Contract
申辦長期照顧輔具及居家無障礙環境改善服務特約單位及請款流程(參考範例)
檢附資料：
1. 申請表
2. 契約書(1 式 4 份)
3. 公司設立核准函及公司設立表，或商業登記核准函及商業登記抄本
4. 負責人身分證正反影本 1份
5. 藥商(局)核准公文影本(如有販賣醫療器材者檢附)
6. 藥商(局)許可執照影本(如有販賣醫療器材者檢附)
7. 存摺影本
備齊申件文件非特約單位
提出申請 非特約單位
審查資格
地方主管機關
辦理輔具租賃者，需檢附計畫書經縣市政府專案審查通過始可
照顧管理系統
1. 地方主管機關將特約單位基本資料建置
2. 地方主管機關提供帳
號密碼予特約單位
照顧管理系統
1. 特約單位建置民眾購買資料
2. 次月 10 日前下載服務項目清冊、總表
地方主管機關針對特約單位隨時進行瞭解及督導
（輔導）或辦理查核。
結束
1.資料是否齊全 否
2.資格是否符合
特約單位檢附以下資料
1. 領款收據
2. 服務費用項目清冊
3. 申報總表
4. 輔具支出憑證黏存單
5. 個案核定通知書影本
6. 輔具檢附保固書影本、環改檢附修繕前後照片
7. 輔具服務給付證明
是
函知審查結果
地方主管機關
次月 10 日前申辦核銷
特約單位
審查核銷請款資料
地方主管機關
是否通過 否是
匯款至特約單位
地方主管機關
函請補正或退件
地方主管機關
函請補正或退件
地方主管機關
備註：辦理長照輔具租賃服務者，需依長照輔具租賃服務原則辦理。
花蓮縣衛生局辦理長期照顧輔具及居家無障礙環境改善服務特約單位申請表 | |||||
單位名稱 | 申請日期 | 年 | 月 | 日 | |
負責人 | 統一編號 | ||||
單位登記地址 | |||||
門市地址 | □如單位登記地址 □地址: | □於花蓮縣內無門市 | |||
公文通訊地址 | □如單位登記地址 □其他: | □如門市地址 | |||
聯絡人 | 門市電話 | ||||
電子郵件 | 傳真號碼 | ||||
匯款帳號 | |||||
申請項目 | □輔具購買 □輔具租賃 □居家無障礙環境改善(含安裝/施工) | ||||
申請檢附文件 (請勾選) | □單位(公司)設立核准函及公司設立表影本各1份(如成立公司者檢附) | ||||
□商業登記核准函及商業登記抄本影本各1份(如以商業登記者檢附) | |||||
□負責人身分證正反面影本1份 | |||||
□藥商(局)核准公文影本1份(變更核准公文亦可；如有販售醫療器材者需檢 附) | |||||
□藥商許可執照影本或藥局執照影本 1 份(如有販售醫療器材者需檢附) | |||||
□營業人查詢結果表單(路徑:財政部稅務入口網-公示資料查詢-是否使用統 一發票行號查詢-依營業人統一編號查詢-查詢-列印) | |||||
□登記營業項目表單(路徑:經濟部商業司商工登記公示資料查詢服務-查詢-公司基本資料列印) | |||||
□拒絕往來廠商查詢結果表單(路徑:政府電子採購網-查詢服務-廠商相關-拒絕往來廠商-查詢-列印) | |||||
□行政契約書一式 3 份(請蓋騎縫章；另如由總公司或區域代表簽約需檢附服 務分店清冊) | |||||
□輔具服務特約單位服務項目表一式 2 份 | |
□廠商切結書 1 份(含廠商大小印) | |
□衛生福利部照顧服務管理資訊平臺單位系統管理人員申請表 | |
□存摺影本1份 |
附表：輔具服務特約單位服務項目表
□服務提供區域：
□全縣 □花蓮市 □新城鄉 □秀林鄉 □xx鄉 □壽豐鄉 □鳳林鎮
□光復鄉 □豐濱鄉 □瑞穗鄉 □萬榮鄉 □玉里鎮 □卓溪鄉 □富里鄉
□其他:
□有提供「醫療器材」範疇之輔具租賃/購買服務
編號 | 項目 | 給付方式 | ☑有提供購買服務 | ☑有提供租賃服務 |
EB01 | 單支枴杖-不銹鋼製 | □租賃 ■購置 | ||
EB02 | 單支枴杖-鋁製 | □租賃 ■購置 | ||
EB03 | 助行器 | □租賃 ■購置 | ||
EB04 | 帶輪型助步車(助行椅) | ■租賃 ■購置 | ||
EC01 | 輪椅-A 款(非輕量化量產型) | □租賃 ■購置 | ||
EC02 | 輪椅-B 款(輕量化量產型) | ■租賃 ■購置 | ||
EC03 | 輪椅-C 款(量身訂製型) | □租賃 ■購置 | ||
EC04 | 輪椅附加功能-A 款（具利於移位功能） | ■租賃 ■購置 | ||
EC05 | 輪椅附加功能-B 款（具仰躺功能） | ■租賃 ■購置 | ||
EC06 | 輪椅附加功能-C 款（具空中傾倒功能） | ■租賃 ■購置 | ||
EC07 | 擺位系統-A 款（平面型輪椅背靠） | □租賃 ■購置 | ||
EC08 | 擺位系統-B 款（曲面適形輪椅背靠） | □租賃 ■購置 | ||
EC09 | 擺位系統-C 款（輪椅軀幹側支撐架） | □租賃 ■購置 | ||
EC10 | 擺位系統-D 款（輪椅頭靠系統） | □租賃 ■購置 | ||
EC11 | 電動輪椅 | ■租賃 □購置 | ||
EC12 | 電動代步車 | ■租賃 □購置 | ||
ED01 | 移位腰帶 | □租賃 ■購置 | ||
ED02 | 移位板 | □租賃 ■購置 | ||
ED03 | 人力移位吊帶 | □租賃 ■購置 | ||
ED04 | 移位滑墊-A 款 | □租賃 ■購置 | ||
ED05 | 移位滑墊-B 款 | □租賃 ■購置 | ||
ED06 | 移位轉盤 | □租賃 ■購置 | ||
ED07 | 移位機 | ■租賃 ■購置 | ||
ED08 | 移位機吊帶 | □租賃 ■購置 | ||
EG01 | 氣墊床-A 款 | ■租賃 ■購置 | ||
EG02 | 氣墊床-B 款 | ■租賃 ■購置 | ||
EG03 | 輪椅座墊-A 款（連通管型氣囊氣墊座-塑膠材質） | □租賃 ■購置 | ||
EG04 | 輪椅座墊-B 款（連通管型氣囊氣墊座-橡膠材質） | □租賃 ■購置 | ||
EG05 | 輪椅座墊-C 款（液態凝膠座墊） | □租賃 ■購置 | ||
EG06 | 輪椅座墊-D 款（固態凝膠座墊） | □租賃 ■購置 |
編號 | 項目 | 給付方式 | ☑有提供購買服務 | ☑有提供租賃服務 |
EG07 | 輪椅座墊-E 款（填充式氣囊氣墊座） | □租賃 ■購置 | ||
EG08 | 輪椅座墊-F 款（交替充氣型座墊） | □租賃 ■購置 | ||
EG09 | 輪椅座墊-G 款（量製型座墊） | □租賃 ■購置 | ||
EH01 | 居家用照顧床 | ■租賃 ■購置 | ||
EH02 | 居家用照顧床-附加功能 A 款（床面升降功能） | ■租賃 ■購置 | ||
EH03 | 居家用照顧床-附加功能 B 款（電動升降功能） | ■租賃 ■購置 | ||
EH04 | 爬梯機（單趟） | ■租賃 □購置 | ||
EH05 | 爬梯機（月） | ■租賃 □購置 |
□服務提供區域：
□全縣 □花蓮市 □新城鄉 □秀林鄉 □xx鄉 □壽豐鄉 □鳳林鎮
□光復鄉 □豐濱鄉 □瑞穗鄉 □萬榮鄉 □玉里鎮 □卓溪鄉 □富里鄉
□其他:
□有提供「非醫療器材」範疇之租賃/購買服務
編號 | 項目 | 給付方式 | ☑有提供購買服務 | ☑有提供租賃服務 |
EA01 | 馬桶增高器、便盆椅或沐浴椅 | □租賃 ■購置 | ||
EE01 | 電話擴音器 | □租賃 ■購置 | ||
EE02 | 電話閃光震動器 | □租賃 ■購置 | ||
EE03 | 火警閃光警示器 | □租賃 ■購置 | ||
EE04 | 門鈴閃光器 | □租賃 ■購置 | ||
EE05 | 無線震動警示器 | □租賃 ■購置 | ||
EF01 | 衣著用輔具 | □租賃 ■購置 | ||
EF02 | 居家用生活輔具 | □租賃 ■購置 | ||
EF03 | 飲食用輔具 | □租賃 ■購置 | ||
EH01 | 居家用照顧床 | ■租賃 ■購置 | ||
EH02 | 居家用照顧床-附加功能 A 款（床面升降功能） | ■租賃 ■購置 | ||
EH03 | 居家用照顧床-附加功能 B 款（電動升降功能） | ■租賃 ■購置 | ||
FA01 | 居家無障礙設施-扶手 | □租賃 ■購置 | ||
FA02 | 居家無障礙設施-可動式扶手 | □租賃 ■購置 | ||
FA03 | 居家無障礙設施-非固定式斜坡板 A 款 | □租賃 ■購置 | ||
FA04 | 居家無障礙設施-非固定式斜坡板 B 款 | □租賃 ■購置 | ||
FA05 | 居家無障礙設施-非固定式斜坡板 C 款 | □租賃 ■購置 | ||
FA06 | 居家無障礙設施-固定式斜坡道 | □租賃 ■購置 | ||
FA07 | 居家無障礙設施-架高式和式地板拆除 | □租賃 ■購置 | ||
FA08 | 居家無障礙設施-反光貼條或消光 | □租賃 ■購置 | ||
FA09 | 居家無障礙設施-隔間 | □租賃 ■購置 | ||
FA10 | 居家無障礙設施-防滑措施 | □租賃 ■購置 | ||
FA11 | 居家無障礙設施-門 A 款 | □租賃 ■購置 | ||
FA12 | 居家無障礙設施-門 B 款 | □租賃 ■購置 | ||
FA13 | 居家無障礙設施-水龍頭 | □租賃 ■購置 | ||
FA14 | 居家無障礙設施-改善浴缸 （新增、改換、移除-居家環境改善含原處填補） | □租賃 ■購置 | ||
FA15 | 居家無障礙設施-改善洗臉台（槽） （新增、改換、移除-含原處填補） | □租賃 ■購置 | ||
FA16 | 居家無障礙設施-改善馬桶 （新增、改換、移除-含原處填補） | □租賃 ■購置 | ||
FA17 | 居家無障礙設施-壁掛式淋浴椅（床） | □租賃 ■購置 |
編號 | 項目 | 給付方式 | ☑有提供購買服務 | ☑有提供租賃服務 |
FA18 | 居家無障礙設施-改善流理台（新增、改換） | □租賃 ■購置 | ||
FA19 | 居家無障礙設施-改善抽油煙機（位置調整） | □租賃 ■購置 | ||
FA20 | 居家無障礙設施-特殊簡易洗槽 | □租賃 ■購置 | ||
FA21 | 居家無障礙設施-特殊簡易浴槽 | □租賃 ■購置 |
花蓮縣衛生局特約長期照顧輔具及居家無障礙環境改善服務契約書 |
花蓮縣衛生局 (以下簡稱甲方)及 (長期照顧輔具及居家無障礙環境改善服務提供者，以下簡稱乙方)雙方同意依行政程序法及相關法規規定 訂定本契約，共同遵守，其條款如下： |
第一條 契約文件及效力 一、本契約包括下列文件： (一)甲方公告文件及其變更或補充。 (二)本契約本文、附件及其變更或補充。 (三)依本契約所提出之履約文件或資料。 二、本契約文件，包括以書面、錄音、錄影、照相、微縮、電子數位資料或樣品等方式呈現之原件或複製品。 三、本契約文件之一切規定得互為補充，如仍有不明確之處，以甲方解釋為準。如有爭議，依行政程序法相關規定處理。 四、本契約文字： (一)本契約文字以中文為準。 (二)本契約所稱申請、報告、同意、指示、核准、通知、解釋及其他類似行為所為之意思表示，除本契約另有規定或當事人同意外，應以中文(正體字)書面為之。書面之遞交，得以面交簽收、郵寄、傳真或電子資料傳輸至雙方預為約定之人員或處所。 五、本契約一式 3 份，甲方 2 份，乙方 1 份。 |
第二條 履約標的 一、本契約履約之服務項目為：長期照顧輔具及居家無障礙環境改善服務（詳如服務項目表），各項目得申報費用之組合內容，詳如長期照顧輔具及居家無障礙環境改善服務給付及支付基準。 二、乙方服務對象(以下簡稱個案)以事前申請並經甲方長期照顧管理中心(以下簡稱照管中心)評估核定後，實際居住於花蓮縣(以下簡稱本縣)，且符合以下資格之一者為限： (一)六十五歲以上失能老人。 (二)五十五歲以上失能原住民。 (三)五十歲以上失智症者。 (四)失能之身心障礙者。 三、乙方依據個案取得之「審核結果同意書面文件」，提供所需輔具購買及施作，並由乙方向甲方辦理核銷請款事宜。 四、乙方如以詐欺或其他不正當行為重複領取服務費用或為虛偽之證明及申報服務費 用者，應負一切法律責任，並返還已領取之服務費用。 |
第三條 契約效期 自中華民國112年 月 日至113年12月31日止。 |
第四條 服務項目及支付基準 x契約履約服務項目之支付基準，依據衛生福利部公告之長期照顧給付及支付基準 |
花蓮縣衛生局特約長期照顧輔具及居家無障礙環境改善服務契約書 |
辦理。 |
第五條 支付基準之調整 支付基準調整，或契約內容改變時，甲方有權逕通知乙方辦理契約變更；乙方如無意願配合契約變更，應自收受通知後10日內，以書面通知甲方辦理終止契約。 |
第六條 服務費用申報與受理 一、乙方應於每月10日前(本局收件日)，至甲方指定之資訊系統登載服務內容，並檢具下列資料，向甲方申報前一月份之服務費用： (一)經乙方用印之領款收據。 (二)經乙方用印之服務費用申報總表。 (三)經乙方用印之服務費用項目清冊。 (四)輔具支出憑證黏存單。 (五)個案輔具服務核定公文及核定通知書影本。 (六)輔具服務給付證明。 (七)輔具檢附保固書影本、居家環境改善修繕前後照片。 (八)其他經甲方規定之文件、資料。 二、乙方所送資料不全者，甲方應敘明理由，以書面通知其限期補正；逾期未完成補 件者，甲方不予受理。 |
第七條 審查 一、甲方應就乙方申報服務費用案件，依下列項目辦理審查： (一)服務對象資格。 (二)服務給付額度。 (三)輔具或居家無障礙環境改善服務項目、長期照顧給付及支付基準照顧組合數及單價之核對。 (四)登載於資訊系統服務內容之完整性及正確性。 二、前項審查應於乙方於資訊系統登載服務內容之次日起十五日內完成。 |
第八條 受理及補件 一、甲方就前條審查完成且無文件不全或填報有錯誤部分，應先予受理。 二、乙方就前條所定內容檢具文件不全或填報有錯誤者，甲方應敘明理由通知補 正，補正完成，即予受理，並併入次月服務費用申報審查；自通知到達之次日起二十日內未補正者，視為放棄申報。 |
第九條 服務費用補報 乙方申報服務費用，有漏未申報者，併入次月費用申報，檢具第六條規定文件、資料，向甲方補報。 |
第十條 服務費用核付 甲方應於受理乙方服務費用申報之日起三十日內，核撥支付服務費用。 |
第十一條 服務費用複核 一、乙方不服甲方依前條核定之服務項目或金額時，得於收受費用之次日起三十日 內，附具理由以書面申請複核，並以一次為限。 |
花蓮縣衛生局特約長期照顧輔具及居家無障礙環境改善服務契約書 |
二、甲方應於收受複核申請之日起三十日內完成複核；認其申請有理由者，應即變更或撤銷原核定之服務項目或金額。 |
第十二條 不予支付服務費用之事由 乙方申報服務費用案件，經審查有下列情形之一者，除得予補正者外，應不予支付該部分之費用，並註明不予支付之內容及理由： 一、非甲方核定之服務項目、額度或數量。二、未確實核對個案身分證明文件。 三、未於甲方指定之期間內，登錄個案相關紀錄於甲方指定之資訊系統。 四、提供服務項目非屬特約單位得提供輔具及居家無障礙環境改善服務項目。五、虛報、浮報服務費用。 六、違反長期照顧給付及支付基準之規定。 七、違反其他相關法令。 |
第十三條 服務費用扣抵或追償 一、甲方對於已完成支付案件，得於二年內，以抽樣或其他方式審查乙方實際辦理作業情形，經查有第十二條所定情形者，應予扣抵或追償，但應自甲方知悉之日起一年內為之。 二、前項情形，甲方得斟酌其違規情節或涉虛報、浮報之額度，核定扣抵或追償之金額。扣抵者，得自甲方知悉後六個月內之核定服務費用分期扣抵；情節重大者，並得加收追償金額二倍之違約金及依藥事法等相關規定函送有關單位辦 理。 |
第十四條 補助費用轉帳 甲方撥付補助費用，均採轉帳方式辦理，乙方應於金融機構開立帳戶後，主動通知甲方；帳戶變更時，亦同。 |
第十五條 權利及責任 一、甲方應辦理下列事項： (一)對於服務辦理情形得隨時進行瞭解及督導(輔導)或辦理查核。 (二)甲方為瞭解乙方提供長照服務之情形，得通知其提供相關服務資料，並得派員訪查之。訪查時，甲方應出示有關執行職務之證明文件或顯示足資辨別之標誌；乙方應提供必要之協助，不得規避、妨礙或拒絕。 (三)依執行情形將服務費用核付乙方；若發現乙方有短報或漏報者，應通知乙方。 (四)不定期辦理個案服務滿意度調查。二、乙方提供服務應辦理下列事項： (一)接受甲方之輔導、監督、檢核或販售之輔具追蹤、適配及檢核機制。 (二)提供服務: 1.乙方須依甲方審查核定之輔具或居家無障礙環境改善評估報告書提供輔具或居家無障礙環境修繕。 2.針對個案部分負擔所繳付之服務費用，應開立收據；其有自費負擔項目，應事 先取得個案或家屬同意，並於服務契約載明，且與個案簽訂輔具或居家無障礙環 |
花蓮縣衛生局特約長期照顧輔具及居家無障礙環境改善服務契約書 |
境改善購買補助證明。 3.乙方須於輔具販售時，提供產品使用方式指導及注意事項說明。 4.乙方提供服務，應配合甲方收集資料。事後應完成服務紀錄，並應依法保存七年。 (三)乙方對個案提供服務時，不得有下列行為： 1.遺棄、身心虐待、歧視、傷害、違法限制個案人身自由或其他侵害其權益之行為。 2.侵害個案及其家屬隱私權。 3.因個案之性別、出生地、種族、宗教、教育、職業、婚姻狀況、生理狀況而為歧視或不公平待遇。 4.向個案借貸及不當金錢往來之行為。 5.假借廣告名義，行招攬服務。 6.巧立名目向民眾收取費用。 7.自行回收民眾舊有輔具，應協助民眾與本縣輔具資源中心聯繫，進行回收再利用。 (五)其他： 1.乙方代理人、使用人、受僱人之故意或過失，視為乙方之故意或過失。乙方如未依契約文件之約定或其他可歸責於乙方之事由，致使甲方負國家賠償責任或其他損害賠償責任時，不論本契約之履約期限是否屆滿，甲方對乙方均有求償權利。 2.個案因接受乙方服務，認為乙方損害其權利而請求賠償時，乙方除應自個案請求之日起 10 日內，以書面、傳真或電子郵件方式通知甲方外，並於 30 日內與個案進行協商。 三、乙方提供輔具租賃服務者，另應依下列事項辦理： (一)乙方提供租賃之輔具項目規格、服務流程、特約單位服務人員在職訓練等規範，於民國109年12月31日前依甲方審核通過之租賃服務營運計畫書辦理。 (二)乙方應配合甲方或衛生福利部不定期針對租賃品服務流程、清潔消毒流程查核。 (三)為確保個案服務品質，乙方應與個案簽訂書面服務契約，該契約應符合長期照顧輔具租賃特約單位與服務使用者簽約注意事項。 (四)乙方辦理輔具租賃服務得與個案(承租人)合意收取押租金，惟押租金最高不得超過二個月租金之總額。押租金應於租期屆滿或租賃契約終止，承租人交還輔具時返還之。 (五)乙方於租賃期間除契約另訂定外，修繕義務由乙方負擔，xxx於接獲個案租賃品修繕通知時，除雙方另有約定外，五日內至個案處所維修。 (六)個案接受乙方服務期間，如有服務異動或結案之需求，須確實告知甲方，以瞭解個案及乙方之服務狀況。 (七)乙方應配合甲方收集資料；事後應完成服務紀錄，並應依法保存七年。 |
第十六條 品質監測及訓練 一、甲方不定期以到宅檢核、追蹤、電話抽樣訪問等方式確認個案或其家屬有關乙方 |
花蓮縣衛生局特約長期照顧輔具及居家無障礙環境改善服務契約書 |
所提供之輔具使用狀況或滿意度等。 二、乙方應配合甲方通知，派員出席相關教育訓練或長照相關聯繫會議。 |
第十七條 契約變更 一、甲方於必要時，得於契約所約定之範圍內通知乙方變更契約。乙方於接獲通知後，應向甲方提出履約標的、履約期限或其他契約內容變更之相關文件。 二、於甲方接受乙方所提出契約內容變更之相關文件前，乙方不得自行變更契約。除甲方另有請求者外，乙方不得因前款之通知而遲延履約。 三、契約之變更，非經甲方及乙方雙方合意，作成書面紀錄，並簽名或蓋章者，無效。四、有下列情形之一者，乙方或甲方得於情事發生後三十日內，以書面提出變更契約 之請求： (一)適用法令有變更。 (二)年度預算異動致影響本契約之執行。 (三)其他不可抗力事由致影響本契約之執行。 五、甲方或乙方應於接到他方請求變更契約之日起三十日內，以書面回覆是否同意；逾期未回覆者，他方得終止契約。 |
第十八條 暫停撥付款項 乙方有下列情形之一者，經甲方通知限期改善，逾期未改善者，甲方得自期限屆滿之次日起10日內，暫停撥付款項： 一、針對個案部分負擔所繳付之服務費用，未開立收據。二、規避、妨礙、拖延或拒絕甲方之查核。 三、對於個案申請資格異動，或長期照顧服務原因消失之情形，予以隱匿或不為通報。四、提供租賃服務者未製作服務紀錄，或未依法保存服務紀錄。 五、其他經認定應暫停撥付款項之事由。 |
第十九條 契約終止 一、乙方有下列情形之一者，經甲方通知限期改善，逾期未改善者，甲方得終止契約： (一) 擅自將業務之全部或部分移轉與第三人。 (二)暫停撥付款項期間，以詐欺或其他不正當行為重複領取服務費用或為虛偽之證明及申報服務費用。 (三) 對於甲方或衛生福利部查核建議事項未改善。 (四) 提供租賃服務者未依甲方審核通過之租賃服務營運計畫書提供服務。 (五) 未依規定向個案收取部分負擔。 (六) 經投訴達3次，或檢核追蹤、滿意度調查服務顯有疑慮，經輔導未改善。 (七) 對業務、財務為不實陳報者。 (八) 偽造或變造契約或履約相關文件，經查明屬實。 (九) 無法確實配合甲方核銷請款事宜。 (十) 經甲xxx乙方修正核銷資料一年超過4次(含)以上者。 (十一) 不願接受甲方輔導、監督、檢核或抽查。 (十二) 無故缺席甲方辦理之教育訓練或會議。 |
花蓮縣衛生局特約長期照顧輔具及居家無障礙環境改善服務契約書 |
(十三) 不辦理本契約履約服務項目。 (十四) 違反專業倫理守則者。 (十五) 違反法令及本契約規定，情節重大。二、前項情形如造成損害，甲方並得請求賠償。 三、乙方提供租賃服務者應於契約終止之日起三十日內，對其服務個案予以適當轉介，並將全部個案之相關紀錄xxxx；xxxxxxx，xxxxxxx，x方應予配合；不予配合者，由甲方強制實施之，乙方不得提出任何異議或要求賠償或補償。 四、乙方有第一款各目情事，經甲方終止契約者，一年內不得申請簽約提供服務，並公告於甲方網站。 五、乙方因遷移或歇業情事者，甲方應即終止契約。 六、本契約自終止之日起，甲乙雙方之權利義務即行消滅，惟仍須互負相關之餘款撥付、溢領款繳回及保密義務。 |
第二十條 扣抵或追償服務費用、暫停撥付款項、終止契約之異議 一、甲方扣抵或追償服務費用、暫停撥付款項、終止契約前，應先以書面通知乙方。乙方如有不服，得於收受甲方通知之日起三十日內，檢具相關事證，以書面向甲方提出異議，但以一次為限。 二、甲方應於收到乙方書面異議之日起三十日內重行審查違約事由；認其異議有理 由者，應另行通知並為適當之處置。 |
第二十一條 爭議處理 一、甲方與乙方因履約而生爭議者，應依法令及契約規定，考量公共利益及公平合理，本誠信和諧，盡力協調解決之。其未能達成協議者，得以行政爭訟方式處理之。 二、履約爭議發生後，履約事項之處理原則如下： (一) 與爭議無關或不受影響之部分，乙方應繼續履約。但經甲方同意無須履約者，不在此限。 (二) 於爭議期間，甲方得暫停撥付款項予乙方；乙方服務中之個案，不因爭議暫停服務。 三、本契約所生訴訟，雙方同意標的金額在新臺幣四十萬元以下者，以花蓮地方法院 行政訴訟庭為第一審管轄法院；餘以花蓮高等行政法院為第一審管轄法院。 |
第二十二條 x契約未載明之事項，依行政程序法等相關法律規定。 |
第二十三條 x契約如有未盡事宜，經甲乙雙方同意，得以附約或換文補充之，其效 力與本契約同。 |
立契約書人： 甲方：花蓮縣衛生局代表人：局長 xxx 地址：花蓮市新興路 200 號電話：00-0000000 乙方： 代表人：地址： 聯絡人：電話： 中 華 民 國 年 月 日 |
15
核銷資料常見錯誤
一、發票/收據/核銷清冊/領款收據
(如買受人姓名、品項、日期、金額、未蓋大小章、、、)二、保固切結書影本
(如未檢附佐證和核定品項一致、保固日期和購置日期不一致、未蓋大小章、、、)三、服務給付證明
(如型號及序號前後資料不一致、申請人未簽章、日期、金額、、、)四、照片
(如型號及序號模糊不清、未檢附核銷照片、不同個案卻照片相同、無障礙環境施作位置高低及結果和評估報告書不一致、、、)
五、核銷資料送件未和系統送核時間一致、系統資料未送核六、資料塗改處未xxx
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某特約廠商 函
地址： 承辦人：
聯絡方式：
受文者：花蓮縣衛生局
發文日期：中華民國 年 月 日發文字號：
附件：
主旨：檢送貴局長期照顧輔具及居家無障礙環境改善服務特約廠商申請資料 1 份、契約書一式 3 份及相關佐證資料，請查照。
說明：依據長期照顧服務申請及給付辦法規定向貴局申請旨揭服務。
正本：花蓮縣衛生局副本：某特約廠商
某廠商 其負責人
17
某特約廠商 函
地址： 承辦人：
聯絡方式：
受文者：花蓮縣衛生局
發文日期：中華民國 年 月 日發文字號：
附件：
主旨：檢xxxx 等 人 月長期照顧輔具及居家無障礙環境改善服務費用補助核銷資料 1 份。
正本：花蓮縣衛生局副本：某特約廠商
某廠商 其負責人
18
廠商切結書
x廠商 參與花蓮縣長期照顧輔具及居家無障礙環境改善代償墊付服務，確實未曾涉有與輔具補助相關之刑事犯罪紀錄（刑法第 210 條、214 條、339 條），且對於廠商之責任，包括刑事、民事與行政責任，已充分瞭解相關法令規定，並願確實遵行。
此致 花蓮縣衛生局
立書人
廠商： （蓋章）
負責人： （xx）
中 華 民 國 年 月 日
19
衛生福利部照顧服務管理資訊平臺服務提供單位 系統管理人員申請表
⬜首次申請 ⬜更換系統管理人員 108.09.26 修訂 | |||||||
一、申請單位 | |||||||
單位名稱 | |||||||
所在縣(市) | 統一編號 | ||||||
單位地址 | 縣 | 鄉(鎮市) | 村(里) | 鄰 | |||
長期照顧服務項目 | □1.居家服務 □2.日間照顧 □3.家庭托顧 □4.居家喘息服務 □5.機構喘息服務 □6.居家護理 □7.居家復健治療 □8.社區復健治療 ■9.輔具購買、租借及居家無障礙環境改善 □10.老人營養餐飲服務 □11.交通接送服務 □12.機構服務 □13.社區整合型服務中心 | ||||||
二、系統管理人員基本資料 | |||||||
申請者姓名 | 身分證字號 | ||||||
出生日期 | 職 | 稱 | |||||
戶籍地址 | 縣 | 鄉(鎮市) | 村(里) 鄰 | ||||
連絡電話 | 傳 | 真 | |||||
角色設定 (可以複選) | □服務管理員 □督導員□指導員 | ||||||
帳號： | 密碼: | ||||||
單 單 位位 及用 負印 責 人 | 申請人簽名 | ||||||
(
)
備註：
1.申請表相關個人資料將依電腦處理個人資料保護法保密，並於建檔完後保留三年。
2.每一單位僅能申請一位系統管理人員，單位內其他人員的使用權限，請系統管理人員自行設定。
3.已申請帳號的老人福利機構，請使用既有帳號，請勿重覆申請。
4.申請人員填寫完畢，請請簽名並由單位用印後，交主管機關（縣市政府社會局或長期照顧管理中心）建檔。
20
合作意向書
立意向書人：(單位名稱) （以下簡稱甲方）
(單位名稱) （以下簡稱乙方）本合作意向書為表達雙方共同合作之意願，乙方願意施作無障礙環境改善等工程服務，與甲方共同提供長照服務之無障礙環境改善服務。本合作意向書自完成簽訂之日起生效。
本合作意向書 1 式 2 份，由雙方各執 1 份以資為憑。
立合作意向書人甲方：
代表人：
身份證字號:
地址：
乙方： 代表人：
身份證字號:
地址：
中 華 民 國 年 月 日
21
切結書
茲立切結書人(廠商) (負責人 )，協助民眾 施作無障礙環境改善工程，業於 年 月 日完 工 ； 並 於 年 月 日 收 取 由 ( 廠 商 ) ( 負責人 ) 協助民眾 代墊上開款項計新台幣
元整，爰請同意將補助款匯入 帳戶 (帳戶戶名： ；帳號: )。
以上均為屬實，嗣後如有爭議，立切結書人雙方願負法律責任。此致 花蓮縣衛生局
立切結書人廠商：
負責人：身分證字號：
地址：電話：
立切結書人廠商：
負責人：身分證字號：
地址：電話：
中 華 民 國 年 月 日
22
領 款 收 據
茲收到花蓮縣衛生局撥付 等 人「長期照顧輔具及居家無障礙環境改善服務費用」（明細詳如服務費用項目清冊），計新臺幣 萬
仟 佰 拾 元整，所送各項憑證若經查核有不符規定情事，特約單位自願退還所領取之費用，且如涉及詐欺或其他不法行為申報支付費用，願負一切法律責任，絕無異議。
此 致
大小印
花蓮縣衛生局
領 款 廠 商： 蓋章：
統 一 編 號： 負 責 人： 聯 絡 電 話：
住 址： 銀 行： 解款代碼： 帳 戶 名 稱：
銀 行 帳 號：
中 華 民 國 年 月 日
23
服務費用項目清冊
特約單位名稱： 聯絡人姓名及電話：
會計年度: 月份:
編號 | 購買日期 | 個案姓名 | 身分證字號 | 福利身分別 | 輔具/修繕項 目名稱 | 產品廠牌 | 產品型號 | 產品序號 | 統一發票號碼 | 核定給付 金額 | 購買金額 | 申請給付 金額 | 民眾部分 負擔金額 | ||
年 | 月 | 日 | |||||||||||||
合計 | |||||||||||||||
註：購買金額應等於申請給付金額及民眾部分負擔之加總。
24
特約長照輔具及居家無障礙環境改善服務費用申報總表
t01服務提供者 | t02費用年月 | t03申報方式 | t04申報類別 | t05發文日期 | 收文日期 | |||||
(代碼) | 年 月 | 1 □書面 | 2 □網路 | 3 □媒體 | 1 □送核 | 2 □補報 | 3 □ | 年月日 | 年 月 日 | |
服務項目類別 | 申報費用 (單位：元) | 負責人姓名： 服務提供者地址： 電話： 印信： | |||
照顧組合 | A碼 | 照顧管理 | t06 | ||
政策鼓勵 | t07 | ||||
B碼 | 居家照顧服務 | t08 | |||
日間照顧服務 | t09 | ||||
家庭托顧服務 | t10 | ||||
社區式照顧 | t11 | ||||
C碼 | 專業服務 | t12 | |||
D碼 | 交通接送服務 | t13 | |||
E碼 | 輔具服務 | t14 | |||
F碼 | 居家無障礙環境改善服務 | t15 | |||
G碼 | 家庭照顧者支持性服務-喘息服務 | t16 | |||
申報費用(含部分負擔費用) | t17 | ||||
僅部分負擔費用 | t18 | ||||
25
申請(補助)費用(t17-t18) | t19 | |||
非照顧組合 | 營養餐飲服務(膳費) | t20 | ||
縣市政府補助費用 | t21 | |||
其他服務 | t22 | |||
小計 | t23 | |||
總計(系統計算) | t24 | |||
總計(縣市承辦審核後金額) | - | |||
本次申報起迄日期 | t25 | 本次申報起日期年月日 | 本次申報迄日期年月日 | |
注意事項 | 一、使用本表得免另行辦函，請填送一式二份。 二、書面或網路申報服務費用者，應檢附本表及服務費用項目清冊(清冊請自『照顧服務管理資訊平臺』產出)。 三、媒體申報服務費用者，應檢附本表、服務費用項目清冊(清冊請自『照顧服務管理資訊平臺』產出)及送媒體。 四、本表申請項目範圍，除營養餐飲服務之膳費外，不包含本部「107年度長照服務發展基金政策性獎助經費申請作業規定暨獎助項目及基準」之獎助居家服務、日間照顧等相關費用。 五、本表各欄位請依填表說明填寫。 | |||
26
填表說明：
1、 欄位t01為服務提供者特約代碼及名稱。
2、 欄位t02第1、2、3碼為民國年份，不足位者前補0。第4、5碼為月份，不足位者前補0。
3、 欄位t03申報方式分為1:書面；2:網路；3:媒體
4、 欄位t04申報類別分為1:送核；2:補報
5、 欄位t05第1、2、3碼為民國年份，不足位者前補0。第4、5碼為月份，不足位者前補0。第6、7碼為日期，不足位者前補0。
6、 欄位t06為照顧組合編號AA01~AA02之申報費用加總。
7、 欄位t07為照顧組合編號AA03~AA11之申報費用加總。
8、 欄位t08為照顧組合編號BA01~BA22之申報費用加總。
9、 欄位t09為照顧組合編號BB01~BB14之申報費用加總。
10、 欄位t10為照顧組合編號BC01~BC14之申報費用加總。
11、 欄位t11為照顧組合編號BD01~BD03之申報費用加總。
12、 欄位t12為照顧組合編號C之申報費用加總。
13、 欄位t13為照顧組合編號D之申報費用加總。
14、 欄位t14為照顧組合編號E之申報費用加總。
15、 欄位t15為照顧組合編號F之申報費用加總。
16、 欄位t16為照顧組合編號G之申報費用加總。
17、 欄位t17為欄位t06~t16之申報費用加總。
18、 欄位t18為申報費用清單段有部分負擔費用之加總。
19、 欄位t19為申報費用(t17)扣除部分負擔費用(t18)之加總。
20、 欄位t20為營養餐飲服務(膳費)之補助費用加總。
21、 欄位t21為縣市政府額外補助照顧組合A~G之費用加總。
22、 欄位t22為非屬欄位t06~t16、t20~t21之補助費用加總。
23、 欄位t23為欄位t20~22之補助費用加總。
24、 欄位t24為欄位t19與t23之加總。
25、 欄位t25第1、2、3碼為民國年份，不足位者前補0。第4、5碼為月份，不足位者前補0。第6、7碼為日期，不足位者前補0。
26、 支付費用將依照顧組合表之「給(支)付價格(元)」欄位之金額計算。(若個案居住於原住民族地區及離島且接受服務，將依原民區或離島支付價格計算費用)
※服務單位申報費用以系統產出之申報金額為主。同一服務代碼之申報費用計算方式，係依每次服務紀錄計算民眾自付額後再進行數量加總，因採無條件捨去取整數，故與照顧計畫之費用會有誤差值。
27
輔具服務支出憑證黏存單
特約單位名稱：
黏存單 編號 | 項目 | 單據總金額 | 備註 | |||||
拾萬 | x | x | x | 拾 | 元 | 共 人 | ||
1 | 輔具或環境改善 (詳如服務費用項目清 冊) | |||||||
經手人 | 負責人 | |||||||
憑證 1 黏貼處
憑證 2 黏貼處
憑證 3 黏貼處
憑證 4 黏貼處
憑證 5 黏貼處
＊每張黏存單以五人為限
輔具照片
個案姓名： 購買項目：
＊請檢附兩張照片：每項輔具拍攝一張個案使用照片；
另一張拍攝輔具產品序號之特寫。
照片(1) (個案使用輔具照片) |
照片(2) (輔具產品序號特寫) |
長照輔具服務給付證明
本人 （個案姓名）確已收到 （廠商名稱）販售之輔助器具，明細如下表，本人同意經廠商申報下列輔具給付額度後，自本人長照輔具服務額度中扣除，所請代辦之憑證若經查核有不符規定情事，願自行負擔購買費用，且如涉及詐欺或其他不法行為請領給付費用，願負一切法律責任，絕無異議。
購買明細： 單位：元
編號 | 輔具項目名稱 | 產品廠牌 | 產品型號 | 產品序號 | 購買金額 | 申請給付 金額 | 民眾部分負 擔 |
1 | |||||||
2 | |||||||
3 | |||||||
4 |
註：購買金額應等於申請給付金額及民眾部分負擔之加總。
此 致
花蓮縣衛生局
申請人簽章： 身分證字號：
聯 絡 電 話：
受託人簽章： 身分證字號： 受託人與申請人之關係：
中 華 民 國 年 月 日
輔具買賣保固切結書
立切結書廠商 確實於 年 月 日售予 君下列長照輔具，正確無訛，如有不實，願負一切法律責任。同時，所銷售輔具符合花蓮縣輔助器具補助相關規定中須開立輔具評估報告建議書之內容、規格與功能，經驗測若有不符，願配合改善或更換。
輔具名稱： (請註明：右側/左側/雙側)
廠 牌： 型 號： 序 號： 【必填】
規格與配件(皆需依各補助項目載明規格或功能規範)：
醫療器材查驗登記字號： 保固起訖日期：自 年 月 日 至 年 月 日止
售價計新臺幣： 萬 仟 佰 拾 元整
此致
大印
花蓮縣衛生局
小印
售出單位(公司行號)： (請蓋章)負責人： (請蓋章)營利事業統一編號：
營業所地址： 電話號碼：
(上表請填具詳細完整)
中 華 民 國 年 月 日
建築物所有權人修繕同意書
立同意書人(原屋主) 同意(申請改善者)
⬜租賃 ⬜居住 ⬜其他: 於花蓮縣 鄉鎮 村
鄰 路
市 里
巷 弄 號 樓處進行房屋改善如估價
街
單所標示部分予以整修。
此致
花蓮縣衛生局
立同意書人： （簽章）身分證編號：
戶籍地址：通訊地址：連絡電話：
中 華 民 國 年 月 日
黏貼處
說明：
一、房屋為申請人所有：須提供建物所有權狀影本，若無所有權狀，請提供建物登記謄本、近三年房屋稅單、房屋稅籍證明、房屋稅繳納證明、接水證明、接電證明、舊有合法房屋證明(以上影本擇一)。
二、房屋為非申請人所有：除提供上述之證明文件，尚須提供房屋所有權人修繕同意書。
三、租屋者應另檢附租賃契約書影本。
四、若為長照輔具廠商媒合廠商施作無障礙環境者，需另外提供該施作廠商之營業事業登記證影本及切結書。
居家無障礙環境改善估價單
黏貼處
(詳填如：品名、材質、規格、數量、單價、金額及使用之處)
居家無障礙環境改善照片
個案姓名： 修繕項目：
＊請檢附兩張照片：修繕前拍攝一張修繕處照片；修繕後拍攝一張。
照片(1) (修繕前) |
照片(2) (修繕後) |