Contract
令和 年 月 日
「特別養護老人ホームxxの里」入居契約書
（以下「契約者」という。）と社会福祉法人xxxx（以下
「事❹者」という。）は、契約者が事❹者の運営する特別養護老人ホームxxの里（以下「施設」という。）における居室及び共用施設等を使用し生活するとともに、事❹者から提供される地域密着型介護福祉施設サービス（以下「サービス」という。）等を受け、それに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり契約（以下「本契約」という。）を締結します。
第xx 総則
第 1 条（契約の目的）
1 事❹者は、介護保険法令の趣旨に従い、契約者がその有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、契約者に対し、その日常生活を営むために必要な居室及び共用施設等を使用させるとともに、第 3 条及び第 4 条に定めるサービスを提供します。
2 この契約書の契約期間は、令和 年 月 日からとします。
3 契約者は、第 13 条に定める契約の終了事由がない限り、本契約に定めるところに従い、サービスを利用できるものとします。
第 2 条（地域密着型介護福祉施設サービス計画の決定・変更）
1 事❹者は、介護支援専門員に地域密着型介護福祉施設サービス計画(以下｢サービス計画｣という。) の作成に関する❹務を担当させるものとします。
2 サービス計画は、前項に定める計画担当介護支援専門員がサービス計画について、契約者及びその家族等に対して説明し、同意を得た上で決定します。
3 事❹者は、6 か月に 1 回、もしくは契約者及びその家族等の要請に応じて、計画担当介護支援専門員に、サービス計画について変更の必要があるかどうかを調査させ、その結果、サービス計画の変更の必要があると認められた場合には、契約者及びその家族等と協議して、サービス計画を変更するものとします。
4 事❹者は、サービス計画を変更した場合には、契約者に対して書面を交付し、その内容を確認するものとします。
第 3 条（介護保険給付対象サービス）
事❹者は、介護保険給付対象サービスとして、施設において、契約者に対して、入浴、排せつ、食事等の介護、相談等の精神的ケア、社会生活上の便宜、日常生活上の世話、機能訓練、健康管理及び療養上の世話を提供するものとします。
第 4 条（介護保険給付対象外のサービス）
1 事❹者は契約者との合意に基づき、以下のサービスを提供するものとします。一 日用品の提供(個人用のティッシュペーパー、歯ブラシ、歯磨き粉、個人
の好みによるフェイスタオル、バスタオル等)二 クラブ活動(クラブ活動に係る材料費)
三 日常生活管理(貴重品の管理)四 理美容サービス
五 その他のサービス(コピー代、通信(はがき、切手、封筒等)、予防接種等) 2 前項の他、事❹者は、契約者からのご要望があれば、そのサービスを介護保険給付対象外のサービスとして提供するものとします。(ただし、ご要望の内容
によってはお断りする場合もあります。)
3 前 2 項のサービスについて、その利用料金は契約者が負担するものとします。
4 事❹者は第 1 項及び第 2 項に定める各種のサービスの提供について、必要に応じて契約者の家族等に対してもわかりやすく説明するものとします。
第二章 サービスの利用と料金の支払い第 5 条（サービス利用料金の支払い）
1 事❹者は、契約者が支払うべき介護保険給付サービスに要した費用について、契約者が介護サービス費として市町村から給付を受ける額（以下、介護保険給付額という。）の限度において、契約者に代わって市町村から支払いを受けます。
2 契約者は、要介護度に応じて第 3 条に定めるサービスを受け、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分を事❹者に支払うものとします。但し、契約者がxxxx介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金をいったん支払うものとします。（要介護認定後、自己負担分を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。）
3 第 4 条に定めるサービスについては、契約者は、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金を支払うものとします。
4 前項の他、契約者は契約者の日常生活上必要となる諸費用実費を事❹者に支払うものとします。
5 前 4 項に定めるサービス利用料金は 1 か月ごとに計算し、契約者はこれを翌月
20 日までに事❹者が指定する方法で支払うものとします。
6 サービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。
第 6 条（利用料金の変更）
1 前条第 1 項及び第 2 項に定めるサービス利用料金については、介護給付費体系の変更があった場合、事❹者は当該サービス利用料金を変更することができるものとします。
2 前条第 3 項及び第 4 項に定めるサービス利用料金については、経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、事❹者は、契約者に対して、変更を行う日の 2 か月前までに説明をした上で、当該サービス利用料金を相当な額に変更することができます。
3 契約者は、前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解約することができます。
第三章 事❹者の義務等
第 7 条（事❹者及びサービス従事者の義務）
1 事❹者及びサービス従事者は、サービスの提供にあたって、契約者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮するものとします。
2 事❹者は、契約者の体調・健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携し、契約者から必要事項について聴取・確認の上でサービスを実施するものとします。
3 事❹者は、契約者が受けている要介護認定の有効期間の 30 日前までに、要介護認定の更新の申請の援助を行うものとします。
4 事❹者は、契約者に対する地域密着型介護福祉施設サービスの提供について記
録を作成し、それを完結の日から 2 年間保管し、契約者もしくはその代理人の請求に応じてこれを閲覧させ、複写物を交付するものとします。
5 事❹者は、契約者又は他の契約者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、契約者に対し隔離、身体的拘束、薬剤投与その他の方法により契約者の行動を制限しません。
事❹者が契約者に対し隔離、身体的拘束、薬剤投与その他の方法により契約者の行動を制限する場合は、契約者に対し事前に、行動制限の根拠、内容、見込まれる期間について十分説明します。また、この場合事❹者は、事前又は事後速やかに、契約者の後見人又は契約者の家族に対し、契約者に対する行動制限の根拠、内容、見込まれる期間について十分説明します。
事❹者が契約者に対し隔離、身体的拘束、薬剤投与その他の方法により契約者の行動を制限した場合には、前項の地域密着型介護福祉施設サービスの提供に関する記録に次の事項を記載します。
一 契約者に対する行動制限を決定した者の氏名、行動制限の根拠、内容、見込まれる期間及び実施された期間
二 前項に基づく契約者に対する説明の時期及び内容、その際のやりとりの概要
三 前項に基づく契約者の後見人又は契約者の家族に対する説明の時期及び内容、その際のやりとりの概要
6 事❹者は「高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律」
（以下、「高齢者虐待防止法」という。）の規定を遵守し、サービス従事者又は従❹員による虐待が行われないようにします。
第 8 条（守秘義務等）
1 事❹者及びサービス従事者又は従❹員は、サービスを提供する上で知り得た契約者又はその家族等に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約が終了した後も継続します。
2 事❹者は、契約者に医療上、緊急の必要性がある場合には、医療機関等に契約者に関する心身等の情報を提供できるものとします。
3 事❹者は、第 17 条に定める契約者の円滑な退居のための援助を行う場合に、契約者に関する情報を第三者に対して提供する際には、あらかじめ文書にて契約者の同意を得るものとします。
4 第１項の規定にかかわらず、事❹者及びサービス従事者又は従❹員は高齢者虐待防止法に定める通報をなすことができるものとし、その場合、秘密保持義務違反の責任を負わないものとします。
第四章 契約者の義務
第 9 条（契約者の施設利用上の注意義務等）
1 契約者は、居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って利用して下さい。
2 契約者は、施設、設備について、故意に、又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、設備を壊したり、汚したりした場合には、契約者に自己負担により原状に復していただくか、又は相当の代価をお支払いいただく場合があります。
3 契約者は、サービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、事❹者及びサービス従事者が契約者の居室内に立ち入り、必要な措置をとることを認めるものとします。但し、その場合、事❹者は、契約者のプライバシー等の保護について、十分な配慮をするものとします。
4 契約者は、施設内及び敷地内での営利行為、宗教等への勧誘、政治活動、秩序風俗を乱す行為は行なわないものとします。
5 契約者の心身の状況等により特段の配慮が必要な場合には、契約者及びその家族等と事❹者との協議により、居室又は共用施設、設備の利用方法等を決定するものとします。
第五章 損害賠償（事❹者の義務違反）第 10 条（損害賠償責任）
1 事❹者は、本契約に基づくサービスの実施に伴って、自己の責に帰すべき事由
により契約者に生じた損害について賠償する責任を負います。第 8 条に定める守秘義務に違反した場合も同様とします。
但し、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、損害賠償額を減じることができるものとします。
2 事❹者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。
第 11 条（損害賠償がなされない場合）
事❹者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事❹者は損害賠償責任を免れます。
一 契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合
二 契約者が、サービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合
三 契約者の急激な体調の変化等、事❹者の実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合
四 契約者が、事❹者もしくはサービス従事者の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合
第 12 条（事❹者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）
事❹者は、本契約の有効期間中、地震・噴火等の天災その他自己の責に帰すべからざる事由によりサービスの実施ができなくなった場合には、契約者に対して既に実施したサービスを除いて、所定のサービス利用料金の支払いを請求することはできないものとします。
第六章 契約の終了
第 13 条（契約の終了事由）
契約者は、以下の各号に基づく契約の終了がない限り、本契約に定めるところに従い事❹者が提供するサービスを利用することができるものとします。
一 契約者が死亡した場合
二 要介護認定により契約者の心身の状況が自立又は要支援と判定された場合及び要介護 1・2 に変更になり、特例入所の要件に該当すると認められない場合
三 事❹者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由により施設を閉鎖した場合
四 施設の滅失や重大な毀損により、契約者に対するサービスの提供が不可能になった場合
五 施設が介護保険法に基づく指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合
六 契約者から退居の申し出があった場合(第 14 条、第 15 条をご参照ください。)
七 事❹者から退居の申し出があった場合(第 16 条をご参照ください。)
第 14 条（契約者からの中途解約等）
1 契約者は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。この場合
には、契約者は契約終了を希望する日の 7 日前までに事❹者に通知するものとします。
2 契約者は、第 6 条第 3 項の場合又は契約者が入院した場合には、本契約を即時
に解約することができます。(検査入院・短期入院等の 3 ヶ月以内の入院を除く)
3 契約者が、第 1 項の通知を行わずに居室から退去した場合には、事❹者が契約者の解約の意思を知った日をもって、本契約は解約されたものとします。
4 第 5 条第 6 項の規定は、本条に準用されます。
第 15 条（契約者からの契約解除）
契約者は、事❹者もしくはサービス従事者が以下の事項に該当する行為を行った場合には、本契約を解除することができます。
一 介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合
二 契約者が入院された場合
三 事❹者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める地域密着型介護福祉施設サービスを実施しない場合
四 事❹者もしくはサービス従事者が第 8 条に定める守秘義務に違反した場合
五 事❹者もしくはサービス従事者が故意又は過失により契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合
六 他の入居者が契約者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事❹者が適切な対応をとらない場合
第 16 条（事❹者からの契約解除）
事❹者は、契約者が以下の事項に該当する場合には、30 日間以上の予告期間をもって本契約を解除することができます。
一 契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
二 契約者による、第 5 条第 1 項から第 4 項に定めるサービス利用料金の支
払いが 6 か月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合
三 契約者が、故意又は重大な過失により事❹者又はサービス従事者もしくは他の入居者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
四 契約者が連続して 3 か月を超えて病院又は診療所に入院すると見込まれる場合もしくは入院した場合
五 契約者が介護老人保健施設に入居した場合もしくは介護療養型医療施設に入院した場合
第 17 条（契約の終了に伴う援助）
本契約が終了し、契約者が施設を退居する場合には、契約者の希望により、事❹者は契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退居のために必要な以下の援助を契約者に対して速やかに行うものとします。
一 適切な病院もしくは診療所又は介護老人保健施設等の紹介二 居宅介護支援事❹者の紹介
三 その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介
第 18 条（契約者の入院に係る取り扱い）
1 契約者が病院又は診療所に入院した場合、3 か月以内に退院すれば、退院後も再び施設に入居できるものとします。
2 契約者が病院又は診療所に入院した場合、契約者は重要事項説明書に定める利用料金（所定のサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分））を事❹者に支払うものとします。
第 19 条（居室の明け渡しと精算）
1 契約者は、第 13 条第二号から第六号により本契約が終了する場合において、
すでに実施されたサービスに対する利用料金支払義務及び第 9 条第 3 項（原状回復の義務）その他の条項に基づく義務を履行した上で、居室を明け渡すものとします。
2 契約者は、契約終了日までに居室を明け渡さない場合又は前項の義務を履行しない場合には、本来の契約終了日の翌日から現実に居室が明け渡された日までの期間に係る所定の料金（重要事項説明書に定める）を事❹者に対し支払うものとします。
3 契約者は、第 17 条に定める援助を希望する場合には、援助が完了するまで居室を明け渡す義務及び前項の料金支払い義務を負いません。
4 第 1 項の場合に、1 か月に満たない期間のサービスに関する利用料金の支払い
額については第 5 条第 6 項を準用します。
第 20 条（残置物の引取等）
1 契約締結にあたり、身元引受人をお願いすることはありません。
ただし、入居契約が終了した後、当施設に残された契約者の所持品(残置物)を契約者自身が引き取れない場合に備えて、「残置物引取人」を定めていただくことがあります。
2 前項の場合、事❹者は、本契約が終了した後、契約者の残置物がある場合には契約者又は残置物引取人にその旨連絡するものとします。
3 契約者又は残置物引取人は、前項の連絡を受けた後 2 週間以内に残置物を引き取るものとします。但し、契約者又は残置物引取人は、特段の事情がある場合には、前項の連絡を受けた後、速やかに事❹者にその旨連絡するものとします。
4 事❹者は、前項但し書きの場合を除いて、契約者又は残置物引取人が引き取り に必要な相当な期間が過ぎても残置物を引き取る義務を履行しない場合には、当該残置物を契約者又は残置物引取人に引き渡すものとします。但し、その 引き渡しに係る費用は契約者又は残置物引取人の負担とします。
5 事❹者は、契約者が残置物引取人を定めない場合には、自己の費用で契約者の残置物を処分できるものとします。その費用については、契約者からの預り金等自己の管理下にある金銭がある場合には、その金銭と相殺できるものとします。預り金等がない場合には家族に請求いたします。
第 21 条（一時外泊）
1 契約者は、事❹者の同意を得た上で、外泊することができるものとします。こ
の場合、契約者は外泊開始日の 3 日前までに事❹者に届け出るものとします。
2 前項に定める外泊期間中において、契約者は別に定める料金体系に基づいた所定のサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分）を事❹者に支払うものとします。
第七章 その他
第 22 条（苦情処理）
事❹者は、その提供したサービスに関する契約者等からの苦情に対して、苦情を受け付ける窓口を設置して適切に対応するものとします。
第 23 条（協議事項）
本契約に定められていない事項については、事❹者は介護保険法その他諸法令の定めるところに従い、契約者と誠意をもって協議するものとします。
上記の契約を証するため、本書 2 通を作成し、契約者、事❹者が記名捺印の
上、各 1 通を保有するものとします。令和 年 月 日
事❹者住所 xxxxxxxxxxxx 0 x 00 xx ❹ 者 名 社会福祉法人xxxx
代表者氏名 理事x x xx
契約者住所氏 名
家族等住所氏 名
代理人住所氏 名