效力终止： (1)您向我们申请解除本合同； (2)被保险人身故； (3)本合同保险期间届满且您失去保证续保权； (4)因本合同条款的其他约定而效力终止。 |
7.7 | 健康管理服务 | 在本合同保险期间内，我们为被保险人提供如下健康管理服务，包括： (1)健康咨询； (2)就医服务。 健康管理服务的详细内容及次数限制详见服务手册，您可在投保时获取并查看 服务手册。 |
8. | 重大疾病的定义 | |
8.1 | 重大疾病的定义 | 被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病，应当由专科医生明确诊断。以下疾病名称仅供理解使用，具体保障范围以每项疾病具体定义为准。 |
8.1.1 | 恶性肿瘤—— | 指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经 |
重度 | 血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查54（涵 | |
盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，World | ||
Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版 | ||
（ICD-1055）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O- | ||
356）的肿瘤形态学编码属于 3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。 | ||
下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”，不在保障范围内： | ||
(1)ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原 | ||
位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如： | ||
a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上 | ||
皮内瘤变，细胞不典型性增生等； | ||
b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等； | ||
(2)TNM 分期57为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌； | ||
(3)TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌； | ||
(4)黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤； | ||
(5)相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病； | ||
(6)相当于 AnnArbor 分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病； | ||
(7)未发生淋巴结和远处转移且 WHO 分级为 G1 级别（核分裂像<10/50HPF 和 ki- | ||
67≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。 | ||
8.1.2 | 较重急性心肌 | 急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造 |
54组织病理学检查：组织病理学检查是通过局部切除、钳取、穿刺等手术方法，从患者机体采取病变组织块，经过包埋、切
片后，进行病理检查的方法。通过采集病变部位脱落细胞、细针吸取病变部位细胞、体腔积液分离病变细胞等方式获取病变 细胞，制成涂片，进行病理检查的方法，属于细胞病理学检查，不属于组织病理学检查。
55ICD-10：指《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10），是世界卫生组织（WHO）发布的国际通用的
疾病分类方法。
56ICD-O-3：指《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3），是 WHO 发布的针对 ICD 中肿瘤形态学组织学细胞类型、动态、分化程度的补充编码。其中形态学编码：0 代表良性肿瘤；1 代表动态未定性肿瘤；2 代表原位癌和非侵袭性癌；3 代表恶性肿瘤（原发性）；6 代表恶性肿瘤（转移性）；9 代表恶性肿瘤（原发性或转移性未肯定）。如果出现 ICD-10 与 ICD-O-3不一致的情况，以 ICD-O-3 为准。
57TNM 分期：TNM 分期采用 AJCC 癌症分期手册标准。该标准由美国癌症联合委员会与国际抗癌联合会 TNM 委员会联合制定，
是目前肿瘤医学分期的国际通用标准。T 指原发肿瘤的大小、形态等；N 指淋巴结的转移情况；M 指有无其它脏器的转移情况。甲状腺癌的 TNM 分期采用目前现行的 AJCC 第八版定义标准，我国国家卫生健康委员会 2018 年发布的《甲状腺癌诊疗规范（2018 年版）》也采用此定义标准，具体见附表 3 甲状腺癌的 TNM 分期。
梗死 | 成急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准，符合(1)检测到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌钙蛋白（cTn）升高和/或降低的动态变化，至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准；(2)同时存在下列之一的证据，包括：缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性 Q 波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。 较重急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死，并且必须同时满足下列至少一项条件： (1)心肌损伤标志物肌钙蛋白（cTn）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的 15 倍（含）以上； (2)肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的 2 倍（含）以上； (3)出现左心室收缩功能下降，在确诊 6 周以后，检测左室射血分数（LVEF）低于 50%（不含）； (4)影像学检查证实存在新发的乳头肌功能失调或断裂引起的中度（含）以上的二尖瓣反流； (5)影像学检查证实存在新出现的室壁瘤； (6)出现室性心动过速、心室颤动或心源性休克。 其他非冠状动脉阻塞性疾病所引起的肌钙蛋白（cTn）升高不在保障范围内。 | |
8.1.3 | 严重脑中风后遗症 | 指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）等影像学检查证实，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊 180 天后，仍遗留下列至少一种障碍： (1)一肢（含）以上肢体58肌力592 级（含）以下； (2)语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍60； (3)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动61中的三项或三项以上。 |
8.1.4 | 重大器官移植术或造血干细胞移植术 | 重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏、肺脏或小肠的异体移植手术。 造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的移植 手术。 |
58肢体：肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。
59肌力：指肌肉收缩时的力量。肌力划分为 0-5 级，具体为：0 级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩；1 级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作；2 级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高；3 级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加阻力；4 级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低；5 级：正常肌力。
60语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍：语言能力完全丧失，指无法发出四种语音（包括口唇音、齿舌音、口盖音
和喉头音）中的任何三种、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症；严重咀嚼吞咽功能障碍，指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。
61六项基本日常生活活动：六项基本日常生活活动是指：(1)穿衣：自己能够穿衣及脱衣；(2)移动：自己从一个房间到另一
个房间；(3)行动：自己上下床或上下轮椅；(4)如厕：自己控制进行大小便；(5)进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；(6)洗澡：自己进行淋浴或盆浴。六项基本日常生活活动能力的鉴定不适用于 0-3 周岁幼儿。
8.1.5 | 冠状动脉搭桥 术（或称冠状动脉旁路移植术） | 指为治疗严重的冠心病，已经实施了切开心包进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。 所有未切开心包的冠状动脉介入治疗不在保障范围内。 |
8.1.6 | 严重慢性肾衰竭 | 指双肾功能慢性不可逆性衰竭，依据肾脏病预后质量倡议（K/DOQI）制定的指南，分期达到慢性肾脏病 5 期，且经诊断后已经进行了至少 90 天的规律性透析治疗。规律性透析是指每周进行血液透析或每天进行腹膜透析。 |
8.1.7 | 多个肢体缺失 | 指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。 |
8.1.8 | 急性重症肝炎或亚急性重症肝炎 | 指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件： (1)重度黄疸或黄疸迅速加重； (2)肝性脑病； (3)B 超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩； (4)肝功能指标进行性恶化。 |
8.1.9 | 严重非恶性颅内肿瘤 | 指起源于脑、脑神经、脑被膜的非恶性肿瘤，ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0 （良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）范畴，并已经引起颅内压升高或神经系统功能损害，出现视乳头水肿或视觉受损、听觉受损、面部或肢体瘫痪、癫痫等，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且须满足下列至少一项条件： (1)已经实施了开颅进行的颅内肿瘤完全或部分切除手术； (2)已经实施了针对颅内肿瘤的放射治疗，如γ刀、质子重离子治疗等。下列疾病不在保障范围内： (1)脑垂体瘤； (2)脑囊肿； (3)颅内血管性疾病（如脑动脉瘤、脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、毛细血管扩 张症等）。 |
8.1.10 | 严重慢性肝衰竭 | 指因慢性肝脏疾病导致的肝衰竭，且须满足下列全部条件： (1)持续性黄疸； (2)腹水； (3)肝性脑病； (4)充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。因酗酒或药物滥用导致的肝衰竭不在保障范围内。 |
8.1.11 | 严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症 | 指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指经相关专科医生确诊疾病 180 天后，仍遗留下列至少一种障碍： (1)一肢（含）以上肢体肌力 2 级（含）以下； |
(2)语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍； (3) 由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表（ CDR ， Clinical Dementia Rating）评估结果为 3 分； (4)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。 | ||
8.1.12 | 深度昏迷 | 指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（GCS，Glasgow Coma Scale）结果为 5 分或 5 分以下，且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统 96 小时以上。 因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。 |
8.1.13 | 双耳失聪 | 指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆62性丧失，在 500 赫兹、1000 赫兹和 2000 赫兹语音频率下，平均听阈大于等于 91 分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。 |
8.1.14 | 双目失明 | 指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件： (1)眼球缺失或摘除； (2)矫正视力低于 0.02（采用国际标准视力表，如果使用其他视力表应进行换算）； (3)视野半径小于 5 度。 |
8.1.15 | 瘫痪 | 指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体随意运动功能永久完全丧失。肢体随意运动功能永久完全丧失，指疾病确诊 180 天后或意外伤害发生 180 天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或肢体肌力在 2 级（含）以下。 |
8.1.16 | 心脏瓣膜手术 | 指为治疗心脏瓣膜疾病，已经实施了切开心脏进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。 所有未切开心脏的心脏瓣膜介入手术不在保障范围内。 |
8.1.17 | 严重阿尔茨海默病 | 指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为严重的认知功能障碍、精神行为异常和社交能力减退等，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并经相关专科医生确诊，且须满足下列至少一项条件： (1) 由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表（ CDR ， Clinical Dementia Rating）评估结果为 3 分； (2)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。 阿尔茨海默病之外的其他类型痴呆不在保障范围内。 |
62永久不可逆：指自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗 180 天后，仍无法通过现有医疗手段恢复。
8.1.18 | 严重脑损伤 | 指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描 （PET）等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤 180 天后，仍遗留下列至少一种障碍： (1)一肢（含）以上肢体肌力 2 级（含）以下； (2)语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍； (3)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。 |
8.1.19 | 严重原发性帕金森病 | 是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为运动迟缓、静止性震颤或肌强直等，经相关专科医生确诊，且须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。 继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征不在保障范围内。 |
8.1.20 | 严重Ⅲ度烧伤 | 指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的 20％或 20％以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。 |
8.1.21 | 严重特发性肺动脉高压 | 指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）心功能状态分级63IV 级，且静息状态下肺动脉平均压在 36mmHg（含）以上。 |
8.1.22 | 严重运动神经元病 | 是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症，经相关专科医生确诊，且须满足下列至少一项条件： (1)严重咀嚼吞咽功能障碍； (2)呼吸肌麻痹导致严重呼吸困难，且已经持续使用呼吸机 7 天（含）以上； (3)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。 |
8.1.23 | 语言能力丧失 | 指因疾病或意外伤害导致语言能力完全丧失，经过积极治疗至少 12 个月（声带完全切除不受此时间限制），仍无法通过现有医疗手段恢复。 精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。 |
8.1.24 | 重型再生障碍性贫血 | 指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少，且须满足下列全部条件： (1)骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断：骨髓细胞增生程度＜正常的 25%； 如≥正常的 25%但＜50%，则残存的造血细胞应＜30%； |
63美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）心功能状态分级：美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）将心功能状态分为四级：Ⅰ级：心脏病病人日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状；Ⅱ级：心脏病病人体力活动轻度受限制，休息时无自觉症状，一般活动下可出现心衰症状；Ⅲ级：心脏病病人体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状；Ⅳ级：心脏病病人不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加重。
(2)外周血象须具备以下三项条件中的两项： ①中性粒细胞绝对值＜0.5×109/L； ②网织红细胞计数＜20×109/L； ③血小板绝对值＜20×109/L。 | ||
8.1.25 | 主动脉手术 | 指为治疗主动脉疾病或主动脉创伤，已经实施了开胸（含胸腔镜下）或开腹（含腹腔镜下）进行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术。主动脉指升主动脉、主动脉弓和降主动脉（含胸主动脉和腹主动脉），不包 括升主动脉、主动脉弓和降主动脉的分支血管。 所有未实施开胸或开腹的动脉内介入治疗不在保障范围内。 |
8.1.26 | 严重慢性呼吸衰竭 | 指因慢性呼吸系统疾病导致永久不可逆性的呼吸衰竭，经过积极治疗 180 天后满足以下所有条件： (1)静息时出现呼吸困难； (2)肺功能第一秒用力呼气容积（FEV1）占预计值的百分比＜30%； (3)在静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）＜50mmHg。 |
8.1.27 | 严重克罗恩病 | 指一种慢性肉芽肿性肠炎，具有特征性的克罗恩病（Crohn 病）病理组织学变化，须根据组织病理学特点诊断，且已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔。 |
8.1.28 | 严重溃疡性结肠炎 | 指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎，病变已经累及全结肠，表现为严重的血便和系统性症状体征，须根据组织病理学特点诊断，且已经实施了结肠切除或回肠造瘘术。 |
8.1.29 | 严重肾髓质囊性病 | 严重肾髓质囊性病的诊断须同时符合下列要求： (1)肾髓质有囊肿、肾小管萎缩及间质纤维化等病理改变； (2)贫血、多尿及肾功能衰竭等临床表现； (3)诊断须由肾组织活检确定。 |
8.1.30 | 严重原发性心肌病 | 指因原发性心肌病导致慢性心功能损害造成永久不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭程度达到美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）心功能状态分级 IV 级，心超证实左室射血分数＜30%，且持续至少 90 天。 |
8.1.31 | 持续植物人状态 | 指由脑外伤、缺氧持续状态、严重的脑炎或者某种神经毒素造成大脑皮层广泛性损害，而脑干功能相对保留所致的一种丧失生理、意识和交流功能后的临床状态，并且该状态已持续 30 天以上。患者无法从事主动或者有目的的活动，但保留了躯体生存的基本功能，如新陈代谢、生长发育等。 本疾病须经神经科专科医生明确诊断并证明有永久性神经系统损害，并有头颅断层扫描（CT），核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。 因酗酒或药物滥用所致的植物人状态不在保障范围内。 |
8.1.32 | 严重全身性重 症肌无力 | 重症肌无力是一种神经肌肉接头传递障碍所致的疾病，表现为局部或全身骨骼肌（特别是眼外肌）极易疲劳。疾病可以累及呼吸肌、上肢或下肢的近端肌群或全身肌肉，必须满足下列全部条件： (1)经药物治疗和胸腺切除治疗一年以上仍无法控制病情； (2)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。 |
8.1.33 | 坏死性筋膜炎 | 指一种由细菌侵入皮下组织和筋膜引起的急性坏死性软组织感染，可伴有毒血症、败血症、中毒性休克、弥漫性血管内凝血及多器官衰竭。须满足下列全部条件： (1)细菌培养和临床表现符合坏死性筋膜炎诊断标准； (2)病情迅速恶化，有脓毒血症表现； (3)受感染肢体被截肢（自腕关节或踝关节近端）。 |
8.1.34 | 经输血导致的人类免疫缺陷病毒（HIV）感染 | 被保险人感染上人类免疫缺陷病毒（HIV）并且满足下列全部条件： (1)在本合同生效日或最后复效日（以较迟者为准）后因输血而感染 HIV； (2)提供输血治疗的输血中心或医院出具该项输血感染属医疗责任事故的报告，或者法院终审裁判为医疗责任； (3)受感染的被保险人不是血友病患者。 在任何治愈艾滋病（AIDS）或阻止 HIV 病毒作用的疗法被发现以后，或能防止 AIDS 发生的医疗方法被研究出来以后，本保障将不再予以赔付。 任何因其他传播方式（包括但不限于性传播或静脉注射毒品）导致的 HIV 感染 不在保障范围内。 |
8.1.35 | 严重肌营养不良症 | 由专科医师确认的诊断为 Duchenne，Becker，或 Limb Girdle 肌营养不良症 （所有其他类型的肌营养不良症均不在保障范围内），已进行了至少 90 天的治疗，并提供肌肉活检和血 CPK 检测证实。 该疾病须导致被保险人自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上，或者导致被保险人永久性的卧床，没有外部帮助无法起床。 |
8.1.36 | 严重多发性硬化 | 指因中枢神经系统脱髓鞘疾病，导致不可逆的运动或感觉功能障碍，临床表现为视力受损、截瘫、平衡失调、构音障碍、大小便机能失调等症状。不可逆指运动或感觉功能障碍初次诊断后需持续 180 天以上。须由断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且须满足下列全部条件： (1)明确出现因视神经、脑干或脊髓损伤等导致的上述临床症状； (2)散在的、多样性的神经损伤； (3)上述临床症状反复发作、恶化及神经损伤的病史纪录。 |
8.1.37 | 严重哮喘 | 指一种反复发作的严重支气管阻塞性疾病，须经相关专科医生确诊，且须满足下列全部条件： |
(1)过去两年中曾因哮喘持续状态住院治疗，并提供完整住院记录； (2)因慢性过度换气导致胸廓畸形； (3)体力活动耐受能力显著且持续下降（轻微体力活动即出现呼吸困难，持续至少 6 个月）； (4)在家中需要医生处方的氧气治疗法； (5)持续日常服用口服类固醇激素治疗持续至少 6 个月。 | ||
8.1.38 | 严重心肌炎 | 指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变，导致心脏功能障碍，达到美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）心功能状态分级 IV级，心超证实左室射血分数＜30%，且持续至少 90 天。 |
8.1.39 | 原发性硬化性胆管炎 | 指一种胆汁淤积综合征，其特征是肝内、肝外胆道因纤维化性炎症逐渐狭窄，并最终导致完全阻塞而发展为肝硬化。本疾病须经内镜逆行胰胆管造影等影像学检查证实，并须满足下列全部条件： (1)总胆红素和直接胆红素同时升高，血清 ALP＞200U/L； (2)持续性黄疸病史； (3)出现胆汁性肝硬化或门脉高压。 因肿瘤或胆管损伤等继发性的硬化性胆管炎不在保障范围内。 |
8.1.40 | 急性坏死性胰腺炎开腹手术 | 指被保险人因为急性出血坏死性胰腺炎已经接受了外科开腹手术治疗，以进行坏死组织清除、坏死病灶切除或胰腺切除。 因饮酒所致的急性出血坏死性胰腺炎或经腹腔镜手术进行的治疗不在保障范 围内。 |
8.1.41 | Ⅲ度房室传导阻滞 | 指心房激动在房室交界区、房室束及其分支内发生阻滞，不能正常地传到心室的心脏传导性疾病，须满足下列所有条件： (1)心电图显示房室搏动彼此独立，心室率＜50 次/分钟； (2)出现阿-斯综合征或心力衰竭的表现； (3)必须持续性依赖心脏起搏器维持心脏正常功能，且已经放置心脏起搏器。 |
8.1.42 | 肝豆状核变性 （或称 Wilson 病） | 指由于铜代谢障碍所引起的一种疾病，其特点为肝硬化与双侧脑基底神经节变性同时存在，且须经专科医生明确诊断，并须满足下列全部条件： (1)临床表现同时包括进行性加剧的肢体震颤、肌强直、吞咽及发音困难和精神异常； (2)角膜色素环（K-F 环）； (3)血清铜和血清铜蓝蛋白同时降低，或尿铜增加； (4)食管静脉曲张； (5)腹水。 |
8.1.43 | 因职业关系导致的人类免疫缺陷病毒 | 被保险人在其常规职业工作过程中遭遇外伤，或者职业需要处理血液或者其他体液时感染上人类免疫缺陷病毒（HIV）。须满足下列全部条件： (1)感染必须是在被保险人正在从事其职业工作中发生，该职业必须属于以下 |
（HIV）感染 | 列表内的职业； (2)必须提供被保险人在所报事故发生后的 5 天以内进行的检查报告，该报告必须显示被保险人血液 HIV 病毒阴性和/或 HIV 抗体阴性； (3)必须在事故发生后的 6 个月内证实被保险人体内存在 HIV 病毒或者 HIV 抗体，即血液 HIV 病毒阳性和/或 HIV 抗体阳性。 职业限制如下所示: 医生和牙科医生 护士 实验室工作人员 医院护工 医生助理和牙医助理 救护车工作人员 助产士 消防队员 警察 狱警 在任何治愈艾滋病（AIDS）或阻止 HIV 病毒作用的疗法被发现以后，或能防止 AIDS 发生的医疗方法被研究出来以后，本保障将不再予以赔付。 | |
8.1.44 | 特发性慢性肾上腺皮质功能减退 | 指自身免疫性肾上腺炎（既往称：特发性肾上腺皮质萎缩）导致肾上腺萎缩和慢性肾上腺皮质功能减退。须满足下列全部条件： (1)明确诊断，符合所有以下诊断标准： ①血浆促肾上腺皮质激素（ACTH）水平测定大于 100pg/ml； ②血浆和尿游离皮质醇及尿 17 羟皮质类固醇、17 酮皮质类固醇测定、血浆肾素活性、血管紧张素 II 和醛固酮测定，显示为原发性肾上腺皮质功能减退症； ③促肾上腺皮质激素（ACTH）刺激试验显示为原发性肾上腺皮质功能减退症。 (2)已经采用皮质类固醇替代治疗 180 天以上。 肾上腺结核、HIV 感染或艾滋病、感染、肿瘤所致的原发性肾上腺皮质功能减 退和继发性肾上腺皮质功能减退不在保障范围内。 |
8.1.45 | 侵蚀性葡萄胎 （或称恶性葡萄胎） | 指异常增生的绒毛组织浸润性生长侵入子宫肌层或转移至其他器官或组织的葡萄胎，并已经进行化疗或手术治疗的。 |
8.1.46 | 严重脊髓灰质炎 | 指由于脊髓灰质炎病毒感染所致的瘫痪性疾病，临床表现为运动功能损害或呼吸无力。脊髓灰质炎必须明确诊断。本合同仅对脊髓灰质炎造成的神经系统功能损害导致被保险人一肢或一肢以上肢体随意运动功能永久完全丧失的情况予以理赔。肢体随意运动功能永久完全丧失，指疾病确诊 180 天后或意外伤害 发生 180 天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或肢体肌力在 2 级 （含）以下。 |
8.1.47 | 严重 I 型糖尿病 | Ⅰ型糖尿病的特征为由于胰岛素分泌绝对不足引起严重胰岛素缺乏导致慢性血糖升高，需要依赖外源性胰岛素进行机体的葡萄糖代谢和维持生命。被保险人的Ⅰ型糖尿病必须诊断明确，而且有血胰岛素测定结果异常，及血 C 肽或尿 C 肽测定结果异常，且已经持续性地接受外源性胰岛素注射治疗连续 180 天以 |
上，并须满足下列至少一项条件： (1)已出现增殖性视网膜病变；
(2)已经植入心脏起搏器治疗心脏病； (3)因坏疽已切除至少一个脚趾。
8.1.48 严重系统性红
斑狼疮－（并发）Ⅲ型或以上狼疮性肾炎
系统性红斑狼疮是由多种因素引起，累及多系统的自身免疫性疾病。其特点是生成自身抗体对抗多种自身抗原。多见于育龄妇女。
本合同所指的系统性红斑狼疮仅限于累及肾脏（经肾脏活检确认的，符合世界卫生组织（WHO，World Health Organization）诊断标准定义Ⅲ型或Ⅲ型以上狼疮性肾炎）的系统性红斑狼疮。其他类型的红斑性狼疮，如盘状狼疮、仅累 及血液及关节的狼疮不在保障范围内。
8.1.49 | 非阿尔茨海默 病所致严重痴呆 | 指因阿尔茨海默病以外的脑的器质性疾病造成大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为严重的认知功能障碍、精神行为异常和社交能力减退等，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并经相关专科医生确诊，且须满足下列至少一项条件： (1) 由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表（ CDR ， Clinical Dementia Rating）评估结果为 3 分； (2)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。 神经官能症，精神疾病及酒精中毒所致脑损害不在保障范围内。 |
8.1.50 | 严重类风湿性关节炎 | 指广泛分布的慢性进行性多关节病变，表现为关节严重变形，侵犯至少三个主要关节（腕关节、肘关节、肩关节、踝关节、膝关节、髋关节）或关节组（如手的多个指间、掌指关节，足的多个足趾、跖趾关节等）。类风湿性关节炎须明确诊断，并已达到类风湿性关节炎功能活动分级（注）IV 级的永久不可逆性关节功能障碍，且须满足下列全部条件： (1)晨僵； (2)对称性关节炎； (3)类风湿性皮下结节； (4)类风湿因子滴度升高； (5)X 线显示严重的关节（软骨和骨）破坏和关节畸形。 注：类风湿性关节炎功能活动分级： |
WHO 狼疮性肾炎分型：
Ⅰ型 | 微小病变型 |
Ⅱ型 | 系膜病变型 |
Ⅲ型 | 局灶及节段增生型 |
Ⅳ型 | 弥漫增生型 |
Ⅴ型 | 膜型 |
Ⅵ型 | 肾小球硬化型 |
Ⅰ级：关节功能完整，一般活动无障碍。
Ⅱ级：有关节不适或障碍，但尚能完成一半活动。 Ⅲ级：功能活动明显受限，但大部分生活可自理。 Ⅳ级：生活不能自理或卧床。 | ||
8.1.51 | 胰腺移植 | 指因胰腺功能衰竭，已经实施了在全身麻醉下进行的胰腺的异体器官移植手术 （供体必须是人体器官）。 单纯胰岛移植、部分胰腺组织或细胞的移植不在保障范围内。 |
8.1.52 | 埃博拉病毒感染 | 指埃博拉病毒感染导致的烈性传染病，埃博拉病毒病必须经国家认可的有合法资质的传染病专家明确诊断且接受了隔离和治疗，并须满足下列全部条件： (1)实验室检查证实埃博拉病毒的存在； (2)从发病开始有超过 30 天的进行性感染症状。 |
8.1.53 | 破裂脑动脉瘤夹闭手术 | 指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，被保险人实际接受了在全麻下进行的开颅动脉瘤夹闭手术。 脑动脉瘤（未破裂）预防性手术、颅骨打孔手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手 术及其他颅脑手术不在保障范围内。 |
8.1.54 | 丝虫病所致象皮肿 | 指因丝虫感染导致淋巴管阻塞而造成身体组织出现严重淋巴水肿，达到国际淋巴学会淋巴水肿分期第Ⅲ期，其临床表现为肢体非凹陷性水肿伴畸形增大，硬皮症及疣状增生。须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。本疾病须经专科医生根据临床表现和微丝蚴的化验结果明确诊断。 由性接触传染的疾病、创伤、手术后疤痕、充血性心力衰竭或先天性淋巴系统 异常引起的淋巴水肿，以及急性淋巴管炎或其他原因引起的淋巴水肿不在保障范围内。 |
8.1.55 | 嗜铬细胞瘤 | 指肾上腺或嗜铬外组织出现神经内分泌肿瘤，并分泌过多的儿茶酚胺类，已实际实施了手术以切除肿瘤。嗜铬细胞瘤的诊断必须由内分泌专科医生确定。 |
8.1.56 | 系统性硬化病 （硬皮病） | 指一种系统性胶原血管病引起进行性的皮肤、血管和内脏器官的弥漫性纤维化。本疾病须经专科医生明确诊断，并须满足下列全部条件： (1)由活检和血清学证据支持； (2)疾病已经影响到肺脏、心脏或肾脏等内脏器官并且达到下列标准之一： ①肺脏：已造成肺脏纤维化，并同时出现肺动脉高压和肺心病； ②心脏：心脏功能衰竭程度达到美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）心功能状态分级 IV 级； ③肾脏：已造成肾脏损害，并出现肾功能衰竭。 局限性硬皮病、嗜酸细胞筋膜炎和 CREST 综合征不在保障范围内。 |
8.1.57 | 疯牛病 | 一种由动物传染而来的中枢神经系统变性性疾病，大脑呈海绵状改变伴神经元缺失和胶质化。临床表现为进行性痴呆、不随意运动及抽搐、行动困难等。疯 |
牛病必须由权威医疗机构根据致病蛋白的发现而明确诊断。 | ||
8.1.58 | 慢性复发性胰腺炎 | 指有腹痛等典型症状的胰腺炎反复发作，导致胰腺进行性破坏，并导致胰腺功能紊乱而导致严重糖尿病以及营养不良、恶液质。CT 检查证实胰腺存在广泛钙化，且必须接受酶替代以及胰岛素替代治疗 6 个月以上。诊断必须由消化科专科医生确诊。 酒精导致的慢性复发性胰腺炎不在保障范围内。 |
8.1.59 | 斯蒂尔病 | 斯蒂尔病须满足下列全部条件： (1)因该病引致广泛性关节破坏，已经实施了髋及膝关节置换； (2)由风湿病专科医生确定诊断。 |
8.1.60 | 溶血性链球菌引起的坏疽 | 包围肢体或躯干的浅筋膜和/或深筋膜受到溶血性链球菌的感染，病情在短时间内急剧恶化，必须立刻进行手术及清创术。最后的诊断必须由微生物或病理学专家进行相关检查后证实。 |
8.1.61 | 严重慢性缩窄性心包炎 | 指由于慢性心包炎症导致心包脏层和壁层广泛瘢痕粘连、增厚和钙化，心包腔闭塞，形成一个纤维瘢痕外壳，使心脏和大血管根部受压，妨碍心脏的舒张。必须经心脏专科医生明确诊断为慢性缩窄性心包炎，并且已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会（ New York Heart Association，NYHA）心功能状态分级Ⅳ级，且持续至少 180 天，并实际实施了心包剥脱术或心包膜切除术。 |
8.1.62 | 主动脉夹层动脉瘤 | 指主动脉的内膜破裂导致血液流入主动脉壁中形成夹层动脉瘤。主动脉指升主动脉、主动脉弓和降主动脉（含胸主动脉和腹主动脉），不包括升主动脉、主动 脉弓和降主动脉的分支血管。诊断必须由专科医生通过检验结果证实，检查包括超声心动图、数字减影血管造影，磁共振扫描及磁共振血管造影或心导管检查的证明，并实际实施了紧急修补手术。 |
8.1.63 | 严重大动脉炎 | 指经心脏或血管外科专科医生确诊的大动脉炎，须满足下列全部条件： (1)红细胞沉降率及 C 反应蛋白高于正常值； (2)超声检查、CTA 检查或血管造影检查证实主动脉及其主要分支存在狭窄，管腔堵塞 75%以上； (3)已经针对狭窄的动脉进行了手术治疗。 |
8.1.64 | 严重川崎病 | 一种血管炎综合征，临床表现为急性发热，皮肤粘膜病损和淋巴结肿大。本疾病须经专科医生明确诊断，同时须由血管造影或者超声心动图检查证实，满足下列至少一项条件： (1)伴有冠状动脉瘤，且冠状动脉瘤于最初急性发病后持续至少 180 天； (2)伴有冠状动脉瘤，且实际接受了对冠状动脉瘤进行的手术治疗。 |
8.1.65 | 艾森门格综合征 | 指因心脏病导致的严重肺动脉高血压及右向左分流。诊断必须由专科医生经超声心动图和心导管检查证实及须符合以下所有标准: |
(1)平均肺动脉压高于 40mmHg； (2)肺血管阻力高于 3mmHg/L/min（Wood 单位）； (3)正常肺毛细血管楔压低于 15mmHg。 | ||
8.1.66 | 严重冠心病 | 指经冠状动脉造影检查明确诊断为主要血管严重狭窄性病变，须满足下列至少一项条件： (1)左冠状动脉主干和右冠状动脉中，一支血管管腔堵塞 75%以上，另一支血管管腔堵塞 60%以上； (2)左前降支、左旋支和右冠状动脉中，至少一支血管管腔堵塞 75%以上，其他两支血管管腔堵塞 60%以上。左前降支的分支血管、左旋支的分支血管及右冠 状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标。 |
8.1.67 | 肺源性心脏病 | 指因慢性肺部疾病导致慢性心功能损害造成永久不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭程度至少达到美国纽约心脏病学会（New York Heart Association， NYHA）心功能状态分级Ⅳ级，并须满足下列全部条件： (1)静息状态下肺动脉平均压超过 36mmHg，心超证实右心室肥大； (2)心功能不全的症状要求持续至少 90 天。 |
8.1.68 | Brugada 综合征 | 指由心脏科专科医生根据临床症状和典型心电图表现，明确诊断为 Brugada 综合征。 经专科医生判断认为医疗必须安装且实际已安装永久性心脏除颤器。 |
8.1.69 | 严重感染性心内膜炎 | 指因细菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等）直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症，须经心脏专科医生确诊，并符合以下所有条件： (1)血液培养测试结果为阳性，并至少符合以下条件之一： ①微生物：在赘生物，栓塞的赘生物或心脏内脓肿培养或组织检查证实有微生物； ②病理性病灶：组织检查证实赘生物或心脏内脓肿有活动性心内膜炎； ③分别两次血液培养证实有典型的微生物且与心内膜炎符合； ④持续血液培养证实有微生物阳性反应，且与心内膜炎符合。 (2)心内膜炎引起中度心瓣膜关闭不全（指返流指数 20%或以上）或中度心瓣膜狭窄（指心瓣膜开口范围小于或等于正常的 30%）； (3)心内膜炎及心瓣膜损毁程度需经由心脏专科医生确诊。 |
8.1.70 | 骨髓纤维化 | 指一种因纤维组织取代正常骨髓从而导致贫血、白血球及血小板含量过低及脾脏肿大的疾病。病况必须恶化至永久性及严重程度导致被保险人需最少每月进行输血。此病症须由专科医生明确诊断，并须提供骨髓穿刺检查诊断报告。 |
8.1.71 | 重症手足口病 | 指由肠道病毒引起的急性传染病，主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。经儿科专科医生确诊为患有手足口病，且血清相关病毒 IgM 抗体阳性或特异性核酸检查肠道病毒阳性，并伴有下列三项中的任意一项并发症： (1)有脑膜炎或脑炎并发症，并出现中枢神经系统受损症状：喷射性呕吐、肢 |
体抖动、肌无力、颈项强直或意识障碍，且导致瘫痪的临床表现及实验室检查证据； (2)有肺炎或肺水肿并发症，且导致呼吸衰竭的临床表现及实验室检查证据； (3)有心肌炎并发症，且导致心脏扩大或心力衰竭的临床表现及实验室检查证据。 | ||
8.1.72 | 严重胃肠炎 | 指以严重的腹泻、便血和肠段坏死为特征的胃肠道严重感染，被保险人已实施了大肠或小肠的一处或多处手术切除，且经病理检查证实存在严重感染和坏死。 |
8.1.73 | 亚历山大病 | 是一种遗传性中枢神经系统退行性病变，临床表现为惊厥发作、智力下降、球麻痹、共济失调、痉挛性瘫痪。须满足疾病确诊 180 天后仍存在自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。我们承担本项疾病责任不受本保险条款“2.7 责任免除”中“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”的限制。 |
8.1.74 | 肺淋巴管肌瘤病 | 是一种弥漫性肺部疾病，主要病理改变为肺间质、支气管、血管和淋巴管内出现未成熟的平滑肌异常增生，同时须满足下列全部条件： (1)经组织病理学诊断； (2)CT 显示双肺弥漫性囊性改变； (3)血气提示低氧血症。 |
8.1.75 | 胆道重建术 | 指因疾病或胆道创伤导致接受涉及胆总管小肠吻合术的胆道重建手术。手术必须在专科医生认为是医疗所需的情况下进行。 胆道闭锁并不在保障范围内。 |
8.1.76 | 肺泡蛋白质沉积症 | 指肺泡和细支气管腔内充满不可溶性富磷脂蛋白的疾病，胸部 X 线呈双肺弥漫性肺部磨玻璃影，病理学检查肺泡内充满有过碘酸雪夫（PAS）染色阳性的蛋白样物质，并且接受了肺灌洗治疗。 |
8.1.77 | 严重自身免疫性肝炎 | 指一种原因不明的慢性肝脏的坏死炎性疾病，机体免疫机制被破坏，产生针对肝脏自身抗原的抗体导致自身免疫反应，从而破坏肝细胞造成肝脏炎症坏死，进而发展为肝硬化。须满足以下全部条件： (1)高γ球蛋白血症； (2)血液中存在高水平的自身免疫抗体，如 ANA（抗核抗体）、SMA（抗平滑肌抗体）、抗-LKM1 抗体或抗-SLA/LP 抗体； (3)肝脏活检证实免疫性肝炎； (4)临床已经出现腹水、食道静脉曲张和脾肿大等肝硬化表现。 |
8.1.78 | 严重癫痫 | 诊断须由神经科或儿科专科医生根据典型临床症状和脑电图及断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）、正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查做出。须提供 6 个月以上的相关病历记录证明被保险人存在经抗癫痫药物治疗无效而反复发作的强直阵挛性发作或癫痫大发作，且已行神经外科手术以治疗反复发作的癫 |
痫。 发热性惊厥以及没有全身性发作的失神发作（癫痫小发作）不在保障范围内。 | ||
8.1.79 | 脊髓小脑变性症 | 脊髓小脑变性症为一组以小脑萎缩和共济失调为主要临床特点的疾病。须满足下列全部条件： (1)脊髓小脑变性症必须由专科医生明确诊断，并有以下证据支持： ①影像学检查证实存在小脑萎缩； ②临床表现存在共济失调、语言障碍和肌张力异常。 (2)被保险人运动功能严重障碍，自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。 |
8.1.80 | 开颅手术 | 被保险人因疾病已实施全麻下的开颅手术，不包括颅骨钻孔手术和经鼻蝶窦入 颅手术。 理赔时必须提供由专科医生出具的诊断书及手术证明。因外伤而实施的脑外科手术不在保障范围之内。 |
8.1.81 | 进行性核上性麻痹 | 指一种隐袭起病、逐渐加重的神经系统变性疾病。本疾病必须由神经科专科医生明确诊断，并满足以下全部临床特征： (1)步态共济失调； (2)对称性眼球垂直运动障碍； (3)假性球麻痹（构音障碍和吞咽困难）。 |
8.1.82 | 严重结核性脑膜炎 | 由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。须满足下列全部条件： (1)出现颅内压明显增高，表现头痛、呕吐和视乳头水肿； (2)出现部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态； (3)昏睡或意识模糊； (4)视力减退、复视和面神经麻痹。 |
8.1.83 | 急性弥漫性血管内凝血 | 指血液凝固系统和纤溶系统的过度活动导致微血管血栓形成、血小板及凝血因子耗竭和严重出血，需要输注血浆和浓缩血小板进行治疗。诊断应同时符合如下条件： (1)突发性起病，一般持续数小时或数天； (2)严重的出血倾向； (3)伴有休克； (4)由专科医生明确诊断； (5)实际实施了血浆或浓缩血小板进行治疗。 |
8.1.84 | 出血性登革热 | 登革热是由登革热病毒引起的急性传染病，为一种自限性疾病，通常预后良好。须经专科医生明确诊断，并须出现下列一种或多种严重登革热的临床表现： (1)血浆渗漏致休克或胸腔积液伴呼吸困难； (2)严重出血：消化道出血、阴道大出血、颅内出血、肉眼血尿或皮下血肿，不 包括皮下出血点； (3)严重器官损害或衰竭：肝脏损伤（ALT 或 AST＞1000IU/L）、ARDS（急性呼 |
吸窘迫综合征）、急性心功能衰竭、急性肾功能衰竭、脑病。 | ||
8.1.85 | 多处臂丛神经根性撕脱 | 指由于疾病或意外伤害导致至少两根臂丛神经根性撕脱，造成永久不可逆性的手臂感觉功能与运动功能完全丧失。须由专科医生明确诊断，并且有电生理检查结果证实。 |
8.1.86 | 严重面部烧伤 | 指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到面部表面积的 80％或者 80％以上。 |
8.1.87 | 严重瑞氏综合症（Reye 综合征，也称赖氏征，雷氏综合征） | 瑞氏综合征是线粒体功能障碍性疾病。导致脂肪代谢障碍，引起短链脂肪酸、血氨升高，造成脑水肿。主要临床表现为急性发热、反复呕吐、惊厥及意识障碍等。此症必须由专科医生明确诊断，并满足下列所有条件： (1)有脑水肿和颅内压升高的脑脊液检查和影像学检查证据； (2)血氨超过正常值的 3 倍； (3)临床出现昏迷，病程至少达到疾病分期第 3 期。 |
8.1.88 | 成骨不全症第三型 | 成骨不全症第三型须同时符合下列所有条件： (1)就成骨不全症第三型之诊断进行的皮肤切片的病理检查结果为阳性； (2)X 光片结果显示多处骨折及逐步脊柱后侧凸畸形； (3)有证明是因此疾病引致发育迟缓及听力损伤； (4)由儿科专科医生明确诊断。 |
8.1.89 | 室壁瘤切除手术 | 指被明确诊断为左室室壁瘤，并且实际接受了开胸开心进行的室壁瘤切除手术治疗。 经导管心室内成型手术治疗不在保障范围内。 |
8.1.90 | 败血症导致的多器官功能障碍综合症 | 指败血症导致的一个或多个器官系统生理功能障碍，因该疾病住院至少 96 小时，并至少满足以下一条标准： (1)呼吸衰竭，需要进行气管插管机械通气； (2)凝血血小板计数＜50×109/L； (3)肝功能不全，胆红素＞6mg/dl 或＞102μmol/L； (4)已经应用强心剂； (5)昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（GCS，Glasgow Coma Scale）结果为 9 分或 9 分以下； (6)肾功能衰竭，血清肌酐＞300μmol/L 或＞3.5mg/dl 或尿量＜500ml/d； (7)败血症有血液检查证实。 败血症引起的 MODS 的诊断应由专科医生证实。非败血症引起的 MODS 不在保障 范围内。 |
8.1.91 | 严重原发性轻链型淀粉样变性（AL 型） | 是一种多系统受累的单克隆浆细胞病。须满足下列全部条件： (1)须经我们认可医院的肾脏或血液科专科医生确诊； (2)组织活检可见无定形粉染物质沉积，且刚果红染色阳性（偏振光下呈苹果绿色双折光）； (3)沉积物经免疫组化、免疫荧光、免疫电镜或质谱蛋白质组学证实为免疫球 |
蛋白轻链沉积； (4)具有受累器官的典型临床表现和体征，至少出现下列二项异常： ①肾脏：出现大量蛋白尿或表现为肾病综合征，24 小时尿蛋白定量＞0.5g，以白蛋白为主； ②心脏：心脏超声平均心室壁厚度＞12mm，排除其他心脏疾病，或在无肾功能不全及心房颤动时 N 末端前体脑钠肽（NT-proBNP）＞332ng/L； ③肝脏：肝上下径（肝叩诊时锁骨中线上量得的肝上界到肝下界的距离） ＞15cm，或碱性磷酸酶超过正常上限的 1.5 倍； ④外周神经：临床出现对称性的双下肢感觉运动神经病变； ⑤肺：影像学提示肺间质病变。 非 AL 型的淀粉样变性不在保障范围内。 | ||
8.1.92 | 脑型疟疾 | 恶性疟原虫严重感染导致的严重中枢神经系统感染，并伴有高烧、谵妄、昏迷、癫痫发作、神经系统后遗症等。须经专科医生明确诊断并住院治疗，且血液涂片或骨髓涂片上存在恶性疟原虫。 |
8.1.93 | 进行性多灶性白质脑病 | 是一种亚急性脱髓鞘性脑病，常常发现于免疫缺陷的病人。须经专科医生根据脑组织活检明确诊断。 |
8.1.94 | 神经白塞病 | 白塞病是一种慢性全身性血管炎症性疾病，主要表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害，并可累及大血管、神经系统、消化道、肺、肾等。累及神经系统损害的白塞病称为神经白塞病。神经白塞病必须明确诊断，并且已经造成永久不可逆的神经系统功能损害。须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。 |
8.1.95 | 疾病或外伤所致智力障碍 | 因严重头部创伤或疾病造成被保险人智力中度及以上低常（智力低于常态）。根据智商（IQ），智力低常分为轻度（IQ50-70）、中度（IQ35-50）、重度（IQ20- 35）和极重度（IQ＜20）。智力低常程度须达到中度及以上，即 IQ≤50。智商的检测必须由专职心理测验工作者进行，心理测验工作者必须持有心理测量专业委员会资格认定书。根据被保险人年龄采用对应的智力量表，如韦克斯勒智力量表（儿童智力量表或成人智力量表）。 理赔时必须满足下列全部条件： (1)专科医生确诊被保险人由于严重头部创伤或疾病造成智力低常； (2)专职合格心理检测工作者适时做的心理检测证实被保险人智力低常程度达到中度、重度或极重度，即 IQ≤50； (3)被保险人的智力低常自确认日起持续 180 天以上。 |
8.1.96 | 破伤风 | 指破伤风梭菌经由皮肤或黏膜伤口侵入人体，在缺氧环境下生长繁殖，产生毒素而引起肌痉挛的一种特异性感染。须经专科医生明确诊断。 |
8.1.97 | 狂犬病 | 指狂犬病毒所致的急性传染病，人多因被病兽咬伤而感染。临床表现为特有的恐水、怕风、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。须经专科医生明确诊断。 |
8.1.98 | 严重气性坏疽 | 指由梭状芽胞杆菌所致的肌坏死或肌炎。须经专科医生明确诊断，且须同时符合下列要求： (1)符合气性坏疽的一般临床表现； (2)细菌培养检出致病菌； (3)出现广泛性肌肉及组织坏死，并确实实施了坏死组织和筋膜以及肌肉的切除手术。 |
8.1.99 | 严重强直性脊柱炎 | 强直性脊柱炎是一种慢性全身性炎性疾病，主要侵犯脊柱导致脊柱畸形。强直性脊柱炎必须明确诊断并且满足下列所有条件： (1)严重脊柱畸形； (2)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。 |
8.1.100 | 范可尼综合征 | 也称 Fanconi 综合征，指近端肾小管的功能异常引起的一组症候群。须经专科医生明确诊断，且须满足下列至少两项条件： (1)尿液检查出现肾性糖尿、全氨基酸糖尿或磷酸盐尿； (2)血液检查出现低磷血症、低尿酸血症或近端肾小管酸中毒； (3)出现骨质疏松、骨骼畸形或尿路结石； (4)通过骨髓片、白细胞、直肠黏膜中的结晶分析或裂隙灯检查角膜有胱氨酸结晶。 |
8.1.101 | 原发性噬血细胞综合征 | 噬血细胞综合征又称噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（ hemophagocytic lympho histiocytosis，HLH），是一组由多种病因诱发细胞因子“瀑布式”释放，组织病理学以组织细胞增生伴随其吞噬各种造血细胞为特征的综合征。本疾病须符合下列条件中的至少三项，并且经专科医生认可有必要进行异体骨髓移植手术： (1)分子生物学诊断出现特异性的基因突变； (2)铁蛋白＞500μg/L； (3)外周血细胞减少，至少累及两系，Hb＜90g／L，新生儿 Hb＜100g／L，PLTS ＜100×109／L，中性粒细胞＜1.0×109／L； (4)骨髓、脑脊液、脾脏及淋巴结等之特征性噬血细胞增加，无恶性肿瘤的证据； (5)可溶性 CD25≥2400U/ml。 任何其他病因导致的继发性噬血细胞综合征不在保障范围内。 我们承担本项疾病责任不受本保险条款“2.7 责任免除”中“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”的限制。 |
8.1.102 | 特发性脊柱侧弯的矫正手术 | 指被保险人因特发性脊柱侧弯，实际实施了对该病的矫正外科手术。但由于先 天性脊柱侧弯以及其他疾病或意外导致的继发性脊柱侧弯而进行的手术治疗不在保障范围内。 |
8.1.103 | 细菌性脑脊髓膜炎 | 指因脑膜炎双球菌感染引起脑脊髓膜化脓性病变，且导致永久性神经损害，并且脑脊液检查显示脑膜炎双球菌阳性。 |
永久性神经损害是指由细菌性脑脊髓膜炎引起的耳聋、失明、动眼神经麻痹、瘫痪、脑积水，且上述症状持续 180 天以上仍无改善迹象。 | ||
8.1.104 | 严重甲型及乙型血友病 | 被保险人必须是患上严重甲型血友病（缺乏Ⅷ凝血因子）或严重乙型血友病（缺乏 IX 凝血因子），而凝血因子Ⅷ或凝血因子 IX 的活性水平少于百分之一。诊断必须由血液病专科医生确认。 我们承担本项疾病责任不受本保险条款“2.7 责任免除”中“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”的限制。 |
8.1.105 | 严重心脏衰竭心脏再同步治疗（CRT） | 指因缺血性心脏病或扩张性心肌病导致慢性严重心脏衰竭，被保险人实际接受了 CRT 治疗，以矫正心室收缩不协调和改善心脏功能。接受治疗之前必须满足下列所有条件： (1)心功能衰竭程度达到美国纽约心脏病学会（New York Heart Association， NYHA）心功能状态分级Ⅲ级及以上； (2)左室射血分数低于 35%； (3)左室舒张末期内径≥55mm； (4)QRS 时间≥130msec； (5)药物治疗效果不佳，仍有呼吸困难、肝脏肿大、发绀、下垂性水肿、肺水肿和胸腹水的临床表现。 |
8.1.106 | 席汉氏综合征 | 指因产后大出血并发休克、全身循环衰竭和弥漫性血管内凝血，导致脑垂体缺血坏死和垂体分泌激素不足，造成性腺、甲状腺、肾上腺皮质功能减退，需终身激素替代治疗以维持身体功能。须满足下列全部条件： (1)产后大出血休克病史； (2)影像学检查证实脑垂体严重萎缩或消失； (3)持续服用各种替代激素超过一年； (4)实验室检查证实须满足下列全部条件： ①垂体前叶激素全面低下（包括生长激素、促甲状腺素、促肾上腺皮质激素、促卵泡激素、促黄体生成素和催乳激素）； ②性激素、甲状腺素、肾上腺皮质激素全面低下。 |
8.1.107 | 大面积植皮手术 | 指为修复皮肤与其下的组织缺损所进行的皮肤移植手术，要求皮肤移植的面积达到全身体表面积的 30%或 30%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。 |
8.1.108 | 严重脊髓血管病后遗症 | 指脊髓血管阻塞或破裂出血引起的脊髓功能障碍，导致永久不可逆的神经系统功能损害。须经专科医生确诊 180 天后，仍存在自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。 |
8.1.109 | 严重特发性肺纤维化 | 指一种原因不明的、进行性的、局限于肺部的以纤维化伴蜂窝状改变为特征的疾病，表现为呼吸困难、咳嗽咳痰、消瘦、乏力，终末期可出现呼吸衰竭和右心衰竭体征。本疾病须经专科医生明确诊断，并经外科肺活检病理证实或高分辨率 CT（HRCT）证实为典型的普通型间质性肺炎（UIP），并且静息状态下肺动 脉平均压超过 36mmHg。 |
8.1.110 | 严重的脊髓空洞症或严重的延髓空洞症 | 脊髓空洞症为慢性进行性的脊髓变性性疾病，其特征为脊髓内空洞形成。临床表现为感觉异常、肌萎缩及神经营养障碍。脊髓空洞症累及延髓称为延髓空洞症，临床表现为延髓麻痹。脊髓空洞症必须明确诊断并且造成永久不可逆的神经系统功能障碍，存在持续至少 180 天以上的神经系统功能缺失并满足下列至少一条件： (1)延髓麻痹呈现显著舌肌萎缩、构音困难和吞咽困难； (2)双手萎缩呈“爪形手”，肌力 2 级或以下。 先天性脊髓空洞症不在保障范围内。 |
8.1.111 | 肺孢子菌肺炎 | 指由肺孢子菌引起的间质性浆细胞性肺炎，且满足下列全部条件： (1)第一秒末用力呼气量（FEV1）小于 1 升； (2)气道内阻力增加，至少达到 0.5kPa/L/s； (3)残气容积占肺总量（TLC）的 60%以上； (4)胸内气体容积升高，超过基值的 170%； (5)动脉血氧分压（PaO2）＜60mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）＞50mmHg。 |
8.1.112 | 急性肺损伤 （ALI）或急性呼吸窘迫综合征（ARDS） | 一种表现为无心脏衰竭的肺水肿，为创伤、脓毒血症等临床多种疾病的并发症，造成多器官衰竭，死亡率高。急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征必须由呼吸系统专科医师诊断，被保险人理赔时年龄在 25 周岁以下，并有所有以下临床证据支持。 (1)急性发作（原发疾病起病后 6 至 72 小时）; (2)急性发作的临床症状体征，包括呼吸急促、呼吸困难、心动过速、大汗、面色苍白及辅助呼吸肌活动加强（点头呼吸、提肩呼吸）; (3)双肺浸润影; (4)PaO2/FiO2（动脉血压分压/吸入气氧分压）低于 200mmHg; (5)肺动脉嵌入压低于 18mmHg; (6)临床无左心房高压表现。 |
8.1.113 | 心脏粘液瘤开胸切除术 | 指为治疗心脏粘液瘤及其伴发的心脏疾病，实际实施了经开胸开心入路的心脏粘液瘤切除术。 经导管介入手术及其他非开胸的介入手术不在保障范围内。 |
8.1.114 | 皮质基底节变性 | 指一种慢性进展性神经变性疾病，以不对称发作的无动性强直综合征、失用、肌张力障碍及姿势异常为其临床特征。须经临床医生明确诊断，被保险人自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上，日常生活必须持续受到他人监护。 |
8.1.115 | 溶血性尿毒综合征 | 指由多种病因引起的血管内溶血的微血管病，临床以溶血性贫血、血小板减少和急性肾衰竭为特点。须满足下列至少三项条件： (1)外周血化验提示： ①血小板计数≤20×109/L； ②网织红细胞增多； |
③血红蛋白计数≤6g/dL； ④白细胞计数≥20×109/L； (2)急性肾衰竭，实验室检查提示：血肌酐（Scr）≥442μmol/L 或 GFR 肾小球滤过率≤25ml/min； (3)经肾组织病理活检确诊，表现为肾脏微血管病变、微血管栓塞； (4)实际实施了血浆置换治疗或透析治疗。 自身免疫性溶血性贫血不在保障范围内。 | ||
8.1.116 | 特定的横贯性脊髓炎后遗症 | 脊髓炎是一种炎症性脊髓疾病。横贯性脊髓炎是指炎症扩展横贯整个脊髓，表现为运动障碍、感觉障碍和自主神经功能障碍。 特定的横贯性脊髓炎后遗症指诊断为横贯性脊髓炎且已经造成永久不可逆的神经系统功能障碍。该疾病须经专科医生明确诊断，且须满足疾病确诊 180 天后仍存在自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。 |
8.1.117 | 严重肺结节病 | 结节病是一种原因未明的慢性肉芽肿病，可侵犯全身多个器官，以肺和淋巴结受累最为常见。严重肺结节病表现为肺的广泛纤维化导致慢性呼吸功能衰竭。必须满足下列所有条件： (1)肺结节病的 X 线分期为 IV 期，即广泛肺纤维化； (2)永久不可逆性的慢性呼吸功能衰竭，临床持续 180 天动脉血氧分压（PaO2） ＜50mmHg 和动脉血氧饱和度（SaO2）＜80%。 |
8.1.118 | 重度面部毁损 | 因意外伤害导致面部瘢痕畸形，须满足下列三项或以上条件： (1)双侧眉毛完全缺失； (2)双睑外翻或者完全缺失； (3)双侧耳廓完全缺失； (4)外鼻完全缺失； (5)上、下唇外翻或者小口畸形； (6)颏颈粘连（中度以上）：即颈部后仰及旋转受到限制，饮食、吞咽有所影响，不流涎，下唇前庭沟并不消失，能闭合。 |
8.1.119 | 严重肾上腺脑白质营养不良 | 是一种脂质代谢障碍病，由于体内缺乏过氧化物酶而致长链脂肪酸在体内沉积，造成脑白质和肾上腺皮质破坏。主要表现为情感障碍、运动功能障碍、肾上腺皮质功能减退等。须满足下列全部条件： (1)血浆极长链脂肪酸升高； (2)颅脑磁共振具有特征性改变，LOES 分数（The X-ALD MRI Severity Scale）大于等于 14； (3)疾病确诊 180 天后仍存在自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。 我们承担本项疾病责任不受本保险条款“2.7 责任免除”中“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”的限制。 |
8.1.120 | 严重继发性肺 | 继发性肺动脉压力持续增高，导致右心室肥厚，已经造成永久不可逆性的体力 |
动脉高压 | 活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会（New York Heart Association， NYHA）心功能状态分级 IV 级。须由心脏专科医生确诊，并且心导管检查报告显示静息状态下肺动脉平均压超过 36mmHg。 所有先天性心脏疾病直接或间接引起的肺动脉高压不在保障范围内。 | |
8.2 | 定义来源及确诊医院范围 | 以上“8.1.1 恶性肿瘤——重度”至“8.1.28 严重溃疡性结肠炎”所列重大疾病定义根据中国保险行业协会与中国医师协会 2020 年联合公布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020 年修订版）》作出，其他重大疾病由我们增加，其定义由我们根据通行的医学标准制定。 以上疾病，除严重原发性心肌病、严重瑞氏综合症（Reye 综合征，也称赖氏征， 雷氏综合征）须在卫生行政部门认定的三级医院确诊外，其他疾病均须在卫生行政部门认定的二级以上（含二级）医院确诊。 |
[本页内容结束] |
附表 1：保险计划表
单位：人民币元
保险计划 | 一般被保险人计划一 | 一般被保险人计划二 | 既往症被保险人计划 | |||
适用被保险人 | 一般被保险人 | 既往症被保险人 | ||||
保险期间内赔付限额 | 400 万 | 5 万 | ||||
保证续保期间内赔付限额 | 600 万 | 15 万 | ||||
一般医疗保险金 | 赔付限额 | 200 万 | / | |||
赔付范围 | 不限基本医疗保险目录范围内 | / | ||||
免赔额 | 0 | 5000 | / | |||
赔付比例A | 0-1 万部分 50%； 超过 1 万部分 100% | 100% | / | |||
重大疾病医疗保险金 | 赔付限额 | 400 万 | / | |||
赔付范围 | 不限基本医疗保险目录范围内 | / | ||||
免赔额 | 0 | / | ||||
赔付比例A | 100% | / | ||||
恶性肿瘤——重度质子重离子医疗保险金 | 赔付限额 | 100 万 | / | |||
赔付范围 | 不限基本医疗保险目录范围内 | / | ||||
免赔额 | 0 | / | ||||
赔付比例A | 100% | / | ||||
特定药品费用医疗保险金 | 赔付限额 | 200 万 | / | |||
赔付范围 | 限特定药品清单范围内 | / | ||||
免赔额 | 0 | / | ||||
赔付比例A | 100% | / | ||||
既往症被保险人医疗保险金 | 赔付限额 | / | 5 万 | |||
赔付范围 | / | 限基本医疗保险目录 | ||||
范围内 | ||||||
免赔额 | / | 1 万 | ||||
赔付比例A | / | 35% | ||||
附表 2：特定药品清单
序号 | 商品名 | 通用名 | 厂商 | 治疗领域 | 是否纳入基本医疗保 险 |
1 | 可瑞达 | 帕博利珠单抗注射液 | 默沙东 | 肺癌、黑色素瘤、结直肠癌、乳腺癌、食管癌、头颈部鳞癌、胃 食管结合部癌、肝癌 | 否 |
2 | 欧狄沃 | 纳武利尤单抗注射液 | 百时美施贵宝 | 恶性胸膜间皮瘤、肺癌、食管 癌、头颈部鳞癌、胃癌、胃食管 结合部癌 | 否 |
3 | 英飞凡 | 度伐利尤单抗注射液 | 阿斯利康 | 肺癌 | 否 |
4 | 泰圣奇 | 阿替利珠单抗注射液 | 罗氏 | 肺癌、肝癌 | 否 |
5 | 泰吉华 | 阿伐替尼片 | 基石 | 胃肠道间质瘤 | 否 |
6 | 普吉华 | 普拉替尼胶囊 | 基石 | 肺癌、甲状腺癌 | 否 |
7 | 贝博萨 | 注射用奥加伊妥珠单抗 | 辉瑞 | 白血病 | 否 |
8 | 拓舒沃 | 艾伏尼布片 | 基石 | 白血病 | 否 |
9 | 奥昔朵 | 磷酸索立德吉胶囊 | 济民可信 | 基底细胞瘤 | 否 |
10 | 利卡汀 | 美妥昔单抗注射液 | 成都华神 | 肝癌 | 否 |
11 | 乐卫玛 | 甲磺酸仑伐替尼胶囊 | 卫材 | 肝癌、甲状腺癌 | 是 |
12 | 福凯特 | 甲磺酸仑伐替尼胶囊 | 正大天晴 | 肝癌、甲状腺癌 | 是 |
13 | 捷立恩 | 甲磺酸仑伐替尼胶囊 | 先声药业 | 肝癌、甲状腺癌 | 是 |
14 | 利泰舒 | 甲磺酸仑伐替尼胶囊 | 齐鲁制药 | 肝癌、甲状腺癌 | 是 |
15 | 倍美妥 | 甲磺酸仑伐替尼胶囊 | 成都倍特 | 肝癌、甲状腺癌 | 是 |
16 | 奥维亚 | 甲磺酸仑伐替尼胶囊 | 奥赛康药 | 肝癌、甲状腺癌 | 是 |
17 | 伦达欣 | 甲磺酸仑伐替尼胶囊 | 科伦制药 | 肝癌、甲状腺癌 | 是 |
18 | 爱博新 | 哌柏西利胶囊/哌柏西利片 | 辉瑞 | 乳腺癌 | 是 |
19 | 拓益 | 特瑞普利单抗注射液 | 君实生物 | 鼻咽癌、肺癌、黑色素瘤、尿路 上皮癌、食管癌 | 是 |
20 | 多泽润 | 达可替尼片 | 辉瑞 | 肺癌 | 是 |
21 | 艾瑞卡 | 注射用卡瑞利珠单抗 | 恒瑞 | 鼻咽癌、肺癌、肝癌、淋巴瘤、食管癌 | 是 |
22 | 兆珂 | 达雷妥尤单抗注射液 | 杨森 | 多发性骨髓瘤 | 是 |
23 | 安森珂 | 阿帕他胺片 | 杨森 | 前列腺癌 | 是 |
24 | 安圣莎 | 盐酸阿来替尼胶囊 | 罗氏 | 肺癌 | 是 |
25 | 利普卓 | 奥拉帕利片 | 阿斯利康 | 卵巢癌、前列腺癌 | 是 |
26 | 捷恪卫 | 磷酸芦可替尼片 | 诺华 | 骨髓纤维化 | 是 |
27 | 艾瑞妮 | 马来酸吡咯替尼片 | 恒瑞 | 乳腺癌 | 是 |
28 | 帕捷特 | 帕妥珠单抗注射液 | 罗氏 | 乳腺癌 | 是 |
29 | 爱优特 | 呋喹替尼胶囊 | 和记黄埔 | 结直肠癌 | 是 |
30 | 达伯舒 | 信迪利单抗注射液 | 信达生物 | 肺癌、肝癌、淋巴瘤、食管癌、 胃癌、胃食管结合部癌 | 是 |
31 | 亿珂 | 伊布替尼胶囊 | 杨森 | 白血病、华氏巨球蛋白血症、淋 巴瘤 | 是 |
32 | 佐博伏 | 维莫非尼片 | 罗氏 | 黑色素瘤 | 是 |
33 | 万珂 | 注射用硼替佐米 | 杨森 | 多发性骨髓瘤、淋巴瘤 | 是 |
34 | 昕泰 | 注射用硼替佐米 | 江苏豪森 | 多发性骨髓瘤、淋巴瘤 | 是 |
35 | 千平 | 注射用硼替佐米 | 正大天晴 | 多发性骨髓瘤、淋巴瘤 | 是 |
36 | 齐普乐 | 注射用硼替佐米 | 齐鲁制药 | 多发性骨髓瘤、淋巴瘤 | 是 |
37 | 益久 | 注射用硼替佐米 | 正大天晴 | 多发性骨髓瘤、淋巴瘤 | 是 |
38 | 恩立施 | 注射用硼替佐米 | 先声东元 | 多发性骨髓瘤、淋巴瘤 | 是 |
39 | 瑞诺安 | 注射用硼替佐米 | 苏州特瑞 | 多发性骨髓瘤、淋巴瘤 | 是 |
40 | 万可达 | 注射用硼替佐米 | 石药 | 多发性骨髓瘤、淋巴瘤 | 是 |
41 | 安维汀 | 贝伐珠单抗注射液 | 罗氏 | 肺癌、肝癌、宫颈癌、胶质母细 胞瘤、结直肠癌、卵巢癌 | 是 |
42 | 安可达 | 贝伐珠单抗注射液 | 齐鲁制药 | 肺癌、肝癌、宫颈癌、胶质母细 胞瘤、结直肠癌、卵巢癌 | 是 |
43 | 艾瑞妥 | 贝伐珠单抗注射液 | 恒瑞 | 肺癌、肝癌、宫颈癌、胶质母细 胞瘤、结直肠癌、卵巢癌 | 是 |
44 | 博优诺 | 贝伐珠单抗注射液 | 博安生物 | 肺癌、肝癌、宫颈癌、胶质母细 胞瘤、结直肠癌、卵巢癌 | 是 |
45 | 普贝希 | 贝伐珠单抗注射液 | 百奥泰生物制药 | 肺癌、肝癌、宫颈癌、胶质母细 胞瘤、结直肠癌、卵巢癌 | 是 |
46 | 贝安汀 | 贝伐珠单抗注射液 | 贝达药业 | 肺癌、肝癌、宫颈癌、胶质母细 胞瘤、结直肠癌、卵巢癌 | 是 |
47 | 朴欣汀 | 贝伐珠单抗注射液 | 东曜药业 | 肺癌、肝癌、宫颈癌、胶质母细 胞瘤、结直肠癌、卵巢癌 | 是 |
48 | 格列卫 | 甲磺酸伊马替尼片 | 诺华 | 白血病、胃肠道间质瘤 | 是 |
49 | 诺利宁 | 甲磺酸伊马替尼片 | 石药 | 白血病、胃肠道间质瘤 | 是 |
50 | 格尼可 | 甲磺酸伊马替尼胶囊 | 正大天晴 | 白血病、胃肠道间质瘤 | 是 |
51 | 昕维 | 甲磺酸伊马替尼片 | 江苏豪森 | 白血病、胃肠道间质瘤 | 是 |
52 | 瑞复美 | 来那度胺胶囊 | 百济神州 | 多发性骨髓瘤、淋巴瘤 | 是 |
53 | 立生 | 来那度胺胶囊 | 双鹭药业 | 多发性骨髓瘤、淋巴瘤 | 是 |
54 | 安显 | 来那度胺胶囊 | 正大天晴 | 多发性骨髓瘤、淋巴瘤 | 是 |
55 | 齐普怡 | 来那度胺胶囊 | 齐鲁制药 | 多发性骨髓瘤、淋巴瘤 | 是 |
56 | 多吉美 | 甲苯磺酸索拉非尼片 | 拜耳 | 肝癌、甲状腺癌、肾癌 | 是 |
57 | 利格思泰 | 甲苯磺酸索拉非尼片 | 青峰医药 | 肝癌、甲状腺癌、肾癌 | 是 |
58 | 迪凯美 | 甲苯磺酸索拉非尼片 | 重庆药友 | 肝癌、甲状腺癌、肾癌 | 是 |
59 | 爱必妥 | 西妥昔单抗注射液 | 默克 | 结直肠癌、头颈部鳞癌 | 是 |
60 | 维全特 | 培唑帕尼片 | 诺华 | 肾癌 | 是 |
61 | 赞可达 | 塞瑞替尼胶囊 | 诺华 | 肺癌 | 是 |
62 | 泽珂 | 醋酸阿比特龙片 | 杨森 | 前列腺癌 | 是 |
63 | 艾森特 | 醋酸阿比特龙片 | 恒瑞 | 前列腺癌 | 是 |
64 | 晴可舒 | 醋酸阿比特龙片 | 正大天晴 | 前列腺癌 | 是 |
65 | 欣杨 | 醋酸阿比特龙片 | 青峰医药 | 前列腺癌 | 是 |
66 | 拜万戈 | 瑞戈非尼片 | 拜耳 | 肝癌、结直肠癌、胃肠道间质瘤 | 是 |
67 | 赛可瑞 | 克唑替尼胶囊 | 辉瑞 | 肺癌 | 是 |
68 | 泰瑞沙 | 甲磺酸奥希替尼片 | 阿斯利康 | 肺癌 | 是 |
69 | 恩莱瑞 | 枸橼酸伊沙佐米胶囊 | 武田 | 多发性骨髓瘤 | 是 |
70 | 泰欣生 | 尼妥珠单抗注射液 | 百泰生物 | 鼻咽癌 | 是 |
71 | 恩度 | 重组人血管内皮抑制素注射液 | 山东先声麦得津 | 肺癌 | 是 |
72 | 英立达 | 阿昔替尼片 | 辉瑞 | 肾癌 | 是 |
73 | 索坦 | 苹果酸舒尼替尼胶囊 | 辉瑞 | 神经内分泌瘤、肾癌、胃肠道间 质瘤 | 是 |
74 | 多美坦 | 苹果酸舒尼替尼胶囊 | 石药 | 神经内分泌瘤、肾癌、胃肠道间 质瘤 | 是 |
75 | 升福达 | 苹果酸舒尼替尼胶囊 | 江苏豪森 | 神经内分泌瘤、肾癌、胃肠道间 质瘤 | 是 |
76 | 赛贝舒 | 苹果酸舒尼替尼胶囊 | 齐鲁制药 | 神经内分泌瘤、肾癌、胃肠道间 质瘤 | 是 |
77 | 艾坦 | 甲磺酸阿帕替尼片 | 恒瑞 | 肝癌、胃癌、胃食管结合部癌 | 是 |
78 | 施达赛 | 达沙替尼片 | 百时美施贵宝 | 白血病 | 是 |
79 | 依尼舒 | 达沙替尼片 | 正大天晴 | 白血病 | 是 |
80 | 达希纳 | 尼洛替尼胶囊 | 诺华 | 白血病 | 是 |
81 | 美罗华 | 利妥昔单抗注射液 | 罗氏 | 白血病、淋巴瘤 | 是 |
82 | 汉利康 | 利妥昔单抗注射液 | 复宏汉霖 | 白血病、淋巴瘤 | 是 |
83 | 达伯华 | 利妥昔单抗注射液 | 信达生物 | 白血病、淋巴瘤 | 是 |
84 | 爱谱沙 | 西达本胺片 | 微芯生物 | 淋巴瘤、乳腺癌 | 是 |
85 | 吉泰瑞 | 马来酸阿法替尼片 | 勃林格殷格翰 | 肺癌 | 是 |
86 | 瑞菲乐 | 马来酸阿法替尼片 | 齐鲁制药 | 肺癌 | 是 |
87 | 赫赛汀 | 注射用曲妥珠单抗 | 罗氏 | 乳腺癌、胃癌、胃食管结合部癌 | 是 |
88 | 汉曲优 | 注射用曲妥珠单抗 | 复宏汉霖 | 乳腺癌、胃癌、胃食管结合部癌 | 是 |
89 | 福可维 | 盐酸安罗替尼胶囊 | 正大天晴 | 肺癌、甲状腺癌、软组织肉瘤 | 是 |
90 | 沃瑞沙 | 赛沃替尼片 | 阿斯利康 | 肺癌 | 是 |
91 | 飞尼妥 | 依维莫司片 | 诺华 | 神经内分泌瘤、肾癌、乳腺癌 | 是 |
92 | 易瑞沙 | 吉非替尼片 | 阿斯利康 | 肺癌 | 是 |
93 | 伊瑞可 | 吉非替尼片 | 齐鲁制药 | 肺癌 | 是 |
94 | 吉至 | 吉非替尼片 | 正大天晴 | 肺癌 | 是 |
95 | 科愈新 | 吉非替尼片 | 科伦药业 | 肺癌 | 是 |
96 | 艾兴康 | 吉非替尼片 | 恒瑞 | 肺癌 | 是 |
97 | 新吉炜 | 吉非替尼片 | 上海创诺 | 肺癌 | 是 |
98 | 凯美纳 | 盐酸埃克替尼片 | 贝达药业 | 肺癌 | 是 |
99 | 特锐剀 | 盐酸埃克替尼片 | 山东孔府 | 肺癌 | 是 |
100 | 特罗凯 | 盐酸厄洛替尼片 | 罗氏 | 肺癌 | 是 |
101 | 洛瑞特 | 盐酸厄洛替尼片 | 石药 | 肺癌 | 是 |
102 | 豪森昕福 | 甲磺酸氟马替尼片 | 江苏豪森 | 白血病 | 是 |
103 | 安可坦 | 恩扎卢胺软胶囊 | 安斯泰来 | 前列腺癌 | 是 |
104 | 普来坦 | 恩扎卢胺软胶囊 | 江苏豪森 | 前列腺癌 | 是 |
105 | 泰菲乐 | 甲磺酸达拉非尼胶囊 | 诺华 | 黑色素瘤、肺癌 | 是 |
106 | 迈吉宁 | 曲美替尼片 | 诺华 | 黑色素瘤、肺癌 | 是 |
107 | 则乐 | 甲苯磺酸尼拉帕利胶囊 | 再鼎医药 | 卵巢癌 | 是 |
108 | 百泽安 | 替雷利珠单抗注射液 | 百济神州 | 肺癌、肝癌、淋巴瘤、尿路上皮 癌、实体瘤、食管癌、鼻咽癌 | 是 |
109 | 赫赛莱 | 注射用恩美曲妥珠单抗 | 罗氏 | 乳腺癌 | 是 |
110 | 安适利 | 注射用维布妥昔单抗 | 武田 | 淋巴瘤 | 是 |
111 | 百悦泽 | 泽布替尼胶囊 | 百济神州 | 白血病、华氏巨球蛋白血症、淋 巴瘤 | 是 |
112 | 赛普汀 | 注射用伊尼妥单抗 | 三生国健 | 乳腺癌 | 是 |
113 | 唯择 | 阿贝西利片 | 礼来 | 乳腺癌 | 是 |
114 | 苏泰达 | 索凡替尼胶囊 | 和记黄埔 | 神经内分泌瘤 | 是 |
115 | 百汇泽 | 帕米帕利胶囊 | 百济神州 | 卵巢癌 | 是 |
116 | 擎乐 | 瑞派替尼片 | 再鼎医药 | 胃肠道间质瘤 | 是 |
117 | 阿美乐 | 甲磺酸阿美替尼片 | 江苏豪森 | 肺癌 | 是 |
118 | 凯洛斯 | 注射用卡非佐米 | 百济神州 | 多发性骨髓瘤 | 是 |
119 | 耐立克 | 奥雷巴替尼片 | 亚盛医药 | 白血病 | 是 |
120 | 艾瑞康 | 羟乙磺酸达尔西利片 | 恒瑞 | 乳腺癌 | 是 |
121 | 安伯瑞 | 布格替尼片 | 武田 | 肺癌 | 是 |
122 | 博瑞纳 | 洛拉替尼片 | 辉瑞 | 肺癌 | 是 |
123 | 艾瑞恩 | 瑞维鲁胺片 | 恒瑞 | 前列腺癌 | 是 |
124 | 康士得 | 比卡鲁胺片 | 阿斯利康 | 前列腺癌 | 是 |
125 | 朝晖先 | 比卡鲁胺片 | 上海朝晖 | 前列腺癌 | 是 |
126 | 双益安 | 比卡鲁胺片 | 复旦复华 | 前列腺癌 | 是 |
127 | 艾易达 | 比卡鲁胺片 | 浙江海正 | 前列腺癌 | 是 |
128 | 岩列舒 | 比卡鲁胺胶囊 | 山西振东 | 前列腺癌 | 是 |
129 | 奕凯达 | 阿基仑赛 | 复星凯特 | 用于治疗既往接受二线或以上系统性治疗后复发或难治性大 B 细胞淋巴瘤成人患者，包括弥漫性大 B 细胞淋巴瘤非特指型 （DLBCL，NOS），原发纵隔大 B细胞淋巴瘤（PMBCL）、高级别 B细胞淋巴瘤（HGBL）和滤泡性淋巴瘤转化的弥漫性大 B 细胞淋巴 瘤。 | 否 |
130 | 倍诺达 | 瑞基奥仑赛 | 药明巨诺 | 用于治疗经过二线或以上系统性治疗后成人患者的复发或难治性大 B 细胞淋巴瘤，包括弥漫性大 B 细胞淋巴瘤非特指型、滤泡性淋巴瘤转化的弥漫性大B 细胞淋巴瘤、3b 级滤泡性淋巴瘤、原发纵隔大 B 细胞淋巴瘤、高级别 B细胞淋巴瘤伴 MYC 和 BCL-2 和/或 BCL-6 重排（双打击/三打击 淋巴瘤）。 | 否 |
注：
1、我们保留对特定药品清单进行适当调整的权利。若特定药品清单调整，请以我们官网公示为准。
2、药品分类以药品处方开具时《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的有效版本为准。
3、上述药品的适应症以国家药品监督管理部门批准的药品说明书为准。
附表 3：甲状腺癌的 TNM 分期
甲状腺癌的TNM分期采用目前现行的AJCC第八版定义标准，我国国家卫生健康委员会2018年发布的《甲状腺癌诊疗规范（2018年版）》也采用此定义标准，具体见下： 甲状腺乳头状癌、滤泡癌、低分化癌、Hürthle细胞癌和未分化癌 pTX：原发肿瘤不能评估 pT0：无肿瘤证据 pT1：肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm T1a肿瘤最大径≤1cm T1b肿瘤最大径＞1cm，≤2cm pT2：肿瘤2～4cm pT3：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌 pT3a：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内 pT3b：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小 带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌 pT4：大体侵犯甲状腺外带状肌外 pT4a：侵犯喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织 pT4b：侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管 甲状腺髓样癌 pTX：原发肿瘤不能评估 pT0：无肿瘤证据 pT1：肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm T1a肿瘤最大径≤1cm T1b肿瘤最大径＞1cm，≤2cm pT2：肿瘤2～4cm pT3：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌 pT3a：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内 pT3b：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小 带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌 pT4：进展期病变 pT4a：中度进展，任何大小的肿瘤，侵犯甲状腺外颈部周围器官和软组织，如喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织 pT4b：重度进展，任何大小的肿瘤，侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管区域淋巴结：适用于所有甲状腺癌 pNx：区域淋巴结无法评估 pN0：无淋巴结转移证据 pN1：区域淋巴结转移 pN1a：转移至Ⅵ、Ⅶ区（包括气管旁、气管前、喉前/Delphian或上纵隔）淋巴结，可以为单侧或双侧。 pN1b：单侧、双侧或对侧颈淋巴结转移（包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ区）淋巴结或咽后淋巴结转移。 远处转移：适用于所有甲状腺癌 M0：无远处转移 M1：有远处转移 | |
乳头状或滤泡状癌（分化型） | |
年龄＜55 岁 | |
Ⅰ期 | T | N | M | |
任何 | 任何 | 0 | ||
Ⅱ期 | 任何 | 任何 | 1 | |
年龄≥55岁 | ||||
Ⅰ期 | 1 | 0/x | 0 | |
2 | 0/x | 0 | ||
Ⅱ期 | 1～2 | 1 | 0 | |
3a～3b | 任何 | 0 | ||
Ⅲ期 | 4a | 任何 | 0 | |
ⅣA期 | 4b | 任何 | 0 | |
ⅣB期 | 任何 | 任何 | 1 | |
髓样癌（所有年龄组） | ||||
Ⅰ期 | 1 | 0 | 0 | |
Ⅱ期 | 2～3 | 0 | 0 | |
Ⅲ期 | 1～3 | 1a | 0 | |
ⅣA期 | 4a | 任何 | 0 | |
1～3 | 1b | 0 | ||
ⅣB期 | 4b | 任何 | 0 | |
ⅣC期 | 任何 | 任何 | 1 | |
未分化癌（所有年龄组） | ||||
ⅣA期 | 1～3a | 0/x | 0 | |
ⅣB期 | 1～3a | 1 | 0 | |
3b～4 | 任何 | 0 | ||
ⅣC期 | 任何 | 任何 | 1 | |
注：以上表格中“年龄”指患者病理组织标本获取日期时的年龄。 | ||||