1- 1.於審定「神經障害等級」時，頇有精神科、神經科、神經外科或復健科專科醫師診斷證明及相關檢驗報告（如簡式智能評估表(MMSE)、失能評估表(modified Rankin Scale, mRS)、臨床失智評估量表(CDR)、神經電生理檢查報告、神經系統影像檢查報告及相符之診斷檢查報告等）資料為依據，必要時保險人得另行指定專科醫師會同認定。
「國軍一般團體意外保險等 11 項」案契約附加條款
x契約係由「國防部」（以下簡稱甲方）負責辦理簽約作業，國防部後備指揮部（留守業務處為執行單位）為甲方之代理人（以下簡稱後指部），負責本契約之履約、驗收及付款作業，並集中妥存驗結資料
，於全案執行完畢將結果函送甲方備查；得標廠商（以下簡稱乙方）
，承保國軍一般團體意外保險及特殊勤務團體意外保險，甲、乙雙方同意訂定本契約，契約條款如下：
第一x xx一般團體意外保險第一條：本保險關係人
一、被保險人：
（一）國軍現役官兵(含國外地區軍職人員)、軍校學生（含軍費學生、自費學生及大學儲備軍官訓練團學生）、依法徵集入營接受常備兵役軍事訓練者。
（二）總統府、國家安全局、海洋委員會及國家中山科學研究院軍職人員。
（三）依法應召在營之後備軍人及補充兵。
二、前條被保險人由權責單位審核造冊自存，甲方僅提供乙方投保人數核算保費。
三、受益人：
由被保險人於要保時就下列親屬中指定一人或數人為受益人：
（一）配偶。
（二）子女、未成年養子女。
（x）孫子女、外孫子女、養子女之子女，但養子女在收養前所生之子女除另有約定者外，不得指定為受益人。
（四）父母、養父母。
（x）同胞兄弟、姊妹。
（x）祖父母、外祖父母、養父母之父母。
四、被保險人無前項親屬為受益人時，得由被保險人指定其他親友為受益人。
五、被保險人已依前項指定其他親友為受益人，結婚後，未申請變更受益人而死亡者，其保險給付，應發其配偶具領。
六、被保險人指定之受益人與被保險人離婚或先死亡，而被保險人於未申請變更受益人前死亡者，視為未指定受益人，依民法有關繼承之規定辦理。
七、被保險人於保險事故發生前，得指定或變更死亡保險金受益人，未指定死亡保險金受益人者，其保險金作為被保險人之遺產。
八、失能保險金受益人為被保險人本人。
九、受益人同時或先於被保險人死亡，以被保險人之法定繼承人為受益人。
十、前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定。
十一、要保機關：係指總統府、國家安全局、海洋委員會、國家中山科學研究院及國軍各機關、部隊、學校等單位。
第二條：被保險人除外規定
一、被保險人不含國家安全會議、教育部等單位之軍職人員。二、被保險人不含文職人員、技術人員、科技聘雇、一般聘雇
、評價聘雇等未具軍人身分者；如報經行政院核定屬實際從事彈藥勤務製作、生產及測試等人員，及實際從事空中勤務空中飛測、教學及訓練等之機組人員，得參加國軍特殊勤務團體意外保險。
第三條：除外責任
被保險人執行特殊勤務期間致遭受傷亡時，適用本契約第二
至四章之理賠條款，並擇一申請理賠，不得兼領；另直接因下列事由致遭受傷害、失能或死亡時，乙方不負保險給付責
任。
一、被保險人自殺或本身故意之犯罪行為。
二、被保險人飲酒後駕（騎）車，其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準。
三、戰爭（不論宣戰與否）、內亂、恐怖攻擊及其他類似的武裝變亂。
四、因原子或核子能裝置所引起的爆炸、灼熱、輻射或污染。第四條：保險範圍
一、被保險人於保險有效期間內，因遭受意外事故致其身體蒙受傷害而失能或死亡時，乙方應依第五條規定，給付保險金。
二、除本條第三項之規定外，前項意外事故，指非由被保險人本身疾病所引起之突發事故。
三、第一項所指意外事故，包括因操課（含執行公務期間等）
、演訓、救災（難）等任務，所致中暑、xx、猝死、心臟衰竭、蟲蛇咬傷、昏倒、中風、破傷風等原因。
第五條：給付金額
一、死亡金額：
（一）因公意外死亡新臺幣（以下同幣制）350 萬元。
（二）非因公意外死亡 200 萬元。二、失能金額：
（一）第 1 級：因公意外 350 萬元、非因公意外 200 萬元。
（二）第 2 級：因公意外 315 萬元、非因公意外 180 萬元。
（三）第 3 級：因公意外 280 萬元、非因公意外 160 萬元。
（x）x 0 x：xx意外 245 萬元、非因公意外 140 萬元。
（五）第 5 級：因公意外 210 萬元、非因公意外 120 萬元。
（六）第 6 級：因公意外 175 萬元、非因公意外 100 萬元。
（七）第 7 級：因公意外 140 萬元、非因公意外 80 萬元。
（八）第 8 級：因公意外 105 萬元、非因公意外 60 萬元。
（九）第 9 級：因公意外 70 萬元、非因公意外 40 萬元。
（十）第 10 級：因公意外 35 萬元、非因公意外 20 萬元。
（十一）第 11 級：因公意外 17 萬 5,000 元、非因公意外 10萬元。
第六條：死亡失能程度認定
一、死亡或失能原因，由國防部發布之傷亡（失蹤）通報令（如附件一）或由後指部出具之公函所載「原因」為依據。
二、失能程度依失能程度與保險金給付表（如附件二）所列失能等級及失能程度認定，惟發生以下 3 款失能程度給付時
，依本條文內容予以給付：
（一）一目失明及一手腕關節缺失或一目失明及一足踝關節缺失者，給付 100%。
（二）一上肢三大關節中之一關節之機能永久完全喪失者，給付 35%。
（三）一下肢三大關節中之一關節之機能永久完全喪失者，給付 35%。
第七條：保險費
每位被保險人（國軍現役官兵、軍校軍費及自費學生、大學儲備軍官訓練團學生、依法徵集入營接受常備兵役軍事訓練者、總統府軍職人員、國家安全局軍職人員、海洋委員會軍職人員、國家中山科學研究院軍職人員、依法應召在營之後備軍人及補充兵）依清單決標價格按季支付保險費。
第八條：給付保險金應檢附之文件一、死亡給付：
（一）國防部傷亡（失蹤）通報令。
（二）相驗屍體證明書或死亡證明書。
（三）國軍一般官兵團體意外保險申請書（如附件三）。
（四）死亡調查報告。二、失能給付：
（一）國防部傷亡（失蹤）通報令。
（二）診斷證明書。
（三）因公負傷證明書（非因公免附）。
三、乙方對失能等級之認定應以國軍醫院出具之診斷證明書所載失能程度為準，因故未能提供時，得依行政院衛生福利部核可設立之醫療院所出具之診斷證明書認定。
四、前項失能程度如不合發布國防部傷亡（失蹤）通報令，惟已符合本契約失能程度與保險金給付表所定失能等級時，由要保機關檢送相關資料函送後指部審核後，後指部應出具公函，代替第二項第一款國防部傷亡（失蹤）通報令。
第九條：
一、因公或非因公意外傷亡，係依軍人撫卹條例第七條及其施行細則第十至十五條。被保險人在保險有效期間內發生符合本契約第四條之保險範圍事故，於退伍後死亡或失能者
，乙方仍應依後指部出具之公函給付保險金（不需檢附國防部傷亡【失蹤】通報令）。
二、第一項所列規定於本契約有效期間內如有修正時，仍按修正前規定辦理。
第二x xx特殊勤務團體意外保險－執行空中勤務第十條：本契約書關係人
一、被保險人：
（一）國軍現役空勤人員。
（二）國軍現役同乘執行空勤人員。
（三）軍校軍費學生奉派接受空勤訓練之學生（員）。
（四）國軍奉令執行空勤任務之飛行聘雇教官。二、受益人：
同本契約第一條第三項受益人所列規定。第十一條：除外規定及責任
同本契約第二、三條所列規定。第十二條：保險範圍
一、第十條所列被保險人於保險有效期間內，因執行空中勤務（包含但不限於空中偵巡、飛測、運輸、教學、演習
、訓練、保修、救護、搜救、搜索、吊掛、運傷、緊急災害救助、緊急處置、偵蒐、試飛、空中偵照、特技操演、實彈射擊、實彈投擲、人員班機、物資班機、移防班機、人員查核、物資查核、移防查核等）期間遭受意外事故，致其身體蒙受傷害而失能或死亡時，乙方應給付保險金。
二、前項所稱意外事故，指執行空中勤務（自人員上機、執行空中勤務至人員離機為止）期間所發生之意外事故。
三、前二項係指非由被保險人本身疾病引起之意外(突發)事故，包括因操課（含執行公務期間等）、演訓、救災（難）等任務，所致中暑、xx、猝死、心臟衰竭、蟲蛇咬傷、昏倒、中風、破傷風等原因。
第十三條：給付xx
x、死亡金額：1,000 萬元。二、失能金額：
（一）第 1 級：1,000 萬元。
（二）第 2 級：900 萬元。
（三）第 3 級：800 萬元。
（四）第 4 級：700 萬元。
（五）第 5 級：600 萬元。
（六）第 6 級：500 萬元。
（七）第 7 級：400 萬元。
（八）第 8 級：300 萬元。
（九）第 9 級：200 萬元。
（十）第 10 級：100 萬元。
（十一）第 11 級：50 萬元。第十四條：保險費
每位被保險人依清單決標價格按季支付保險費。第十五條：給付保險金應檢附之文件
一、死亡給付
（一）國防部傷亡（失蹤）通報令。
（二）相驗屍體證明書或死亡證明書。
（三）空勤任務證明書。
（四）國軍執行特殊危險勤務團體意外保險申請書（如附件四）。
（五）死亡調查報告。二、失能給付
（一）國防部傷亡（失蹤）通報令。
（二）診斷證明書。
（三）空勤任務證明書。
（四）因公負傷證明書（非因公免附）。
三、乙方對失能等級之認定應以國軍醫院出具之診斷證明書所載失能程度為準，因故未能提供時，得依行政院衛生福利部核可設立之醫療院所出具之診斷證明書認定。
四、前項失能程度如不合發布國防部傷亡（失蹤）通報令，惟已符合本契約失能程度與保險金給付表所定失能等級時，由要保機關檢送相關資料函送後指部審核後，後指部應出具公函，代替第二項第一款國防部傷亡（失蹤）通報令。
第三x xx特殊勤務團體意外保險－執行彈藥勤務及水中爆破勤務
第十六條：本保險關係人
一、被保險人：
（一）國軍所屬彈藥、雷區現場（包含但不限於彈藥庫區、未爆彈、廢彈處理場地、運輸至處理場地途中等）督導與支援之相關作業人員 (包含但不限於各級彈藥勤務、彈藥技術、彈藥檢查、廢彈、未爆彈、彈藥補給
、彈藥庫儲管理、彈藥安全維護、排雷勤務及水中爆破拆裝勤務處理等）。
（二）國軍實際從事彈藥勤務（包含但不限於製作、生產、測試、廢彈、未爆彈等）聘雇及文職相關作業人員。
（三）國家中山科學研究院彈藥勤務及水中爆破拆裝勤務作業人員。
二、受益人：
同本契約第一條第三項受益人所列規定。第十七條：除外規定及責任
同本契約第二、三條所列規定。第十八條：保險範圍
一、第十六條所列被保險人於本保險有效期限內，因執行彈藥勤務、排雷勤務及水中爆破拆裝勤務等相關作業遭受爆炸或爆炸引起火災之意外事故，致其身體蒙受傷害而失能或死亡時，乙方應給付保險金。
二、前項所稱「意外事故」，指非由被保險人本身疾病引起之意外(突發)事故，包括因操課（含執行公務期間等）
、演訓、救災（難）等任務，所致中暑、xx、猝死、心臟衰竭、蟲蛇咬傷、昏倒、中風、破傷風等原因。
第十九條：給付xx
x、死亡金額：1,000 萬元整。二、失能金額：
（一）第 1 級：1,000 萬元。
（二）第 2 級：900 萬元。
（三）第 3 級：800 萬元。
（四）第 4 級：700 萬元。
（五）第 5 級：600 萬元。
（六）第 6 級：500 萬元。
（七）第 7 級：400 萬元。
（八）第 8 級：300 萬元。
（九）第 9 級：200 萬元。
（十）第 10 級：100 萬元。
（十一）第 11 級：50 萬元。第二十條：保險費
每位被保險人依清單決標價格按季支付保險費。第二十一條：給付保險金應檢附之文件
一、死亡給付：
（一）國防部傷亡（失蹤）通報令。
（二）相驗屍體證明書或死亡證明書。
（三）督導與支援作業人員公函或派遣令。
（四）國軍執行特殊危險勤務團體意外保險申請書。
（五）死亡調查報告。二、失能給付：
（一）國防部傷亡（失蹤）通報令。
（二）診斷證明書。
(三）督導與支援作業人員公函或派遣令。 (四）因公負傷證明書（非因公免附）。
三、乙方對失能等級之認定應以國軍醫院出具之診斷證明
書所載失能程度為準，因故未能提供時，得依行政院衛生福利部核可設立之醫療院所出具之診斷證明書認
定。
四、前項失能程度如不合發布國防部傷亡（失蹤）通報令
，惟已符合本契約失能程度與保險金給付表所定失能等級時，由要保機關檢送相關資料函送後指部審核後
，後指部應出具公函，代替第二項第一款國防部傷亡
（失蹤）通報令。
第四x xx特殊勤務團體意外保險－執行潛艦勤務及訓練第二十二條：本契約書關係人
一、被保險人
（一）國軍現役潛艦人員。
（二）國軍現役同乘執行潛艦任務人員。
（三）奉派支援執行潛艦任務人員。二、受益人
同本契約第一條第三項受益人所列規定。第二十三條：除外規定及責任
同本契約第二、三條所列規定。第二十四條：保險範圍
一、第二十二條所列被保險人於保險有效期間內，因執行潛艦任務期間遭受意外事故，致其身體蒙受傷害而失能或死亡時，乙方應給付保險金。
二、前項所稱執行潛艦勤務及訓練等期間遭受意外事故，指自執行每次潛艦任務（自人員上艦執行潛艦任務至人員離艦）期間所發生之意外事故。
三、前二項係指非由被保險人本身疾病引起之意外(突發)事故，包括因操課（含執行公務期間等）、演訓、救災（難）等任務，所致中暑、休克、猝死、心臟衰竭
、蟲蛇咬傷、昏倒、中風、破傷風等原因。
第二十五條：給付xx
x、死亡金額：1,000 萬元。二、失能金額：
（一）第 1 級：1,000 萬元。
（二）第 2 級：900 萬元。
（三）第 3 級：800 萬元。
（四）第 4 級：700 萬元。
（五）第 5 級：600 萬元。
（六）第 6 級：500 萬元。
（七）第 7 級：400 萬元。
（八）第 8 級：300 萬元。
（九）第 9 級：200 萬元。
（十）第 10 級：100 萬元。
（十一）第 11 級：50 萬元。第二十六條：保險費
每位被保險人依清單決標價格按季支付保險費。第二十七條：給付保險金應檢附之文件
一、死亡給付：
（一）國防部傷亡（失蹤）通報令。
（二）相驗屍體證明書（或死亡證明書）。
（三）執行潛艦任務證明書。
（四）國軍執行特殊危險勤務團體意外保險申請書。
（五）死亡調查報告。二、失能給付：
（一）國防部傷亡（失蹤）通報令。
（二）診斷證明書。
（三）執行潛艦任務證明書。
(四）因公負傷證明書（非因公免附）。
三、乙方對失能等級之認定應以國軍醫院出具之診斷證明
書所載失能程度為準，因故未能提供時，得依行政院衛生福利部核可設立之醫療院所出具之診斷證明書認定。
四、前項失能程度如不合發布國防部傷亡（失蹤）通報令
，惟已符合本契約失能程度與保險金給付表所定失能等級時，由要保機關檢送相關資料函送後指部審核後
，後指部應出具公函，代替第二項第一款國防部傷亡
（失蹤）通報令。
第五章 附則
第二十八條：保險費之支付及同額還款保證作業：
一、保險費由後指部、總統府、國家安全局、海洋委員會
、國家中山科學研究院、各預算執行單位及各軍事院校之軍校自費學生及大學儲備軍官訓練團學生之預算執行單位按季支付乙方，自契約生效日起，依據國防部主計局財務中心每季前 1 月薪餉實際驗放人數（含全月、破月、追補扣人數等）、海洋委員會及國家中山科學研究院軍職人員、總統府軍職人員、國家安全局軍職人員、國防部各權責單位，經審認後提供之每季投保人數為計算基準，按季核算保費並於每季第 1
個月 20 日前支付（第 1 季俟預算核撥後付款）。
二、保費計算公式：本契約各單項保費（年保費）÷4（季
）×投保人數（以國防部主計局財務中心每季前 1 月薪餉實際驗放人數－下季退伍人數＋下季入營人數、海洋委員會、國家中山科學研究院軍職人員、總統府軍職人員、國家安全局軍職人員、國防部各權責單位
，經審認後提供之每季投保人數）；依法應召在營之
後備軍人及補充兵保費計算公式：契約單項保費（年保費）÷4（季）×每季投保人數（次）。
三、倘本案逾 109 年 1 月 1 日決標者，則以決標日之次月
1 日起為契約生效日，並以契約生效日起為計算基準
，其第一季保費應以實際投保天數計算之。
四、乙方支領第一季保險費前，需提供當季保險費同額還款保證（保證金為決標金額之 25%，得以現金、金融機構簽發之本票或支票、保付支票、郵政匯票、無記名政府公債、設定質權之金融機構定期存款單、銀行開發或保兌之不可撤銷擔保信用狀或取具銀行之書面連帶保證、保險公司之連帶保證保險單為之）。俟最後一季付款且無待解決事項，經審核無誤後即驗收通過，10 日內由後指部解除同額還款保證，並解除管制。
五、乙方未能依契約規定期限履約或可歸責於乙方之事由致無法於契約有效期限內完成履約者，還款保證之有效期應按遲延期間延長之。
六、本案契約期間如因國防政策變更或年度預算未獲審議通過，甲方得終止或解除部分或全部契約。
第二十九條：保險期間
一、民國 109 年 1 月 1 日零時起，至 109 年 12 月 31 日 24時止。
二、簽約時若逾 109 年 1 月 1 日零時起，則契約有效期間
為自簽約日之次月 1 日零時起至 109 年 12 月 31 日 24時止。
第三十條：給付期限、方式及罰則
被保險人於本保險有效期間內遭遇契約的保險事故，乙方應於附加條款第八條、第十五條、第二十一條或第二十七條之相關文件送達日之次日起 15 日曆天內以即期支票或匯款入戶方式給付保險金，同時函文通知被保險人，並副
知後指部解除管制。前述契約約定相關文件之送達視為保
險賠償金額已確定。若乙方逾越前述給付期限，推定乙方具有可歸責之事由，乙方應依保險賠償金額按實際逾期日數以年利率百分之十給付遲延利息，補償受益人之損失。乙方依本契約規定應給付保險金而拒絕給付或遲延給付，導致訴訟程序之產生，被保險人或受益人因訴訟程序所生之訴訟費及律師費，乙方應全額償付被保險人或受益人，被保險人或受益人對於乙方亦有直接請求給付前述費用之權。
第三十一條：失蹤處理
依「國防部發布傷亡（失蹤）通報令」辦理，乙方應於接獲前述資料日之次日起 15 日（日曆天）內給付死亡保險金，受益人並需填具被保險人因失蹤申領死亡保險給付切結書乙份（如附件五），若被保險人於日後發現生還時，受益人應將已領之死亡保險金全數，於發現生還日起 1 個月內無息歸還。
第三十二條：失能處理
被保險人因同一意外事故致成「附件二」所列 2 項以上失能程度時，應分別計算之，給付各項失能給付保險金之和，但以各章給付金額之最高金額為限。
第三十三條：乙方對檢附文件有疑義時，應自行向原開具單位查詢。第三十四條：被保險人對於同一保險事故，可與其他保險公司分別訂立數個保險契約，無庸通知乙方，且乙方不得以此拒絕
給付保險金。
第三十五條：乙方及乙方所屬奉派參與本保險服務之單位與人員，均應依本契約「保密協議」（如附件六）負保密責任，乙方負有依保密協議賠償之責，並對所屬人員負連帶保證責任。
第三十六條：乙方應於每月 10 日以前將「傷亡給付月報表」（如附
件七）提供後指部。
第三十七條：各種構成本契約、國防部傷亡（失蹤）通報令以及雙方往返之書函等文件，對其內容解釋，應探求雙方之真意
，不得拘泥於所用文字，如有疑義時，則以最有利於被保險人或受益人為準。
第三十八條：本契約如有修正或補充事項，頇經甲、乙雙方書面協議認定後始得生效。
第三十九條：原契約保障之被保險人，因甲方政策組織轉型，仍比照契約第 29 條保險期間簽訂之保險關係人、保險範圍、保險費、給付金額、除外規定及責任等事項，未喪失原有之相關保險權益。
第四十條：經行政院核定屬實際從事彈藥製作、生產及測試等人員，以及實際從事空中飛測、教學及訓練等之機組人員，已參加國軍特殊勤務團體意外保險者，依本契約附加條款請領保險給付後，如具勞工身分，其因同一事由，得用以抵充勞動基準法第五十九條各款所定雇主應負擔之職業災害補償費用。
第四十一條：乙方應配合國防部辦理巡迴宣教工作及出席會議。
第四十二條：本契約如有其他未盡事項悉依保險法、政府採購法、民法及國軍團體意外保險作業實施規定等相關規定辦理。
第四十三條：本契約所生一切糾紛，雙方合意由臺北地方法院管轄。第四十四條：本契約正本壹式兩份，甲、乙雙方各執壹份為憑，副本
壹式若干份，由甲方分送各相關單位憑辦。
第四十五條：本契約如有未盡事項，悉依「國防部內購勞務採購契約通用條款」相關規定辦理。
第四十六條：由本契約所生的權利，自得為請求之日起，經過兩年不行使而消滅。
附件一
國 防 部 （令）
事 由 | 通報 | 受文者 | 副本單位 | ||||
發 文 | 附 件 | ||||||
日 期 | |||||||
字 號 | |||||||
駐 地 | |||||||
身 分 證 字 號 | 入營日期 | 出 生 日 | |||||
軍 種 階 級俸 級 | 起役日期 | 出 生 地 | |||||
姓 名 | 性 別 | 任官日期 | |||||
原 屬 單 位 | 梯 次 | ||||||
原 因 | 種 類 | ||||||
時 間 | 地 點 | ||||||
撫卹（ 照護）受 益 人 | 關 係 | 姓 名 | 關 係 | 姓 名 | |||
戶 籍 地 址 | |||||||
通 訊 地 址 | |||||||
電 話 | |||||||
退撫基金繳交 起 訖 日 期 | |||||||
附 記 | |||||||
備 註 | 受益人認為核定傷亡種類不符時，得於傷亡通報令收受之翌日起 6 個月內，向核定機關申請 重核。 | ||||||
部 長 ○ ○ ○ | |||||||
附件二
失 | 能 程 度 | 與 | 保 | 險 | x | 給 | 付 | 表 | ||
區 分 | 國 軍 一 般 團 | 體 意 | 外 | 保 | 險 | 國軍特殊勤務團體意外保險 | ||||
因 公 失 能 給 付 | 非因公失 能給 付 | 因 | 公 | 失 | 能 | 給 | 付 | |||
第 1 | 級 | 350 萬元 | 200 萬元 | 1,000 萬元 | ||||||
第 2 | 級 | 315 萬元 | 180 萬元 | 900 萬元 | ||||||
第 3 | 級 | 280 萬元 | 160 萬元 | 800 萬元 | ||||||
第 4 | 級 | 245 萬元 | 140 萬元 | 700 萬元 | ||||||
第 5 | 級 | 210 萬元 | 120 萬元 | 600 萬元 | ||||||
第 6 | 級 | 175 萬元 | 100 萬元 | 500 萬元 | ||||||
第 7 | 級 | 140 萬元 | 80 萬元 | 400 萬元 | ||||||
第 8 | 級 | 105 萬元 | 60 萬元 | 300 萬元 | ||||||
第 9 | 級 | 70 萬元 | 40 萬元 | 200 萬元 | ||||||
第 10 | 級 | 35 萬元 | 20 萬元 | 100 萬元 | ||||||
第 11 | 級 | 17 萬 5,000 元 | 10 萬元 | 50 萬元 | ||||||
項目 | 項次 | 失能程度 | 失能等級 | 給付比例 | |
１神經 | 神經障害 （ 註 1 ） | 1-1-1 | 中樞神經系統機能遺存極度障害，包括植物人狀態或氣切呼吸器輔助，終身無工作能力 ，為維持生命必要之日常生活活動，全頇他 人扶助，經常需醫療護理或專人周密照護者。 | 1 | 100% |
1-1-2 | 中樞神經系統機能遺存高度障害，頇長期臥床或無法自行翻身，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動之一部分頇他人扶助者。 | 2 | 90% | ||
1-1-3 | 中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者。 | 3 | 80% | ||
1-1-4 | 中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，且勞動能力 較一般顯明低下者。 | 7 | 40% | ||
1-1-5 | 中樞神經系統機能遺存障害，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀，但通常無礙勞動。 | 11 | 5% | ||
２眼 | 視力障害 （註 2 ） | 2-1-1 | 雙目均失明者。 | 1 | 100% |
2-1-2 | 雙目視力減退至 0.06 以下者。 | 5 | 60% | ||
2-1-3 | 雙目視力減退至 0.1 以下者。 | 7 | 40% | ||
2-1-4 | 一目失明，他目視力減退至 0.06 以下者。 | 4 | 70% | ||
2-1-5 | 一目失明，他目視力減退至 0.1 以下者。 | 6 | 50% | ||
2-1-6 | 一目失明者。 | 7 | 40% | ||
３耳 | 聽覺障害 （註 3 ） | 3-1-1 | 兩耳鼓膜全部缺損或兩耳聽覺機能均喪失 90 分貝以上者。 | 5 | 60% |
3-1-2 | 兩耳聽覺機能均喪失 70 分貝以上者。 | 7 | 40% | ||
４鼻 | 缺損及機能 障 害 （ 註 4 ） | 4-1-1 | 鼻部缺損，致其機能永久遺存顯著障害者 | 9 | 20% |
５口 | 咀嚼吞嚥及言語機能障害（ 註 5 ） | 5-1-1 | 永久喪失咀嚼、吞嚥或言語之機能者。 | 1 | 100% |
5-1-2 | 咀嚼、吞嚥及言語之機能永久遺存顯著障害者。 | 5 | 60% | ||
5-1-3 | 咀嚼、吞嚥或言語構音之機能遺存顯著障害者。 | 7 | 40% | ||
６胸腹部臟器 | 胸腹部臟器 機 能障 害 （ 註 6 ） | 6-1-1 | 胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密 照護者。 | 1 | 100% |
6-1-2 | 胸腹部臟器機能遺存高度障害，終身不能從事任何工作，且日常生活需人扶助。 | 2 | 90% | ||
6-1-3 | 胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，但日常生活尚可自理者。 | 3 | 80% | ||
6-1-4 | 胸腹部臟器機能遺存顯著障害，祇能從事輕便工作者。 | 7 | 40% | ||
臟器切除 | 6-2-1 | 任一主要臟器切除二分之一以上者。 | 9 | 20% | |
6-2-2 | 脾臟切除者 | 11 | 5% | ||
膀 胱 機能障害 | 6-3-1 | 膀胱機能完全喪失者。 | 3 | 80% | |
７軀 幹 | 脊柱運動障 害 （註 7 ） | 7-1-1 | 脊柱永久遺存顯著運動障害者。 | 7 | 40% |
7-1-2 | 脊柱永久遺存運動障害者。 | 9 | 20% | ||
８上肢 | 上肢缺損障 害 | 8-1-1 | 兩上肢腕關節缺失者。 | 1 | 100% |
8-1-2 | 一上肢肩、肘及腕關節中，有二大關節以上 缺失者。 | 5 | 60% | ||
8-1-3 | 一上肢腕關節缺失者。 | 6 | 50% | ||
手指缺損障 害 （ 註 8 ） | 8-2-1 | 雙手十指均缺失者。 | 3 | 80% | |
8-2-2 | 雙手兩拇指均缺失者。 | 7 | 40% | ||
8-2-3 | 一手五指均缺失者。 | 7 | 40% | ||
8-2-4 | 一手包含拇指及食指在內，共有四指缺失者。 | 7 | 40% | ||
8-2-5 | 一手拇指及食指缺失者。 | 8 | 30% | ||
8-2-6 | 一手包含拇指或食指在內，共有三指以上缺 失者。 | 8 | 30% | ||
8-2-7 | 一手包含拇指在內，共有二指缺失者。 | 9 | 20% | ||
8-2-8 | 一手拇指缺失或一手食指缺失者。 | 11 | 5% | ||
8-2-9 | 一手拇指及食指以外之任何手指，共有二 指以上缺失者。 | 11 | 5% | ||
上肢機能障 害 （ 註 9 ） | 8-3-1 | 兩上肢肩、肘及腕關節均永久喪失機能者。 | 2 | 90% | |
8-3-2 | 兩上肢肩、肘及腕關節中，各有二大關節永 久喪失機能者。 | 3 | 80% | ||
8-3-3 | 兩上肢肩、肘及腕關節中，各有一大關節永 久喪失機能者。 | 6 | 50% | ||
8-3-4 | 一上肢肩、肘及腕關節均永久喪失機能者。 | 6 | 50% | ||
8-3-5 | 一上肢肩、肘及腕關節中，有二大關節永久 喪失機能者。 | 7 | 40% | ||
8-3-6 | 一上肢肩、肘及腕關節中，有一大關節永久 喪失機能者。 | 8 | 30% | ||
8-3-7 | 兩上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動 障害者。 | 4 | 70% | ||
8-3-8 | 兩上肢肩、肘及腕關節中，各有二大關節永 久遺存顯著運動障害者。 | 5 | 60% | ||
8-3-9 | 兩上肢肩、肘及腕關節中，各有一大關節永 久遺存顯著運動障害者。 | 7 | 40% | ||
8-3-10 | 一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動 障害者。 | 7 | 40% | ||
8-3-11 | 一上肢肩、肘及腕關節中，有二大關節永久 遺存顯著運動障害者。 | 8 | 30% |
8-3-12 | 兩上肢肩、肘及腕關節均永久遺存運動障害者。 | 6 | 50% | ||
8-3-13 | 一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存運動障害者。 | 9 | 20% | ||
手指機能障 害 （註 10） | 8-4-1 | 雙手十指均永久喪失機能者。 | 5 | 60% | |
8-4-2 | 雙手兩拇指均永久喪失機能者。 | 8 | 30% | ||
8-4-3 | 一手五指均永久喪失機能者。 | 8 | 30% | ||
8-4-4 | 一手包含拇指及食指在內，共有四指永久喪失機能者。 | 8 | 30% | ||
8-4-5 | 一手拇指及食指永久喪失機能者。 | 11 | 5% | ||
8-4-6 | 一手含拇指及食指有三手指以上之機能永久完全喪失者。 | 9 | 20% | ||
8-4-7 | 一手拇指或食指及其他任何手指，共有三指以上永久喪失機能者。 | 10 | 10% | ||
９下肢 | 下肢缺損障 害 | 9-1-1 | 兩下肢足踝關節缺失者。 | 1 | 100% |
9-1-2 | 一下肢髖、膝及足踝關節中，有二大關節以 上缺失者。 | 5 | 60% | ||
9-1-3 | 一下肢足踝關節缺失者。 | 6 | 50% | ||
縮短障害 （註 11） | 9-2-1 | 一下肢永久縮短五公分以上者。 | 7 | 40% | |
足趾缺損障 害 （註 12） | 9-3-1 | 雙足十趾均缺失者。 | 5 | 60% | |
9-3-2 | 一足五趾均缺失者。 | 7 | 40% | ||
下肢機能障 害 （註 13） | 9-4-1 | 兩下肢髖、膝及足踝關節均永久喪失機能者 。 | 2 | 90% | |
9-4-2 | 兩下肢髖、膝及足踝關節中，各有二大關節 永久喪失機能者。 | 3 | 80% | ||
9-4-3 | 兩下肢髖、膝及足踝關節中，各有一大關節 永久喪失機能者。 | 6 | 50% | ||
9-4-4 | 一下肢髖、膝及足踝關節均永久喪失機能者。 | 6 | 50% | ||
9-4-5 | 一下肢髖、膝及足踝關節中，有二大關節永 久喪失機能者。 | 7 | 40% | ||
9-4-6 | 一下肢髖、膝及足踝關節中，有一大關節永 久喪失機能者。 | 8 | 30% | ||
9-4-7 | 兩下肢髖、膝及足踝關節均永久遺存顯著運 動障害者。 | 4 | 70% | ||
9-4-8 | 兩下肢髖、膝及足踝關節中，各有二大關節 永久遺存顯著運動障害者。 | 5 | 60% | ||
9-4-9 | 兩下肢髖、膝及足踝關節中，各有一大關節 永久遺存顯著運動障害者。 | 7 | 40% | ||
9-4-10 | 一下肢髖、膝及足踝關節均遺存永久顯著運 動障害者。 | 7 | 40% | ||
9-4-11 | 一下肢髖、膝及足踝關節中，有二大關節永 久遺存顯著運動障害者。 | 8 | 30% |
9-4-12 | 兩下肢髖、膝及足踝關節均永久遺存運動障害者。 | 6 | 50% | ||
9-4-13 | 一下肢髖、膝及足踝關節均永久遺存運動 障害者。 | 9 | 20% | ||
足趾機能障 害 （註 14） | 9-5-1 | 雙足十趾均永久喪失機能者。 | 7 | 40% | |
9-5-2 | 一足五趾均永久喪失機能者。 | 9 | 20% |
附 加 項 目 | 一、膀胱、胰臟全功能喪失二分之一以上者，比照第 6 級失能程度。二、生殖功能喪失： （一）男：陰莖切除或兩側睪丸功能喪失。女：子宮及兩側卵巢全切除。比照第 3 級失能程度。 （二）男：陰莖部份切除。女：子宮或兩側卵巢全切除。比照第 7 級失能程度。 （三）男：一側睪丸功能喪失。女：子宮及一側卵巢全切除。比照第 7級失能程度。 三、臟器損傷有下列情形之一者，比照第 9 級失能程度。 （一）脾、膽全功能喪失。 （二）肺臟切除一單元。 （三）肝臟切除一節。 （四）腎臟一側摘除者。四、灼（燒、燙傷）： （一）三度灼傷面積佔體表面積大於 50％且顏面第三度灼傷面積佔顏面面積大於 70％者，比照 1 級失能程度。 （二）三度灼傷面積佔體表面積大於 50％者，比照第 3 級失能程度。 （三）三度灼傷面積佔體表面積 36％─50％或顏面第三度灼傷佔顏面面積 50％─70％者，比照 6 級失能程度。 （四）二度灼傷面積佔體表面積 24％以上，三度灼傷面積佔體表面積 10％─35％或顏面第三度灼傷佔顏面面積 35％─50％者，比照第 7 級失能程度。 （五）二度灼傷面積佔體表面積 15％─23％，三度灼傷面積佔體表面積 2％─10％或顏面第三度灼傷佔顏面面積 25％─35％者，比照第 9 級失能程度。 五、身體損傷有下列情形之一者，比照第 11 級失能程度： （一）肋骨切除一根或以上者。 （二）一側腎臟部份，切除三分之一者。 （三）一足失去xxx者。 （四）一手之拇指或其他二指關節完全強直或全曲者。 （五）頸部運動範圍：前傾 40 度，後仰 10 度。側旋 30 度，側彎 20度以內。 （六）腰椎運動範圍：前傾 40 度，後仰 15 度。側旋 20 度，側彎 10度以內。 （七）肩關節運動在上舉 120 度，外展 90 度以內。 （八）腕關節運動掌曲 50 度，背曲 50 度，橈彎 10 度，尺彎 20 度以內。 （九）肘關節運動範圍在 90 度以內者。 （十）前臂旋前旋後合計小於 50 度者。 （十一）膝關節運動範圍屈曲在 110 度以內者。 (十二）足部關節三個以上完全強直者。 （十三）一側下肢短二公分以上者。 （十四）神經不全麻痺，致一肢肌肉部份萎縮，經半年以上復建治療仍遺留萎縮，下肢達 1.5 公分以上。 （十五）神經不全麻痺，致一肢肌肉部份萎縮，經半年以上復建治療仍遺留萎縮，上肢 1 公分以上者。 （十六）側面神經全麻痺經矯治半年無法恢復者。 （十七）因意外經開顱術造成癲癇者。 （十八）一耳聽力永久完全喪失者。 |
註 1：
1-1.於審定「神經障害等級」時，頇有精神科、神經科、神經外科或復健科專科醫師診斷證明及相關檢驗報告（如簡式智能評估表(MMSE)、失能評估表(modified Rankin Scale, mRS)、臨床失智評估量表(CDR)、神經電生理檢查報告、神經系統影像檢查報告及相符之診斷檢查報告等）資料為依據，必要時保險人得另行指定專科醫師會同認定。
（1）「為維持生命必要之日常生活活動」係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等。
（2）有失語、失認、失行等之病灶症狀、四肢麻痺、錐體外路症狀、記憶力障害、知覺障害
、感情障害、意欲減退、人格變化等顯著障害；或者麻痺等症狀，雖為輕度，身體能力仍存，但非他人在身邊指示，無法遂行其工作者：適用第 3 級。
（3）中樞神經系統障害，例如無知覺障害之錐體路及錐體外路症狀之輕度麻痺，依影像檢查始可證明之輕度腻萎縮、腻波異常等屬之，此等症狀頇據專科醫師檢查、診斷之結果審定之。
（4）中樞神經系統之頹廢症狀如發生於中樞神經系統以外之機能障害，應按其發現部位所定等級定之，如障害同時併存時，應綜合其全部症狀擇一等級定之，等級不同者，應按其中較重者定其等級。
1-2.「xx機能障害與聽力障害」等級之審定：因頭部損傷引起聽力障害與xx機能障害同時併存時，頇綜合其障害狀況定其等級。
1-3.「外傷性癲癇」障害等級之審定：癲癇發作，同時應重視因反復發作致性格變化而終至失智、人格崩壞，即成癲癇性精神病狀態者，依附註 1-1 原則審定之。癲癇症狀之固定時期，應以經專科醫師之治療，認為不能期待醫療效果時，及因治療致症狀安定者為準
，不論其發作型態，依下列標準審定之：
（1）雖經充分治療，每週仍有一次以上發作者：適用第 3 級。
（2）雖經充分治療，每月仍有一次以上發作者：適用第 7 級。
1-4.「眩暈及xx機能障害」等級之審定：頭部外傷後或因中樞神經系統受損引起之眩暈及xx機能障害，不單由於內耳障害引起，因小腻、腻幹部、額葉等中樞神經系之障害發現者亦不少，其審定標準如次：
（1）為維持生命必要之日常生活活動仍有可能，但因高度xx機能障害，終身不能從事任何工作者：適用第 3 級。
（2）因中等度xx機能障害、勞動能力較一般平常人顯明低下者：適用第 7 級。
1-5.「外傷性脊髓障害」等級之審定，依其損傷之程度發現四肢等之運動障害、知覺障害、腸管障害、尿路障害、生殖器障害等，依附註 1-1 之原則，綜合其症狀選用合適等級。
1-6.「一氧化碳中毒後遺症」障害等級之審定：一氧化碳中毒後遺症障害之審定，綜合其所遺諸症候，按照附註說明精神、神經障害等級之審定基本原則判斷，定其等級。
註 2：
2-1.「視力」之測定：
(1)應用萬國式視力表以矯正後視力為準，但矯正不能者，得以裸眼視力測定之。 (2)視力障害之測定，必要時頇通過「測盲(Malingering)」檢查。
2-2.「失明」係指視力永久在萬國式視力表 0.02 以下而言，並包括眼球喪失、摘出、僅能辨明暗或辨眼前一公尺以內手動或辨眼前五公分以內指數者。
2-3.以自傷害之日起經過六個月的治療為判定原則，但眼球摘出等明顯無法復原之情況，不在此限。
註 3：
3-1.兩耳聽覺障害程度不同時，應依優耳之聽覺障害審定之。
3-2.聽覺障害之測定，需用精密聽力計(Audiometer)行之，其平均聽力喪失率以分貝表示之
。
3-3.內耳損傷引起xx機能障害之審定，準用神經障害所定等級，按其障害之程度審定之。註 4：
4-1.「鼻部缺損」，係指鼻軟骨二分之一以上缺損之程度。其「機能永久遺存顯著障害」，係指兩側鼻孔閉塞、鼻呼吸困難、不能矯治，或兩側嗅覺完全喪失者。
註 5：
5-1.咀嚼機能發生障害，係專指由於牙齒以外之原因（如頰、舌、軟硬口蓋、顎骨、下顎關節等之障害），所引起者。食道狹窄、舌異常、咽喉頭支配神經麻痺等引起之吞嚥障害
，往往併發咀嚼機能障害，故兩項障害合併定為「咀嚼、吞嚥障害」：
（1）「喪失咀嚼、吞嚥之機能」,係指因器質障害或機能障害，以致不能作咀嚼、吞嚥運動
，除流質食物外，不能攝取或吞嚥者。
（2）「咀嚼、吞嚥機能遺存顯著障害」,係指不能充分作咀嚼、吞嚥運動，致除粥、糊、或類似之食物以外，不能攝取或吞嚥者。
5-2.言語機能障害，係指由於牙齒損傷以外之原因引起之構音機能障害、發聲機能障害及綴音機能障害等：
（1）「喪失言語機能障害」，係指後列構成語言之口唇音、齒舌音、口蓋音、喉頭音等之四種語音機能中，有三種以上不能構音者。
（2）「言語機能遺存顯著障害」，係指後列機成語言之口唇音、齒舌音、口蓋音、喉頭音等之四種語言機能中，有二種以上不能構音者。
A.雙唇音：ㄅㄆㄇ(發音部位雙唇者) B.唇齒音：ㄈ(發音部位唇齒)
C.舌尖音：ㄉㄊㄋㄌ(發音部位舌尖與牙齦) D.舌根音：ㄍㄎㄏ(發音部位舌根與軟顎) E.舌面音：ㄐㄑㄒ(發音部位舌面與硬顎)
F.舌尖後音：ㄓㄔㄕㄖ(發音部位舌尖與硬顎) G.舌尖前音：ㄗㄘㄙ(發音部位舌尖與上牙齦)
5-3.因綴音機能遺存顯著障害，祇以言語表示對方不能通曉其意思者，準用「言語機能遺存顯著障害」所定等級。
註 6：
6-1.胸腹部臟器：
（1）胸部臟器，係指心臟、心囊、主動脈、氣管、支氣管、肺臟、胸膜及食道。
（2）腹部臟器，係指胃、肝臟、膽囊、胰臟、小腸、大腸、腸間膜、脾臟及腎上腺。
（3）泌尿器官，係指腎臟、輸尿管、膀胱及尿道。
（4）生殖器官，係指內生殖器及外生殖器。 6-2.
(1)任一主要臟器切除二分之一以上者之主要臟器係指心臟、肺臟、食道、胃、肝臟、胰臟
、小腸、大腸、腎臟、腎上腺、輸尿管、膀胱及尿道。
(2)前述「二分之一以上」之認定標準於對稱器官以切除一側，肺臟以切除二葉為準。
6-3.胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，頇將症狀綜合衡量，永久影響其日常生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級。
6-4.膀胱機能完全喪失，係指必頇永久性自腹表排尿或長期導尿者(包括永久性迴腸導管、xx氏囊與輸尿管造口術)。
註 7：
7-1.脊柱遺存障害者，若併存神經障害時，應綜合其全部症狀擇一等級定之，等級不同者，應按其中較重者定其等級。
7-2.脊柱運動障害頇經 X 光照片檢查始可診斷，如經診斷有明顯骨折、脫位或變形者，應依下列規定審定：
（1）「遺存顯著運動障害」，係指脊柱連續固定四個椎體及三個椎間盤（含）以上，且喪失生理運動範圍二分之一以上者。
（2）「遺存運動障害」，係指脊柱連續固定四個椎體及三個椎間盤（含）以上，且喪失生理運動範圍三分之一以上者。
（3）脊柱運動限制不明顯或脊柱固定三個椎體及二個椎間盤（含）以下者，不在給付範圍。註 8：
8-1.「手指缺失」係指：
（1）在拇指者，係由指節間關節以上切斷者。
（2）其他各指，係指由近位指節間關節以上切斷者。
8-2.若經接指手術後機能仍永久完全喪失者，視為缺失。足趾亦同。
8-3.截取拇趾接合於拇指時，若拇指原本之缺失已符合失能標準，接合後機能雖完全正常，拇指之部份仍視為缺失，而拇趾之自截部份不予計入。
註 9：
9-1.「一上肢肩、肘及腕關節永久喪失機能」，係指一上肢完全廢用，如下列情況者：
（1）一上肢肩、肘及腕關節完全強直或完全麻痺，及該手五指均永久喪失機能者。
（2）一上肢肩、肘及腕關節完全強直或完全麻痺者。
9-2.「一上肢肩、肘及腕關節永久遺存顯著運動障害」，係指一上肢各關節遺存顯著運動障害，如下列情況者：
（1）一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害，及該手五指均永久喪失機能者。
（2）一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者。
9-3.以生理運動範圍，作審定關節機能障害之標準，規定如下：
（1）「喪失機能」，係指關節完全強直或完全麻痺狀態者。
（2）「顯著運動障害」，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。
（3）「運動障害」，係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。 9-4.運動限制之測定：
（1）以各關節之生理運動範圍為基準。機能(運動)障害原因及程度明顯時，採用主動運動之運動範圍，如障害程度不明確時，則頇由被動運動之可能運動範圍參考決定之。
（2）經石膏固定患部者，應考慮其癒後恢復之程度，作適宜之決定。 9-5.上下肢關節名稱及生理運動範圍如說明圖表。
註 10：
10-1.「手指永久喪失機能」係指：
（1）在拇指，中手指節關節或指節間關節，喪失生理運動範圍二分之一以上者。
（2）在其他各指，中手指節關節，或近位指節間關節，喪失生理運動範圍二分之一以上者。
（3）拇指或其他各指之末節切斷達二分之一以上者。註 11：
11-1.下肢縮短之測定，自患側之腸骨前上棘與內踝下端之長度，與健側下肢比較測定其短縮程度。
註 12：
12-1.「足趾缺失」係指：自中足趾關節切斷而足趾全部缺損者。註 13：
13-1.「一下肢髖、膝及足踝關節永久喪失機能」，係指一下肢完全廢用，如下列情況者：
（1）一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺，以及一足五趾均喪失機能者。
（2）一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺者。
13-2.下肢之機能障害「喪失機能」、「顯著運動障害」或「運動障害」之審定，參照上肢之各該項規定。
註 14：
14-1.「足趾永久喪失機能者」係指符合下列情況者：
（1）第一趾末切斷二分之一以上者，或中足趾關節，或趾關節之運動可能範圍，喪失生理運動範圍二分之一以上者。
（2）在第二趾，自末關節以上切斷者，或中足趾關節或第一趾關節喪失生理運動範圍二分之一上者。
（3）在第三、四、五各趾，係指末關節以上切斷或中足趾關節及第一趾關節均完全強直者。註 15：
15-1.機能永久喪失及遺存各級障害之判定，以被保險人於意外傷害事故發生之日起，並經六個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限。
上、下肢關節名稱說明圖
足骨 手骨
上、下肢關節生理運動範圍一覽表
上肢 下肢
左肩關節 | 前舉 (正常180度) | 後舉 (正常60度) | 關節活動度 （正常240度） | 左髖關節 | 屈曲 (正常125度) | 伸展 (正常10度) | 關節活動度 （正常135度） | |
右肩關節 | 前舉 (正常180度) | 後舉 (正常60度) | 關節活動度 （正常240度） | 右髖關節 | 屈曲 (正常125度) | 伸展 (正常10度) | 關節活動度 （正常135度） | |
左肘關節 | 屈曲 (正常145度) | 伸展 (正常0度) | 關節活動度 （正常145度） | 左膝關節 | 屈曲 (正常140度) | 伸展 (正常0度) | 關節活動度 （正常140度） | |
右肘關節 | 屈曲 (正常145度) | 伸展 (正常0度) | 關節活動度 （正常145度） | 右膝關節 | 屈曲 (正常140度) | 伸展 (正常0度) | 關節活動度 （正常140度） | |
左腕關節 | 掌屈 (正常80度) | 背屈 (正常70度) | 關節活動度 （正常150度） | 左踝關節 | 蹠曲 (正常45度) | 背屈 (正常20度) | 關節活動度 （正常65度） | |
右腕關節 | 掌屈 (正常80度) | 背屈 (正常70度) | 關節活動度 （正常150度） | 右踝關節 | 蹠曲 (正常45度) | 背屈 (正常20度) | 關節活動度 （正常65度） |
若被保險人可證明其另一正常側之肢體關節活動度大於上述表定關節活動度時，則依其正常側之肢體關節活動度作為生理運動範圍之測定標準。
附件三
參加國軍一般團體意外保險申請書 | ||||
身分證字號 | 說明： 一、因公新臺幣350萬元。 二、非因公新臺幣200萬元。 三、受益人必頇由被保險人親自指定，並在本申請書被保險人欄內加蓋印章。 四、受益人稱謂應填註明確，如填報父親為受益人不可填「父子」，父子不同姓者應於備註欄註明不同姓之原因，如「父入贅隨母姓」，同胞兄弟姊妹應冠 「胞」字如「胞兄」「胞姊」等。 五、90年12月31日（含）以前已在營服役之國軍官兵及軍校學生，前已填具本申請書者免再填寫；後續徵召入營、志願入營、回役之起保日期均填奉准生效日期，學生之起保日期填入學日期。 六、被保險人如欲變更指定受 益人或變更其他身分或申請書內資料時，應主動填寫本申請書辦理各項變更事宜，隨兵籍資料移轉。 | |||
階 | 級 | |||
姓 | 名 | |||
性 | 別 | |||
出 生 日 期 ( 年 月 日 ) | ||||
出 | 生 | 地 | ||
受 益 人 | 姓 名 | |||
稱 謂 | ||||
住 址 | ||||
起 | 保 日 | 期 | ||
被保險人蓋章 | ||||
備 | 考 | |||
附件四
參加國軍特殊勤務團體意外保險申請書 | |||
身 | 分 證 字 號 | 說明： 一、空勤、潛艦、彈藥勤務及水中爆破等相關作業人員分別執行空勤、潛艦、彈藥勤務及水中爆破 等 相 關 任 務 意 外 1,000萬元。 二、受益人必頇由被保險人親自指定，並在本申請書被保險人欄內加蓋印章。 三、受益人稱謂應填註明確 ，如填報父親為受益人不可填「父子」，父子不同姓者應於備註欄註明不同姓之原因，如「父入贅隨母姓」，同胞兄弟姊妹應冠「胞」字如「胞兄」「胞姊」等 。 四、90年12月31日（含）以前已在營服役之國軍官兵及軍校學生，已填具本申請書者免再填寫；後續徵召入營、志願入營、回役之起保日期均填奉准生效日期，學生之起保日期填入學日期 。 五、被保險人如欲變更指定受益人或變更其他身分或申請書內資料時，應主動填寫本申請書辦理各項變更事宜，隨兵籍 資料移轉。 | |
階 | 級 | ||
姓 | 名 | ||
性 | 別 | ||
出 生 日 期 ( 年 月 日 ) | |||
出 | 生 地 | ||
受 益 人 | 姓 名 | ||
稱 謂 | |||
住 址 | |||
起 | 保 日 期 | ||
被保險人蓋章 | |||
備 | 考 | ||
附件五
切 結 書
一、依「國軍一般團體意外保險等 11 項」案契約附加條款第三十一條規定：依國防部發布傷亡（失蹤）通報令辦理，承保公司應於接獲前述資料日之次日起 15 日（日曆天）內給付死亡保險金，受益人並需填具被保險人因失蹤申領死亡保險給付切結書乙份，若被保險人於日後發現生還時
，受益人應將已領之死亡保險金全數，於 1 個月（日曆天
）內無息歸還承保公司。
二、具結人（即受益人） 因被保險人 失蹤後之死亡保險金新臺幣 元，已由具結人（即受益人）先行領受，若被保險人於日後發現生還時，具結人（即受益人）應將已領之死亡保險金全數，於一個月（日曆天）內無息歸還承保公司，恐口無憑，立書為證。
具 結 人 ：
姓 名 ：
身分證統一編號 ：地 址 ：
中 華 民 國 年 月 日
附件六
保密協議
甲 方：國防部（國防採購室）
執行代理人：國防部後備指揮部（留守業務處為執行單位）
保險公司（以下簡稱乙方）因辦理國軍一般團體意外保險等 11 項，雙方協議簽訂保密切結如左：
一、乙方所屬單位與人員因承辦保險所獲致甲方有關軍事相關資料，不得移作本保險事宜以外之用途，乙方應負完全保密責任，如為乙方應注意而不注意，因而洩漏、遺失或交付其他人員及單位，乙方應負洩漏軍事機密之責，因而導致甲方有所損害者，乙方應賠償甲方一切損失及所有相關費用（包含訴訟、裁判費及聘請律師之費用）。
二、附錄：
刑法
（一）第一百零九條：洩漏或交付關於中華民國國防應秘密之文書、圖畫、消息或物品者，處一年以上七年以下有期徒刑。
洩漏或交付前項之文書、圖畫、消息或物品於外國或其派遣之人者，處三年以上十年以下有期徒刑。前二項之未遂犯罰之。
預備或陰謀犯第一項或第二項之罪者，處二年以下有期徒刑。
（二）第一百十條：公務員對於職務上知悉或持有前條第
一項之文書、圖畫、消息或物品，因過失而洩漏或交付者，處二年以下有期徒刑、拘役或一千元以下罰金。
（三）第一百十一條：刺探或收集第一百零九條第一項之文書、圖畫、消息或物品者，處五年以下有期徒刑。前項之未遂犯罰之。
預備或陰謀犯第一項之罪者，處一年以下有期徒刑。
（四）第一百十二條：意圖刺探或收集第一百零九條第一項之文書、圖畫、消息或物品，未受允准而入要塞
、軍港、軍艦及其他軍用處所建築物，或留滯其內者，處一年以下有期徒刑。
（五）第一百三十二條：公務員洩漏或交付關於中華民國國防以外應秘密之文書、圖畫、消息或物品者，處三年以下有期徒刑。
因過失犯前項之罪者，處一年以下有期徒刑、拘役或三百元以下罰金。
非公務員因職務或業務知悉或持有第一項之文書、圖畫、消息或物品，而洩漏交付之者，處一年以下有期徒刑，拘役或三百元以下罰金。
（六）第一百十五條之一：本章之罪，亦適用於地域或對象為大陸地區、香港、澳門、境外敵對勢力或其派遣之人，行為人違反各條規定者，依各該條規定處斷之。
（七）第三百十八條：公務員或曾任公務員之人，無故洩
漏因職務知悉或持有他人之工商秘密者，處二年以下有期徒刑、拘役或二千元以下罰金。
（八）第三百十八條之一：無故洩漏因利用電腻或其他相關設備知悉或持有他人之秘密者，處二年以下有期徒刑、拘役或五千元以下罰金。
國家安全法
（一）第二條之一：人民不得為外國或大陸地區行政、軍事、黨務或其他公務機構或其設立、指定機構或委託之民間團體刺探、蒐集、交付或傳遞關於公務上應秘密之文書、圖畫、消息或物品，或發展組織。
（二）第五條之一：意圖危害國家安全或社會安定，違反第二條之一規定者，處五年以下有期徒刑或拘役，得併科新臺幣一百萬元以罰金。
前項之未遂犯罰之。
犯前二項之罪，其他法律有較重處罰之規定者，從其規定。
犯第一項、第二項之罪而自首者，得免除其刑；於偵查或審判中自白者，得減輕其刑。
國家機密保護法
（一）第三十二條：洩漏或交付經依本法核定之國家機密者，處一年以上七年以下有期徒刑。
洩漏或交付前項之國家機密於外國、大陸地區、香港、澳門、境外敵對勢力或其派遣之人者，處三年以上十年以下有期徒刑。
因過失犯前項之罪者，處二年以下有期徒刑、拘役或 併科新臺幣二十萬元以下罰金。
第一項及第二項之未遂犯罰之。
預備或陰謀犯第一項或第二項之罪者，處二年以下有期徒刑。
犯前五項之罪，所洩漏或交付屬絕對機密者，加重其刑至二分之一。
（三）第三十三條：洩漏或交付依第六條規定報請核定國家機密之事項者，處五年以下有期徒刑。
洩漏或交付依第六條規定報請核定國家機密之事項於外國、大陸地區、香港、澳門、境外敵對勢力或其派遣之人者，處一年以上七年以下有期徒刑。
因過失犯前二項之罪者，處一年以下有期徒刑、拘役或併科新臺幣十萬元以下罰金。
第一項及第二項之未遂犯罰之。
預備或陰謀犯第一項或第二項之罪者，處一年以下有期徒刑。
犯前五項之罪，所洩漏或交付屬擬訂等級為絕對機密之事項者，加重其刑至二分之一。
（三）第三十四條：刺探或收集經依本法核定之國家機密者，處五年以下有期徒刑。
刺探或收集依第六條規定報請核定國家機密之事項者，處三年以下有期徒刑。
為外國、大陸地區、香港、澳門、境外敵對勢力或
其派遣之人刺探或收集經依本法核定之國家機密或依第六條規定報請核定國家機密之事項者，處一年以上七年以下有期徒刑。
前三項之未遂犯罰之。
預備或陰謀犯第一項、第二項或第三項之罪者，處一年以下有期徒刑。
（四）第三十五條：毀棄、損壞或隱匿經依本法核定之國家機密，或致令不堪用者，處五年以下有期徒刑，得併科新臺幣三十萬元以下罰金。
因過失毀棄、損壞或遺失經依本法核定之國家機密者，處一年以下有期徒刑、拘役或新臺幣十萬元以下罰金。
（五）第三十六條：違反第二十六條第一項規定未經核准而擅自出境或逾越核准地區者，處二年以下有期徒刑、拘役或科或併科新臺幣二十萬元以下罰金。
（六）第三十七條：犯本章之罪，其他法律有較重處罰之規定者，從其規定。
（七）第三十八條：公務員違反本法規定者，應按其情節輕重，依法予以懲戒或懲處。
中 華 民 國 年 月 日
附件七
傷亡給付月報表
○ ○ ○ 年 ○ ○ 月 國 軍 團 體 意 外 保 險 給 付 名 冊 | ||||||||
單 位 | 級 職 | 官 兵 姓 名 | 關 係 | 受 益 人姓 名 | 死 亡 （ 失 能 ）原 因 | 死 亡 （ 失 能 ）日 期 | 給 付 金 額 | 備 考 |