No. 手続所管課 事業・手続名 様式名 1 企画部企画課 農耕阻害損失補償申請事務 委任状 2 企画部企画課 指定管理者との協定締結 基本協定書・年度協定書 3 企画部企画課 使用料収入事務委託（指定管理関係） 使用料収入事務委託契約書 4 企画部情報政策課 統計調査員同行者登録の申請 統計調査員同行者登録申請書 5 総務部人事課 児童手当 児童手当認定請求書（公務員用） 6 総務部人事課 児童手当 児童手当額改定届 7 総務部人事課 児童手当 児童手当受給事由消滅届 8 総務部管財課 登記業務...

No.	手続所管課	事業・手続名	様式名
1	企画部企画課	農耕阻害損失補償申請事務	委任状
2	企画部企画課	指定管理者との協定締結	基本協定書・年度協定書
3	企画部企画課	使用料収入事務委託（指定管理関係）	使用料収入事務委託契約書
4	企画部情報政策課	統計調査員同行者登録の申請	統計調査員同行者登録申請書
5	総務部人事課	児童手当	児童手当認定請求書（公務員用）
6	総務部人事課	児童手当	児童手当額改定届
7	総務部人事課	児童手当	児童手当受給事由消滅届
8	総務部管財課	登記業務	地積測量図・土地所在図
9	総務部管財課	登記業務	不動産調査報告書
10	総務部管財課	登記業務	登記原因証明情報兼承諾書
11	総務部管財課	契約・入札	契約書
12	総務部管財課	契約・入札	請書
13	総務部管財課	契約・入札	入札書
14	総務部管財課	契約・入札	見積書
15	総務部管財課	契約・入札	委任状
16	総務部管財課	契約・入札	物品引渡書
17	総務部管財課	指名競争入札等参加資格審査申請	指名競争入札等参加資格審査申請書
18	総務部管財課	指名競争入札等参加資格審査申請	委任状
19	総務部管財課	指名競争入札等参加資格審査申請	入札参加資格承継申請書
20	総務部管財課	特定建設工事共同企業体入札参加資格審査申請	特定建設工事共同企業体協定書
21	総務部管財課	小規模修繕工事参加資格者登録申請	小規模修繕工事参加資格者登録申請書
22	総務部管財課	小規模修繕工事参加資格者登録申請	委任状
23	総務部管財課	債権譲渡	債権譲渡承諾依頼書
24	総務部管財課	債権譲渡	債権譲渡通知書
25	総務部管財課	債権譲渡	融資実行報告書
26	総務部管財課	埼玉県電子入札共同システム	委任状
27	総務部管財課	埼玉県電子入札共同システム	使用印鑑届
28	総務部市民税課	市民税・県民税申告	市民税・県民税申告書
29	総務部市民税課	退職所得等の分離課税に係る納入申告	退職所得等の分離課税に係る納入申告書
30	総務部市民税課	退職所得申告	退職所得申告書
31	総務部市民税課	市町村民税・道府県民税寄附金控除に係る申告特例申請	市町村民税・道府県民税寄附金控除に係る申告特例申請書
32	総務部市民税課	市町村民税・道府県民税寄附金控除に係る申告特例申請事項変更届出	市町村民税・道府県民税寄附金控除に係る申告特例申請事項変更届出書
33	総務部市民税課	市町村民税・道府県民税寄附金控除申告	市町村民税・道府県民税寄附金控除申告書㈠
34	総務部市民税課	市町村民税・道府県民税寄附金控除申告	市町村民税・道府県民税寄附金控除申告書㈡
35	総務部市民税課	法人市民税の申告	法人市民税申告書
36	総務部市民税課	法人市民税の更正を請求する	更正の請求書
37	総務部市民税課	市たばこ税の申告	市町村たばこ税の申告書
38	総務部資産税課	償却資産申告	償却資産申告書
39	総務部収税課	担保提供	納税保証書
40	総務部収税課	担保提供	取締役会議事録

No.	手続所管課	事業・手続名	様式名
41	総務部収税課	担保提供	臨時株主総会議事録
42	総務部収税課	担保提供	担保提供書（不動産）
43	総務部収税課	担保提供	登記原因証明情報兼登記承諾書（抵当権設定）
44	総務部収税課	担保提供	抵当権設定登記承諾書
45	総務部収税課	公売	不動産鑑定に係る承諾書
46	総務部収税課	差押え	債権確認書（法人）
47	総務部収税課	納税折衝	聴取書（法人）
48	総務部収税課	入間市税・介護保険料口座振替関係事務	入間市税口座振替依頼書・入間市介護保険料口座振替依頼書・入間市税口座振替 解約届(金融機関保管用)
49	市民生活部市民課	戸籍届出	各種戸籍届
50	市民生活部市民課	死産届	死産届・死産証明書
51	市民生活部市民課	住民票の写し交付等証明事務(第三者)	住民票の写し交付申請書(第三者)
52	市民生活部市民課	住民票の写し交付等証明事務(第三者)	住民票記載事項証明交付申請書(第三者)
53	市民生活部市民課	住民票の写し交付等証明事務(第三者)	諸証明交付申請書(第三者)
54	市民生活部市民課	住民票の写し交付等証明事務(第三者)	戸籍謄本等交付申請書(第三者)
55	市民生活部市民課	住民票の写し交付等証明事務(第三者)	戸籍の附票交付申請書(第三者)
56	市民生活部市民課	住民基本台帳の閲覧	住民基本台帳の一部の写しの閲覧の請求について
57	市民生活部市民課	住民基本台帳の閲覧	住民基本台帳閲覧申出書
58	市民生活部市民課	住民基本台帳の閲覧	個人情報に関する管理・処分報告書
59	市民生活部市民課	住民基本台帳の閲覧	誓約書
60	環境経済部農業振興課	農用地利用権の設定を申し出るもの	農用地利用権設定等申出書
61	環境経済部農業振興課	農用地土地利用の集積計画を示すもの	農用地利用集積計画書
62	都市整備部都市計画課	埼玉県立自然公園条例に規定される行為の届出	工作物の新（改・増）築届出書
63	都市整備部都市計画課	埼玉県立自然公園条例に規定される行為の届出	水位（水量）の増減行為届出書
64	都市整備部都市計画課	埼玉県立自然公園条例に規定される行為の届出	広告物の設置等届出書
65	都市整備部都市計画課	埼玉県立自然公園条例に規定される行為の届出	水面の埋立て（干拓）届出書
66	都市整備部都市計画課	埼玉県立自然公園条例に規定される行為の届出	鉱物の掘採（土石の採取）届出書
67	都市整備部都市計画課	埼玉県立自然公園条例に規定される行為の届出	土地の形状変更届出書
68	都市整備部都市計画課	埼玉県立自然公園条例に規定される行為の届出について、行為の完了届出	行為完了報告書
69	都市整備部都市計画課	埼玉県立自然公園条例に規定される行為の届出の行為進捗状況報告	行為進捗状況報告書
70	都市整備部都市計画課	埼玉県立自然公園条例に規定される行為の届出の変更届	変更届出書
71	都市整備部都市計画課	首都圏近郊緑地保全法に規定される行為の届出	近郊緑地保全区域内行為届出書
72	都市整備部都市計画課	首都圏近郊緑地保全法に規定される行為の通知	近郊緑地保全区域内行為通知書
73	都市整備部都市計画課	景観法、県景観条例に基づく行為の届出	景観計画区域内における行為の届出書
74	都市整備部都市計画課	景観法、県景観条例に基づく行為の届出	景観計画区域内における行為の通知書
75	都市整備部都市計画課	景観法、県景観条例に基づく行為の届出	景観計画区域内における行為の変更届出書
76	都市整備部都市計画課	景観法、県景観条例に基づく行為の届出	届出対象行為に係る事前指導等の申出書
77	都市整備部都市計画課	低未利用土地等確認申請	低未利用土地等確認申請書
78	都市整備部都市計画課	低未利用土地等確認申請	低未利用土地等の譲渡前の利用について
79	都市整備部都市計画課	低未利用土地等確認申請	低未利用土地等の譲渡後の利用について
80	都市整備部都市計画課	低未利用土地等確認申請	低未利用土地等の譲渡後の利用について

No.	手続所管課	事業・手続名	様式名
81	都市整備部都市計画課	低未利用土地等確認申請	低未利用土地等の譲渡後の利用について
82	都市整備部都市計画課	特定生産緑地指定手続き	特定生産緑地指定希望申出書兼農地等利害関係人同意書
83	都市整備部都市計画課	特定生産緑地指定手続き	特定生産緑地の指定を希望しないことの確認書
84	都市整備部道路管理課	彩の国ロードサポート	彩の国ロードサポート制度に関する確認書
85	都市整備部道路管理課	河の国応援団	美化活動団体の実施に関する協定書
86	都市整備部道路管理課	賠償責任に関する承諾	賠償責任に関する承諾書（免責証書）
87	都市整備部道路管理課	土地寄附申込	登記原因証明情報 兼登記承諾書
88	都市整備部道路整備課	土地調書	土地調書
89	都市整備部道路整備課	物件調書	物件調書
90	都市整備部道路整備課	嘱託登記	登記原因証明情報兼登記承諾書
91	都市整備部道路整備課	嘱託登記	立会証明書
92	都市整備部道路整備課	嘱託登記	地積測量図
93	都市整備部道路整備課	嘱託登記	地形図
94	都市整備部道路整備課	用地測量	土地境界確認立会書
95	都市整備部開発建築課	建築士法	設計図書
96	都市整備部開発建築課	建築基準法	確認審査報告書
97	都市整備部開発建築課	建築基準法	完了検査引受通知書
98	都市整備部開発建築課	建築基準法	完了検査報告書
99	都市整備部開発建築課	埼玉県屋外広告物条例	屋外広告物等許可申請書
100	都市整備部開発建築課	埼玉県屋外広告物条例	屋外広告物等自主点検結果確認書
101	都市整備部開発建築課	埼玉県屋外広告物条例	屋外広告物等許可期間更新申請書
102	都市整備部開発建築課	埼玉県屋外広告物条例	屋外広告物等変更・改造許可申請書
103	都市整備部開発建築課	埼玉県屋外広告物条例	除却届
104	都市整備部開発建築課	埼玉県屋外広告物条例	屋外広告物等表示・設置者（管理者）変更届
105	都市整備部開発建築課	埼玉県屋外広告物条例	屋外広告物等滅失届
106	都市整備部開発建築課	住宅耐震改修証明書	住宅耐震改修証明書
107	都市整備部開発建築課	開発行為等許可	法第33条第1項第14号の同意をした者の印鑑証明書
108	都市整備部開発建築課	開発行為等許可	開発行為許可申請書(29条1項)
109	都市整備部開発建築課	開発行為等許可	開発行為許可申請書(29条2項)
110	都市整備部開発建築課	開発行為等許可	登記原因証明情報兼登記承諾書
111	都市整備部開発建築課	入間市道路拡幅整備事業	登記原因証明情報兼登記承諾書
112	都市整備部開発建築課	道路位置指定申請	道路位置指定申請書（正）
113	都市整備部開発建築課	道路位置指定申請	道路位置指定申請書（副）
114	都市整備部開発建築課	道路位置指定申請	道路変更（廃止）申請書（正）
115	都市整備部開発建築課	道路位置指定申請	道路変更（廃止）申請書（副）
116	福祉部福祉総務課	第１１回特別弔慰金の請求	戦没者等の遺族に対する特別弔慰金請求書
117	こども支援部こども支援課	子ども医療費	入間市子ども医療費支給申請書
118	こども支援部こども支援課	ひとり親家庭等医療費	ひとり親家庭等医療費支給申請書
119	こども支援部こども支援課	未熟児養育医療費	養育医療意見書
120	こども支援部こども支援課	未熟児養育医療費	養育医療給付継続申請書 中段

No.	手続所管課	事業・手続名	様式名
121	こども支援部こども支援課	未熟児養育医療費	養育医療移送費支給申請書 中段
122	こども支援部保育幼稚園課	公立保育所土地借上げ	地位の継承に伴う契約記載事項の読み替え書
123	こども支援部保育幼稚園課	公立保育所土地借上げ	相続発生による地位の継承届
124	健康推進部地域保健課	予防接種事故補償による申請	「全国市町村会予防接種事故賠償補償保険」事故報告書
125	健康推進部地域保健課	予防接種健康被害における救済制度の受診証明	受診証明書（予防接種健康被害救済制度）
126	健康推進部地域保健課	予防接種健康被害における医療費・医療手当の請求書	医療費・医療手当請求書
127	健康推進部スポーツ推進課	用地取得関係事務	土地調書
128	健康推進部スポーツ推進課	用地取得関係事務	土地境界立会確認書
129	健康推進部国保医療課	柔道整復施術療養費支給申請	柔道整復施術療養費支給申請書
130	健康推進部国保医療課	はり・きゅう施術同意	はり・きゅう施術同意書
131	健康推進部国保医療課	あんま・マッサージ施術同意	あんま・マッサージ施術同意書
132	健康推進部国保医療課	第三者の行為による被害の届出	第三者の行為による被害の届出書
133	健康推進部国保医療課	無資格受診における療養費を療養費等の代理受領方式による保険者間調整におい て申請	療養費申請書（保険者間調整）
134	健康推進部国保医療課	無資格受診における高額療養費を療養費等の代理受領方式による保険者間調整に おいて申請	高額療養費申請書（保険者間調整）
135	健康推進部国保医療課	出産育児一時金を療養費等の代理受領方式による保険者間調整において申請	出産育児一時金申請書（保険者間調整）
136	健康推進部国保医療課	療養費等の代理受領方式による保険者間調整を行うことに同意及び権限を委任す るもの	国民健康保険資格喪失後受診に伴う返納金精算に係る同意書（兼委任状）
137	健康推進部国保医療課	国民健康保険の給付の事由が交通事故など第三者の行為による場合に提出するも の	事故発生状況報告書（第三者行為関連）
138	健康推進部国保医療課	国民健康保険の給付の事由が交通事故など第三者の行為による場合に提出するも の	念書（第三者行為関連）
139	健康推進部国保医療課	国民健康保険の給付の事由が交通事故など第三者の行為による場合に提出するも の	誓約書（第三者行為関連）
140	健康推進部国保医療課	国民健康保険の給付の事由が交通事故など第三者の行為による場合に提出するも の	個人情報の取り扱いに関する同意書（第三者行為関連）
141	健康推進部国保医療課	国民健康保険の給付の事由が交通事故など第三者の行為による場合に提出するも の	人身事故証明書入手不能理由書（第三者行為関連）
142	健康推進部国保医療課	国民健康保険の給付の事由が第三者の行為による場合に提出するものであるが、 加害者が不明等で第三者に求償不可能な場合に提出するもの	負傷（傷病）原因届出書
143	危機管理課	被相続人居住用家屋等確認申請書交付	被相続人居住用家屋等確認申請書
144	上下水道部上下水道給排水課	特定施設氏名変更等申請	氏名変更等届出書
145	上下水道部上下水道給排水課	特定施設使用廃止申請	特定施設使用廃止届出書
146	上下水道部上下水道給排水課	特定施設に係る届出者の地位の承継申請	承継届出書
147	上下水道部上下水道給排水課	悪質下水排出施設氏名変更等申請	氏名変更等届出書
148	上下水道部上下水道給排水課	悪質下水排出施設申請	承継届出書
149	上下水道部上下水道給排水課	悪質下水排出施設廃止申請	悪質下水排出施設廃止届出書
150	選挙管理委員会事務局	立候補に必要な供託金の証明書 （法務局の様式）	供託書
151	選挙管理委員会事務局	供託金の払渡請求書	供託金払渡請求書
152	選挙管理委員会事務局	選挙運動用自動車（ハイヤー方式）の契約書	選挙運動用自動車運送契約書
153	選挙管理委員会事務局	選挙運動用自動車（個別契約方式）の契約書	選挙運動用自動車賃貸借契約書
154	選挙管理委員会事務局	選挙運動用自動車（個別契約方式）の契約書	選挙運動用自動車の燃料供給契約書
155	選挙管理委員会事務局	選挙運動用自動車（個別契約方式）の契約書	選挙運動用自動車運転手の雇用契約書
156	選挙管理委員会事務局	選挙運動用ビラ作成の契約書	選挙運動用ビラ作成契約書
157	選挙管理委員会事務局	選挙運動用ポスター作成の契約書	選挙運動用ポスター作成契約書
158	選挙管理委員会事務局	選挙時における各種業務完了報告書	業務完了報告書
159	選挙管理委員会事務局	選挙運動に係る出納責任者の届け出	出納責任者選任届出書
160	選挙管理委員会事務局	選挙事務所を設置する届け出	選挙事務所設置届出書

No.	手続所管課	事業・手続名	様式名
161	選挙管理委員会事務局	選挙事務所を異動する届け出	選挙事務所異動届出書
162	選挙管理委員会事務局	選挙運動員として報酬を支給する者の届け出	選挙運動員中報酬を支給する者の届出書
163	選挙管理委員会事務局	公営施設を利用した個人演説会を行うための申出書	公営施設使用個人演説会開催申出書
164	選挙管理委員会事務局	候補者からの選挙立会人の届出及び、選挙立会人の承諾書	選挙立会人となるべき者の届出書
165	選挙管理委員会事務局	選挙事務所を移動した場合の届出書	選挙事務所異動届出書
166	選挙管理委員会事務局	選挙運動で使用した収支の報告書	選挙運動費用収支報告書
167	選挙管理委員会事務局	開票結果に関する開票録	開票録
168	選挙管理委員会事務局	開票事務合同用の選挙録	選挙録
169	農業委員会事務局	農地法の規定による許可申請・届出	農地法第３条の規定による許可申請書
170	農業委員会事務局	農地法の規定による許可申請・届出	農地所有適格法人報告書
171	農業委員会事務局	農地法の規定による許可申請・届出	農地等の利用状況報告書
172	農業委員会事務局	農地法の規定による許可申請・届出	農地法第１８条第６項の規定による通知書
173	農業委員会事務局	農地法の規定による許可申請・届出	農地法第３条の３の規定による届出書
174	農業委員会事務局	農地法の規定による許可申請・届出	農地法第４条第１項の規定による許可申請書
175	農業委員会事務局	農地法の規定による許可申請・届出	農地法第４条第１項第８号の規定による農地転用届出書
176	農業委員会事務局	農地法の規定による許可申請・届出	農地法第５条第１項の規定による許可申請書
177	農業委員会事務局	農地法の規定による許可申請・届出	農地法第５条第１項第７号の規定による農地転用届出書
178	農業委員会事務局	農地法の規定による許可申請・届出	買受適格証明書（5条）
179	農業委員会事務局	農地法の規定による許可申請・届出	転用許可後の計画変更申請書
180	農業委員会事務局	農地法の規定による許可申請・届出	取消願
181	農業委員会事務局	農地法の規定による許可申請・届出	取下願
182	農業委員会事務局	農地法に関連する届出	農業用施設設置の届出書
183	農業委員会事務局	農地法に関連する届出	農地改良等に関する届出書
184	農業委員会事務局	諸証明の発行事務	農家証明書
185	農業委員会事務局	諸証明の発行事務	相続税（贈与税）の納税猶予に関する適格者証明書
186	農業委員会事務局	諸証明の発行事務	引き続き農業経営を行っている旨の証明書
187	農業委員会事務局	諸証明の発行事務	引き続き特定貸付けを行っている旨の証明書
188	教育部学校教育課	学校食物アレルギー対応	学校生活管理指導表（アレルギー疾患用）
189	教育部学校教育課	児童生徒健康診断（心臓検診）	学校生活管理指導表
190	教育部学校教育課	入間市小・中学校職員服務	着任届
191	教育部学校教育課	入間市小・中学校職員服務	赴任延期願
192	教育部学校教育課	入間市小・中学校職員服務	職務専念義務免除願
193	教育部学校教育課	入間市小・中学校職員服務	休暇届簿
194	教育部学校教育課	入間市小・中学校職員服務	休暇届
195	教育部学校教育課	入間市小・中学校職員服務	休暇届簿
196	教育部学校教育課	入間市小・中学校職員服務	休暇願
197	教育部学校教育課	入間市小・中学校職員服務	要介護者の状態申出書
198	教育部学校教育課	入間市小・中学校職員服務	ボランティア計画書
199	教育部学校教育課	入間市小・中学校職員服務	病気休暇簿
200	教育部学校教育課	入間市小・中学校職員服務	休暇願

No.	手続所管課	事業・手続名	様式名
201	教育部学校教育課	入間市小・中学校職員服務	介護休暇簿
202	教育部学校教育課	入間市小・中学校職員服務	介護時間簿
203	教育部学校教育課	入間市小・中学校職員服務	欠勤届
204	教育部学校教育課	入間市小・中学校職員服務	休職届
205	教育部学校教育課	入間市小・中学校職員服務	復職願育児休業承認請求書
206	教育部学校教育課	入間市小・中学校職員服務	育児短時間勤務承認請求書
207	教育部学校教育課	入間市小・中学校職員服務	部分休業承認請求書
208	教育部学校教育課	入間市小・中学校職員服務	育児休業等計画書
209	教育部学校教育課	入間市小・中学校職員服務	育児休業等変更届
210	教育部学校教育課	入間市小・中学校職員服務	深夜勤務・時間外勤務制限請求書
211	教育部学校教育課	入間市小・中学校職員服務	育児又は介護の状況変更届
212	教育部学校教育課	入間市小・中学校職員服務	大学院修学休業許可申請書
213	教育部学校教育課	入間市小・中学校職員服務	修学部分休業申請書
214	教育部学校教育課	入間市小・中学校職員服務	修学状況変更届
215	教育部学校教育課	入間市小・中学校職員服務	修学部分休業取消申請書
216	教育部学校教育課	入間市小・中学校職員服務	自己啓発等休業承認申請書
217	教育部学校教育課	入間市小・中学校職員服務	自己啓発等休業状況報告書
218	教育部学校教育課	入間市小・中学校職員服務	配偶者同行休業承認申請書
219	教育部学校教育課	入間市小・中学校職員服務	配偶者同行休業状況報告書
220	教育部学校教育課	入間市小・中学校職員服務	研修承認願
221	教育部学校教育課	入間市小・中学校職員服務	研修報告書
222	教育部学校教育課	入間市小・中学校職員服務	氏名(住所)変更届
223	教育部学校教育課	入間市小・中学校職員服務	兼職(業)承認(許可)願
224	教育部学校教育課	入間市小・中学校職員服務	兼職(業)承認(許可)願副申
225	教育部学校教育課	入間市小・中学校職員服務	専従許可願