个人医疗保险（B 款）条款

中华联合财产保险股份有限公司

个人医疗保险（B 款）条款

总则

第一条 保险合同的构成

本保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、投保单、保险单（包含电子保险单，下同）或其他保险凭证、批单等组成。

凡涉及本合同的约定，均应采用书面形式（包括电子文档形式）。第二条 投保人

本合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人有保险利益

的其他人。

第三条 投保范围

本合同的被保险人应为身体健康，能正常工作和生活的自然人。第四条 受益人

除另有指定外，本合同的受益人为被保险人本人。

第五条 保险区域

本合同约定的保险区域为中国境内（不包含香港、澳门和台湾），保险人仅对被保险人在约定保险区域内发生的保险事故承担保险责任。

保险责任

第六条 等待期

投保人为被保险人首次投保本保险或者非续保本保险时，自本合同生效之日起一定期间为等待期。被保险人在等待期内发生的疾病，无论治疗时间与生效之日间隔是否超过等待期，保险人都不承担给付保险金的责任。续保本保险无等待期。

自本合同生效之日起 90 日内，被保险人初次患腺样体肥大、疝气、扁桃腺的疾病、甲状腺的疾病、乳腺的疾病或女性生殖器官的疾病，需要住院治疗或特殊门诊治疗的，保险人不承担给付保险金的责任；自本合同生效之日起 30 日内，被保险人患上述疾病之外的其他疾病，需要住院治疗或特殊门诊治疗的，保险人不承担给付保险金的责任。

被保险人因意外伤害进行的治疗无等待期。

本合同期满后 30 天内（含第 30 日），投保人重新提出投保申请、保险人重新审核同意

后签发的保险单，不计算等待期；本合同期满后第 31 日起，投保人重新提出投保申请、保险人重新审核同意后签发的保险单，需重新计算等待期。

第七条 保险责任

在本合同保险责任有效期内，保险人承担以下保险责任：一、住院医疗保险金

在保险期间内，被保险人在本合同约定的保险区域xx意外伤害或等待期后罹患的疾

病在中国大陆境内二级及二级以上公立医院（不含特需及外宾病房）接受治疗产生的住院医疗费用，保险人将按住院医疗保险金计算方法，在本合同所约定的保险金额范围内给付住院医疗保险金。

住院医疗费用具体包括以下各项费用：

（一）床位费

被保险人因疾病或遭受意外事故而住院治疗的，保险人对被保险人每日住院实际发生的床位费进行给付，但不超过保险单或批注载明的该项每日最高支付限额。

（二）膳食费

被保险人住院及入住日间病房期间实际发生的、由医院提供的、合理的、符合正常标准的膳食费用。

（三）医生诊疗费

被保险人住院及入住日间病房期间发生的医生提供诊疗服务的费用。

（四）药品和辅料费

被保险人住院及入住日间病房期间实际发生的合理且必要的，由医生开具的治疗病症所需的处方药物（不包括实验药物或未经许可的药物），以及药用辅料费用。

（五）非器官移植手术及麻醉费

被保险人住院及入住日间病房期间进行手术实际发生的医学费用，包括手术室费、恢复室费、麻醉费、麻醉师费、手术检测费、手术辅助费、材料费、一次性用品、术中用药费、手术设备费等。

（六）器官移植手术费

医生确认被保险人有必要接受器官移植手术，包括肾脏、心脏、肝脏、骨髓及造血干细胞移植的费用，不包括器官获取、器官储藏等费用。

涉及器官移植手术，保险人每次对被保险人所支付的器官移植手术及麻醉费用不超过保险单或批注载明的该项住院保险金限额。

（七）其他住院费用

指被保险人在住院期间发生的除药品费、手术费及床位费及膳食费以外的以下费用： 1、化验费、检查费；

2、输氧费；

3、治疗费、诊疗费、诊察费、冷暖气费用、护理费；

4、救护车费；

5、注射费；

6、物理治疗费；

7、包扎科、普通外科夹板及石膏整形费用，材料费（但不包括特殊矫正装置、器械仪器费用）。

如果被保险人接受上述保险责任范围内的住院治疗，且在本合同期满日治疗仍未结束的，则对于本次住院延续至本合同保险期间结束之日起 30 日内发生的上述必须且合理住院医疗费用，保险人仍承担给付住院医疗保险金的责任。保险人对被保险人住院费用支付的

天数在保险期间内累计以不超过一百八十日为限，累计给付金额以住院医疗保险金额为限。

二、特殊门诊医疗保险金

在保险期间内，被保险人在本合同约定的保险区域xx意外伤害或等待期后罹患的疾病在中国大陆境内二级及二级以上公立医院（不含特需及外宾病房）必须接受以下特殊门诊治疗的：

（一）门诊癌症治疗，包括放射疗法、化学疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法；

（二）门诊肾透析；

（三）器官移植后的门诊抗排异治疗。

对被保险人发生的上述符合通常惯例的，且医学必需的合理门诊医疗费用，保险人按照本合同医疗保险金的计算方法的约定，在上述各项医疗费用的保险金额范围内给付医疗保险金。

被保险人在保险期间内发生的上述各项医疗费用，对于医生认为非必要的部分，保险人有权不予支付，而仅支付到医生认为通常的、合理的、符合惯例的费用金额为止。

第八条 免赔额与医疗保险金的计算方法一、免赔额的计算方法

免赔额指在本合同保险期间内，符合第七条约定的医疗费用中应由被保险人自行承担，保险人不承担给付保险金责任的部分。免赔额的计算方法为：

免赔额=基础免赔额-其他途径获得的医疗费用补偿

免赔额最低为零。通过上述公式计算得到负数时，免赔额计为零。

其他途径获得的医疗费用补偿包含已从基本医疗保险、公费医疗、企业补充医疗、商业性医疗保险、其他政府机构或者社会福利机构等途径获得的医疗费用补偿。

本合同的基础免赔额有 10000 元和 8000 元两种选择，具体由投保人与保险人在订立本合同时协商确定，并在保险单中载明。

如果被保险人因意外伤害或在等待期后因疾病而经医院确诊初次罹患本保险合同所附列表中的 28 种重大疾病且在医院接受治疗，对于自确诊重大疾病之日起所发生的符合合同约定的全部医疗费用，保险人在给付保险金时不扣除免赔额。

二、医疗保险金的计算方法：

医疗保险金=（保险期间内合理医疗费用-其他途径获得的医疗费用补偿-免赔额）×给付比例

三、给付比例的确定

1、被保险人以未参加基本医疗保险费率投保的，给付比例为 100%；

2、被保险人以参加基本医疗保险费率投保，并以基本医疗保险身份就诊并结算的，给付比例为 100%；

3、被保险人以参加基本医疗保险费率投保，但并未以基本医疗保险身份就诊并结算的，给付比例为 60%。

第九条 损失补偿原则

若被保险人的医疗费用可依法律及政府之规定有所补偿，或从其它福利计划及基本医疗保险计划中取得部分或全部补偿，保险人遵循损失补偿原则，仅负责补偿剩余部分，并以相应保险金额为限。

责任免除

第十条 责任免除

因下列情形的一种或多种造成被保险人医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金责任：

（一）因被保险人在投保前已罹患的既往症引起的索赔，但被保险人告知并经保险人书面同意承保的除外；

（二）自被保险人加入本合同后于等待期内接受的住院治疗，或自被保险人加入本合同后于等待期内接受的特殊门诊治疗，但因意外导致的医学治疗除外；

（三）投保人故意致被保险人伤害、患病；

（四）被保险人犯罪、拒捕、自杀、自虐或故意自伤；

（五）任何被保险人直接或间接因酒精中毒、麻醉药、毒品、滥用或依赖药物、或任何上瘾或依赖于形成习惯的物质而导致的伤害或疾病引起的医疗治疗；

（六）被保险人酒后驾驶、无照驾驶、驾驶执照与所驾车辆类型不符及驾驶无有效行驶证的机动交通工具；

（七）任何职业病、遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常；

（八）被保险人分娩（含剖腹产）、流产、宫外孕、不孕不育、人工授精、怀孕、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查、性病、性功能障碍、变性手术、指定性别或其他任何与性别有关的情况、不育及其他任何帮助生殖的相关治疗以及由以上原因治疗引起的并发症；

（九）被保险人疗养、康复治疗以及非医疗必需的检验、检查、诊断或治疗，以及任何原因导致的美容手术，植发、心理咨询或修复、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜）的费用，以及其他特殊医用材料费用；

（十）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；

（十一）医疗事故导致的治疗；

（十二）被保险人进行潜水、滑水、滑雪、滑冰、滑翔翼、跳伞、攀岩、探险、武术、摔跤、特技、赛马、各种车辆表演、竞赛或练习、驾驶卡丁车等高风险活动；

（十三）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；

（十四）与寻找移植用的器官的相关费用或任何从捐赠者身上摘取器官或支付给捐赠者的任何费用，转运器官的费用及相关的管理费用。所有没有在器官移植的释义中订明的与器官相关的费用；

（十五）试验性医疗治疗及其产生的后果，或未经证实的医疗治疗或药物治疗，购买未经医生处方或指定的药物及其他药品或预防性药物、疫苗及检查；

（十六）无论是否由于心理因素而进行的整容手术或修补手术、去除脂肪或去除其他多余组织，以及因上述医疗治疗而引起的体重减轻或体重发生问题或饮食紊乱，但因意外事故或在保险期间内罹患的癌症的手术直接引起的上述治疗除外；

（十七）近视或远视或其他眼部缺陷视力的纠正手术，但因意外事故或在保险期间内罹

患疾病导致引起的除外；

（十八） 任何与活体细胞或活体组织的低温储藏、培育或再次移植有关的医疗治疗，无论该活体细胞或活体组织是否是捐赠人的或其提供的；

（十九）任何在本合同中未载明的费用及超过本合同规定限额的费用；

（二十）任何在疗养院、水疗院、温泉、天然诊所、健身房或类似场所、及因为家庭医疗的需要而建立具有医院装备的并成为被保险人的家或永久居住地的组成部分所发生的膳宿和治疗费用；

（二十一）任何康复费用；

（二十二）因学习障碍、多动症、注意力集中缺陷、语言障碍矫正、行为问题和儿童发展问题而接受的治疗；

（二十三）任何心理和精神失常的治疗、精神病治疗及相关精神治疗师、心理医生、家庭医生或临终安慰的费用；

（二十四）非必需的或额外的费用；

（二十五）被保险人从事或参与恐怖主义活动、邪教组织活动；

（二十六）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

（二十七）核爆炸、核辐射或核污染；

（二十八）所发生的费用已在其他的保险凭证、保险单或社会保险计划中得到给付的部分，或被保险人支出的医疗费用中依法应由第三者赔*偿的部分（但肇事者逃逸或无赔偿能力的除外）；

（二十九）在保险人规定的医疗机构范围之外的医疗机构发生的任何费用（因紧急情况在就近医院抢救发生的费用除外，但被保险人病情稳定后须转入保险人指定的医院治疗）。

（三十）牙齿修复、牙齿整形，以及非因意外事故而进行的牙齿、牙周、牙床治疗及手术；

（三十一）根据法律或政府指导需要进行隔离或检疫的传染病的治疗的费用；

（三十二）被保险人进行针灸、正骨、推拿等中医外治所产生的治疗费用。

保险金额

第十一条 保险金额

保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额，投保时在保险合同中载明。保险期间和续保

第十二条 保险期间

本合同的保险期间最长为一年（或不超过一年），以保险xxx的起讫时间为准。第十三条 续保

本合同为不保证续保合同。本合同保险期间届满前 30 天内，投保人需要重新向保险人

申请投保，保险人有权对重新提出的投保申请进行审核，经保险人同意后，投保人交纳保险费，获得新的保险合同。

保险人义务

第十四条 明确说明义务

订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第十五条 资料补充通知义务

保险人认为被保险人或保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或保险金申请人补充提供。

第十六条 保险金给付义务

保险人收到被保险人或保险金申请人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果通知被保险人或保险金申请人，对属于保险责任的，在与被保险

人或受益人达成给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。

保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。

投保人、被保险人义务

第十七条 保险费交付

本合同保险费交付方式可由投保人与保险人在投保时约定，并于保险单上载明。

若约定一次性交付保险费的，投保人应在保险责任起始日前一次性交清保险费。投保人未按本款约定交付保险费的，保险合同不生效，保险人不承担保险责任。

若约定分月交付保险费的，投保人在交付首月保险费后，应当在每个保险费约定支付日交纳其余各月的保险费。若投保人未按约定交付保险费，投保人应自保险人催告之日起三十日（含第三十日）内补交保险费，若投保人在上述三十日内未补交保险费的，本合同自第三十日二十四时起，保险人将不再承担保险责任。

如果被保险人在此三十日内发生保险事故，保险人将扣减投保人欠交的保险费后按照合同约定给付保险金。

第十八条 投保人如实告知义务

订立保险合同，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

前条规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金的责任。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给

付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金的责任。

保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第十九条 及时通知

投保人、被保险人或受益人知道保险事故后应当在 10 日内通知保险人。如果投保人、

被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但因不可抗力导致的延迟、保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生、或者虽未及时通知但不影响保险人确定保险事故的性质、原因、损失程度的情况除外。

第二十条 职业或工种的变更

本合同的被保险人变更其职业或工种时，投保人或被保险人应于 10 日内以书面形式通知保险人。

被保险人所变更的职业或工种，依照保险人的职业分类属于拒保职业范围的，保险人于收到通知后，自职业或工种变更之日起，保险人有权解除本合同或取消该被保险人的保险资格，如果该被保险人未发生理赔或提出理赔申请，保险人向投保人退还保险单的未满期净保费。

被保险人所变更的职业或工种，依照保险人的职业分类属于拒保职业范围的，但未通知保险人而发生保险事故的，保险人不负保险金的给付责任，仅向投保人退还保险单的未满期净保费。

第二十一条 通讯地址的变更

投保人的通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的，保险人将按本合同注明的最后通讯地址发送有关通知。

第二十二条 年龄的计算及错误的处理

一、被保险人的年龄以周岁计算。

二、投保人在申请投保时，应将被保险人的真实年龄在被保险人名册上填明，若发生错误应按照下列规定办理：

1、投保人提供的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定的年龄限制的，保险人有权解除本合同，向投保人退还未满期净保费，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，

2、投保人提供的被保险人年龄不真实，致使投保人实交保险费少于应交保险费的，保险人有权更正并要求投保人补交保险费及利息，或在给付保险金时按实交保险费和应交保险费的比例给付。

3、投保人提供的被保险人年龄不真实，致使投保人实交保险费多于应交保险费的，保险人应将多收的保险费无息退还投保人。

保险金申请与给付

第二十三条 保险金的申请

一、保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

1、保险合同；

2、被保险人或受益人的有效身份证件；

3、如果被保险人住院，则须提供医院出具的被保险人的出入院记录；

4、医院出具的被保险人的诊断证明、医疗费用以及处方和检查化验明细清单及病历；

5、医院出具的被保险人的医疗费用收据或者发票，或基本医疗保险机构及其他医疗费用补偿途径（如商业保险公司）出具的报销凭证或医疗费用分割单；

6、所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

二、如果委托他人代为申请，除上述证明和资料外，还须提供相关保险金受益人的授权委托书、受托人有效身份证件等相关证明文件。

保险金作为被保险人遗产时，还须提供可证明合法继承权的相关权利文件。受益人或继承人为未成年人或无民事行为能力人时，由其合法监护人代其申请领取保险金，其合法监护人还必须提供受益人或继承人为未成年人或无民事行为能力人的证明和监护人具有合法监护权的证明。以上证明和资料不完整的，保险人将及时一次性通知受益人或继承人补充提供有关的证明和资料。

第二十四条 诉讼时效

被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

争议处理与法律适用

第二十五条 争议处理

因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险xxx的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。

第二十六条 法律适用

与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。

其他事项

第二十七条 合同变更

除本合同另有约定外，经投保人和保险人协商同意后，可变更本合同的有关内容。变更本合同时，投保人应填写变更合同申请书，经保险人审核同意，并在本合同的保险单或其它保险凭证上加以批注，或由投保人和保险人订立变更的书面协议后生效。

第二十八条 合同解除

在本合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同，但保险人已根据本合同约定给付保险金的除外。

投保人解除本合同时，应提供下列证明文件和资料：

（一）保险合同解除申请书；

（二）保险单或其他保险凭证原件；

（三）保险费交付凭证；

（四）投保人身份证明；

（五）保险人需要的其它有关文件和资料。

投保人要求解除本合同，自保险人接到保险合同解除申请书之时起，本合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起 30 日内退还保险单的未满期净保费。

释义

1、保险人：指中华联合财产保险股份有限公司。

2、周岁：指按照身份证、户口簿、护照、军人证等有效件中记载的出生日期计算的年龄。

3、腺样体肥大：指咽扁桃体增生，鼻咽部及其毗邻部位或腺样体自身的炎症反复刺激，使腺样体发生病理性增生。

4、疝气：指人体组织或器官一部分离开了原来的部位，通过人体间隙、缺损或薄弱部位进入另一部位；或胚胎时的裂隙未能完全闭合，遗留成为裂孔。

5、扁桃腺的疾病：包括慢性扁桃体炎、扁桃体肿瘤和扁桃体切除术。

6、甲状腺的疾病：包括但不限于单纯性甲状腺肿、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、甲状腺炎、甲状腺囊肿、甲状腺结节、甲状腺良性肿瘤、甲状腺恶性肿瘤等源于甲状腺的相关疾病。

7、乳腺的疾病：指源于乳腺腺体、脂肪、淋巴、血管、乳头等乳腺相关组织的疾病。包括但不限于乳腺炎症性疾病、乳腺良性病变、乳腺恶性肿瘤、先天发育异常及男性乳腺发育等疾病。

8、女性生殖器官的疾病：指阴道、子宫、输卵管、卵巢、阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂、前庭、前庭大腺、前庭球、尿道口、阴道口和处女膜疾病。

9、住院：指被保险人入住医院之正式病房进行治疗，并正式办理出入院手续，不包括入住门诊观察室、家庭病床、挂床住院及被保险人未达到入院标准而办理入院手续或者已达到出院标准而不办理出院手续的情形。其中挂床住院指被保险人非治疗需要，一次离开医院 12 小时以上，视为自动离开医院，保险人仅对离开日及以前属于保险责任范围内的住院治

疗承担保险金给付责任。

10、意外伤害：指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

11、医院：指具有系统性诊疗等程序或手术设备的经国家卫生行政部门认定的二级或以上医院，及保险人指定属于本合同就诊范围的其他医院，但上述医院并不包括观察室、联合病房和康复病房。保险人保留对上述定义做出适当调整的权利，医院范围和指定医院名单以保险人网站的最新公布信息为准，被保险人还可通过保险人免费客户服务热线进行查询。

12、合理：指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。

对是否合理，由保险人理赔人员根据客观、审慎的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

13、必要：指医疗费用符合下列所有条件：

（1）治疗意外伤害或者疾病所必需的项目；

（2）不超过安全、足量治疗原则的项目；

（3）由医生开具的处方药；

（4）非试验性的、非研究性的项目；

（5）与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。

对是否为必要，由保险人理赔人员根据客观、审慎的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

14、疾病：指被保险人于本合同等待期后首次出现的疾病或症状，但不包括本合同生效前或恢复效力前的任何疾病或症状。

15、药品费：指在住院以及特殊门诊就医期间根据医生开具的处方在医院内所发生的西药、中成药和中草药的费用。药品费不包括在治疗时投保所在地政府适用的《城镇职工基本医疗保险药品目录》及相关规定中不予给付的下列药品：营养补充类药品，免疫功能调节类药品，美容及减肥类药品，预防类药品以及中草药类药品。

16、床位费：指被保险人在住院期间发生的医院床位的费用。不包括陪人床、观察病房

床位和家庭病床的费用。

17、膳食费：指根据医生的医嘱，由医院专设或指定外包为住院病人配餐的食堂或饮食单位所配送膳食的费用，且该费用须符合惯常标准。

膳食费不包括：

（1）所住医院外其他营利性餐饮服务机构提供的餐饮费用；

（2）不是根据医嘱配送的、在医院对外营业的餐厅或者食堂的餐饮费用；

（3）不在医院开具的医疗费用清单上的餐饮费用。

18、本合同期满日：指保险单或批注上列明的合同生效日经过保险期间后的对应日。如果当月无对应的同一日，则以该月最后一日作为对应日。

19、癌症：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》的恶性肿瘤范畴。

20、放射疗法：指针对恶性肿瘤的放射治疗。放疗是使用各种不同能量的射线照射肿瘤组织，以抑制和杀灭癌细胞为目的而进行的治疗。本合同所指的放射疗法为被保险人根据医嘱，在医院的专门科室进行的放疗。

21、化学疗法：指针对于恶性肿瘤的化学治疗。化疗是使用医学界公认的化疗药物以杀死癌细胞、抑制癌细胞生长繁殖为目的而进行的治疗。本合同所指的化学疗法为被保险人根据医嘱，在医院进行的静脉注射化疗。

22、免疫疗法：指应用免疫学原理和方法，使用肿瘤免疫治疗药物提高肿瘤细胞的免疫原性和对效应细胞杀伤的敏感性，激发和增强机体抗肿瘤免疫应答，并应用免疫细胞和效应分子输注宿主体内，协同机体免疫系统杀伤肿瘤、抑制肿瘤生长。本合同所指的肿瘤免疫疗法使用的药物需符合法律、法规要求并经过国家食品药品监督管理总局批准用于临床治疗。

23、内分泌疗法：指针对于恶性肿瘤的内分泌疗法，用药物抑制激素生成和激素反应，杀死癌细胞或抑制癌细胞的生长。本合同所指的肿瘤内分泌疗法使用的药物需符合法律、法规要求并经过国家食品药品监督管理总局批准用于临床治疗。

24、靶向疗法：指在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌点来设计相应的靶向治疗药

物，利用具有一定特异性的载体，将药物或其他杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤部位攻击癌细胞的疗法。本合同所指的肿瘤靶向疗法使用的药物需符合法律、法规要求并经过国家食品药品监督管理总局批准用于临床治疗。

25、肾透析：指根据半透膜的膜平衡原理，使用一定浓度的电解质和葡萄糖组成的透析液和血液中积累的代谢产物、水及电解质进行渗透交换，从而达到治疗终末期肾病目的的治疗方式。

26、器官移植费：器官移植费是指经相关专科医生明确诊断，根据医学需要必须进行肝脏移植、肾脏移植、心脏移植、肺脏移植或者骨髓移植而发生的手术费、辅助治疗费、检验费等。但不包括因器官供体寻找、获取以及从供体切除、储藏、运送器官而发生的相关费用。

27、既往症：指在本主险合同生效之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况：

（1）本主险合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；

（2）本主险合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；

（3）本合同生效前发生，医生已有明确诊断，但未予治疗；或者未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，投保人或被保险人已知晓该健康异常症状。

28、职业病：2013 年 12 月 23 日，国家卫生计生委、人力资源社会保障部、安全监管

总局、全国总工会 4 部门联合印发《职业病分类和目录》。该《分类和目录》将职业病分为职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病、职业性皮肤病、职业性眼病、职业性耳鼻喉口腔疾病、职业性化学中毒、物理因素所致职业病、职业性放射性疾病、职业性传染病、职业性肿瘤、其他职业病 10 类 132 种。

29、遗传性疾病：指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。常见的遗传性疾病包括但不限于：遗传性共济失调（FRIEDREICH、遗传性侧索硬化、腓骨肌萎缩症、遗传性小脑共济失调、橄榄脑桥小脑萎缩）、遗传代谢病、神经皮肤综合症（多发性神经纤维瘤、结节性硬化、脑-面血管瘤病）、遗传性球形细胞增多症、葡萄糖 6 磷酸脱氢酶缺乏症、血红蛋白病（异常血红蛋白、海洋性贫血）、遗传性出血性毛细血管扩张症、血友病、血管性血友病、粘多糖病、

先天性多关节弯曲、过动综合症、进行性骨化性肌炎。

30、先天性畸形、变形或染色体异常：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》确定。

31、酒后驾驶：指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

32、无合法有效驾驶证驾驶：指下列情形之一，（1）没有取得驾驶资格；（2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；（3）持审验不合格的驾驶证驾驶；（4）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。

33、无有效行驶证：指下列情形之一，（1）机动车被依法注销登记的；（2）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

34、非处方药：指在使用药品当时，由国务院药品监督管理部门公布的，不需要凭执业医师和执业助理医师处方，消费者可以自行判断、购买和使用的药品。

35、战争：是指国家与国家、民族与民族、政治集团与政治集团之间为了一定的政治目的、经济目的而进行的武装斗争。以政府宣布为准。

36、军事冲突：国家或民族之间在一定范围内的武装对抗，以政府宣布为准。

37、暴乱：破坏社会秩序的武装骚动，以政府宣布为准。

38、恐怖主义活动：指声称或未声称其以取得经济、种族、民族主义的、政治、人种或宗教利益为目的，无论是否宣布该利益，而对任何自然人、财产或政府实施的任何实际或威胁使用武力或暴力直接造成或导致其损害、伤害、危害或破坏，或危及人类生命或财产的行为。抢劫或其他主要为私人利益的犯罪行为，或任何主要起因于受害者与加害者之间先前的私人关系的犯罪行为应不被视为恐怖行为。恐怖分子行为应包括任何由当地国家政府证实或认定为恐怖分子行为的任何行动。

39、潜水：指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

40、攀岩运动：指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

41、探险运动：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林等活动。

42、特技：指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。

43、精神和行为障碍：精神和行为障碍的范围以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准。

44、毒品：指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

45、感染艾滋病毒或患艾滋病：指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为 AIDS。在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

46、中医外治：在中医学基本理论指导下的用药物、手法或器械设施与体表皮肤（粘膜）或从体外进行治疗的活动或者是可为中医治疗过程所用的前述治疗活动。

47、有效身份证件：指身份证、户口簿、护照、军人证等。户口簿的使用仅限于十六周岁以下尚未申领身份证的未成年人。

48、未满期净保费：是指保险费×（1－已经过天数/保险期间天数）×（1-费用比例），除合同另有约定外，该费用比例为 35%。

重大疾病

重大疾病指保险期间内被保险人初次罹患下列疾病： 1、恶性肿瘤——重度

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤

学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于 3、6 9（恶性肿瘤）范畴的疾病。下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”，不在保障范围内：

（1）ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：

a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；

b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤， 肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等；

（2）TNM 分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌；

（3）TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌；

（4）黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；

（5）相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病；

（6）相当于 Ann Arbor 分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；

（7）未发生淋巴结和远处转移且 WHO 分级为 G1 级别（核分裂像<10/50 HPF 和 ki- 67≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。

2、较重急性心肌梗死

急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准，符合（1）检测到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌钙蛋白（cTn）升高和/或降低的动态变化，至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准；（2）同时存在下列之一的证据，包括：缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性 Q 波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。较重急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死，并且必须同时满足下列至少一项条件：

（1）心肌损伤标志物肌钙蛋白（cTn）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的 15 倍（含）以上；

（2）肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的 2 倍（含）以上；

（3）出现左心室收缩功能下降，在确诊 6 周以后，检测左室射血分数（LVEF）低于 50%

（不含）；

（4）影像学检查证实存在新发的乳头肌功能失调或断裂引起的中度（含）以上的二尖瓣反流；

（5）影像学检查证实存在新出现的室壁瘤；

（6）出现室性心动过速、心室颤动或心源性休克。其他非冠状动脉阻塞性疾病所引起的肌钙蛋白（cTn）升高不在保障范围内。

3、严重脑中风后遗症

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）等影像学检查证实，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊 180 天后，仍遗留下列至少一种障碍：

（1）一肢（含）以上肢体肌力 2 级（含）以下；

（2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；

（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

4、重大器官移植术或造血干细胞移植术

重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏、肺脏或小肠的异体移植手术。造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的移植手术。

5、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）

指为治疗严重的冠心病，已经实施了切开心包进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。所有未切开心包的冠状动脉介入治疗不在保障范围内。

6、严重慢性肾衰竭

指双肾功能慢性不可逆性衰竭，依据肾脏病预后质量倡议（K/DOQI）制定的指南，分期达到慢性肾脏病 5 期，且经诊断后已经进行了至少 90 天的规律性透析治疗。规律性透析是指每周进行血液透析或每天进行腹膜透析。

7、多个肢体缺失

指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。

8、急性重症肝炎或亚急性重症肝炎

指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：

（1）重度黄疸或黄疸迅速加重；

（2）肝性脑病；

（3）B 超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；

（4）肝功能指标进行性恶化。 9、严重非恶性颅内肿瘤

指起源于脑、脑神经、脑被膜的非恶性肿瘤，ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0（良性肿

瘤）、1（动态未定性肿瘤）范畴，并已经引起颅内压升高或神经系统功能损害，出现视乳头水肿或视觉受损、听觉受损、面部或肢体瘫痪、癫痫等，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且须满足下列至少一项条件：

（1）已经实施了开颅进行的颅内肿瘤完全或部分切除手术；

（2）已经实施了针对颅内肿瘤的放射治疗，如 γ 刀、质子重离子治疗等。下列疾病不在保障范围内：

（1）脑垂体瘤；

（2）脑囊肿；

（3）颅内血管性疾病（如脑动脉瘤、脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、毛细血管扩张症等）。

10、严重慢性肝衰竭

指因慢性肝脏疾病导致的肝衰竭，且须满足下列全部条件：

（1）持续性黄疸；

（2）腹水；

（3）肝性脑病；

（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。因酗酒或药物滥用导致的肝衰竭不在保障范围内。

11、严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症

指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指经相关专科医生确诊疾病 180 天后，仍遗留下列至少一种障碍：

（1）一肢（含）以上肢体肌力 2 级（含）以下；

（2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；

（3）由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表（CDR， Clinical Dementia Rating）评估结果为 3 分；

（4）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

12、深度昏迷

指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（GCS，Glasgow Coma Scale）结果为 5 分或 5 分以下，且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统 96 小时以上。

因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。 13、双耳失聪

指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失，在 500 赫兹、1000 赫兹和 2000

赫兹语音频率下，平均听阈大于等于 91 分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。

14、双目失明

指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：

（1）眼球缺失或摘除；

（2）矫正视力低于 0.02（采用国际标准视力表，如果使用其他视力表应进行换算）；

（3）视野半径小于 5 度。 15、瘫痪

指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体随意运动功能永久完全丧失。肢体随意运

动功能永久完全丧失，指疾病确诊 180 天后或意外伤害发生 180 天后，每肢三大关节中的

两大关节仍然完全僵硬，或肢体肌力在 2 级（含）以下。

16、心脏瓣膜手术

指为治疗心脏瓣膜疾病，已经实施了切开心脏进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。所有未切开心脏的心脏瓣膜介入手术不在保障范围内。

17、严重阿尔茨海默病

指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为严重的认知功能障碍、精神行为异常和社交能力减退等，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并经相关专科医生确诊，且须满足下列至少一项条件：

（1）由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表（CDR，Clinical Dementia Rating）评估结果为 3 分；

（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

阿尔茨海默病之外的其他类型痴呆不在保障范围内。 18、严重脑损伤

指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。须

由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤 180 天后，仍遗留下列至少一种障碍：

（1）一肢（含）以上肢体肌力 2 级（含）以下；

（2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；

（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

19、严重原发性帕金森病

是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为运动迟缓、静止性震颤或肌强直等，经相关专科医生确诊，且须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征不在保障范围内。 20、严重Ⅲ度烧伤

指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的 20％或 20％以上。体表面

积根据《中国新九分法》计算。

21、严重特发性肺动脉高压

指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会（New York Heart Association， NYHA）心功能状态分级 IV 级，且静息状态下肺动脉平均压在 36mmHg（含）以上。

22、严重运动神经元病

是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症,经相关专科医生确诊，且须满足下列至少一项条件：

（1）严重咀嚼吞咽功能障碍；

（2）呼吸肌麻痹导致严重呼吸困难，且已经持续使用呼吸机 7 天（含）以上；

（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

23、语言能力丧失

指因疾病或意外伤害导致语言能力完全丧失，经过积极治疗至少 12 个月（声带完全切除不受此时间限制），仍无法通过现有医疗手段恢复。

精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。 24、重型再生障碍性贫血

指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少，且须满

足下列全部条件：

（1）骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断：骨髓细胞增生程度<正常的 25%；如≥正常的 25%但<50%，则残存的造血细胞应<30%；

（2）外周血象须具备以下三项条件中的两项：

①中性粒细胞绝对值<0.5× 109/L；

②网织红细胞计数<20× 109/L；

③血小板绝对值<20× 109/L。 25、主动脉手术

指为治疗主动脉疾病或主动脉创伤，已经实施了开胸（含胸腔镜下）或开腹（含腹腔镜

下）进行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术。主动脉指升主动脉、主动脉弓和降主动脉（含胸主动脉和腹主动脉），不包括升主动脉、主动脉弓和降主动脉的分支血管。

所有未实施开胸或开腹的动脉内介入治疗不在保障范围内。 26、严重慢性呼吸衰竭

指因慢性呼吸系统疾病导致永久不可逆性的呼吸衰竭，经过积极治疗 180 天后满足以

下所有条件：

（1）静息时出现呼吸困难；

（2）肺功能第一秒用力呼气容积（ FEV1）占预计值的百分比＜30%；

（3）在静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）＜50mmHg。 27、严重克罗恩病

指一种慢性肉芽肿性肠炎，具有特征性的克罗恩病（Crohn 病）病理组织学变化，须根

据组织病理学特点诊断，且已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔。 28、严重溃疡性结肠炎

指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎，病变已经累及全结肠，表现为严

重的血便和系统性症状体征，须根据组织病理学特点诊断，且已经实施了结肠切除或回肠造瘘术。