2、胎兒窘迫（胎心音圖顯示胎心音持續下降，胎兒心跳嚴重不穩定，或胎兒頭皮酸鹼度測定值少於 PH7.2）。

（以下稱「本公司」）

南山新手術醫療保險附約(樣本)

手術醫療保險金、繳費年限超過十年者無解約金本險係採長期平準可調整費率

「本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令，惟為確保權益，基於保險公司與消費者衡平對等原則，消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件，審慎選擇保險商品。本商品如有虛偽不實或違法情事，應由本公司及負責人依法負責。」

中 華 民 國 九 十 三 年 九 月 三 十 日

金管保二字第 09302034362 號函核准

第 一 條 保險附約的構成

x南山新手術醫療保險附約（以下簡稱本附約）依主保險契約（以下簡稱主契約）要保人之申請，經本公司同意後附加於主契約訂定之。

本保險單條款、附著之要保書、批註及其他約定書，都是本附約的構成部分。

本附約的解釋，應探求附約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字，如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為準。

第 二 條 名詞定義

一、本附約所稱「疾病」係指被保險人自本附約生效日起持續有效三十日以後或復效日以後所開始發生之疾病。

二、本附約所稱「傷害」係指被保險人於本附約有效期間內，遭受意外傷害事故，因而蒙受之傷害。

三、本附約所稱「意外傷害事故」係指非由疾病引起之外來突發事故。

四、本附約所稱「醫院」係指依醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及財團法人醫院。但不包括專供休養、戒毒、戒酒、護理、養老等非以直接診治病人為目的之醫療機構。

五、本附約所稱「被保險人」係指主契約保險單首頁所載之主契約被保險人及其配偶或子女，以其姓名記載於要保書或隨後批註於本保險單上者為限。

六、本附約所稱「配偶」係指保險年齡未達七十五歲之主契約被保險人戶籍登記之配偶。

七、本附約所稱「子女」係指保險年齡未達二十三歲之主契約被保險人未婚之婚生子女、養子女。

八、本附約所稱「醫師」係指合法領有醫師執照之執業醫師，且非要保人或被保險人。

九、本附約所稱「手術醫療保險金額」係指保險單首頁所載之本附約投保金額，倘爾後該金額有所變更，則以變更後並批註於本保險單之金額為「手術醫療保險金額」。

十、本附約所稱「住院」係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。

十一、本附約所稱「住院手術」係指被保險人於住院期間內，經醫師診斷必須且實際接受之手術治療。

十二、本附約所稱「門診手術」係指被保險人於醫院門診時，經醫師診斷必須且實際接受之手術治療。

十三、本附約所稱「保險年齡」，係以被保險人之投保年齡加計自本附約生效日起經過之週年數計之，但未滿一週年者不計入。

第 三 條 保險期間的始日與終日

本附約如係與主契約同時投保者，各被保險人之保險期間以保險單上所載契約始期日為本附約保險期間之始日，以保險單上所載本附約繳費年限屆滿之保單年度末日為本附約之終日。

如係於主契約有效期間內中途加保本附約者，各被保險人之保險期間以本公司同意承保且要保人交付保險費之翌日為本附約保險期間之始日，以本附約繳費年限屆滿之保單年度末日為本附約之終日。

第 四 條 附約撤銷權

要保人於收到本附約保險單之翌日起算十日內，得以書面檢同保險單親自或掛號郵寄向本公司撤銷本附約。

要保人依前項規定行使本附約撤銷權者，撤銷之效力自要保人郵寄郵戳當日零時起或親自送達時起生效，本附約自始無效，本公司應無息退還要保人所繳保險費；本附約撤銷生效後發生之保險事故，本公司不負保險責任，但本附約撤銷生效前，若發生保險事故者，則視為未撤銷，本公司仍應依本附約規定負保險責任。

第 五 條 第二期以後保險費的交付，寬限期間及附約效力的停止

分期繳納的第二期以後保險費，應照主契約所載交付方法及日期，向本公司所在地或指定地點交付，或由本公司派員前往收取，並交付本公司開發之憑證。第二期以後分期保險費到期未交付時，年繳或半年繳者，自催告到達翌日起三十日內為寬限期間；月繳或季繳者，則自保險單所載交付日期之翌日起三十日為寬限期間。

約定以金融機構轉帳或其他方式交付第二期以後的分期保險費者，本公司於知悉未能依此項約定受領保險費時，應催告要保人交付保險費，其寬限期間依前項約定處理。

逾寬限期間仍未交付者，本附約自寬限期間終了翌日起停止效力。如在寬限期間內發生保險事故時，本公司仍負保險責任。

第 六 條 保險費之調整

x公司得依實際經驗，向主管機關申請調整本附約之保險費率，調整後之新費率不超過原費率的百分之十五為限，經核准後將新費率於保單週年日之二個月前以書面通知要保人，並自下一保單年度起採用新費率計收保險費，但不得針對個別被保險人身體狀況調整之。如要保人不同意調整後之保險費，應於下一保單年度始日之二週前，以書面通知本公司，本附約之效力於下一保單年度始日零時終止。

第 七 條 保險費的墊繳

繳費年限為十年（含）以下者，要保人得於要保書或繳費寬限期間終了前以書面聲明，第二期以後的分期保險費於超過寬限期間仍未交付者，本公司應以本附約當時

的保單價值準備金（如有保險單借款者，以扣除其借款本息後的餘額）自動墊繳其應繳的保險費及利息，使本附約繼續有效，但要保人亦得於次一墊繳日前以書面通知本公司停止保險費的自動墊繳。墊繳保險費的利息，自寬限期間終了的翌日起，按當時本公司宣告之保險費自動墊繳利率計算，並應於墊繳日翌日開始償付墊繳之利息；但要保人自應償付利息之日起，未付利息已逾一年以上經催告後仍未償付者，本公司得將其利息滾入墊繳保險費後再行計息。

前項每次墊繳保險費的本息，本公司應即出具憑證交予要保人，並於憑證上載明墊繳之本息及本附約保單價值準備金之餘額。保單價值準備金之餘額不足墊繳一日的保險費且經催告到達後逾三十日仍不交付時，本附約效力停止。

第 八 條 附約的停效與復效

主契約效力停止時，本附約亦同。

本附約效力停止後，要保人得在停效日起二年內且主契約有效期間內，填妥復效申請書申請復效。但本附約停效期間所發生之疾病或傷害及其併發症，本公司不負保險責任。

前項之復效申請，經本公司同意並經要保人清償欠繳保險費扣除停效期間的危險保險費後之餘額，自當日午夜十二時起恢復效力。

停效期間屆滿時，本附約效力即行終止。主契約停效期間屆滿時，亦同。

於本附約終止時，繳費年限為十年（含）以下者，若累積達有保單價值準備金，而要保人未申請墊繳保險費或變更契約內容時，本公司應主動退還剩餘之保單價值準備金；繳費年限超過十年以上者，如有未滿期保險費，本公司按日數比例退還之。

第 九 條 告知義務與本附約的解除

要保人在訂立本附約時，對於本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明，如有故意隱匿、或因過失遺漏或為不實的說明，足以變更或減少本公司對於危險的估計者，本公司得解除本附約，保險事故發生後亦同。但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時，不在此限。

被保險人於要保人申請投保或中途加保時，對於本公司書面詢問的告知事項應據實說明，如有故意隱匿或因過失遺漏或為不實的說明，足以變更或減少本公司對於危險的估計者，本公司得解除該被保險人資格，保險事故發生後亦同。但危險的發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限。

前兩項解除權，自本公司知有解除之原因後，經過一個月不行使而消滅；或自本附約訂立日起，經過二年不行使而消滅。

本公司行使解除權時，如要保人死亡、居住所不明，通知不能送達時，本公司得將該通知送達受益人。

第 十 條 附約的終止

要保人得以書面通知本公司終止本附約，並於本公司收到要保人書面通知時生終止之效力。

本附約於主契約撤銷、解除或終止時，自動終止。

本附約效力終止後，繳費年限為十年（含）以下者，若累積達有保單價值準備金，本公司應主動償付解約金，本附約歷年解約金額例表如解約金附表；繳費年限超過十年以上者，如有未滿期保險費，本公司按日數比例退還之。

第十一條 保險事故的通知與保險金的申請時間

要保人、被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後十日內通知本公

司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。

本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之。逾期本公司應按年利一分加計利息給付。但逾期事由可歸責於要保人、被保險人或受益人者，本公司得不負擔利息。

第十二條 保險範圍

x附約有效時，被保險人於其保險期間內因第二條約定之疾病或傷害經醫師診斷必須手術治療且已於醫院實際接受手術治療時，本公司依本附約之約定給付保險金。

第十三條 住院手術醫療保險金之給付

x附約有效時，被保險人於其保險期間內因第十二條之約定接受住院手術治療時，本公司依其所投保之手術醫療保險金額乘以「手術類別及手術保險金額倍數表」

（如附表）所載倍數給付手術醫療保險金。但同一次住院手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時，僅按「手術類別及手術保險金額倍數表」所載倍數最高一項給付之，且每一保單年度連同第十四條門診手術醫療保險金累計最高以手術醫療保險金額之一百倍為限。

被保險人於不同手術位置接受兩項以上（含）住院手術時，其各項手術醫療保險金分別給付之。但被保險人於同一手術位置、同一項手術中、於同一保單年度內接受二次或以上之住院或（及）門診手術治療時，本公司僅給付一次手術醫療保險金。被保險人所接受之住院手術，若不在附表「手術類別及手術保險金額倍數表」所載項目時，由本公司與被保險人協議給付倍數，核算給付金額。但該次住院手術若為

「手術類別及手術保險金額倍數表」所載項目以外之注射、穿刺、縫合手術、或

「手術類別及手術保險金額倍數表」明訂不在給付範圍或除外之項目、或為本附約之除外責任事由者，則本公司不負給付保險金之責。

不論因本附約終止或被保險人資格喪失，倘被保險人於其保險期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷必須實施住院手術治療，而已開始住院，縱已逾保險有效期間，始實際進行住院手術治療者，本公司仍依本條之約定給付住院手術醫療保險金。但於實際進行手術治療前曾出院者，本公司不負給付保險金之責。

第十四條 門診手術醫療保險金之給付

x附約有效時，被保險人於其保險期間內，因第十二條之約定於醫院門診時接受手術治療時，本公司依其所投保之手術醫療保險金額乘以「手術類別及手術保險金額倍數表」（如附表）所載倍數給付門診手術醫療保險金。但同一次門診手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時，僅按「手術類別及手術保險金額倍數表」所載倍數最高一項給付之，且每一保單年度連同第十三條住院手術醫療保險金累計最高以手術醫療保險金額之一百倍為限。

被保險人於不同手術位置接受兩項以上（含）門診手術時，其各項手術醫療保險金分別給付之。但被保險人於同一手術位置、同一項手術中、於同一保單年度內接受二次或以上之住院或（及）門診手術治療時，本公司僅給付一次手術醫療保險金。被保險人所接受之門診手術，若不在附表「手術類別及手術保險金額倍數表」所載項目內、或「手術類別及手術保險金額倍數表」明訂不在給付範圍或除外之項目、或為本附約之除外責任事由時，本公司不負給付保險金之責。

第十五條 除外責任

被保險人因左列原因所致之疾病或傷害而手術治療者，本公司不負給付保險金的責任：

一、要保人或被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未遂）。

二、被保險人之犯罪行為。

三、被保險人因非法吸食或施打麻醉藥品。

被保險人因左列事故而手術治療者，本公司不負給付保險金的責任：

一、美容手術、外科整型或天生畸形。但因遭受意外傷害事故所致之必要外科整型，不在此限。

二、牙齒治療或手術。但因遭受意外傷害事故所致者，不在此限。

三、鑲補牙齒或裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其他附屬品。四、健康檢查，療養或靜養。

五、懷孕、流產或分娩。但投保後始受孕而於懷孕期間因子宮外孕、葡萄胎、前置胎盤、胎盤早期剝離、子癇前兆症、子癇症、毒血症而於醫院施行手術，或因遭受意外傷害事故所致或醫療行為必要之流產而於醫院施行手術，或被保險人有下列情形之一，經醫師診斷必須剖腹生產而住院剖腹生產時，本公司仍依本附約之約定給付保險金：

1、產程過長（在正常分娩或催生情形下，子宮頸開口超過二小時仍未再擴張，或在第二產程超過二小時頭仍未下降，或分娩潛伏期超過十六小時以上子宮頸仍未完全擴張者）。

2、胎兒窘迫（胎心音圖顯示胎心音持續下降，胎兒心跳嚴重不穩定，或胎兒頭皮酸鹼度測定值少於 PH7.2）。

3、胎兒體重 4000 公克以上。

4、胎兒水腦症。

5、多胞胎。

6、胎位不正（額位、臀位或橫位者）。

7、前置胎盤、胎盤早期剝離、子癇前兆症、子癇症。

8、骨盆嚴重變形。

選擇性之剖腹生產（例如前胎剖腹生產、懼產痛或擇吉時等），而施行之剖腹生產，本公司不負給付保險金之責。

本款所稱「受孕」係指妊娠期間的開始，即被保險人回溯最近一次經期之始日且經醫師認定者。

但確於投保後始受孕卻因本款但書之事故而於醫院施行手術或住院剖腹生產者，本公司仍負給付保險金之責。

六、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。

繳費年限為十年（含）以下者，於第一項第一款被保險人自殺致死之情形，如本契約累積達有保單價值準備金時，本公司退還保單價值準備金予要保人。

第十六條 保險金的申請

受益人申請手術醫療保險金時，應檢具下列文件：一、保險金申請書。

二、診斷證明書（但要保人或被保險人為醫師時，不得為被保險人出具診斷書）。受益人因第十五條第二項第五款但書必要之剖腹產而申請手術醫療保險金時，除前項規定應檢具之文件外，另應檢具下列文件：

一、產程報告書。 二、超音波報告書。

第十七條 欠繳保險費之扣除

x公司給付保險金、解約金或返還保險費、保單價值準備金時，如要保人有欠繳保險費（包括經本公司墊繳的保險費）或保險單借款未還清者，本公司得先抵償上述欠款及扣除其應付利息後給付。

第十八條 保險單借款

繳費年限為十年（含）以下者，要保人繳足保險費累積達有保單價值準備金時，要保人得在保單價值準備金範圍內向本公司申請保險單借款，借款到期時，應將本息償還本公司，未償還之借款本息，超過其保單價值準備金時，本附約效力即行停止。但本公司應於效力停止日之三十日前以書面通知要保人。

第十九條 被保險人資格的喪失

主契約被保險人之配偶因下述情形喪失其被保險人資格：一、身故。

二、與主契約被保險人離婚。

主契約被保險人之子女因下列情形喪失其被保險人資格：一、身故。

二、終止收養子女關係。三、被他人收養或認領。四、已婚。

本公司對因第一項第一款及第二款、第二項第一款至第四款情形喪失資格之被保險人之保險責任，於該喪失資格原因發生之翌日起自動終止，如有未滿期保險費，本公司按日數比例退還之。

被保險人資格喪失後，其應繳保險費即不用繳付，如已繳付，仍不發生效力，本公司將無息退還已繳付之不生效力保險費。

第 廿 條 投保年齡的計算及錯誤的處理

被保險人的投保年齡，以足歲計算，但是未滿一歲的零數超過六個月者加算一歲，要保人在申請投保時，應將被保險人的出生年月日在要保書填明。如果發生錯誤應依照下列規定辦理：

一、因投保年齡的錯誤，而致溢繳保險費者，本公司無息退還溢繳部分的保險費。如在發生保險事故後始發覺且其錯誤發生在本公司者，本公司按原繳保險費與應繳保險費的比例計算手術醫療保險金額。

二、因投保年齡的錯誤，而致短繳保險費者，應補足其差額；如在發生保險事故後始發覺者，本公司得按原繳保險費與應繳保險費的比例計算手術醫療保險金額，但錯誤發生在本公司者，不在此限。

前項第一款前段情形，其錯誤原因歸責於本公司者，應加計利息退還保險費，其利息按本公司退還保險費當時之四家行局最近十二個月每月初(每月第一個營業日)牌告「二年期定期儲蓄存款最高利率」之平均值計算。

「四家行局」，係指台灣銀行股份有限公司、第一商業銀行股份有限公司、合作金庫銀行股份有限公司及中央信託局股份有限公司。

第廿一條 受益人的指定及變更

x附約保險金的受益人為被保險人本人，本公司不受理其指定或變更。

主契約被保險人之配偶、子女得指定如於其身故前已得依本附約申領保險金而未申

領時，則於其身故後，給付予主契約被保險人。

主契約被保險人得指定如於其身故前，已得依本附約申領保險金而未申領時，則於

其身故後給付予主契約身故受益人。

主契約被保險人或其配偶、子女倘未依本條第二項、第三項指定者，則以被保險人之法定繼承人為該部份保險金之受益人。

前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定。

第廿二條 變更住所

要保人的住所有變更時，應即以書面通知本公司。

要保人不作前項通知時，本公司按所知最後住所發送的通知，視為已送達要保人。

第廿三條 時效

由本附約所生的權利，自得為請求之日起，經過兩年不行使而消滅。

第廿四條 批註

x附約內容的變更或記載事項的增刪，非經要保人及本公司雙方書面同意且批註於保險單者，不生效力。

第廿五條 管轄法院

x附約涉訟時，約定以要保人住所所在地地方法院為管轄法院，但要保人之住所在中華民國境外時，則以本公司總公司所在地地方法院為管轄法院。

附表： 手術類別及手術保險金額倍數表

手術類別	給付倍數
皮膚或乳房手術
乳房纖維腺瘤切除術	5
男性女乳症手術	10
乳房根除術	20
皮膚癌切除術	5
皮膚移植(全身總受植面積未超過 25 平方公分)	10
皮膚移植(全身總受植面積超過 25 平方公分)	20
肌肉及骨骼手術
皮瓣術	20
顴骨手術	10
肌肉、肌腱或韌帶手術(手指、足趾或肌腱瘤手術除外)	10
關節鏡手術	10
指骨及趾骨之骨頭或關節手術(穿刺術除外)	5
指骨及趾骨以外之四肢骨頭或關節手術(穿刺術除外)	10
接指(趾)術	10
指骨及趾骨以外之截肢或接肢手術	20
人工關節置換術	20
鎖骨、肩胛骨、肋骨或胸骨手術	10
骨頭移植或植骨	20
骨髓炎或骨頭結核手術	20
上、下顎囊腫手術(牙根尖囊腫除外)	10
上、下顎骨折手術(牙齒或齒齦手術除外)	20
鋼釘拔除(不分部位)	5
經皮椎間盤切除術	10
其他脊柱手術	20
骨盆手術	20
呼吸系統手術
聲帶息肉或結節切除術	5
鼻息肉切除術、鼻中膈彎曲或黏膜下鼻甲切除術	10
慢性鼻竇炎根除術	10
打鼾及呼吸中止症手術	10
氣管切開術	10
胸腔插管或胸腔鏡手術	10
扁桃腺/腺樣體切除術	10
氣管、支氣管、肺或肋膜手術(經胸腔直視切開)	20
胸廓成形術	20
縱膈腔內腫瘤切除	20
循環系統或脾臟手術

手術類別	給付倍數
心導管或動脈導管手術	10
人工動靜脈瘻管手術	10
靜脈曲張根除術	10
冠狀動脈擴張術(或併支架置放術)	20
心包膜切開術	20
脾臟切除	20
直視開心手術	40
主動脈、腔靜脈、肺動脈或冠狀動脈手術(經胸腔或腹腔直視切開)	40
消化系統手術
消化道息肉或腫瘤切除術(經內視鏡)	5
腹腔導管置入術	10
腹腔鏡手術	10
疝氣根除術(單或雙側)	10
闌尾切除(盲腸炎手術)	10
肛門瘻管、肛門脫垂、痔瘡根本切除手術	10
腮腺腫瘤切除術	20
肝穿刺手術	5
肝臟動脈栓塞術	10
肝臟、膽囊、膽道或胰臟手術(經腹腔直視切開)	20
胃全部切除手術	40
其他腸或腸系膜手術(經腹腔直視切開)	20
其他胃部或食道手術(經胸腔或腹腔直視切開)	20
泌尿生殖器手術
體外震波碎石術	5
腎穿刺手術	5
腎插管引流術	10
腹腔導管置入術	10
精索靜脈曲張手術	10
泌尿生殖器內視鏡手術	10
陰囊水腫根除術	10
尿道狹窄手術(經由尿道的手術)	10
尿道狹窄手術(非經尿道的手術)	20
睪丸、副睪丸、精索、貯精囊或前列腺手術	20
腎臟、腎盂、輸尿管或膀胱手術(經腹腔直視切開)	20
腎臟移植手術	40
巴氏腺囊腫切除	5
子宮頸息肉切除	5
子宮內膜刮除術	10
子宮頸(環狀)切除術	10
輸卵管或卵巢手術	10
子宮或陰道脫垂手術	10
子宮切除術	20

手術類別	給付倍數
子宮外孕手術	20
剖腹產(因前置胎盤、胎盤早期剝離、子癇前兆症、子癇症及毒血 症)	10
其他原因之剖腹產	5
其他子宮手術（不含剖腹產、流產）	10
流產手術	5
內分泌腺手術
甲狀腺切除術	20
腎上腺切除術	20
神經手術
手汗症手術(雙側)	10
顱骨成形術	10
頭顱穿刺引流或減壓術	10
神經修補、移植或切除	10
脊髓腫瘤切除術	40
感官器官或視覺器官手術
眼球外傷縫合手術	10
角膜移植手術	10
白內障或晶狀體手術	10
眼球雷射或冷凍手術（屈光矯正除外）	10
斜視或眼部肌肉手術	10
玻璃體或視網膜剝離手術(經鞏膜切開)	20
青光眼手術(經鞏膜或角膜切開)	20
眼球摘除術	20
聽覺器官手術
鼓膜手術或鼓膜修補術	5
鼓室成形術	10
中耳根治術或併膽脂瘤清除	20
內耳切開術	20
聽神經瘤切除術	40
癌症手術
放射手術(X 光刀或珈瑪刀治療)	10
惡性黑色素瘤根除術	20
惡性腫瘤切除(原位癌及皮膚癌除外)	40
其他手術(前述所列手術除外)
人工血管置放術	5
腹腔切開術	10
胸腔切開術	20
頭顱切開術	40

※注意

倘被保險人所接受之住院手術，若不在「手術類別及手術保險金額倍數表」所載項目時，由本公司與被保險人協議給付倍數，核算給付金額。但該次住院手術若為「手術類別及手術保險金額倍數表」所載項目以外之注射、穿刺(含切片)、縫合手術，或「手術類別及手術保險金額倍數表」明訂不在給付範圍或除外之項目，或為本附約之除外責任事由者，則本公司不負給付保險金之責。

倘被保險人所接受之門診手術，若不在「手術類別及手術保險金額倍數表」所載項目或「手術類別及手術保險金額倍數表」明訂不在給付範圍或除外之項目，或為本附約之除外責任事由者，本公司不負給付保險金之責。