本标准制定过程中参照世界卫生组织《国际功能、残疾和健康分类》（以下简称“ICF”）的理论与方法，建立新的残疾标准的理论架构、术语体系和分类方法。 本标准参照 ICF 有关功能和残疾的分类理论与方法，建立“神经系统的结构和精神功能”、 “眼，耳和有关的结构和功能”、“发声和言语的结构和功能”、“心血管，免疫和呼吸系统的 结构和功能”、“消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能”、“泌尿和生殖系统有关的结构 和功能”、“神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能”和“皮肤和有关的结构和功能” 8 大

中国太平洋人寿保险股份有限公司

航空旅客意外伤害保险条款

（2013 年8 月呈报中国保险监督管理委员会备案）

第一条 合同构成

x保险合同（以下简称“本合同”）由保险单和其他保险凭证、所附条款、投保单及其他投

保文件、声明、批注、附贴批单及其他书面协议构成。 “航空旅客意外伤害保险”简称“航意险”。

第二条 合同成立与生效

投保人提出保险申请、本公司同意承保，本合同成立。合同生效日期在保险单上载明。

第三条 投保范围

凡持有效机票乘坐客运航班班机的旅客，可作为被保险人参加本保险。

第四条 保险责任

在本合同保险期间内，被保险人因乘坐本合同约定的航班班机（或等效航班）遭受意外伤害，

本公司依下列约定给付保险金：

一、意外伤害身故或残疾保险责任

被保险人自意外伤害发生之日起180 日内因该次意外伤害导致身故的，本公司按“意外伤害保险金额”给付身故保险金。

被保险人自意外伤害发生之日起180 日内因该次意外伤害导致身体伤残，且属于《人身 保险

伤残评定标准（行业标准）》（中保协发〔2013〕88 号，详见附录）中所列的伤残条目，本 公司

依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以“意 外伤

害保险金额”给付残疾保险金。如自意外伤害发生之日起第180 日时治疗仍未结束，按第180日

的身体情况进行鉴定，并据此给付残疾保险金。

在任何情况下，本公司给付身故保险金和残疾保险金的金额总和以“意外伤害保险金额”

为

限，对被保险人一次或者累计给付的身故保险金、残疾保险金达到“意外伤害保险金额”时，本

合同意外伤害身故或残疾保险责任终止。二、意外伤害医疗保险责任

被保险人因遭受意外伤害在卫生行政部门认定的二级以上医院住院治疗所支出的、符合被保

险人住所地基本医疗保险管理规定范围内必须且合理的医疗费用，本公司在“意外伤害医疗保险

金额”的限额内，按其实际支出的医疗费用给付医疗保险金。

若被保险人已从其所参加的社会医疗保险、其他保险计划或从任何其他途径取得医疗费 用补

偿，本公司给付医疗保险金以剩余医疗费用中符合被保险人住所地基本医疗保险管理规定的 费用

金额为限。

在任何情况下，本公司给付医疗保险金的金额总和以“意外伤害医疗保险金额”为限，对被

保险人一次或者累计给付的医疗保险金达到“意外伤害医疗保险金额”时，本合同意外伤害医疗

保险责任终止。

第五条 责任免除

因下列情形之一导致被保险人身故、伤残或支出医疗费用的，本公司不负给付保险金的 责任：

一、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

二、被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

三、被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外； 四、被保险人醉酒，斗殴，主动吸食或注射毒品；

五、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱； 六、核爆炸、核辐射或核污染；

七、被保险人通过安全检查后又离开机场遭受意外伤害。

第六条 保险期间

x合同保险期间自被保险人持本合同约定航班班机（或等效航班）的有效机票在机场通过安

全检查时始，至被保险人抵达目的港走出所乘航班班机的舱门时止。

第七条 保险金额与保险费

一、本合同的“意外伤害保险金额”和“意外伤害医疗保险金额”由投保人在投保时和本公

司约定并在保险单上载明。

二、为未成年子女投保的人身保险，因被保险人身故给付的保险金总和不得超过国务院保险

监督管理机构规定的限额，身故给付的保险金额总和约定也不得超过前述限额。三、投保人应在投保时一次性支付全部保险费。

第八条 受益人

投保人或者被保险人可以指定一人或多人为身故保险金受益人。

身故保险金受益人为多人时，可以确定受益顺序和受益份额；如果没有确定份额，各受

益人

按照相等份额享有受益权。

被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。投保人或者被保险人可以变更身故保险金受益人并书面通知本公司。本公司收到变更受

益人

的书面通知后，在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单。

投保人在指定和变更身故保险金受益人时，必须经过被保险人同意。

被保险人身故后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由本公司依照《中华人

民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：

(1)没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的； (2)受益人先于被保险人身故，没有其他受益人的；

(3)受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。

受益人与被保险人在同一事件中身故，且不能确定身故先后顺序的，推定受益人身故在先。

受益人故意造成被保险人身故、伤残的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧失受益

权。

除另有指定外，残疾保险金、医疗保险金的受益人为被保险人本人。第九条 保险事故通知

投保人、被保险人或受益人知道保险事故后应当在10 日内通知本公司。

如果投保人、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、

原

因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通

过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确

定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。第十条 保险金申请

一、被保险人身故，由身故保险金受益人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列证

明和资料向本公司申请给付保险金： 1、保险合同或其他保险凭证；

2、申请人的有效身份证件；

3、卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明；

4、由承运人出具的意外事故证明；

5、所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。

二、被保险人伤残，由残疾保险金受益人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列证

明和资料向本公司申请给付保险金： 1、保险合同或其他保险凭证；

2、申请人的有效身份证件；

3、卫生行政部门认定的二级以上医院或者由双方认可的医疗机构(或鉴定机构)出具的被保

险人伤残程度的资料或身体伤残程度鉴定书； 4、承运人出具的意外事故证明；

5、所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。 三、被保险人支出医疗费用的，由医疗保险金受益人作为申请人，填写保险金给付申请

书，

并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金： 1、保险合同或其他保险凭证；

2、申请人的有效身份证件；

3、卫生行政部门认定的二级以上医院出具的诊断证明和医疗费用原始收据；

4、所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害或损失程度等有关的其他证明和资料。

四、以上各项保险金申请的证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供

有关证明和资料。

第十一条 保险金给付

x公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在5 个工作日内作出核定；

情形复杂的，在30 日内作出核定。对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协

议后10 日内，履行给付保险金义务。

本公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。

前

述“损失”是指根据中国人民银行公布的同时期的人民币活期存款基准利率计算的利息损失。对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60 日内，对给付保险金的数额不

能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；本公司最终确定给付保险金的数额后，

将支付相应的差额。

第十二条 诉讼时效

受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为2 年，自其知道或者应当知道保险事故发

生之日起计算。

第十三条 投保人解除合同的手续及风险

x合同成立后，投保人可以在本合同约定的航班班机（或等效航班）起飞前申请解除本合同，

被保险人因故未乘坐本合同约定的航班班机（或等效航班）且未发生保险事故的，投保人可以在

该航班起飞后30 日内申请解除本合同。被保险人乘坐本合同约定的航班班机（或等效航班） 起

飞后，投保人不得要求解除本合同。

如投保人申请解除本合同，请填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料： 1、保险合同或其他保险凭证；

2、投保人的有效身份证件；

3、若被保险人因故未乘坐本合同约定的航班班机（或等效航班），应提供未乘坐前述航班班

机的有效证明。

自本公司收到解除合同申请书时起，本合同终止。本公司自收到解除合同申请书之日起

30

日内向投保人退还保险单的现金价值。投保人解除合同会遭受一定损失。第十四条 争议处理

x合同争议的解决方式，由投保人与本公司在合同中约定从下列两种方式中选择一种：一、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交本合同约定的仲

裁委

员会仲裁；

二、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向人民法院提起诉讼。

本合同引起的或与本合同有关的任何争议的处理，均适用中华人民共和国法律。第十五条 释义

x公司：指中国太平洋人寿保险股份有限公司。

等效航班：是指由于各种原因由航空公司为约定航班所有旅客调整的班机，或被保险人经航

空公司同意对约定航班改签并且起始港和目的港与原约定航班相同的班机。

意外伤害：是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤

害。本合同所述的因意外伤害导致的身故，不包括猝死。“猝死”是指貌似健康的人因潜在疾病、

机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定，如有司

法机

关的法律文件、医疗机构的诊断书等，则以上述法律文件、诊断书等为准。

斗殴：是指双方或多方通过拳脚、器械等武力以求制胜的行为。斗殴的认定，如有司法机关、

公安部门的有关法律文件，则以上述法律文件为准。

醉酒：是指因饮酒而表现出动作不协调、意识紊乱、舌重口吃或其他不能清醒地控制自己行

为的状态。醉酒的认定，如有司法机关、公安部门的有关法律文件、医院的诊断书等，则以上述

法律文件、诊断书等为准。

毒品：指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、

可

卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并

遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

战争：是指国家与国家、民族与民族、政治集团与政治集团之间为了一定的政治、经济目的

而进行的武装斗争，以政府宣布为准。

军事冲突：是指国家或民族之间在一定范围内的武装对抗，以政府宣布为准。暴乱：是指破坏社会秩序的武装骚动，以政府宣布为准。

有效身份证件：指由政府主管部门规定的证明其身份的证件，如：居民身份证、按规定可使

用的有效护照、军官证、警官证、士兵证、户口簿等证件。

现金价值：指本合同保险单所具有的价值，通常体现为解除合同时，根据精算原理计算的，

由本公司退还的那部分金额。现金价值＝所支付的本合同保险费×90％。

情形复杂：指保险事故的性质、原因、伤害或损失程度等在本公司收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后5 个工作日内无法确定，需要进一步核实。

附录：人身保险伤残评定标准(行业标准)

前言根据保险行业业务发展要求，制订本标准。

本标准制定过程中参照世界卫生组织《国际功能、残疾和健康分类》（以下简称“ICF”）的理论与方法，建立新的残疾标准的理论架构、术语体系和分类方法。

本标准制定过程中参考了国内重要的伤残评定标准，如《劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》等，符合国内相关的残疾政策，同时参考了国际上其他国家地区的伤残分级原则和标准。

本标准建立了保险行业人身保险伤残评定和保险金给付比例的基础，各保险公司应根据自身的业务特点，根据本标准的方法、内容和结构，开发保险产品，提供保险服务。

本标准负责起草单位：中国保险行业协会。

本标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为 100%至 10%。

1 适用范围

x标准适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障，用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度。

2 术语和定义

下列术语和定义适用于本标准。

2.1 伤残：因意外伤害损伤所致的人体残疾。

2.2 身体结构：指身体的解剖部位，如器官、肢体及其组成部分。

2.3 身体功能：指身体各系统的生理功能。

3 标准的内容和结构

x标准参照 ICF 有关功能和残疾的分类理论与方法，建立“神经系统的结构和精神功能”、 “眼，耳和有关的结构和功能”、“发声和言语的结构和功能”、“心血管，免疫和呼吸系统的 结构和功能”、“消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能”、“泌尿和生殖系统有关的结构 和功能”、“神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能”和“皮肤和有关的结构和功能” 8 大

类，共 281 项人身保险伤残条目。

本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。

与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为 100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为 10%，每级相差 10%。

4 伤残的评定原则

4.1 确定伤残类别：评定伤残时，应根据人体的身体结构与功能损伤情况确定所涉及的伤残类别。

4.2 确定伤残等级：应根据伤残情况，在同类别伤残下，确定伤残等级。

4.3 确定保险金给付比例：应根据伤残等级对应的百分比，确定保险金给付比例。

4.4 多处伤残的评定原则：当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残，不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。

5 说明

x标准中“以上”均包括本数值或本部位。

人身保险伤残评定标准（行业标准）

说明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为 100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为 10%，每级相差 10%。

1 神经系统的结构和精神功能

1.1 脑膜的结构损伤

外伤性脑脊液鼻漏或耳漏 10 级

1.2 脑的结构损伤，智力功能障碍

颅脑损伤导致极度智力缺损（智商小于等于 20），日常生活完全不能自理，处于完全护理依赖状态	1 级
颅脑损伤导致重度智力缺损（智商小于等于 34），日常生活需随时有人帮 助才能完成，处于完全护理依赖状态	2 级

颅脑损伤导致重度智力缺损（智商小于等于 34），不能完全独立生活，需 经常有人监护，处于大部分护理依赖状态	3 级
颅脑损伤导致中度智力缺损（智商小于等于 49），日常生活能力严重受限， 间或需要帮助，处于大部分护理依赖状态	4 级

注：○1 护理依赖：应用“基本日常生活活动能力”的丧失程度来判断护理依赖程度。

○2 基本日常生活活动是指：（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；（2）移动：自己从一个房间到另一个房间；（3）行动：自己上下床或上下轮椅；（4）如厕：自己控制进行大小便；（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己进行淋浴或盆浴。

○3 护理依赖的程度分三级：（1）完全护理依赖指生活完全不能自理，上述六项基本日常生活活动均需护理者；（2）大部分护理依赖指生活大部不能自理，上述六项基本日常生活活动中三项或三项以上需要护理者；（3）部分护理依赖指部分生活不能自理，上述六项基本日常生活活动中一项或一项以上需要护理者。

1.3 意识功能障碍

意识功能是指意识和警觉状态下的一般精神功能，包括清醒和持续的觉醒状态。本标准中的意识功能障碍是指颅脑损伤导致植物状态。

颅脑损伤导致植物状态 1 级

注：植物状态指由于严重颅脑损伤造成认知功能丧失，无意识活动，不能执行命令，保 持自主呼吸和血压，有睡眠-醒觉周期，不能理解和表达语言，能自动睁眼或刺激下睁眼，可有无目的性眼球跟踪运动，丘脑下部及脑干功能基本保存。

2 眼，耳和有关的结构和功能

2.1 眼球损伤或视功能障碍

视功能是指与感受存在的光线和感受视觉刺激的形式、大小、形状和颜色等有关的感觉功能。本标准中的视功能障碍是指眼盲目或低视力。

双侧眼球缺失	1 级
一侧眼球缺失，且另一侧眼盲目 5 级	1 级
一侧眼球缺失，且另一侧眼盲目 4 级	2 级
一侧眼球缺失，且另一侧眼盲目 3 级	3 级
一侧眼球缺失，且另一侧眼低视力 2 级	4 级
一侧眼球缺失，且另一侧眼低视力 1 级	5 级
一侧眼球缺失	7 级

2.2 视功能障碍

除眼盲目和低视力外，本标准中的视功能障碍还包括视野缺损。

双眼盲目 5 级	2 级
双眼视野缺损，直径小于 5°	2 级
双眼盲目大于等于 4 级	3 级
双眼视野缺损，直径小于 10°	3 级
双眼盲目大于等于 3 级	4 级
双眼视野缺损，直径小于 20°	4 级
双眼低视力大于等于 2 级	5 级
双眼低视力大于等于 1 级	6 级
双眼视野缺损，直径小于 60°	6 级
一眼盲目 5 级	7 级
一眼视野缺损，直径小于 5°	7 级

一眼盲目大于等于 4 级	8 级
一眼视野缺损，直径小于 10°	8 级
一眼盲目大于等于 3 级	9 级
一眼视野缺损，直径小于 20°	9 级
一眼低视力大于等于 1 级	10 级
一眼视野缺损，直径小于 60°	10 级

注：①视力和视野

级别		低视力及盲目分级标准
		最好矫正视力
		最好矫正视力低于	最低矫正视力等于或优于
低视力	1	0.3	0.1
	2	0.1	0.05（三米指数）
盲目	3	0.05	0.02（一米指数）
	4	0.02	光感
	5	无光感

如果中心视力好而视野缩小，以中央注视点为中心，视野直径小于 20°而大于 10°

者为盲目 3 级；如直径小于 10°者为盲目 4 级。

本标准视力以矫正视力为准，经治疗而无法恢复者。

○2 视野缺损指因损伤导致眼球注视前方而不转动所能看到的空间范围缩窄，以致难以从事正常工作、学习或其他活动。

2.3 眼球的晶状体结构损伤

外伤性白内障 10 级

注：外伤性白内障：凡未做手术者，均适用本条；外伤性白内障术后遗留相关视功能障碍，参照有关条款评定伤残等级。

2.4 眼睑结构损伤

双侧眼睑显著缺损	8 级
双侧眼睑外翻	8 级
双侧眼睑闭合不全	8 级
一侧眼睑显著缺损	9 级
一侧眼睑外翻	9 级
一侧眼睑闭合不全	9 级

注：眼睑显著缺损指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。

2.5 耳廓结构损伤或听功能障碍

听功能是指与感受存在的声音和辨别方位、音调、音量和音质有关的感觉功能。

双耳听力损失大于等于 91dB，且双侧耳廓缺失	2 级
双耳听力损失大于等于 91dB，且一侧耳廓缺失	3 级
一耳听力损失大于等于 91dB，另一耳听力损失大于等于 71dB，且一侧耳廓缺失，另一侧耳廓缺失大于等于 50%	3 级
双耳听力损失大于等于 71dB，且双侧耳廓缺失	3 级
双耳听力损失大于等于 71dB，且一侧耳廓缺失	4 级
双耳听力损失大于等于 56dB，且双侧耳廓缺失	4 级
一耳听力损失大于等于 91dB，另一耳听力损失大于等于 71dB，且一侧耳廓 缺失大于等于 50%	4 级
双耳听力损失大于等于 71dB，且一侧耳廓缺失大于等于 50%	5 级
双耳听力损失大于等于 56dB，且一侧耳廓缺失	5 级
双侧耳廓缺失	5 级

一侧耳廓缺失，且另一侧耳廓缺失大于等于 50%	6 级
一侧耳廓缺失	8 级
一侧耳廓缺失大于等于 50%	9 级

2.6 听功能障碍

双耳听力损失大于等于 91dB	4 级
双耳听力损失大于等于 81dB	5 级
一耳听力损失大于等于 91dB，且另一耳听力损失大于等于 71dB	5 级
双耳听力损失大于等于 71dB	6 级
一耳听力损失大于等于 91dB，且另一耳听力损失大于等于 56dB	6 级
一耳听力损失大于等于 91dB，且另一耳听力损失大于等于 41dB	7 级
一耳听力损失大于等于 71dB，且另一耳听力损失大于等于 56dB	7 级
一耳听力损失大于等于 71dB，且另一耳听力损失大于等于 41dB	8 级
一耳听力损失大于等于 91dB	8 级
一耳听力损失大于等于 56dB，且另一耳听力损失大于等于 41dB	9 级
一耳听力损失大于等于 71dB	9 级
双耳听力损失大于等于 26dB	10 级
一耳听力损失大于等于 56dB	10 级

3 发声和言语的结构和功能

3.1 鼻的结构损伤

外鼻部完全缺失	5 级
外鼻部大部分缺损	7 级
鼻尖及一侧鼻翼缺损	8 级
双侧鼻腔或鼻咽部闭锁	8 级
一侧鼻翼缺损	9 级
单侧鼻腔或鼻孔闭锁	10 级

3.2 口腔的结构损伤

舌缺损大于全舌的 2/3	3 级
舌缺损大于全舌的 1/3	6 级
口腔损伤导致牙齿脱落大于等于 16 枚	9 级
口腔损伤导致牙齿脱落大于等于 8 枚	10 级

3.3 发声和言语的功能障碍

x标准中的发声和言语的功能障碍是指语言功能丧失。

语言功能完全丧失 8 级

注：语言功能完全丧失指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言功能中，有三种以上不能构声、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症，并须有资格的耳鼻喉科医师出具医疗诊断证明，但不包括任何心理障碍引致的失语。

4 心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能

4.1 心脏的结构损伤或功能障碍

胸部损伤导致心肺联合移植	1 级
胸部损伤导致心脏贯通伤修补术后，心电图有明显改变	3 级
胸部损伤导致心肌破裂修补	8 级

4.2 脾结构损伤

腹部损伤导致脾切除	8 级
腹部损伤导致脾部分切除	9 级
腹部损伤导致脾破裂修补	10 级

4.3 肺的结构损伤

胸部损伤导致一侧全肺切除	4 级
胸部损伤导致双侧肺叶切除	4 级
胸部损伤导致同侧双肺叶切除	5 级
胸部损伤导致肺叶切除	7 级

4.4 胸廓的结构损伤

x标准中的胸廓的结构损伤是指肋骨骨折或缺失。

胸部损伤导致大于等于 12 根肋骨骨折	8 级
胸部损伤导致大于等于 8 根肋骨骨折	9 级
胸部损伤导致大于等于 4 根肋骨缺失	9 级
胸部损伤导致大于等于 4 根肋骨骨折	10 级
胸部损伤导致大于等于 2 根肋骨缺失	10 级

5 消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能

5.1 咀嚼和吞咽功能障碍

咀嚼是指用后牙（如磨牙）碾、磨或咀嚼食物的功能。吞咽是指通过口腔、咽和食道把食物和饮料以适宜的频率和速度送入胃中的功能。

咀嚼、吞咽功能完全丧失 1 级

注：咀嚼、吞咽功能丧失指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

5.2 肠的结构损伤

腹部损伤导致小肠切除大于等于 90%	1 级
腹部损伤导致小肠切除大于等于 75%，合并短肠综合症	2 级
腹部损伤导致小肠切除大于等于 75%	4 级
腹部或骨盆部损伤导致全结肠、直肠、肛门结构切除，回肠造瘘	4 级
腹部或骨盆部损伤导致直肠、肛门切除，且结肠部分切除，结肠造瘘	5 级
腹部损伤导致小肠切除大于等于 50%,且包括回盲部切除	6 级
腹部损伤导致小肠切除大于等于 50%	7 级
腹部损伤导致结肠切除大于等于 50%	7 级
腹部损伤导致结肠部分切除	8 级
骨盆部损伤导致直肠、肛门损伤，且遗留永久性乙状结肠造口	9 级
骨盆部损伤导致直肠、肛门损伤，且瘢痕形成	10 级

5.3 胃结构损伤

腹部损伤导致全胃切除	4 级
腹部损伤导致胃切除大于等于 50%	7 级

5.4 胰结构损伤或代谢功能障碍

x标准中的代谢功能障碍是指胰岛素依赖。

腹部损伤导致胰完全切除	1 级
腹部损伤导致胰切除大于等于 50%，且伴有胰岛素依赖	3 级
腹部损伤导致胰头、十二指肠切除	4 级
腹部损伤导致胰切除大于等于 50%	6 级
腹部损伤导致胰部分切除	8 级

5.5 肝结构损伤

腹部损伤导致肝切除大于等于 75%	2 级
腹部损伤导致肝切除大于等于 50%	5 级
腹部损伤导致肝部分切除	8 级

6 泌尿和生殖系统有关的结构和功能

6.1 泌尿系统的结构损伤

腹部损伤导致双侧肾切除	1 级
腹部损伤导致孤肾切除	1 级
骨盆部损伤导致双侧输尿管缺失	5 级
骨盆部损伤导致双侧输尿管闭锁	5 级
骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失，另一侧输尿管闭锁	5 级
骨盆部损伤导致膀胱切除	5 级
骨盆部损伤导致尿道闭锁	5 级
骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失，另一侧输尿管严重狭窄	7 级
骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁，另一侧输尿管严重狭窄	7 级
腹部损伤导致一侧肾切除	8 级
骨盆部损伤导致双侧输尿管严重狭窄	8 级
骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失，另一侧输尿管狭窄	8 级
骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁，另一侧输尿管狭窄	8 级
腹部损伤导致一侧肾部分切除	9 级
骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失	9 级
骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁	9 级
骨盆部损伤导致尿道狭窄	9 级
骨盆部损伤导致膀胱部分切除	9 级
腹部损伤导致肾破裂修补	10 级
骨盆部损伤导致一侧输尿管严重狭窄	10 级
骨盆部损伤导致膀胱破裂修补	10 级

6.2 生殖系统的结构损伤

会阴部损伤导致双侧睾丸缺失	3 级
会阴部损伤导致双侧睾丸完全萎缩	3 级
会阴部损伤导致一侧睾丸缺失，另一侧睾丸完全萎缩	3 级
会阴部损伤导致阴茎体完全缺失	4 级
会阴部损伤导致阴道闭锁	5 级
会阴部损伤导致阴茎体缺失大于 50%	5 级
会阴部损伤导致双侧输精管缺失	6 级
会阴部损伤导致双侧输精管闭锁	6 级
会阴部损伤导致一侧输精管缺失，另一侧输精管闭锁	6 级
胸部损伤导致女性双侧乳房缺失	7 级
骨盆部损伤导致子宫切除	7 级
胸部损伤导致女性一侧乳房缺失，另一侧乳房部分缺失	8 级
胸部损伤导致女性一侧乳房缺失	9 级
骨盆部损伤导致子宫部分切除	9 级

骨盆部损伤导致子宫破裂修补	10 级
会阴部损伤导致一侧睾丸缺失	10 级
会阴部损伤导致一侧睾丸完全萎缩	10 级
会阴部损伤导致一侧输精管缺失	10 级
会阴部损伤导致一侧输精管闭锁	10 级

7 神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能

7.1 头颈部的结构损伤

双侧上颌骨完全缺失	2 级
双侧下颌骨完全缺失	2 级
一侧上颌骨及对侧下颌骨完全缺失	2 级
同侧上、下颌骨完全缺失	3 级
上颌骨、下颌骨缺损，且牙齿脱落大于等于 24 枚	3 级
一侧上颌骨完全缺失	3 级
一侧下颌骨完全缺失	3 级
一侧上颌骨缺损大于等于 50%，且口腔、颜面部软组织缺损大于 20cm2	4 级
一侧下颌骨缺损大于等于 6cm，且口腔、颜面部软组织缺损大于 20cm2	4 级
面颊部洞穿性缺损大于 20cm2	4 级
上颌骨、下颌骨缺损，且牙齿脱落大于等于 20 枚	5 级
一侧上颌骨缺损大于 25%，小于 50%，且口腔、颜面部软组织缺损大于 10cm2	5 级
一侧下颌骨缺损大于等于 4cm，且口腔、颜面部软组织缺损大于 10cm2	5 级
一侧上颌骨缺损等于 25%，且口腔、颜面部软组织缺损大于 10cm2	6 级
面部软组织缺损大于 20cm2，且伴发涎瘘	6 级
上颌骨、下颌骨缺损，且牙齿脱落大于等于 16 枚	7 级
上颌骨、下颌骨缺损，且牙齿脱落大于等于 12 枚	8 级
上颌骨、下颌骨缺损，且牙齿脱落大于等于 8 枚	9 级
上颌骨、下颌骨缺损，且牙齿脱落大于等于 4 枚	10 级
颅骨缺损大于等于 6cm2	10 级

7.2 头颈部关节功能障碍

单侧颞下颌关节强直，张口困难Ⅲ度	6 级
双侧颞下颌关节强直，张口困难Ⅲ度	6 级
双侧颞下颌关节强直，张口困难Ⅱ度	8 级
一侧颞下颌关节强直，张口困难 I 度	10 级

注：张口困难判定及测量方法是以患者自身的食指、中指、无名指并列垂直置入上、下中切牙切缘间测量。正常张口度指张口时上述三指可垂直置入上、下切牙切缘间（相当于 4.5cm 左右）；张口困难 I 度指大张口时，只能垂直置入食指和中指（相当于 3cm 左右）；张口困难 II 度指大张口时，只能垂直置入食指（相当于 1.7cm 左右）；张口困难 III 度指大张口时，上、下切牙间距小于食指之横径。

7.3 上肢的结构损伤，手功能或关节功能障碍

双手完全缺失	4 级
双手完全丧失功能	4 级
一手完全缺失，另一手完全丧失功能	4 级
双手缺失（或丧失功能）大于等于 90%	5 级
双手缺失（或丧失功能）大于等于 70%	6 级
双手缺失（或丧失功能）大于等于 50%	7 级
一上肢三大关节中，有两个关节完全丧失功能	7 级
一上肢三大关节中，有一个关节完全丧失功能	8 级
双手缺失（或丧失功能）大于等于 30%	8 级
双手缺失（或丧失功能）大于等于 10%	9 级

双上肢长度相差大于等于 10cm	9 级
双上肢长度相差大于等于 4cm	10 级
一上肢三大关节中，因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失	10 级

注：手缺失和丧失功能的计算：一手拇指占一手功能的 36%，其中末节和近节指节各占 18%；食指、中指各占一手功能的 18%，其中末节指节占 8%，中节指节占 7%，近节指节占

3%；无名指和小指各占一手功能的 9%，其中末节指节占 4%，中节指节占 3%，近节指节占

2%。一手掌占一手功能的10%，其中第一掌骨占4%，第二、第三掌骨各占2%，第四、第五掌骨各占 1%。本标准中，双手缺失或丧失功能的程度是按前面方式累加计算的结果。

7.4 骨盆部的结构损伤

骨盆环骨折，且两下肢相对长度相差大于等于 8cm	7 级
髋臼骨折，且两下肢相对长度相差大于等于 8cm	7 级
骨盆环骨折，且两下肢相对长度相差大于等于 6cm	8 级
髋臼骨折，且两下肢相对长度相差大于等于 6cm	8 级
骨盆环骨折，且两下肢相对长度相差大于等于 4cm	9 级
髋臼骨折，且两下肢相对长度相差大于等于 4cm	9 级
骨盆环骨折，且两下肢相对长度相差大于等于 2cm	10 级
髋臼骨折，且两下肢相对长度相差大于等于 2cm	10 级

7.5 下肢的结构损伤，足功能或关节功能障碍

双足跗跖关节以上缺失	6 级
双下肢长度相差大于等于 8cm	7 级
一下肢三大关节中，有两个关节完全丧失功能	7 级
双足足弓结构完全破坏	7 级
一足跗跖关节以上缺失	7 级
双下肢长度相差大于等于 6cm	8 级
一足足弓结构完全破坏，另一足足弓结构破坏大于等于 1/3	8 级
双足十趾完全缺失	8 级
一下肢三大关节中，有一个关节完全丧失功能	8 级
双足十趾完全丧失功能	8 级
双下肢长度相差大于等于 4cm	9 级
一足足弓结构完全破坏	9 级
双足十趾中，大于等于五趾缺失	9 级
一足五趾完全丧失功能	9 级
一足足弓结构破坏大于等于 1/3	10 级
双足十趾中，大于等于两趾缺失	10 级
双下肢长度相差大于等于 2cm	10 级
一下肢三大关节中，因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失	10 级

注： ① 足弓结构破坏：指意外损伤导致的足弓缺失或丧失功能。

② 足弓结构完全破坏指足的内、外侧纵弓和横弓结构完全破坏，包括缺失和丧失功能；足弓 1/3 结构破坏指足三弓的任一弓的结构破坏。

③ 足趾缺失：指自趾关节以上完全切断。

7.6 四肢的结构损伤，肢体功能或关节功能障碍

三肢以上缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上)	1 级
三肢以上完全丧失功能	1 级
二肢缺失（上肢在腕关节以上，下肢在踝关节以上），且第三肢完全丧失功能	1 级
一肢缺失（上肢在腕关节以上，下肢在踝关节以上），且另二肢完全丧失功	1 级

能
二肢缺失(上肢在肘关节以上，下肢在膝关节以上)	2 级
一肢缺失（上肢在肘关节以上，下肢在膝关节以上），且另一肢完全丧失功能	2 级
二肢完全丧失功能	2 级
一肢缺失（上肢在腕关节以上，下肢在踝关节以上），且另一肢完全丧失功 能	3 级
二肢缺失(上肢在腕关节以上，下肢在踝关节以上)	3 级
两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢，各有三大关节中的两个关节完全丧 失功能	4 级
一肢缺失(上肢在肘关节以上，下肢在膝关节以上)	5 级
一肢完全丧失功能	5 级
一肢缺失(上肢在腕关节以上，下肢在踝关节以上)	6 级
四肢长骨一骺板以上粉碎性骨折	9 级

注：① 骺板：骺板的定义只适用于儿童，四肢长骨骺板骨折可能影响肢体发育，如果存在肢体发育障碍的，应当另行评定伤残等级。

② 肢体丧失功能指意外损伤导致肢体三大关节（上肢腕关节、肘关节、肩关节或下肢踝关节、膝关节、髋关节）功能的丧失。

③ 关节功能的丧失指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。

7.7 脊柱结构损伤和关节活动功能障碍

x标准中的脊柱结构损伤是指颈椎或腰椎的骨折脱位，本标准中的关节活动功能障碍是指颈部或腰部活动度丧失。

脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合，且颈部或腰部活动度丧失大于等于 75%	7 级
脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合，且颈部或腰部活动度丧失大于等于 50%	8 级
脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合，且颈部或腰部活动度丧失大于等于 25%	9 级

7.8 肌肉力量功能障碍

肌肉力量功能是指与肌肉或肌群收缩产生力量有关的功能。本标准中的肌肉力量功能障碍是指四肢瘫、偏瘫、截瘫或单瘫。

四肢瘫（三肢以上肌力小于等于 3 级)	1 级
截瘫(肌力小于等于 2 级)且大便和小便失禁	1 级
四肢瘫（二肢以上肌力小于等于 2 级)	2 级
偏瘫（肌力小于等于 2 级)	2 级
截瘫（肌力小于等于 2 级)	2 级
四肢瘫（二肢以上肌力小于等于 3 级)	3 级
偏瘫（肌力小于等于 3 级)	3 级
截瘫（肌力小于等于 3 级)	3 级
四肢瘫（二肢以上肌力小于等于 4 级)	4 级
偏瘫（一肢肌力小于等于 2 级)	5 级
截瘫（一肢肌力小于等于 2 级)	5 级
单瘫（肌力小于等于 2 级)	5 级
偏瘫（一肢肌力小于等于 3 级)	6 级
截瘫（一肢肌力小于等于 3 级)	6 级
单瘫（肌力小于等于 3 级)	6 级
偏瘫（一肢肌力小于等于 4 级)	7 级
截瘫（一肢肌力小于等于 4 级)	7 级
单瘫（肌力小于等于 4 级)	8 级

注：① 偏瘫指一侧上下肢的瘫痪。

② 截瘫指脊髓损伤后，受伤平面以下双侧肢体感觉、运动、反射等消失和膀胱、肛门括约肌功能丧失的病症。

③ 单瘫指一个肢体或肢体的某一部分瘫痪。

④ 肌力：为判断肢体瘫痪程度，将肌力分级划分为 0-5 级。 0 级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。

1 级：可看到或触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。

2 级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。

3 级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。

4 级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。

5 级：正常肌力。

8 皮肤和有关的结构和功能

8.1 头颈部皮肤结构损伤和修复功能障碍

皮肤的修复功能是指修复皮肤破损和其他损伤的功能。本标准中的皮肤修复功能障碍是指瘢痕形成。

头颈部 III 度烧伤，面积大于等于全身体表面积的 8%	2 级
面部皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的 90%	2 级
颈部皮肤损伤导致瘢痕形成，颈部活动度完全丧失	3 级
面部皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的 80%	3 级
颈部皮肤损伤导致瘢痕形成，颈部活动度丧失大于等于 75%	4 级
面部皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的 60%	4 级
头颈部 III 度烧伤，面积大于等于全身体表面积的 5%，且小于 8%	5 级
颈部皮肤损伤导致瘢痕形成，颈部活动度丧失大于等于 50%	5 级
面部皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的 40%	5 级
面部皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的 20%	6 级
头部撕脱伤后导致头皮缺失，面积大于等于头皮面积的 20%	6 级
颈部皮肤损伤导致颈前三角区瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于颈前三角区面 积的 75%	7 级
面部皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于 24cm2	7 级
头颈部 III 度烧伤，面积大于等于全身体表面积的 2%，且小于 5%	8 级
颈部皮肤损伤导致颈前三角区瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于颈前三角区面 积的 50%	8 级
面部皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于 18cm2	8 级
面部皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于 12cm2 或面部线条状瘢痕大于等于 20cm	9 级
面部皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于 6cm2 或面部线条状瘢痕大 于等于 10cm	10 级

注：① 瘢痕：指创面愈合后的增生性瘢痕，不包括皮肤平整、无明显质地改变的萎缩性瘢痕或疤痕。

② 面部的范围和瘢痕面积的计算：面部的范围指上至发际、下至下颌下缘、两侧至下颌支后缘之间的区域，包括额部、眼部、眶部、鼻部、口唇部、颏部、颧部、颊部和腮腺咬肌部。面部瘢痕面积的计算采用全面部和 5 等分面部以及实测瘢痕面积的方法，分别计算瘢痕面积。面部多处瘢痕，其面积可以累加计算。

③ 颈前三角区：两边为胸锁乳突肌前缘，底为舌骨体上缘及下颌骨下缘。

8.2 各部位皮肤结构损伤和修复功能障碍

皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 90%	1 级
躯干及四肢 III 度烧伤，面积大于等于全身皮肤面积的 60%	1 级
皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 80%	2 级
皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 70%	3 级
躯干及四肢 III 度烧伤，面积大于等于全身皮肤面积的 40%	3 级
皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 60%	4 级
皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 50%	5 级
躯干及四肢 III 度烧伤，面积大于等于全身皮肤面积的 20%	5 级
皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 40%	6 级
腹部损伤导致腹壁缺损面积大于等于腹壁面积的 25%	6 级
皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 30%	7 级
躯干及四肢 III 度烧伤，面积大于等于全身皮肤面积的 10%	7 级
皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 20%	8 级
皮肤损伤导致瘢痕形成，且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 5%	9 级

注：① 全身皮肤瘢痕面积的计算：按皮肤瘢痕面积占全身体表面积的百分数来计算，即中国新九分法：在 100%的体表总面积中：头颈部占 9%（9×1）（头部、面部、颈部各占 3%）；双上肢占 18%（9×2）（双上臂 7%，双前臂 6%，双手 5%）；躯干前后包括会阴占

27%（9×3）（前躯 13%，后躯 13%，会阴 1%）；双下肢（含臀部）占 46%（双臀 5%，双大腿 21%，双小腿 13%，双足 7%）（9×5+1）（女性双足和臀各占 6%）。

② 烧伤面积和烧伤深度：烧伤面积的计算按中国新九分法，烧伤深度按三度四分法。 III 度烧伤指烧伤深达皮肤全层甚至达到皮下、肌肉和骨骼。烧伤事故不包括冻伤、吸入性损伤（又称呼吸道烧伤）和电击伤。烧伤后按烧伤面积、深度评定伤残等级，待医疗终结后，可以依据造成的功能障碍程度、皮肤瘢痕面积大小评定伤残等级，最终的伤残等级以严重者为准。

附加意外伤害医疗保险条款

（2009 年 8 月呈报中国保险监督管理委员会备案）

第一条 合同构成

附加意外伤害医疗保险合同（以下简称“本附加险合同”）附加于本公司一年期及一年期以下含意外伤害保险责任的各类人身保险合同（以下简称“主险合同”），依主险合同投保人的申请，经本公司审核同意而订立。本附加险合同由保险单和其他保险凭证及所附条款、投保单等与本附加险合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、附贴批单及其他有关书面协议构成。“附加意外伤害医疗保险”简称“附加意外医疗”。

第二条 合同成立与生效

投保人提出保险申请、本公司同意承保，本附加险合同成立。合同生效日期在保险单上载明。

第三条 投保范围

x附加险合同接受的被保险人与主险合同的约定一致。

第四条 保险责任

一、在保险期间内，被保险人遭受属主险合同保险责任范围的意外伤害（本公司承担本

附加

险合同保险责任不以被保险人因该意外伤害导致身故或残疾为前提）而在卫生行政部门认定的二级以上医院接受治疗，本公司对于每次意外伤害事故中被保险人发生的符合本附加险合同签发地的政府基本医疗保险管理规定范围内合理且必要的医疗费用，按投保时双方约定的 免赔额及给付比例予以补偿。

二、被保险人在保险期间内遭受属主险合同保险责任范围的意外伤害而住院治疗，到保险期间届满仍未结束的，本公司继续承担本条第一款所列的保险责任至住院结束，但最长不 超过意外伤害发生之日起第180天，若累计给付金额达到保险金额时，本附加险合同对该被保险人的保险责任终止。

三、被保险人在保险期间内遭受属主险合同保险责任范围的意外伤害而进行门急诊治疗，到保险期间届满仍未结束的，本公司继续承担本条第一款所列的保险责任至门急诊治疗结束，但最长不超过意外伤害发生之日起第30天，若累计给付金额达到保险金额时，本附加险合同 对该被保险人的保险责任终止。

四、在保险期间内，无论被保险人一次或多次发生意外伤害而进行治疗，本公司均按约定给付保险金，但累计给付金额达到保险金额时，本附加险合同对该被保险人的保险责任终止。

五、若被保险人从除基本医疗保险以外的其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，我们给付 保险金以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的剩余医疗费用中符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的费用金额为限。

第五条 责任免除

因下列任何情形之一所导致的被保险人的治疗及支出的费用，本公司不负给付保险金责 任：

一、主险合同列明的“责任免除”事项；

二、被保险人因妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖宫产）导致的伤害；

三、用于矫形、整容、美容、器官移植，或修复、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、 助听器、假眼、配镜、假牙等）的费用；

四、一般健康体检、疗养、康复治疗、物理治疗、心理咨询或治疗；

五、被保险人支出的医疗费用中已由第三者补偿或赔偿的部分，本附加险合同另有约定 的除外；

六、被保险人在非本附加险合同约定等级医院的治疗，但本附加险合同条款第十四条第 一款另有约定的除外；

七、本附加险合同约定的合理且必要的医疗费用外的费用。

第六条 保险期间

x附加险合同的保险期间同主险合同，最长不超过一年。保险期间在保险单上载明。

第七条 保险金额与保险费

一、本附加险合同的保险金额由投保人在投保时与本公司约定，并在保险单上载明。二、投保人应在投保时按照约定向本公司一次性支付全部保险费。

第八条 受益人

除另有指定外，本附加险合同保险金的受益人为被保险人本人。

第九条 保险事故通知

投保人、被保险人或受益人知道保险事故后应当在10 日内通知本公司。

如果投保人、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原 因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。

第十条 保险金申请

申请人须填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料： 1、保险合同及其他保险凭证；

2、申请人的有效身份证件；

3、公安等有权部门出具的意外伤害事故证明；

4、卫生行政部认定的二级以上医院出具的附有病理检查、化验检查及其他医疗仪器检查报告的医疗诊断证明、病历及医疗、医药费原始单据、结算明细表和处方；

5、所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害或损失程度等有关的其他证明和资料。以上证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。

第十一条 保险金给付

x公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在5 日内作出核定；情形复杂的，在30 日内作出核定。对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。

本公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。前述“损失”是指根据中国人民银行公布的同时期的人民币活期存款基准利率计算的利息损失。对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60 日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；本公司最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。

第十二条 诉讼时效

受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为2 年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

第十三条 x附加险合同的终止

发生下列情形之一，本附加险合同终止： 1、主险合同终止；

2、因本附加险合同条款所列的其他情况而终止。

第十四条 其他事项

一、意外伤害急救不受本附加险合同约定的医院级别的限制，但经急救情况稳定后，须转入卫生行政部门认定的二级以上医院治疗，否则，本公司对被保险人于急救情况稳定后在 非本附加险合同约定级别医院的诊疗将不承担保险责任。

二、有关“明确说明与如实告知”、“本公司合同解除权的限制”、“年龄错误”、“联

系方式变更”、“合同内容变更”、“投保人解除合同的手续及风险”、“争议处理”等事项及本附加险合同未尽事宜，按主险合同相应条款执行。

第十五条 释义

一、意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。

二、合理且必要的医疗费用：指意外伤害治疗期间发生的符合保单签发地政府当时适用的《城镇职工基本医疗保险药品目录》、《城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》及相关规定的医疗费用，不含以下费用：

(1)按规定使用某些药品、进行特殊检查和特殊治疗时，需个人先行自付一定比例的医 疗费用；

(2)按规定转外就医需个人提高自负一定比例的医疗费用； (3)基本医疗保险管理规定以外的个人自费的医疗费用。

三、住院：指被保险人因意外伤害而入住医院正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，不包括入住门诊观察室、家庭病床、挂床住院及其他不合理的住院。

四、现金价值：指本附加险合同保险单所具有的价值，通常体现为解除合同时，根据精算原理计算的，由本公司退还的那部分金额。现金价值＝本附加险合同的保险费×65％×（1

－n/m）。等式中保险费不含核保后加费部分；n 为本附加险合同已生效天数，m 为本附加险合同保险期间的天数。合同已生效的天数不足一天的不计。

五、有效身份证件：指由政府主管部门规定的证明其身份的证件，，如：居民身份证、

按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证、户口簿等证件。

六、情形复杂：指保险事故的性质、原因、伤害或损失程度等在本公司收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后5 日内无法确定，需要进一步核实。