附加癌症特定药品费用补偿医疗保险C 款条款注册编号：C00010132522020022103961

华农财产保险股份有限公司

附加癌症特定药品费用补偿医疗保险C 款条款注册编号：C00010132522020022103961

第一部分 总则

第一条 合同构成

在投保华农财产保险股份有限公司健康保险类主险（以下简称“主险”）的基础上，投保人可以投保本附加险。主险合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主险合同无效，本附加险合同亦无效。本附加险合同未约定事项，以主险合同为准；主险合同与本附加险合同相抵触之处，以本附加险合同为准。凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条 合同的成立

华农保险

投保人提出保险申请，经保险人同意承保，本合同成立。第三条 投保人

本附加险合同的投保人为主保险合同的投保人。第四条 被保险人

本附加险合同的被保险人为主保险合同的被保险人。第五条 受益人

除本附加险合同另有约定外，本附加险合同保险金的受益人为被保险人本人。

第二部分 保障内容

第六条 保险责任

在本附加险合同保险期间内，被保险人在等待期后经医院的专科医生初次确诊罹患本合同约定的癌症（无论一种或多种），对于治疗该癌症发生的且同时满足以下条件的药品费用

（以下简称“满足条件的药品费用”），保险人在扣除约定的免赔额后，按照本合同癌症特定药品费用的说明、癌症特定药品费用保险金的计算方法的约定，在年度给付限额范围内给付癌症特定药品费用保险金。

药品费用须同时满足以下条件：

（1） 该药品处方是由医院专科医生开具的、被保险人当前治疗癌症必需的药品；

（2） 每次的处方剂量不超过 30 天，且开具时间应在自被保险人初次确诊罹患癌症之日起 365 天内；

（3） 该药品属于本合同附表 1 所列的药品清单；

（4） 符合本合同关于癌症特定药品处方审核及购药流程的约定。

不符合上述癌症特定药品费用条件的其他医疗费用，保险人不承担给付保险金的责任。投保人为被保险人首次投保本保险或非续保本保险时，被保险人在等待期内初次发病

并经医院确诊首次罹患本保险合同所约定的癌症，保险人不承担保险责任，并向投保人无息返还该被保险人对应的所交保险费。但投保人为被保险人续保的不受本项限制。

若本附加险合同保险期间届满时该癌症治疗仍未结束或者发生癌症转移的，除另有约定外，对被保险人在本附加险合同保险期间内初次确诊罹患癌症的，自被保险人初次确诊罹患癌症之日起 365 天内（含第 365 天）发生的符合本附加险合同约定的特定药品费用，保险人仍按照本附加险合同保险责任约定承担赔偿保险金的责任。保险期间内及保险期间届满后累计赔偿金额以本附加合同保险金额为限。

第七条 癌症特定药品处方审核及购药流程

华农保险

在本附加险合同保险期间内，被保险人在等待期后经医院的专科医生初次确诊罹患本合同约定的癌症（无论一种或者多种），在该癌症的治疗过程中，根据专科医生开具的用于治疗该癌症的药品处方（以下简称“药品处方”），如果被保险人须在非就诊医院药房购买上述药品处方中所列明的药品（以下简称“药品”），且该药品属于本合同附表 1 所列的药品清单，被保险人或者受益人作为申请人须按照以下流程进行授权申请、药品处方审核、药品购买或慈善赠药申请，否则保险人不承担给付保险金的责任：

（1） 授权申请

申请人须向保险人提交特定癌症药品授权申请（以下简称“授权申请”），并按照保险人的要求提交相关授权申请材料，主要包括与被保险人相关的个人信息、诊断证明、与诊断证明相关的检查检验报告、药品处方及其他所需要的医学材料。

如果申请人未提交授权申请或者授权申请审核未通过，保险人不承担给付保险金的责任。

（2） 药品处方审核

保险人安排授权的第三方服务商对被保险人进行药品处方审核。对于药品处方审核中的特殊情况，保险人有权要求申请人补充其他与药品处方审核相关的医学材料。

如果申请人的药品处方审核未通过，保险人不承担给付保险金的责任。

（3） 药品购买

药品处方审核通过后，若申请人选择到保险人合作的药店自取特定药品的，须在药品处方审核通过后的 5 日内携带药品处方、被保险人的有效身份证件及被保险人的中华人民共和国社会保障卡（如有）到保险人合作的药店购买药品；若申请人选择送货上门服务的，则需在药品处方审核通过后的 5 日内预约送药时间和地点，保险人授权的第三方服务商协调药房配送到申请人的指定地点。

（4） 慈善赠药申请

如果被保险人用药时长符合保险人认可的慈善机构援助项目赠药（以下简称“慈善赠

药”）申请条件，保险人将通知申请人并安排授权的第三方服务商协助申请人进行申请材料准备，申请人须提供申请慈善赠药合理且必需的材料。慈善赠药项目审核通过后，申请人须到慈善赠药项目的指定药店领取赠药；如果申请人未通过慈善赠药项目审核，申请人须按照上述第（2）条的约定进行药品处方审核。

特定药品涉及慈善援助的，被保险人从慈善机构获得援助的药品费用不纳入特定药品费用保险金额的赔偿范围。

第八条 癌症特定药品费用的说明

癌症特定药品费用包括社保目录外癌症特定药品费用及社保目录内癌症特定药品费用。其中，社保目录外癌症特定药品费用指满足条件的药品费用中未被纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以药品处方开具时的有效版本为准）的药品所发生的费用；社保目录内癌症特定药品费用指满足条件的药品费用中被纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以药品处方开具时的有效版本为准）的药品所发生的费用。

第九条 癌症特定药品费用保险金的计算方法

一、社保目录外癌症特定药品费用保险金的计算方法

华农保险

社保目录外癌症特定药品费用保险金=（每次发生的社保目录外的癌症特定药品费用－每次从其他途径已获得的社保目录外的癌症特定药品费用补偿金额）×100%

从其他途径已获得的社保目录外癌症特定药品费用补偿，包含已从公费医疗、除本合同之外的其他商业保险、其他政府机构或者社会福利机构、公益慈善机构、第三方责任人等其他途径实际获得的癌症特定药品费用补偿。

二、社保目录内癌症特定药品费用保险金的计算方法

社保目录内癌症特定药品费用保险金=（每次发生的社保目录内的癌症特定药品费用－每次从其他途径已获得的社保目录内的癌症特定药品费用补偿金额）×每次发生的社保目录内癌症特定药品费用对应的给付比例

从其他途径已获得的社保目录内癌症特定药品费用补偿，包含已从社会医疗保险、公费医疗、除本合同之外的其他商业保险、其他政府机构或者社会福利机构、公益慈善机构、第三方责任人等其他途径实际获得的癌症特定药品费用补偿。

其中每次发生的社保目录内癌症特定药品费用对应的给付比例按照以下方式确定：

给付条件	给付比例
如果被保险人已从社会医疗保 险、公费医疗获得癌症特定药品 费用补偿	100%
如果被保险人未从社会医疗保 险、公费医疗获得癌症特定药品费用补偿	X% （赔付比例 X%由投保人与保险人协商确定并在保险单中载明）

第三部分 保险金额和免赔额

第十条 保险金额

本附加险合同的保险金额由投保人、保险人双方在签订合同时协商约定，并在保险单中载明。保险金额一经确定，保险期间内不能进行变更。

本附加险合同的保险金额包含于主险合同的总保险金额（或累计给付上限）之内，若保险人在主险合同及本附加险合同项下累计给付保险金的金额达到主险合同中约定的总保险金额（或累计给付上限），则主险合同和本附加险合同同时终止，保险人对被保险人不再承担任何给付保险金的责任；若保险人仅在本附加险合同项下累计给付保险金额达到附加险合同中约定的保险金额（或累计给付上限），则本附加险合同终止，保险人对被保险人不再承担任何给付保险金的责任。

第十一条 免赔额

免赔额由投保人与保险人在订立本合同时协商确定，并在保险单中载明。

本附加险合同中所指免赔额均指年免赔额，指在本合同保险期间内应由被保险人自行承担，保险人不予赔付的部分。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额，但通过社会医疗保险和公费医疗获得的医疗费用补偿，不可用于抵扣免赔额。

第十二条 补偿原则

华农保险

本附加险合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括但不限于工作单位、保险人在内的任何商业保险机构、公益慈善机构、第三方责任人等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本附加险合同的约定进行赔付。

第四部分 责任免除

第十三条 下列情形之一直接或间接造成的特定药品费用，保险人不承担给付保险金的责任：

（1） 被保险人在中国境外的国家或者地区接受治疗；

（2） 药品处方的开具与国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法不符；

（3） 相关医学材料不能证明药品对被保险人所罹患的癌症（无论一种或者多种）有效；

（4） 被保险人用药时长符合慈善赠药项目申请条件，但因被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全导致慈善赠药项目申请未通过而发生的药品费用；

（5） 被保险人所患既往症及保单中特别约定的除外疾病引起的相关费用；

（6） 未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用；

（7） 未被治疗所在地权威部门批准的治疗，未获得治疗所在地政府许可或者批准的药品或者药物的相关费用；

（8）被保险人接种预防癌症的疫苗，进行基因测试，鉴定癌症的遗传性，接受实验性

治疗以及安全性和可靠性未经相关科学证明的诊断、治疗或者外科手术所产生的费用；

（9）属主险合同中列明的“免除责任”事项。

第五部分 保险期间

第十四条 保险期间

本附加险合同的保险期间与主险合同一致。第十五条 续保

除另有约定外，本附加险合同续保条件与主险合同相同。只有在续保主险合同基础上，才能续保本附加险合同。

第六部分 保险金申请与给付第十六条 保险金申请与给付

华农保险

保险金申请人请求赔偿时，应向保险人提供以下证明和资料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。在保险人的理赔审核过程中，保险人有权在合理的范围内对索赔的被保险人进行医疗检查。

1. 保险单原件；

2. 保险金申请人的有效身份证件；

3. 由医院专科医生出具的被保险人的附有病理检查、化验检验及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书，医院出具的被保险人的处方、门诊及住院病历、入出院记录；

4. 保险人合作的药店出具的药品费用清单、药品费用原始单据；

5. 对已从社会医疗保险和其他任何途经获得补偿或赔偿的，需提供相应机构或单位出具的医疗费用结算证明；

6. 与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

对于已经与保险人合作的药店直接结算的药品费用，保险人不再接受保险金申请人对该部分保险金的申请。

第七部分 释义

一、保险人

指华农财产保险股份有限公司。二、医院

是指经中华人民共和国境内（港、澳、台地区除外）国家卫生部医院等级分类中的二级或以上公立医院的普通部，不包括如下机构或医疗服务：

1.特需医疗、外宾医疗、干部病房、联合病房、国际医疗中心、VIP 部、联合医院；

2.诊所、康复中心、家庭病床、护理机构；

3.休养、戒酒、戒毒中心。

同时该医院必须具有符合有关医院管理规定设置标准的医疗设备及提供二十四小时的有合格医师及护士驻院的医疗与护理服务的能力和资质。

三、专科医生

专科医生应当同时满足以下四项资格条件:

(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；

(2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册； (3)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》； (4)在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。

四、初次确诊

华农保险

指自被保险人出生之日起第一次经医院确诊患有某种疾病，而不是指自本合同生效之后第一次经医院确诊患有某种疾病。

被保险人经手术治疗或病理检查确诊罹患癌症的，以手术病理取材或病理活检取材日期为癌症确诊日期；被保险人未经手术治疗但后续进行癌症放射性疗法或癌症化学药物性疗法的，以首次放疗或化疗日期为癌症确诊日期。

五、癌症

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的癌症范畴。

下列疾病不在癌症保障范围内：

1) 原位癌；

2) 相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病；

3) 相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的xxx氏病；

4) 皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；

5) TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌；

6) 感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患癌症。

原位癌指恶性细胞局限于上皮内尚未穿破基底膜浸润周围正常组织的癌细胞新生物。原位癌必须经对固定活组织的组织病理学检查明确诊断，任何组织涂片和穿刺活检结果均不能作为诊断依据。被保险人必须已经接受了针对原位癌病灶的积极治疗，包括手术、化疗或放疗等治疗方式。

六、处方

指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。

七、药品处方审核中的特殊情况

指药品处方审核中的特殊情况主要包括：（1）申请人授权申请时提交的与被保险人相关的医学材料不足以支持药品处方；（2）医学材料中相关的科学方法检验报告结果不支持药品处方的开具。

八、合作的药店

以保险人最新公布信息为准。保险人保留对上述合作的药店名单做出适当调整的权利。保险人合作的药店同时满足以下条件：（1）取得国家药品经营许可证、GSP 认证；（2）具有完善的冷链药品送达能力；（3）该药店内具有医师、执业药师等专业人员提供服务。

九、有效身份证件

指由政府主管部门规定的证明个人身份的证件，如居民身份证、按规定可使用的有效护照等。

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十、认可的慈善机构

以保险人最新公布信息为准。保险人保留对认可的慈善机构做出适当调整的权利。十一、慈善机构

指依法成立、符合《中华人民共和国慈善法》规定，以面向社会开展慈善活动为宗旨的非营利性组织机构。慈善机构可以采取基金会、社会团体、社会服务机构等组织形式。

十二、中国境外

指中华人民共和国领土之外的地区以及香港特别行政区、澳门特别行政区和台湾地区。十三、既往症

指在投保前已患的、被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况：①在投保前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；②在投保前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；③ 在投保前发生，医生已有明确诊断，但未予治疗；或者未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在。

十四、未满期保险费

除另有约定外，未满期保险费=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)]，经过天数不足一天的按一天计算。

十五、社保目录外癌症特定药品费用

满足条件的药品费用中未被纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》

（以药品处方开具时的有效版本为准）的药品所发生的费用。十六、社保目录内癌症特定药品费用

满足条件的药品费用中被纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以

药品处方开具时的有效版本为准）的药品所发生的费用。十七、特定药品

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是指国家xx委在《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2018 年版）》中对新型抗肿瘤药物的定义，即小分子靶向药物和大分子单克隆抗体类药物，也包括免疫检查点抑制剂。药品的适用症以中国国家药品监督管理局批准的药品说明书为准。

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附表 1：药品清单

序号	商品名	通用名	厂家
1	xxx	xx替尼片	阿斯利康
2	xxx	xx替尼片	齐鲁制药
3	吉至	吉非替尼片	正大xx
4	特罗凯	盐酸厄洛替尼片	罗氏制药
5	凯美纳	盐酸埃克替尼片	贝达药业
6	吉xx	马来酸阿法替xx	xxxxxx
7	xx沙	甲磺酸奥希替尼片	阿斯利康
8	xxx	x可替x	xx
9	爱必妥	西妥昔单抗注射液	默克
10	泰欣生	尼妥珠单抗注射液	百泰生物
11	赛可x	x唑替尼胶囊	辉瑞
12	xxx	盐酸阿来替尼胶囊	罗氏制药
13	赞xx	x瑞替尼胶囊	诺华制药
14	xx	注射用硼替佐米	xx
15	xx	注射用硼替佐米	豪森药业
16	千平	注射用硼替佐米	正大天晴药业
17	齐普乐	注射用硼替佐米	齐鲁制药
18	益久	注射用硼替佐米	南京正大xx
19	兆x	x雷妥尤单抗	Cilag AG
20	恩莱瑞	枸橼酸伊沙佐米胶囊	武田
21	xx汀	注射用曲妥珠单抗	罗氏制药
22	帕捷特	帕妥珠单抗注射液	罗氏制药
23	泰立沙	甲苯磺酸拉帕替尼片	xx素史克
24	艾瑞妮	马来酸吡咯替尼片	江苏恒瑞
25	xxx	贝伐珠单抗注射液	罗氏制药
26	安可x	x伐珠单抗注射液	罗氏制药
27	维加特	乙磺酸尼xx布软胶囊	Catalent
28	xxx	xx替x	xxxx
29	爱优特	呋喹替x	xx/和记黄埔
30	艾坦	甲磺酸阿帕替尼片	江苏恒瑞
31	拜万戈	瑞戈非尼片	拜耳医药
32	多吉美	甲苯磺酸xx非尼片	拜耳医药
33	索坦	苹果酸舒尼替尼胶囊	辉瑞
34	维全特	培唑帕尼片	诺华制药
35	乐卫玛	甲磺酸仑伐替尼胶囊	卫材
36	英立达	阿昔替xx	xx
37	格列卫	甲磺酸伊马替尼片	诺华制药
38	昕维	甲磺酸伊马替尼片	豪森药业
39	诺利宁	甲磺酸伊马替尼片	欧意药业
40	格尼可	甲磺酸伊马替尼胶囊	正大天晴

41	xxx	xx替xx	xxxx
42	xxx	xx替尼胶囊	诺华制药
43	施达赛	达沙替尼片	百时美xxx
44	昕福	甲磺酸氟马替尼片	江苏豪森药业
45	可瑞达	帕xx珠单抗注射液	默沙东
46	欧狄x	x武利尤单抗注射液	xxx
47	拓益	xxxx单抗注射液	君实
48	xxx	x迪利单抗注射液	信达
49	英飞凡	度伐利尤单抗	百济神州
50	艾瑞卡	注射用卡瑞利珠xx	x瑞
51	飞尼妥	依维莫司片	诺华制药
52	雷帕鸣	西罗莫司片	PF PRISM
53	佐博伏	维莫非尼片	罗氏制药
54	利普卓	奥拉帕利片	阿斯利康
55	美罗华	利妥昔单抗注射液	罗氏制药
56	汉利康	利妥昔单抗注射液	上海复宏汉霖生物制药
57	捷恪卫	磷酸芦可替尼片 (又被称作鲁索替x、xxx替尼、鲁可替尼等）	诺华制药
58	亿珂	伊布替尼胶囊	xx
59	爱谱沙	西达本胺片	深圳微芯生物科技
60	瑞复美	来那度胺胶囊	新基药业 Celgene International Sarl
61	立生	来那度胺胶囊	北京双鹭药业
62	安显	来那度胺胶囊	正大天晴药业
63	齐普怡	来那度胺胶囊	齐鲁制药
64	恩度	重组人血管内皮抑制素 注射液	山东先声麦得津

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注：

1.保险人保留对药品清单进行变更的权利，将根据医疗水平的发展对药品清单进行更新。药品清单以保险人最新公布信息为准；

2.社保目录内癌症特定药品以药品处方开具时《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的有效版本为准；

3.药品的适应症以国家药品监督管理局批准的药品说明书为准。