Contract
No.
重要事項説明書
介護予防通所介護相当サービス契約書個人情報の利用目的
ケアリハビリ ふっと芝
重要事項説明書
（令和６年６月１日 現在）
1. 地域密着型サービス事業及び介護予防・日常生活支援総合事業を行う事業者
名称・法人種別 | 医療法人社団 光恵会 |
代表者職氏名 | 理事長 藤澤 貴興 |
所在地 | 埼玉県川口市芝西 2-30-6 |
電話番号 | 048-424-8325 |
２ . 利用者に対しての地域密着型通所介護サービス及び介護予防通所介護相当サービスを提供する事業所
（ １） 事業所概要
名称 | ケアリハビリ ふっと芝 |
所在地 | 埼玉県川口市芝宮根町 1-42-101 |
事業所番号 | |
管理者 | 梅木 みさを |
電話番号 | 048-485-1246 |
送迎サービス対象地域 | 川口市 |
（ ２） 職員体制表
役職 | 勤務体制 | 主な職務内容 |
管理者 | 常勤１名 （ 兼務） | 事業所の従業者の管理及び業務の一元的な管理等。 |
生活相談員 | 常勤 1 名 （ 兼務） | 通所介護等の利用申込にかかる調整、通所介護計画書等の作成、利用者の日常生活上における必要 な相談援助等。 |
介護職員 | 常勤 1 名 （ 兼務） | 利用者の心身の状況等を的確に把握し、必要な日 常生活上の介護や健康管理、その他必要な業務等。 |
機能訓練指導員 | 常勤 1 名 （ 兼務） | 日常生活を営むのに必要な機能の減退を防止するための訓練指導、助言等。 |
（ ３） 当センターの設備等
定員 | 10 名 | 静養室 | 1 室 |
機能訓練室 | １室（ 54.24 ㎡） | 相談室 | 1 室 |
キッチン | 1 室 | 浴室 | 2 室 |
トイレ | 2 室 | 送迎車 | 2 台 |
（ ４） 営業時間
月曜日から金曜日 8 時 30 分～ 17 時 30 分
（ ５） 定休日
・土曜日、日曜日
・5 月 3～ 5 日（ 但し、振替休日を含む）
・8 月 13～ 15 日
・12 月 29 日～ 1 月 3 日
（ ６） サービス提供時間
・9 時 30 分～ 16 時 30 分
３. 事業の目的及び運営の方針
（ １） 事業の目的
地域密着型通所介護サービス及び介護予防通所介護相当サービス（ 以下「通所介護等」という。）の事業（ 以下「事業」という。）の適正な運営を確保するため、人員及び管理運営に関する事項を定め、事業所ごとに置くべき従事者（ 以下「従事者」という。） が、要介護状態又は要支援状態（ 事業対象者を含む） にある利用者に対し適正な通所介護等を提供することを目的とする。
（ ２） 運営方針
事業所の従事者は、要介護者等の心身の特徴を踏まえて、利用者が可能な限りそ の居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、さらに利用者の社会的孤立感の解消及び心身機能の維持並びに家族の身体的・精神 的負担の軽減を図るために、必要な日常生活上の世話および機能訓練等の介護、そ の他必要な援助を行う。また、関係区市町村、地域包括支援センター、近隣の他の 保健・医療又は福祉サービスを提供する者との密接な連携を保ち、総合的なサービ スの提供に努める。
４. 提供するサービス内容
（ １） 健康状態の確認
（ ２） 日常生活上の世話（ 入浴介助・排泄介助・食事介助・移動介助等）
（ ３） 機能訓練指導・運動器機能の向上
（ ４） フットケア
（ ５） 事業所への送迎
（ ６） アクティビティ・レクレーション
（ ７） 利用者にかかわる相談援助
５. 料金
【利用料金表： 地域密着型通所介護費】
（ 1 日あたり 7 時間以上 8 時間未満を基本とし、不調による早退時は以下の単位とする）
令和 6 年 6 月 1 日以降の利用料金 地域単価：5 級地 1 単位：10.45 円
サービス | ７時間以上８時間未満（基本） | ||||
提供時間 要介護度 | 基本単位 | 利用料 | 利用者負担額 | ||
1 割負担 | 2 割負担 | 3 割負担 | |||
要介護１ | 753 | 7,868 円 | 787 円 | 1,574 円 | 2,360 円 |
要介護２ | 890 | 9,300 円 | 930 円 | 1,860 円 | 2,791 円 |
要介護３ | 1,032 | 10,784 円 | 1,079 円 | 2,157 円 | 3,235 円 |
要介護４ | 1,172 | 12,247 円 | 1,225 円 | 2,449 円 | 3,674 円 |
要介護５ | 1,312 | 13,710 円 | 1,371 円 | 2,742 円 | 4,113 円 |
６時間以上７時間未満 | |||||
要介護１ | 678 | 7,085 円 | 709 円 | 1,417 円 | 2,126 円 |
要介護２ | 801 | 8,370 円 | 837 円 | 1,674 円 | 2,511 円 |
要介護３ | 925 | 9,666 円 | 967 円 | 1,934 円 | 2,900 円 |
要介護４ | 1,049 | 10,962 円 | 1,097 円 | 2,193 円 | 3,289 円 |
要介護５ | 1,172 | 12,247 円 | 1,371 円 | 2,742 円 | 3,675 円 |
５時間以上６時間未満 | |||||
要介護１ | 657 | 6,866 円 | 687 円 | 1,374 円 | 2,060 円 |
要介護２ | 776 | 8,109 円 | 811 円 | 1,622 円 | 2,433 円 |
要介護３ | 896 | 9,363 円 | 937 円 | 1,873 円 | 2,809 円 |
要介護４ | 1,013 | 10,585 円 | 1,059 円 | 2,117 円 | 3,176 円 |
要介護５ | 1,134 | 11,850 円 | 1,185 円 | 2,370 円 | 3,555 円 |
４時間以上５時間未満 | |||||
要介護１ | 436 | 4,556 円 | 456 円 | 912 円 | 1,367 円 |
要介護２ | 501 | 5,235 円 | 524 円 | 1,047 円 | 1,571 円 |
要介護３ | 566 | 5,915 円 | 592 円 | 1,183 円 | 1,775 円 |
要介護４ | 629 | 6,573 円 | 658 円 | 1,315 円 | 1,972 円 |
要介護５ | 695 | 7,263 円 | 727 円 | 1,453 円 | 2,179 円 |
３時間以上４時間未満 | |||||
要介護１ | 416 | 4,347 円 | 435 円 | 870 円 | 1,305 円 |
要介護２ | 478 | 4,995 円 | 500 円 | 999 円 | 1,499 円 |
要介護３ | 540 | 5,643 円 | 565 円 | 1,129 円 | 1,693 円 |
要介護４ | 600 | 6,270 円 | 627 円 | 1,254 円 | 1,881 円 |
要介護５ | 663 | 6,928 円 | 693 円 | 1,386 円 | 2,079 円 |
※ 利用者の希望又は心身の状況等によりサービスを中止した場合で、計画時間数とサービス提供時間数が大幅に異なる（1～2 時間程度の利用）場合は、当日の利用はキャンセル扱いとし、利用料はいただきません。
※ 当事業所の所在する建物と同一の建物に居住する利用者又は同一の建物から通う利用者は、１日につき利用料が982 円（利用者負担額：1 割99 円、2 割197 円、3 割295 円）減算されます。同一の当事業所建物とは、当事業所と構造上又は外形上、一体的な建築物をいいます。
加算料金
以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料金が加算されます。
加算 | 基本 単位 | 利用料 | 利用者負担額 | 算定回数等 | ||
1 割負担 | 2 割負担 | 3 割負担 | ||||
入浴介助加算（Ⅱ） | 55 | 575 円 | 58 円 | 115 円 | 173 円 | 1 日につき |
個別機能訓練加算（Ⅰ）イ | 56 | 585 円 | 59 円 | 117 円 | 176 円 | 機能訓練を実施 した日数 |
個別機能訓練加算（Ⅱ） | 20 | 209 円 | 21 円 | 42 円 | 63 円 | 1 月につき |
ADL 維持等加算（Ⅰ） | 30 | 313 円 | 32 円 | 63 円 | 94 円 | 1 月につき |
ADL 維持等加算（Ⅱ） | 60 | 627 円 | 63 円 | 126 円 | 189 円 | 1 月につき |
科学的介護推進体制加算 | 40 | 418 円 | 42 円 | 84 円 | 126 円 | 1 月につき |
介護職員等処遇改善加算Ⅲ | 総単位数の 8.0％ |
※ 個別機能訓練加算(Ⅰ)は、多職種共同にて個別機能訓練計画を作成し、計画的に機能訓練を実施している場合に算定します。
※ ADL 維持等加算は、一定期間に当事業所を利用した者のうち、ADL（日常生活動作）の維持又は改善の度合いが一定の水準（Ⅰ）または（Ⅱ）を超えた場合に算定します。
※ 科学的介護推進体制加算は、利用者ごとのＡＤＬ値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況等の基本的な情報を厚生労働省に提出し、その情報を通所介護等の適切かつ有効な提供に活用している場合に算定します。
要介護度 | 要支援者 | 事業対象者 | ||
要支援１ | 要支援２ | 週１回利用 | 週２回利用 | |
単位数 （ 月） | 1,798 単位 1,942 単位 | 3,621 単位 3,911 単位 | 1,798 単位 1,942 単位 | 3,621 単位 3,911 単位 |
介護報酬総額 （ 月額） | 18,789 円 20,293 円 | 37,839 円 40,869 円 | 18,789 円 20,293 円 | 37,839 円 40,869 円 |
自己負担額 （ 月・３割） | 5,637 円 6,088 円 | 11,352 円 12,261 円 | 5,637 円 6,088 円 | 11,352 円 12,261 円 |
自己負担額 （ 月・２割） | 3,758 円 4,059 円 | 7,568 円 8,174 円 | 3,758 円 4,059 円 | 7,568 円 8,174 円 |
自己負担額 （ 月・１割） | 1,879 円 2,030 円 | 3,784 円 4,087 円 | 1,879 円 2,030 円 | 3,784 円 4,087 円 |
単位数 （ 日） | 59 単位 64 単位 | 119 単位 129 単位 | 59 単位 64 単位 | 119 単位 129 単位 |
介護報酬額 （ 日） | 616 円 668 円 | 1,243 円 1,348 円 | 616 円 668 円 | 1,243 円 1,348 円 |
自己負担額 （ 日・３割） | 185 円 201 円 | 373 円 405 円 | 185 円 201 円 | 373 円 405 円 |
自己負担額 （ 日・２割） | 124 円 134 円 | 249 円 270 円 | 124 円 134 円 | 249 円 270 円 |
自己負担額 （ 日・１割） | 62 円 67 円 | 125 円 135 円 | 62 円 67 円 | 125 円 135 円 |
【利用料金表： 介護予防通所介護相当サービス費】令和 6 年 6 月 1 日以降の利用料金
下段の単位数・料金は下記加算算定時の合計金額
ご利用回数により計算上単位数は小数点以下を繰り上げ、料金は小数点以下四捨五入にて計算するため、多少の誤差が生じることがございますが、ご了承ください。
介護職員処遇改善加算Ⅲ | 総単位数の 8％ |
※但し、上記の単位は厚生労働大臣が告示で定めた単位であり、これが改定された場合はこれらの単位も自動的に改訂されます。なお、その場合には事前に新しい単位を書面でお知らせします。
【送迎サービス利用料】
利用者の居宅と通所介護事業所との間の送迎を行わなかった場合は、片道につき、 47 単位をその月の請求単位数から減算します。事業対象者、要支援者については、 利用予定日が休みとなった場合、往復 94 単位を減算します。但し、振替利用した 場合は除きます。
【介護保険給付対象外のサービス利用料】
（ １） 利用料
① 送迎
実施地域内は川口市の区域とする。
通常事業の実施地域を越えて行う送迎に要する費用
通常事業の実施地域を越えた地点から１キロメートルあたり 50 円とする。
② その他
1.食事代 | 600 円 | 600 円（1 食 500 円＋おやつ代 100 円 食材料費及び調理コスト含）税別 運営規程の定めに基づくもの |
2.おむつ代※ | 100 円 （ 1 枚あたり） | パット 50 円、リハビリパンツ 100 円現物返却もあり。 後日、利用料と一緒に請求いたします |
3.自費サービス費 | 実費 | 実費（内訳：各種アクティビティ・レクレーション等）運営規程の定めに基づくもの |
4.タオルレンタル料※ | 200 円 | 入浴時のタオルレンタル料（200 円） |
5.お持ち帰り弁当代※ | 実費 | お持ち帰り用弁当代600 円（一食）税別 冷凍おかず+ごはん+インスタント味噌汁になります。おかずだけ(500 円)の利用も可能です。 運営規定の定めに基づくもの ・お弁当に添付してお渡しする注意事項をご覧く ださい |
※ 必要に応じて発生する費用であり、全ての利用者様にお支払いいただくものではございません。
（ ２） キャンセル料
お客様のご都合でサービスを中止する場合、下記のキャンセル料が必要です。
① ご利用日の前営業日 17 時までにご連絡いただいた場合 | 無料 |
② ご利用日の前営業日 17 時以降にご連絡いただいた場合 | 介護報酬総額の 30％ +昼食代500 円＋税 |
③ ご利用当日にもご連絡いただけなかった場合 | 介護報酬総額の 50％ +食事代600 円＋税 |
＊ ご利用日の前日が、休業日の場合はご注意下さい。
（ ３） 利用料金の支払方法
毎月 10 日頃に前月分をご請求いたしますので、翌月末日までにお支払いください。お支払方法は、現金または口座振替にてお支払いお願いします。入金確認後、領収証を発行いたします。
６． サービスの提供にあたって
（ １）サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（ 被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認いたします。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
（ ２ ）利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する 30日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。
（ ３ ）利用者に係る居宅介護支援事業者が作成する居宅サービス計画（ 介護予防居宅サービス計画）に基づき、利用者及び家族の意向を踏まえて、地域密着型通所介護計画・介護予防通所介護相当サービス計画（ 以下「通所介護計画等」という）を作成します。なお、作成した通所介護計画等は、利用者又は家族等にその内容を説明いたしますので、ご確認いただきますようお願いします。
（ ４）サービス提供は通所介護計画等に基づいて行ないます。なお、通所介護計画等は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます。
（ ５ ）通所介護等従業者に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行ないますが、実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行ないます。
７． 送迎について
（ １ ）送迎車の乗り降りは原則玄関前となります。送迎時間に利用者が途中で降りたりはできません。
（ ２） お約束の時間に大幅に遅れる場合にはご連絡致します。10 分以上送迎車が到着しない場合は安全な場所（ ご自宅の中） でお待ちください。
（ ３ ）送迎車は待ち合わせ場所に到着してから長時間お待ちすることが出来ません。予め身支度を整えて頂き、スムーズな送迎にご協力をお願いいたします。
（ ４） 送迎車内では全席シートベルトの着用をお願いいたします。
８． サービスの利用のための留意事項
利用者が機能訓練室等を利用する場合は、職員立会いのもとで使用することとします。体調が思わしくない利用者にはその旨を説明し安全指導を図り、体調の度合いにより、事業所の判断でサービスの提供を中止させていただく場合があります。
９． 緊急時の対応
サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合やその他必要な場合は、速やかに主医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定した連絡先にも連絡します。
１０． 事故発生時の対応
（ １）事業所は、サービス提供に際し、利用者に事故が発生した場合には、速やか
に区市町村、担当の介護支援専門員、利用者の家族等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
（ ２） 事業所は、前項の事故の状況及び事故に際して採った処置について記録し、その完結の日から 5 年間保存します。
（ ３）事業所は、利用者に賠償すべき事故が発生した場合には、損害賠償を速やかに行います。
１１． 提供するサービスの第三者評価の実施状況特に無し。
１２． サービス内容に関する相談・苦情
① 当センターご利用者相談・苦情担当
相談・苦情等 窓口担当者 | |
管理者 | 梅木 みさを |
電話番号 | 048-485-1246 |
②当センター以外に、公的な相談・苦情窓口等に苦情を伝えることができます。市区町村（ 保険者） 窓口
川口市役所介護保険課事業者係 | 電話番号 | 048-259-7293 |
埼玉県県国民健康保険団体連合会の窓口
埼玉県国民健康保険連合会 （ 苦情対応係） | 電話番号 | 048-824-2568 |
１３． 当社の概要
名称・法人種別 医療法人社団 光恵会代表者役職・氏名 理事長 藤澤 貴興
本社所在地 埼玉県川口市芝西 2-30-6
電話番号 048-424-8325
定款の目的に定めた事項
1. 診療所の運営
2. 居宅サービス事業
3. 介護予防サービス事業
4. 居宅介護支援事業
5. 介護予防支援事業
6. 地域密着型サービス事業
7. 介護予防・日常生活支援総合事業
営業所（ 事業所）
診療所 2 ヵ所
訪問看護事業所 1 ヵ所居宅支援事業所 1 ヵ所通所介護事業所 2 ヵ所
地域密着型通所介護
介護予防通所介護相当サービス契 約 書
様 （以下、「利用者」といいます）と、医療法人社団光恵会（以下、「事業者」といいます）は、事業者が利用者に対して行う地域密着型通所介護サービスまたは介護予防通所介護相当サービス（以下、「通所介護サービス」といいます）について、つぎのとおり契約します。
第１条 （契約の目的）
事業者は、利用者に対し、介護保険法令の趣旨にしたがって、利用者が可能な限りその居宅にお いて、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう通所介護サービスを提供し、利用者は、事業者にそのサービスに対する料金を支払います。
第２条 （契約期間）
１．この契約の契約期間は、令和 年 月 日から利用者の要介護認定の有効期間満了日までとします。
２．契約満了の2 日前までに、利用者から事業者に対して、文書による契約終了の申し出がない場合、契約は自動更新されるものとします。
第３条 （地域密着型通所介護サービスおよび介護予防通所介護相当サービス計画）
事業者は、利用者の日常生活全般の状況および希望を踏まえて、居宅サービス計画に沿った介護計画（以下、「通所介護サービス計画」といいます）を作成します。事業者はこの通所介護サービス計画の内容を利用者およびその家族に説明します。
第４条 （通所介護サービスの提供場所・内容）
１. 通所介護サービスの提供場所はケアリハビリふっと芝です。所在地及び概要は重要事項説明書の通りです。
２. 事業者は、第３条に定めた通所介護サービス計画に沿って通所介護サービスを提供します。
３. 利用者は、サービス内容変更を希望する場合には、事業者に申し入れることが出来ます。その内容を検討し変更できる場合は変更します。
第５条（サービス提供の記録）
１. 事業者は、サービス提供記録を作成し、この契約の終了後5 年間保管します。
２. 利用者は、事業者の営業時間内にその事業所にて当該利用者に関する第１項のサービス実施記録を閲覧することができます。
３. 利用者は、第１項のサービス提供記録の複写物の交付を受けることができます。但し、記録の複写物にかかる費用については自費相当額に定める料金を利用者が支払います。
第６条 （料金）
１. 利用者は、サービスの対価として重要事項説明書に記載した利用単位毎の料金をもとに計算された月毎の合計金額を支払います。
２. 事業者は、当月料金合計額の請求書に明細を付して、翌月20 日までに利用者に送付します。
３. 利用者は、当月料金合計額を翌月末日までに事業者の指定する方法で支払います。
第７条 （サービスの中止）
１. 利用者は、事業者に対してサービス実施日の前営業日 17 時までに通知をすることにより、料金を負担することなくサービス利用を中止することができます。
２. 利用者が、サービス利用直前（前営業日17 時以降）でサービス利用がキャンセルとなった場合、事業者は、利用者に対して重要事項説明書に定める計算方法により、料金の全部ま
たは一部をキャンセル料として請求することができます。この場合の料金は第６条に定める他の料金の支払いと合わせて請求します。
３. 事業者は、利用者の体調不良等により通所介護サービスの実施が困難と判断した場合、サービス提供を中止することができます。
第８条 （料金の変更）
１. 事業者は利用者に対して、1 ヵ月前までに文書で通知することにより、利用料および食事等の、料金の変更（増額または減額）を申し入れることができます。
２. 利用者が料金の変更を承諾する場合、新たな料金に基づく文書を作成し、お互いに取り交わします。
第９条 （契約の終了）
１. 利用者は、事業者に対して､１週間の予告期間をおいて文書で通知をすることにより、この契約を解約することができます。ただし、利用者の病変、急な入院などやむを得ない事情がある場合は、予告期間が1 週間以内の通知でもこの契約を解約することができます。
２. 事業者は、やむを得ない事情がある場合、利用者に対して、1 ヵ月間の予告期間をおいて理由を示した文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
３. 次の事由に該当した場合は、利用者は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
①事業者が正当な理由なくサービスを提供しない場合
②事業者が守秘義務に反した場合
③事業者が利用者やその家族などに対して社会通念を逸脱する行為を行った場合
④事業者が破産した場合
４. 次の事由に該当した場合は、事業者は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
①利用者のサービス利用料金の支払が3 ヵ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず催告の日から10 日以内に支払われない場合
②利用者またはその家族等が、事業者やサービス従業者または利用者に対して、この契約を継続し難いほどの迷惑行為、背信行為を行った場合
５．次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
①利用者が介護保険施設に入所した場合
②利用者の要介護認定区分または事業者対象確認において、非該当（自立）と認定された場合
③利用者が死亡した場合
第１０条 （秘密保持）
１. 事業者および事業者が使用する者は、サービス提供をする上で知り得た利用者およびその家族等に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
２. 事業者は、利用者からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、当該家族等の個人情報を用いません。
第１１条 （賠償責任）
事業者は、サービスの提供にともなって、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命、身体、財産に損害を及ぼした場合は、利用者に対してその損害を賠償します。
第１２条 （緊急時の対応）
事業者は、現に通所介護等の提供を行っているときに利用者の病状の急変が生じた場合やその他必要と判断した場合は、速やかに家族または緊急連絡先へ連絡するとともに、医療機関に協力要請を取るなど必要な措置を講じます。
第１３条 （連携）
事業者は、通所介護等の提供にあたり、介護支援専門員および医療・介護・福祉サービス等を提供する者との密接な連携に努めます。
第１４条 （相談・苦情対応）
事業者は、利用者からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、通所介護等に関する利用者の要望、苦情等に対し、迅速に対応します。
第１５条（本契約に定めのない事項）
１. 利用者および事業者は信義誠実をもってこの契約を履行するものとします。
２. 本契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを尊重し、双方が誠意を持って協議のうえ定めます。
第１６条 （裁判管轄）
この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者と事業者は、利用者の住所地を管轄する裁判所を第一審管轄裁判所とすることに予め合意します。
医療法人社団光恵会における個人情報の利用目的
下記項目について、患者様（利用者様）およびご家族様等の個人情報を適宜利用いたします。
◆サービス提供
・ 事業所での医療・介護サービスの提供
・ 他の病院、診療所、助産所、薬局、訪問看護ステーション、介護事業者等との連携
・ 他の医療機関等からの照会への回答
・ ご家族様等への状況説明
・ その他、患者様へのサービス提供に関する利用
◆費用請求のための事務
・ 事業所での医療・介護・労災保険、公費負担医療に関する事務およびその委託
・ 審査支払機関へのレセプトの提出
・ 審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・ 公費負担医療に関する行政機関等へのレセプトの提出、照会への回答
・ その他、医療・介護・労災保険、及び公費負担医療に関する診療費請求のための利用
◆管理運営業務
・ 会計・経理、その他、事業所の管理運営業務に関する利用
・ サービス提供中の事故等の報告
・ 当該患者様への医療・介護サービスの向上
◆企業等から委託を受けて行う健康診断等における、企業等へのその結果の通知
◆医師賠償責任保険などに係る、医療に関する専門の団体、保険会社等への相談又は届出等
◆医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
◆当事業所内において行われるサービス実習への協力
◆外部監査機関への情報提供
◆写真・映像等の撮影・掲載
・ 撮影した写真・映像等は印刷物・ホームページ等当社が行う広報活動及び行政や担当介護支援専門員への提出のために使用
上記のうち、他の医療機関等への情報提供について同意しがたい事項がある場合には、その旨をお申し出ください。これらのお申し出は後からいつでも撤回、変更等をすることが可能です。
契約締結日 令和 年 月 日
地域密着型通所介護・介護予防通所介護相当サービスの提供開始にあたり、
利用者に対して重要事項、契約書、個人情報の利用目的を書面にて説明しました。
〔事業者〕 埼玉県川口市芝西 2-30-6
医療法人社団光恵会 理事長 藤澤 貴興 ㊞
〔事業所〕 埼玉県川口市芝宮根町 1-42-101
ケアリハビリ ふっと芝
説明者 ㊞
私は、重要事項および契約書について、事業者から書面にて説明を受け、内容に同意しました。また、個人情報の利用目的について説明を受け、私および家族等の個人情報の利用を了承いたします。
〔利用者〕
住 所
氏 名 ㊞
〔家族代表・代理人〕
住 所
氏 名 ㊞
（利用者との続柄： ）
本書は 2 通を作成し、利用者および事業者が署名押印のうえ、1 通ずつ保有するものとする。