受 付 月 日 ※平成 年 月 日（ 曜日） 時 分 ※ 協 議 者 ※氏 名 ※TEL － ※会社名（団体名） (携帯 - - ) ※会 社 住 所 協 議 事 項 ※工事期間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 ※工事場所 １） ２） ３） ※工事種類 ※発注者 ※掘削深度及び幅 （深度 ｍ）・（幅 ｍ）
様 式 編
23.
23. 1 調査
1- 1 水道施設調査受付及び協議書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・1
1- 2 管理台帳等交付申請書（指定店用）（管理台帳整理業務 様式－９）・・・・・・・・・・・2
1- 3 上下水道図面等交付・閲覧申請書（管理台帳整理業務 様式－８） ・・・・・・・・・・・3
1- 4 委任状 （参考様式） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・4
1- 5 同意書 （参考様式） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・5
23. 2 申請・受付・施工
2- 1 給水装置・排水設備工事申込書 （施行規程 様式第１号） ・・・・・・・・・・・・・・6
2- 2 給水装置工事承認・排水設備工事確認通知書 （施行規程 様式第２号） ・・・・・・・・7
2- 3- 1 給排水工事受付簿記入例 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・8
2- 3- 2 給排水工事受付簿 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・9
2- 4 事前着工申込書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・10
2- 5 事前着工受付簿 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・11
2- 6 給排水工事設計審査・書類検査票・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・12
2- 7 給排水工事撤去設計図 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・13
2- 8 給水装置・排水設備工事取消（変更）申込書 （施行規程 様式第３号）・・・・・・・・・14
2- 9 給水装置工事取消（変更）承認・排水設備工事取消（変更）確認通知書 （施行規程 様式第３号の２） ・15
2-10 給排水工事施工状況表・給排水工事完了連絡表 ・・・・・・・・・・・・・・・・・16
2-11 見取図（給水一般図）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・17
2-12 断水施工計画書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・18～21
23. 3 検査
3- 1 しゅん功図面（給排水設備工事）甲 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・22
3- 2 給水装置工事しゅん功検査（社内）参考例・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・23
3- 3 給水装置工事使用材料・検査確認報告書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・24
3- 4 工事完了前検査願い ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・25
3- 5 給排水工事検査願い ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・26
3- 6 検査合格証明書について（伺）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・27
3- 7 検査合格証明書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・28
23. 4 使用開始
4- 1 給・排水使用開始連絡票（申込書）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・29～30
4- 2 給水工事に関する止水開・閉栓報告書（ＦＡＸ用） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・31
4- 3 公共下水道使用再開・休止・廃止届 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・32
23. 5 事故等
5- 1 事故報告書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・33
5- 2 事故・苦情等発生報告書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・34
5- 3 凍結・破裂等修繕受付報告書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・35
23. 6 修繕
6- 1 修繕工事完了報告書 （施行規程 様式第５号） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・36
23. 7 貯水槽
7- 1 貯水槽水道等設置（撤去）届 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・37
23. 8 道路占用
8- 1 道路占用許可書（市道） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・38
8- 2 占用工事着手届（国道） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・39
8- 3 占用工事等着手（完了）届（道道） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・40
8- 4 占用工事完了写真（国道・道道）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・41
8- 5 道路工事完了届 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・42
8- 6 道路工事完了届（水道局→旭川市） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・43
8- 7 完了写真確認表 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・44
8- 8 冬期占用工事配付様式 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・45
8- 9 冬期占用工事点検調査簿 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・46
8-10 道路占用工事写真貼付様式 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・47～48
8-11 冬期占用工事完了写真仮復旧本復旧（国道・道道）・・・・・・・・・・・・・・・・・49
23. 9 水道メーター
9- 1 水道メーター処理票 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・50
9- 2 水道メーター払出受付簿 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・51
9- 3 大型メーター（φ50 ㎜以上）・ミニカウンター等出庫予定連絡票・・・・・・・・・・・・・52
23.10 水道加入申込書
10- 1 配水管負担金工事申請書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・53
10- 2 水道加入申込書（水道事業用）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・54
10- 3 水道加入申込書（簡易水道用）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・55
10- 4 指定地域における水道加入負担金免除申請書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・56
23.11 その他
11- 1 家事用以外事業内訳連絡票・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・57
11- 2 公共桝設置協議書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・58
11- 3 消火栓使用連絡票・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・59
11- 4 測定器設置（廃止）届出書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・60
1-1 水道施設調査受付及び協議書
※印欄に記入してください 受付ＮＯ.
水道施設調査受付及び協議書
受 付 月 日 | ※平成 | 年 | 月 | 日（ | 曜日） | 時 | 分 | |||||
※ | 協 | 議 | 者 | ※氏 | 名 | ※TEL | － | |||||
※会社名（団体名） | (携帯 | - | - | ) | ||||||||
※会 社 住 | 所 | |||||||||||
協 | 議 事 | 項 | ||||||||||
※工事期間 | 平成 年 | 月 日 | ～ 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||
※工事場所 | １） | |||||||||||
２） | ||||||||||||
３） | ||||||||||||
※工事種類 | ||||||||||||
※発注者 | ||||||||||||
※掘削深度及び幅 | （深度 | ｍ）・（幅 | ｍ） | |||||||||
受 | 付 | 者 | 図面引渡し日 | ||||
備 | 考 | 欄 | |||||
工 事 種 類 | 1.下水道工事 2.側溝工事 3.道路歩道工事 4.ガス管工事 5.ボーリング工事 6.舗装工事 7.電柱水銀灯工事 8.標識安全施設 9.測量調査 10.融雪槽工事 11.ロードヒーティング工事 12.その他工事等 | ||||||
Ａ.切り図 Ｂ.一般図 Ｃ.しゅん功図 Ｄ.弁オフセット図 Ｅ.消火栓台帳 | |||||||
水道図面の種類 | ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) | 枚 | |||||
（枚数） | Ｆ.排水施設 Ｇ.空気弁室 Ｈ.戸別台帳図 Ｉ.その他（ ） | 数 | |||||
( ) ( ) ( ) ( ) | |||||||
下水道図面の種類 | Ａ.下水道完了図（ | ） | 枚数 | ||||
処理欄
受付日 | 処理日 | 担当者 |
管理台帳等交付申請書（指定店用）
担当者氏名
指定工事店名
日
月
年
「お願い」
※ 太線の中だけご記入ください。（住所・所有者・目的の欄は必須事項です。）
※ 一般図を請求する場合、必ず住宅地図等、位置を確認できるものを添付してください。
※ 受付時間：平日 窓口受付 ８：４５～１７：１５
※ 問い合わせ先：T e l ２４－３１６３（内線２５１）・F A X ２４－７４８３
住 所 | |||||
設備番号 | |||||
図面交付目的 | |||||
図面区分 | 一般図 | 備考 | |||
台帳 | 給水装置図面 | ||||
排水設備図面 | |||||
その他 | |||||
竣功図 | 給水管布設替竣功図 | ||||
配水本管竣功図 | |||||
その他 | |||||
下水道完了図 | |||||
統計 | 一 般 図 | |
台 帳 | ||
竣 功 図 | ||
下水道完了図 |
受 付 印
上下水道図面等交付・閲覧申請書
申請年月日 | 年 月 日 | ||
申請者に係る事項 | 個人 | 住 所 | |
氏 名 | |||
電話番号 | □ 自宅 □ その他（ ） □ 携帯（本人・配偶者・ ） | ||
企業法人 | 企業法人名 | ||
企業法人の所在地 | |||
申請者の氏名 | |||
電話番号 | □ 会社（代表・直通・ ） □ 携帯（本人・共用・ ） | ||
申請内容に係る事項 | 申請区分 | 交 付 ・ 閲 覧 | |
図面等の申請箇所 | □ 旭 川 市 番 号 □ 東神楽町 番地 | ||
申請する図面等の種類 | □ 水道一般図 □ 下水道完了図 □ 給排水台帳（関連資料） □ 本管に関する資料（水道・下水道） □ その他資料（ ） | ||
図面等の使用目的 | |||
※申請する図面等の種類に「給排水台帳（関連資料）」を含む場合は以下の欄も記入願います。 | |||
申請箇所の給排水設備を所有する方の氏名 | |||
申請者と上記所有者との関係 | □ 所有者本人 □ 所有者本人の２親等以内の親族（ ） □ その他（ ） | ||
＜お客様へ＞
※ 上の太枠の中の必要事項をご記入ください。
※ 申請する方は，次に示すいずれかの本人確認書類のほか，申請箇所が確認できる資料をご提示ください。
・運転免許証，パスポート，健康保険証等の公的機関が発行する書類
・申請者の所属勤務先が発行する職員証，社員証（発行者の印があるものに限る）
・官公庁が発行する許可証若しくは資格証明書等
※ 給排水台帳(関連資料)には個人情報が含まれており，当該設備の所有者以外の方には原則資料の提供はできないこととなっています。所有者以外の方が申請する場合は，次に示すいずれかの書類を併せてご提出ください。
・当該設備所有者からの委任状又は同意書（所有者本人の記名・捺印があるもの，写しは不可）
・当該設備所有者と交わした契約書類の写し
なお，申請が個人の方で，所有者本人の２親等以内の親族の方は，その旨お申し出ください。
処理欄 №
受 | 付 | 者 | ||
確 | 認 | 書 | 類 | □ 本人確認 □ 委任状等 □ 住宅地図 |
図面等出力担当者 | ||||
出種力類図・面枚の数 | 一 | 般 | 図 | 枚 |
給排水台帳 | 枚 | |||
下水道完了図 | 枚 | |||
そ | の | 他 | 枚 | |
受 付 印
委 任 状
年 月 日
窓口に来られる人（受任者）
代理人 | 住 所 | |
会社名・氏名 | ||
私は、上記の者を代理人に選任し、次の住所に所有する給排水設備の配管図等の閲覧・図面受領に関して、その権限を委任します。
住所(所在地) | 番 号 番地 |
図面交付等目的 |
（あて先） 旭川市水道事業管理者
給排水設備所有者（委任者）
本人 | 住 所 | |
氏 名 | 印 |
注 意
※ 所在地の住所が正確でない場合、図面交付等ができないことがありますので、留意してください。
※ 窓口に来られる方は、身分を確認できるもの（運転免許証等）を持参してください。
同 意 書
年 月 日
私は、次の住所に所有する給排水設備の配管図等について，下記の者が閲覧，図面受領することに同意します。
住 所
氏 名 印
住所(所在地) | 番 号 番地 |
図面交付等目的 |
窓口に来られる人
住 所 | |
会社名・氏名 | |
注 意
※ 所在地の住所が正確でない場合、図面交付等ができないことがありますので、留意してください。
※ 窓口に来られる方（代理人）は、身分を確認できるもの（運転免許証等）を持参してください。
□ 給 水 装 置 工事申込書 □ 排 水 設 備 （あて先）旭川市水道事業管理者 上 記 工 事 に つ い て □給 水 条 例 に基づき，設計図書を添えて申し込みます。 □下 水 道 条 例 住 所 番 号 ふりがな 申 込 者 氏 名 印 （電話 － ） | ||
工 事 箇 所 | 屋 号 旭 川 市 番 号 | |
工 事 の 種 類 | 特 記 事 項 及 び 事 前 協 議 | |
給水装置 １．新 設 排水設備 新 設 1. 排水 ・ 水洗トイレ ２．改 造 2. 排水のみ ３．撤 去 3. 浄化槽切替 ４．臨 時 増 設 4. 水洗トイレのみ ５．その他 5. 便器増設 6. 排水増設 7. 改造 ・ その他撤 去 8． 撤去 | □ 新設配水管分岐 □ 公共桝設置等協議 □ 大量給水予定 □ 家事用外排水等 □ ３階直結給水 □ 汚水量協議 □ 受水槽給水 □ 水道メータ関連 □ 各戸検針（私設メータ） （ ） □ 水量不足協議 □ その他 □ 道路占用許可申請 （ ） □ 一連の事務処理を指定店に委任 以上，別紙のとおり申し添えます。 | |
土地家屋等の使用 | １． 工事を施工するにあたり他人の土地，家屋あるいは給水装置，排水設備を使用することにより， 生じた問題は当事者間において解決します。 | |
維持管理について | １． 私有地内の給水装置並びに排水設備は，善良な維持管理を行います。 ２． 貸与されたxxxxは，責任をもって管理します。 ３． 公道部分の給水装置について，維持管理は水道局にお願いします。 | |
撤去工事について | １． 給水装置が不用となった時は，公道部分を含めて撤去します。 なお，その費用については負担します。 | |
上記事項の承継 | １． 給水装置，排水設備を他に譲渡する時又は，これに類する行為を行う時は，上記事項について 責任を持って承継します。 | |
上記工事について施行します。 旭川市給水工事指定店 印 旭川市排水工事指定店 印 | ||
受付番号 | 工事件数 | 設備番号 | 新 設 及び改 造 | 水・地 | ||||
x 去 及び廃 止 | 水・地 | （ | 件） |
□ 給水装置工事承認 通 知 書 □ 排水設備工事確認 下記の事項並びに設計図書につい □ 承 認 しましたので通知します。て □ 確 認 住 所 番 号 ふりがな 申 込 者 氏 名 様 （電話 － ） | ||
工 事 箇 所 | 屋 号 旭 川 市 番 号 | |
工 事 の 種 類 | 特 記 事 項 及 び 事 前 協 議 | |
給水装置 １．新 設 排水設備 新 設 1. 排水 ・ 水洗トイレ ２．改 造 2. 排水のみ ３．撤 去 3. 浄化槽切替 ４．臨 時 増 設 4. 水洗トイレのみ ５．その他 5. 便器増設 6. 排水増設 7. 改造 ・ その他撤 去 8． 撤去 | □ 新設配水管分岐 □ 公共桝設置等協議 □ 大量給水予定 □ 家事用外排水等 □ ３階直結給水 □ 汚水量協議 □ 受水槽給水 □ 水道メータ関連 □ 各戸検針（私設メータ） （ ） □ 水量不足協議 □ その他 □ 道路占用許可申請 （ ） □ 一連の事務処理を指定店に委任 以上，別紙のとおり申し添えます。 | |
土地家屋等の使用 | １． 工事を施工するにあたり他人の土地，家屋あるいは給水装置，排水設備を使用することにより， 生じた問題は当事者間において解決します。 | |
維持管理について | １． 私有地内の給水装置並びに排水設備は，善良な維持管理を行います。 ２． 貸与されたxxxxは，責任をもって管理します。 ３． 公道部分の給水装置について，維持管理は水道局にお願いします。 | |
撤去工事について | １． 給水装置が不用となった時は，公道部分を含めて撤去します。 なお，その費用については負担します。 | |
上記事項の承継 | １． 給水装置，排水設備を他に譲渡する時又は，これに類する行為を行う時は，上記事項について 責任を持って承継します。 | |
旭川市給水工事指定店 旭川市排水工事指定店 | ||
受付番号 | 工事件数 | 設備番号 | 新 設 水・地 及び改 造 | |||
x 去 水・地 及び廃 止 （ 件） | ||||||
上記工事について施行を許可します。 旭川市水道事業管理者 | 承認 ・ 確認印 | |||||
給 排 水 工 事 受 付 簿 記 入 例
有無
有
有無
日
給 排 水 工 事 受 付 簿 指定店名 №
提 出月日 | 給水装置 | 排水設備 | 貸 付 | 工 事 箇 所 | 申 請 者 | 設備番号 | 受付 | 申請書提出・返却月日 | 受 領月 | 検査願提出月日 | 検査願受付月日 | 検査願返却月日 | 受 領月日 | 備考 | |||||||||
工種 | 件数 | 工種 | 件数 | 返却 | 提出 | 返却 | 提出 | 返却 | 提出 | 返却 | 提出 | ||||||||||||
検査願を提出する時に | |||||||||||||||||||||||
申請書の工事件数を 記入する。 | 提出 | 月日を記入する。 | |||||||||||||||||||||
５/ １０ | 1 | 4 | 1 | 4 | 有無 | 上xx町１丁目 | 水道 太郎 | 1111 | ５/ １１ | ５/ １３ | ５/ １４ | ５/ １６ | ５/ １７ | ５/ １８ | ７/ ２０ | ７/ ２２ | ７/ ２４ | ７/ ２６ | ７/ ２８ | ||||
有無 | |||||||||||||||||||||||
・新設の場合は給排水係で記入する。 ・新設以外の設備番号は各指定店が記入する。 ・臨時給水の場合は臨時，取り出し工事の場合は取出しと記入する。 | |||||||||||||||||||||||
複数の工種がある工事の場合は，該当する工種番号の中で一番若い番号を記入する。 | 書類が返却されて， 再提出をする時に再提出月日を記入する。 | ||||||||||||||||||||||
無 | |||||||||||||||||||||||
有無 | |||||||||||||||||||||||
有無 | |||||||||||||||||||||||
有無 | |||||||||||||||||||||||
有無 | |||||||||||||||||||||||
有無 | |||||||||||||||||||||||
有無 | |||||||||||||||||||||||
有無 | |||||||||||||||||||||||
有無 | |||||||||||||||||||||||
有無 | |||||||||||||||||||||||
有無 | |||||||||||||||||||||||
有無 | |||||||||||||||||||||||
●申請書提出時に太枠内の必要事項を記入してください。なお，新設工事の設備番号は給排水係で記入します。
●工種に関しては，申請書の「工事の種類」で該当する番号を記入してください。
●灰色部分に関しては，申請書再提出時，検査願提出時及び検査書類再提出時に月日を記入してください。
給 排 水 工 事 受 付 簿 指定店名 №
提出月日 | 受付番号 | 給水装置 | 排水設備 | 工 事 箇 所 | 申 請 者 | 設備番号 | 受付月日 | 申請書提出・返却月日 | 受領月日 | 検査願提出月日 | 検査願受付月日 | 検査願返却月日 | 受領月日 | ||||||||
工種 | 件数 | 工種 | 件数 | 返却 | 提出 | 返却 | 提出 | 返却 | 提出 | 返却 | 提出 | ||||||||||
●申請書提出時に太枠内の必要事項を記入してください。なお，新設工事の設備番号は給排水係で記入します。
●工種に関しては，申請書の「工事の種類」で該当する番号を記入してください。
●受付番号は申請工事承認後，忘れずに記入するようにしてください。
●灰色部分に関しては，申請書再提出時，検査願提出時及び検査書類再提出時に月日を記入してください。
2- 4 事前着工申込書
事 前 着 工 申 込 書
No.
x x 店 名 | xx技術者 | ||||||
排水技術者 | |||||||
工 事 箇 所 | 旭川市 | 番 | 号 | ||||
工 事 申 込 者 | 使 用 用 途 | □家事用 | □家事用x | ||||
x 入 年 月 | 日 | ・ ・ | x x（予定）年 月 日 | ・ | ・ | ||
給 排 水 工 事 | 申 請 書 （ □ 提 出，□ 提 出 予 定） 年 月 日 | ・ | ・ | ||||
事前着工理由 | □建築工事 （ □工程変更，□基礎，□外装，□内装，□土間，□足場，□土工 ） | ||||||
□道路復旧関係（ ），□他工事関係（ | ） | ||||||
□地下水枯渇，□緊急等（理由： | ） | ||||||
□その他（ | ） | ||||||
x x 箇 所 | （給水） □屋外，□屋内，□水抜栓，□その他（ | ） | |||||
□道路（理由： | ） | ||||||
（排水） □屋外，□屋内，□その他（ | ） | ||||||
□下水道接続（理由： | ） | ||||||
備 考 | |||||||
※ 承 認 年 | 月 日 | ・ ・ | ※ 受 付 番 号 | ||||
2- 5 事前着工受付簿
事 前 着 工 受 付 簿
指定店名 | xx技術者 | 排水技術者 | 工事箇所 | 工事申込者 | 記入年月日 | 施工(予定)年月日 | ※承認年月日 | ※受付番号 |
給排水工事設計審査・書類検査票
整理番号 | 受付番号 | 指定店 |
※設計審査 | |||||||||
返却 | 提出 | 返却 | 提出 | 返却 | 提出 | 返却 | 提出 | 完了 | ※補正後，日付を記入して担当者まで提出してください |
設計審査補正要求事項 | 内容詳細 | ||||||||
1. 図面等の表示不備 2. 添付書類の不備 3. 布設ラインの確認 4. 止水・メータの設置位置場所及び取付 5. 受信器取付位置の確認 6. 給水方式の選定について 7. 施工内容について 8. 貯水槽水道施設設置について 9. 流量計算 10. 他課との協議について 11. 通気・掃除口の不備についての確認 12. 阻集器について 13. 雨水表示について 14. その他 | |||||||||
担当技術者 様 一度返却しますので補正後，担当まで提出願います 平成 年 月 日審査担当 | 確認印 | 審査員 | |||||||
※書類検査 | |||||||||
返却 | 提出 | 返却 | 提出 | 返却 | 提出 | 返却 | 提出 | 完了 | ※補正後，日付を記入して担当者まで提出してください |
書類審査改善要求事項 | 内容詳細 | ||||||||
1. 図面等の表示不備 2. 添付書類の不備 3. 布設ラインの確認 4. 止水・メータの設置位置場所及び取付 5. 受信器取付位置の確認 6. メーターの戻入について 7. 施工内容について 8. 写真不備 9. 通気・掃除口の不備についての確認 10. その他 | |||||||||
担当技術者 様 一度返却しますので改善後，担当まで提出願います 平成 年 月 日検査担当 | 確認印 | 審査員 | |||||||
※給排水工事設計審査・書類検査確認事項
※各指定店へ 検査書類提出時に本検査票も添付して下さい。
現場完了 | 開栓票 |
平成 年 月 日
給 排 水 工 事 撤 去 設 計 図
処理番号【 】
工事箇所 | 給水工事指定店 xx技術者 | 印 | ||||||||||||||
工事申込者 | ||||||||||||||||
撤去理由 | ||||||||||||||||
新たな 設備番号 | ||||||||||||||||
１． 新 設 | ４． 臨 時 | ７．本管布設 | 局担当 | 氏名 | 課 | 係 | ||||||||||
２． 改 造 | ５．長期休止管撤去 ８．本管布設替 | |||||||||||||||
３． 撤 去 | ６．漏水補修 | ９．その他 | ||||||||||||||
撤 去 設 備 番 号 及 び 量 水 | 器 処 理 x x | |||||||||||||||
設備番号 | 量水器番号 | 口径 | 処理内容 | 撤去年月日 | 最終指針 | 戻入年月日 | 備考 | |||||||||
戻入・不明 | . | . | . | . | ||||||||||||
戻入・不明 | . | . | . | . | ||||||||||||
戻入・不明 | . | . | . | . | ||||||||||||
戻入・不明 | . | . | . | . | ||||||||||||
戻入・不明 | . | . | . | . | ||||||||||||
戻入・不明 | . | . | . | . | ||||||||||||
戻入・不明 | . | . | . | . | ||||||||||||
戻入・不明 | . | . | . | . | ||||||||||||
戻入・不明 | . | . | . | . | ||||||||||||
戻入・不明 | . | . | . | . | ||||||||||||
処理詳細図 | ||||||||||||||||
統 計（給水管） | 検査年月日 | 平成 | 年 | 月 | 日 | 担当係長 | 担当者 | |||||||||
管 | 種 | 口径 | 公道部員数 | 宅地内員数 | ||||||||||||
承認 ･確認 | 付 帯 処 理 | サー ビス課 | 給 排 | 水 | 係 | |||||||||||
財産処理 | 受付簿記入 | 受付簿処理 | 設番台帳 | |||||||||||||
印 | ||||||||||||||||
検査 | ||||||||||||||||
統計処理 | 一般図転記 | 台帳取外 | 給排水使用開始連絡票 １．有 ２．無 | |||||||||||||
印 | ||||||||||||||||
□ 給水装置 工事取消（変更）申込書 □ 排水設備 平成 年 月 日 （あて先）旭川市水道事業管理者 平成 年 月 日付けで承認･確認を受けた工事を（取消し･変更）したいので，必要な書類を添えて申込みます。 住所 申込者 氏名 印 旭川市給水工事指定店 旭川市排水工事指定店 印 印 | |||||||||
受付番号 | 工事件数 | 設備 | 新設及び改造 | 水・地 | |||||
工事箇所 | 番号 | 撤去及び廃止 | 水・地 | （ | 件） | ||||
工事の種類 | 給水装置 | 排水設備 | 貸付 | 有 | ・ | 無 | |||
□ 工事の取消し □ 工事内容の変更 □ その他（ | |||||||||
取消しの理由，又は変更の内容 添付書類 □ 給水装置・排水設備工事設計図書 | □ その他（ | ） | |||||||
□給水装置工事取消（変更）承認 通知書 □排水設備工事取消（変更）確認 | ||||||||
受付番号 | 工事件数 | 設備 番号 | 新設及び改造 水・地 | |||||
工事箇所 | 撤去及び廃止 水・地 | （ | 件） | |||||
工事の種類 | 給水装置 | 排水設備 | 貸付 | 有 | ・ | 無 | ||
内容 | □ 工事の取消し □ 工事内容の変更 □ その他（ | ） | ||||||
年 月 日付けで申し込みのあった工事の（取消し･変更）について（承認・確認）したので，通知します。 年 月 日 住所 申込者 氏名 様 旭川市水道事業管理者 | ||||||||
承認・確認印 | ||||||||
給 排 水 工 事 x x 状 況 表
平成 年 月 日（ 曜日） 工事指定店：
№ | 工種 | 使用用途 | 家屋状況 | 受付番号 | 工事場所 | 申込者 | 施工状況 | 道路占用 許可番号 | 完了予定日 | ||
給水 | 排水 | 施工時間 | 施工内容 | ||||||||
1 | 家 事 用 家事用以外 | 新築 既存 | ～ | 道路 ・ メーター取付 屋外 ・ 屋内 ・ その他 | |||||||
2 | 家 事 用 家事用以外 | 新築 既存 | ～ | 道路 ・ メーター取付 屋外 ・ 屋内 ・ その他 | |||||||
3 | 家 事 用 家事用以外 | 新築 既存 | ～ | 道路 ・ メーター取付 屋外 ・ 屋内 ・ その他 | |||||||
4 | 家 事 用 家事用以外 | 新築 既存 | ～ | 道路 ・ メーター取付 屋外 ・ 屋内 ・ その他 | |||||||
5 | 家 事 用 家事用以外 | 新築 既存 | ～ | 道路 ・ メーター取付 屋外 ・ 屋内 ・ その他 | |||||||
6 | 家 事 用 家事用以外 | 新築 既存 | ～ | 道路 ・ メーター取付 屋外 ・ 屋内 ・ その他 | |||||||
6 | 家 事 用 家事用以外 | 新築 既存 | ～ | 道路 ・ メーター取付 屋外 ・ 屋内 ・ その他 | |||||||
給 排 水 工 事 完 了 連 絡 表
№ | 工種 | 使用用途 | 家屋状況 | 受付番号 | 工事場所 | 申込者 | 完了日 | 使用状況 | メーター貸与無しで，排水新設開栓内容 の場合，開栓内容を記入した開 栓票をＦＡＸで送信すること | ||||
給水 | 排水 | ||||||||||||
1 | 家 事 用 家事用以外 | 新築 既存 | □ 開 □ 休 | 栓 止 | ＦＡＸ送信 | □有り | □無し | ||||||
2 | 家 事 用 家事用以外 | 新築 既存 | □ 開 □ 休 | 栓 止 | ＦＡＸ送信 | □有り | □無し | ||||||
3 | 家 事 用 家事用以外 | 新築 既存 | □ 開 □ 休 | 栓 止 | ＦＡＸ送信 | □有り | □無し | ||||||
4 | 家 事 用 家事用以外 | 新築 既存 | □ 開 □ 休 | 栓 止 | ＦＡＸ送信 | □有り | □無し | ||||||
5 | 家 事 用 家事用以外 | 新築 既存 | □ 開 □ 休 | 栓 止 | ＦＡＸ送信 | □有り | □無し | ||||||
6 | 家 事 用 家事用以外 | 新築 既存 | □ 開 □ 休 | 栓 止 | ＦＡＸ送信 | □有り | □無し | ||||||
7 | 家 事 用 家事用以外 | 新築 既存 | □ 開 □ 休 | 栓 止 | ＦＡＸ送信 | □有り | □無し | ||||||
※工種は
給水：新設・改造・撤去・臨時・その他排水：新設・増設・撤去
を記入すること
工事場所氏 名
受付番号 設備番号
見取り図（住宅地図） 占用期間 年 月 日 ～ 年 月 日 給水一般図
水道維持係確認
xx需要等協議備考
事 前 協 議 事 前 協 議
検針係確認
地下水協議等
定額 ・ 量水器
備考
備考
新設配水本管布設協議等備考 | 水道事業係確 認 |
2-12 断水施工計画書
立会有無 | ||
xx技術者 | ||
断水施工計画書
平成 年 月 日
局担当者
請負人名
工事名 下記要項で断水施工を実施したいので、計画書を提出します｡
記
１． 断水内容
１） 施工箇所 条 丁目
２） 断水月日 平成 年 月 日 ～ 月 日
３） 断水時間 時 分 ～ 時 分
４） 断水区域
条 丁目
５） | 制水弁操作箇所数 | 箇所 | ||||||
６） | 断水戸数 | 約 | 戸 | |||||
７） | 使用不能消火栓基数 | 基 | ||||||
８） | 排水排気使用消火栓 | |||||||
9） | 配布予定者氏名 | |||||||
10） | その他 |
２． 作 業 x x
１） 作 業 量
1 | 掘 | 削 | m3 | 2 | 埋 戻 | し 土砂 | m3 |
砂利 | m3 | ||||||
3 | 管 布 設 | ｍ | 4 | 土 | 留 | ｍ | |
２） 作業従事者
1 | 配管工 | 人 | 2 | 普通作業員 | 人 |
3 | 警備員 | 人 | 4 | 人 |
３） 作業機械 （機種、規格）
1 バックホウ （ ) 台 3
ショベル
（ ) 台
3 転圧機
（ ) 台 4
ポンプ
（ ) 台
４） 作業時間
作 業 x x | Ｈ | ||||||
５） 開閉栓要項
３．安全施設等配置図 | |
標識類凡例 | |
4. 作 業 報 告
1) 作業内容の変更
2) 断水区域及び周辺の異常
3) 排水作業による放水量
4) その他
しゅん功図面（給排水設備工事）甲
（あて先） 旭 川 市 水 道 事 業 x x 者
S = | □ 1/100 | □ 1/200 | 標示記 | 元止水栓 | 止水栓 | 量水器 | 受信器位置 | 受付番号 | 工期 | 年 | 月 | 日 | ～ | 年 | 月 | 日 | |
申込者 | 工事箇所 | ||||||||||||||||
屋号 | |||||||||||||||||
設備番号 | 廃止設備番号 | ||||||||||||||||
工事 種類 | 給水装置 | 排水設備 | 簡易着脱装置 | ||||||||||||||
接続状況 （給水装置） | ﾄﾗｯﾌﾟ以降及び排便管接続箇所 （排水設備） | ||||||||||||||||
No | 口径 | 階 | 給水 方式 | 給水箇所 | No | 口径 | 階 | 使用用途 | |||||||||
旭川市条例等，関連法規を守り完了いたしました。旭川市給水工事指定店 xx技術者 旭川市排水工事指定店責任技術者 | 印 印 | ||||||||||||||||
特記事項 | 検査年月日 | ||||||||||||||||
申込者 印 | |||||||||||||||||
見取り図 分水オフセット・道路番号記入 | |||||||||||||||||
図面番号 | |||||||||||||||||
給水装置工事しゅん功検査（社内）
現地検査及び資料 | 現地検査及び資料 | ||||
検査種別及び検査項目 | 検 査 x x | 検査種別及び検査項目 | 検 査 x x | ||
屋外の検査 | １．分岐部 | □配水管への取付口の位置は適正である。 □オフセットは正確に測定されている。 □配水管への取付口径は著しく過大ではない。 | しゅ ん功図面検査 | 位置図 | □工事箇所が確認できるよう，道路及び主要な建物が記入されている。 □工事箇所が明記されている。 |
平面図及び平面xx詳細図 | □建物の位置，構造がわかりやすく記入されている。 □道路種別等付近の状況がわかりやすい。 □隣接家屋の設備番号及び境界が記入されている。 □分岐部のオフセットが記入されている。 □しゅん功図面と出来高図が整合している。 □各部の材料，口径及び延長が記入されている。 □水道事業の運営上必要な次の事項が記入されている。 （受付番号，設備番号，工種，工期，簡易着脱装置メーカー，工事箇所，接続状況，オフセット，申込者等） | ||||
２．給水管布設ラ イン | □しゅん功図面と整合している。（隣地境界確認） □表示杭，ピンの取付位置が正確である。 | ||||
３．水道メーター止水栓等 | □メーターは，逆付け，片寄りがなく，水平に取り付けられている。 □メーター及び受信器が動作しメーターコードがスライドする。 □検針，取替に支障がない。 □止水栓の操作に支障がない。 □止水栓は，逆付け及び傾きがない。 | ||||
４．埋設深さ | □公道及び宅地内の埋設深度は，所定の深さが確保されている。 | ||||
５．管延長 | □しゅん功図面と整合すること。 | 上記内容の工事検査について確認したので報告します。 給水装置工事しゅん功検査（社内）年月日 平 成 年 月 日 給水工事指定店名 印 給水装置工事xx技術者名 印 | |||
６．ボックス・き ょう類 | □傾きがなく，設置基準に適合している。 | ||||
７．止水栓 | □スピンドルの位置がボックス及びきょうの中心にある。 | ||||
８．道路復旧 | □道路占用許可条件とおりである。 | ||||
９．各プレート | □設備番号，受信器板プレートの位置が適切である。 □刻印内容が正確である。 | ||||
配 管 | １．配管 | □配水管の水圧に影響を及ぼす恐れのあるポンプに直接連結されていない。 □配管の口径，経路，構造等が適切である。（集合住宅は交差確認） □水の汚染，破壊，浸食，凍結を防止するための適切な措置がなされている。 □逆流防止のための給水用具の設置，吐xx空間の確保等がなされている。 □クロスコネクションがなされていない。 □ループは配管がなされていない。 | |||
２．接合 | □適切な接合が行われている。 □性能基準適合品使用の確認。 □配水管の取付口からメーターまで市より指定されたものを使用している。 | ||||
給水 用具 | １．給水用具 | □性能基準適合品使用の確認。 | |||
２．接続 | □適切な接合が行われている。 | ||||
受水槽 | 吐xx空間の測定 | □吐xxと越流面等との位置関係の確認。 | |||
機能検査 | □通水後，各給水用具から放水し，水道メーター経由の確認，動作状態等 の確認。 | ||||
水圧試験 | □一定の水圧による水圧試験で，漏水及び抜けなどのないことを確認する。 | ||||
水質の確認 | □臭気等による確認。 | ||||
直結加圧給水圧力設定 | □流入圧低下によるポンプの停止，復帰の設定値が本市の基準に適合する か制御板にて確認。 | ||||
※ １．該当項目のみ□にチェックする。 ２．このしゅん功検査（社内・例）によりがたい場合は，この検査内容等を網羅していること。
旭川市水道事業管理者
工 事 種 別 | □新設工事 □改造工事 □撤去工事 | □臨時給水 □取出工事 □その他 |
給水装置工事使用材料・検査確認報告書
下記の使用材料・工事検査について確認したので報告致します。
印
印
給水工事指定店
給水装置xx技術者
受付番号 | 設備番号 | ||
工事箇所 | |||
申 込 者 | |||
使 用 材 料
品 | 名 | 型式（規格等） | 単位 | 数 | 量 | 適合品確認 | 備 | 考 | 品 | 名 | 型式（規格等） | 単位 | 数 | 量 | 適合品確認 | 備 | 考 |
サドル付分水栓 | 個 | □ ＪＩＳ □ 第三者認証 □ 自己認証 | □ ＪＩＳ □ 第三者認証 □ 自己認証 | ||||||||||||||
割Ｔ字管 | 個 | □ 市仕様品 | □ ＪＩＳ □ 第三者認証 □ 自己認証 | ||||||||||||||
水道メーター簡易着脱装置 | 個 | □ 市仕様品 | □ ＪＩＳ □ 第三者認証 □ 自己認証 | ||||||||||||||
水道用仕切弁 | 個 | □ ＪＩＳ □ 第三者認証 □ 自己認証 | □ ＪＩＳ □ 第三者認証 □ 自己認証 | ||||||||||||||
水道用制水弁 | 個 | □ ＪＩＳ □ 第三者認証 □ 自己認証 | □ ＪＩＳ □ 第三者認証 □ 自己認証 | ||||||||||||||
□ ＪＩＳ □ 第三者認証 □ 自己認証 | □ ＪＩＳ □ 第三者認証 □ 自己認証 | ||||||||||||||||
□ ＪＩＳ □ 第三者認証 □ 自己認証 | □ ＪＩＳ □ 第三者認証 □ 自己認証 | ||||||||||||||||
□ ＪＩＳ □ 第三者認証 □ 自己認証 | □ ＪＩＳ □ 第三者認証 □ 自己認証 | ||||||||||||||||
□ ＪＩＳ □ 第三者認証 □ 自己認証 | □ ＪＩＳ □ 第三者認証 □ 自己認証 | ||||||||||||||||
□ ＪＩＳ □ 第三者認証 □ 自己認証 | 止水栓きょう | 個 | □ 市仕様品 | ||||||||||||||
□ ＪＩＳ □ 第三者認証 □ 自己認証 | メーターボックス | 個 | □ 市仕様品 | ||||||||||||||
工 事 完 了 前 検 査 願 い
平成 年 月 日
（あて先）旭川市水道事業管理者
住所
申込者
ふりがな
氏名
電話番号
（ ） －
次の工事のうち，社内検査で，一部給水にかかる部分における
□ 給 水 装 置
□ 排 水 設 備
が安全に
使用できることを確認しましたので，工事完了前ですが，工事検査願います。
□ 旭川市水道事業給水条例第５条第２項
なお工事完了後は に基づき，速やかにその旨を
□ 旭川市下水道条例第６条第１項
届け出て，その工事検査を受けます。
工 種 | 給水装置 | □ 新設 | □ | 改造 | □ 臨時 | 排水設備 | □ 新設 | □ 増設 | |||
受付番号 | 設備番号 | ||||||||||
工事箇所 | |||||||||||
使用開始理由 | □ 工事用水として，一部分の給水装置を使用した給水が必要なため。 □ 引渡し前に，給水装置，又は排水設備の通水試験を行うため。 □ 臨時給水装置，又は排水設備が完成し，使用開始するため。 □その他（ ） | ||||||||||
給排水設備使用期間 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ～ | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||
工事完了予定日 | 平成 | 年 | 月 | 日 | |||||||
給排水工事指定店名 給排水工事責任技術者名
印 印
給 排 水 工 事 検 査 願 い
工 事 箇 所 | ||||
申 込 者 名 | ||||
種別 | 受 付 番 号 | 承認・確認日 | 工 事 完 了 日 | し ゅ ん 功 日 |
給 水 | 平x x 月 日 | 平成 年 月 日 | 平成 年 月 日 | |
排 水 | 平x x 月 日 | 平成 年 月 日 | 平成 年 月 日 | |
上記工事がしゅん功しましたので，給水条例第５条及び下水道条例第６条に基づき，工事の検査をお願いします。
平成 年 月 日
（あて先）旭川市水道事業管理者 旭川市給水工事指定店 （xx技術者名 | ） | 印 |
旭川市排水工事指定店 （責任技術者名 | ） | 印 |
検 査 結 果 報 告 書
給排水設備検査要領に基づき工事検査を実施したので，報告します。
また，申込者及び指定店に検査結果を送付する。
種 | 別 | 現 地 検 査 日 | 書 類 検 査 日 | ||||||||
給 | 水 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ・ | 省略 | 平成 | 年 | 月 | 日 |
排 | 水 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ・ | 省略 | 平成 | 年 | 月 | 日 |
平成 年 月 日
課 長 | 係 x | x x | 検査員 | |
課長 | 係長 | 係 | 公印 | ||
検査合格証明書について（伺）
下記の工事について，検査合格証明の依頼があったので，別紙の検査結果報告書に基づき，
□ 給水装置工事について，水道法第１６条及び同施行令第５条の基準に適合していることを証明してよろしいか。
□ 排水設備工事について，下水道法第１０条及び同施行令第８条の基準に適合しているこを証明してよろしいか。
記
x x | 込 事 | 箇 | 者 所 |
施 | 工 | 業 | 者 |
工 受 | 付 | 番 | 種 号 |
設 工 | 備 | 番 | 号 期 |
・・・・・・
・・・・・・
・・・・・・
・・・・・・
・・・・・・
・・・・・・
着 手 平成 年 月 日
・・・・・・
xxxx 平成 年 月 日
検 査 年 月 日 ・・・・・・ 平成 年 月 日
検 査 合 格 証 明 書
申 込 者 ････････
工 事 箇 所 ････････
x x 業 者 ････････
工 種 ････････ 給水装置工事 排水設備工事
受 | 付 | 番 | 号 | ････････ | ||||||
設 | 備 | 番 | 号 | ････････ | ||||||
工 | 期 | ････････ | 着 | 手 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||
しゅん功 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||||||
検 | 査 年 月 | 日 | ････････ | 平成 | 年 | 月 | 日 | |||
下記の工事について，検査合格証明の依頼があったので，別紙の検査結果報告書に基づき，
□上記の給水装置工事について，水道法第１６条及び同施行令第５条の基準に適合している事を証明いたします。
□上記の排水設備工事について，下水道法第１０条及び同施行令第８条の基準に適合している事を証明いたします。
平成 年 月 日
旭川市水道事業管理者 印
（あて先）旭川市水道事業管理者
平成
年
月
日
新
設
設置場所
旭川市
方書又は屋号
設備番号
公共下水道
の 接 x
x・予定
無
臨
時
開栓年月日
年 閉栓年月日
年
閉栓年月日
年
備考
大便器 小便器 兼用器 浴 槽
月
止休月 台休
月
日
（
給水装置受付番号 使
用者氏名
法
フリガナ
人
又は代表
者
日
使 用 水 の 区 分
１．水道水
名
）
TEL
日
２．地下水 イ． 水洗ﾄｲﾚ
請
求書の送り先
住所
方書又は屋号
ロ．台
ハ．風
所
呂
氏
法 フリガナ
人
（
代
水抜栓
受水槽浴 槽
x
x・無有・無
表 又
者 は
名 ）
TEL
工事申込
者
世帯
人
住所
氏名
TEL
用
・
x
x x
メーター番号
指 針
量水器メーカー
事
途
Ａ.Ｋ.Ｒ.Ｔ.Ｙ.
用
・家事用以
外
店 官公
舗 庁
・ ・
事 そ
務 の
所 他
・
臨
時
取付
mm 取付
ｍ３
業者名
メーター取付年月日 年 月
取付
日
メーター有効年月
年
月
メーター筐型式 財 産 区 分 メーター型式 コード延長 簡易着脱装置
６．Ｌ
１ ６．貸
与 13． 電 子 式
１． １０ｍ
２． ２０ｍ
１．な
し
２.xxxx工業
９．Ｂ
Ｆ ７．貸与（xx
２．個
人
給・排水使用開始連絡票
14． 集中検針盤 | ３． ３０ｍ | ３． タ | ブ | チ |
４． そ の 他 | ４．x | x |
給・排水使用開始連絡票
（あて先）旭川市水道事業管理者 平成 年 月 日
使
用者氏名
（
法 フリガナ
人又
は
代
表者名
）
TEL
氏
（
x
x 人
表 又
者 は
）
フリガナ
名
TEL
店
・ ・
家 家
事用以
外
官公庁
・その
他
・
臨
事
用
舗
・事務
所
時
村
４．竹
４． そ の 他
02． 発 電 式
人
２．個
３． タ ブ チ
３． ３０ｍ
１．局 財 産
11． 集中検針盤
５．Ｍ ２ 型
２.xxxx工業
２． ２０ｍ
７．貸与（xx
し
１．な
１． １０ｍ
13． 電 子 式
与
６．貸
３．Ｓ ３ 型
簡易着脱装置
コード延長
メーター型式
財 産 区 分
メーター筐型式
月
年
メーター有効年月
日
月
年
メーター取付年月日
業者名
ｍ３
取付
取付
mm
取付
Ａ.Ｋ.Ｒ.Ｔ.Ｙ.
量水器メーカー
ｍ３
取付
指 針
取付
メーター番号
口 径
取付 mm
TEL
氏名
途
用
住所
工事申込者
人
世帯
有・無
浴 槽
有・無
受水槽
本
水抜栓
方書又は屋号
備考
住所
請求書の送り先
所
呂
ロ．台
ハ．風
イ． 水洗ﾄｲﾚ
１．水道水
２．地下水
日
月
年
閉栓年月日 台休
使 用 水 の 区 分
日
閉栓年月日 止休
年 月
給水装置受付番号
浴 槽
兼用器
小便器
大便器
日
開栓年月日
年 月
方書又は屋号
無
有・予定
公共下水道
の 接 続
設備番号
設置場所
xxx
x
改
給・排水使用開始連絡票
設置場所
設備番号
撤
去
旭川市
方書又は屋号
公共下水道
の 接 x
x・無
大便器 小便器 兼用器 浴 槽
給水装置受付番号 使
用者氏名
法
フリガナ
人
又
開栓年月日
年 閉栓年月日
年
閉栓年月日
年
備考
月
止休月 台休
月
日
（
日
は
代表者
使 用 水 の 区 分
１．水道水
名
）
TEL
日
２．地下水 イ． 水洗ﾄｲﾚ
請
求書の送り先
住所
方書又は屋号
ロ．台
ハ．風
所
呂
氏
法 フリガナ
人
（
代
水抜栓
受水槽浴 槽
x
x・無有・無
表 又
者 は
名 ）
TEL
工事申
込
世帯
人
住所
・
・
店 官公
舗 庁
・ ・
事 そ
務 の
所 他
・
臨
時
Ａ.Ｋ.Ｒ.Ｔ.Ｙ.
業者名
取付
mm 取付
取付
ｍ３
メーター取外年月日
年
月
日
メーター有効年月
年
月
（あて先）旭川市水道事業管理者 平成 年 月 日
者 | 氏名 | TEL | 用 | 家 | 家 | |||||
事 | ||||||||||
口 径 | メーター番号 | 指 | 針 | 量水器メーカー | 事 | 用 | ||||
途 | 以 | |||||||||
用 | 外 | |||||||||
給・排水使用開始連絡票
（あて先）旭川市水道事業管理者 平成 年 月 日
新設
下水道
改造
設置場所
旭川市
方書又は屋号
設備番号
公共下水道
の 接 x
x・無
給水装置受付番号
使
排水設備受付番号 用
者
氏名
法 フリガナ
人又は
代
開栓年月日
年 閉栓年月日
年
閉栓年月日
年
使 用 水 の 区 分
月
止休月 台休
月
日
１．水道水
イ． 水洗ﾄｲﾚ
（
日
ロ．台
ハ．風
所
呂
表
者
２．地下水 イ． 水洗ﾄｲﾚ
名
）
TEL
日
請
求書の送り先
住所
・ 継 続 使 用 中
ロ．台
ハ．風
方書又は屋号
大便器 小便器
兼用器
浴
槽
所
呂
台 所
氏
法 フリガナ
人
（
代
表 又
者 は
名 ）
TEL
個
工 事 箇 所 の 区 分
個
個
個
個
工事申込
者
世帯
人
住所
氏名
TEL
イ．測定器具
ロ．定額認定ハ．定率認定ニ．未使用分イ．測定器具ロ．定額認定ハ．定率認定
ニ．未使用分
スタート指針
ｍ３
ｍ３/月
％
１．水洗と排水
２．排水のみ
３．水洗のみ
４．その他（
用
・
家
汚水排出量
１． 水道水
事
）
途
用
・家事用以
外
店 官公
舗 庁
・ ・
事 そ
務 の
所 他
・
臨
時
工事完了月日 年 月 日
業者名
備考
・申告書 ・測定器具（スタート指針
ｍ３）
２． 地下水
ｍ３
ｍ３/月
％
・申告書 ・測定器具（スタート指針
スタート指針
ｍ３）
３． その他
4- 2 給水工事に関する止水開・閉栓報告書（ＦＡＸ用）
ｰ
ｰ
給水工事に関する止水開・閉栓報告書（ＦＡＸ用）
止水開 ・閉栓 場所 | 住所 | 設備番 号 | ||
ﾒ 番 ﾀ 号 | ||||
方書 | ||||
氏名 | ℡ | |||
依頼主 | 氏 名 | ℡ | ||
処理内容 | □ 開栓 □ 閉栓 平成 年 月 日指 針 ｍ3 | |||
止水栓操作の当日に検針係までＦＡＸで報告書を送って下さい
注意事項
１ 次の場合は，ＦＡＸによる報告は必要ありません
① 水道局発注工事
② 元に戻すのが１週間以内である場合
③ 事前に給・排水使用開始連絡票の提出がある場合（メーター貸与がある場合）
２ この用紙は給・排水使用開始連絡票に代わるものではありません。
３ ここでの開栓・閉栓とは，あくまで止水栓の開閉状況のみの報告であり，使用開始， 休止の報告ではありません。
水道局 お客様センター FAX ２４－７４８３
課 x | x x | 係 x | x x | 係 | |
公共下水道使用再開・休止・廃止届 平 成 年 月 日 （あて先） 旭川市水道事業管理者 お客様番号 住 所 ﾌﾘｶﾞﾅ 届出人 氏 名 電話番号 下記のとおり，公共下水道の使用を再開，休止，廃止したいので届け出ます。 | |||||
排 水 設 備 設 置 場 所 | 旭川市 | ||||
所 有 者 の 住 所 ･ 氏 名 | 旭川市 氏名 | ||||
使 用 者 の 氏 名 | 屋号 | ||||
再 開 ・ 休 止 ・ 廃 止 | 平 成 年 月 日 | ||||
使 用 水 の 区 分 | １ 水道水 | （１）水洗トイレ （２）台所 （３）浴槽 | |||
２ 地下水 | （１）水洗トイレ （２）台所 （３）浴槽 | ||||
汚 水 の 種 類 | １ 家事用 ２ 家事用以外 | ||||
下 水 道 接 続 部 分 | １ 水洗トイレ ２ 台所 ３ 浴槽 | ||||
世 帯 人 員 | 世帯 名 | ||||
地 下 水 番 号 | 第 号 | 大 個 便器数 兼用 個小 個 | |||
再開・休止・廃止の理由 | 地下水認定 m3/月 | ||||
備 考 | |||||
報 告 書
平成 年 月 日
旭川市水道事業管理者
様
施工業者名
印
１．工事名 | 工事 | |||
２．履行期間 | 月 | 日 ～ | 月 | 日 迄 |
上記の量水器設置工事において，平成 年 月 日に設置いたしました量水器番号（等）に間違いが発生いたしました。
なお，当会社が社内検査等を適切に講じていれば量水器番号（等）の間違いを未然に防止できたものと考えます。
正 誤 表
住所 | 氏名 | 量水器番号 | |||
正 | 正 | ||||
誤 | 誤 | ||||
正 | 正 | ||||
誤 | 誤 | ||||
課 x | x x | 係 長 | 係 |
平成 年 月 日
□ 事故
発
生
報
告
書
□ 苦情
旭川市水道事業管理者
様
施工業者
印
□量水器設置工事
□ 〃 緊急工事
□簡易修繕工事
□上記以外の工事
上記の工事施工に伴い事故、苦情等が発生したので報告します
量水器（工番
整理番号
） その他（
工事）
発見・報告内容
報告者氏名
処理の内容
※№ 号
現場代理人 | |
配 管 工 |
住 | 所 | 旭川市 条 丁目 番 号 | ||||
氏 | 名 | お客様№ | 電話 | － | ||
屋 | 号 | 電話 | － | |||
事故・苦情の種類 | 漏水・破損・施工不良・その他（ 内容【量水器本体・受信器・筐体・蓋・他（ | ） | ）】 | |||
発 見 日 時 | 平成 | 年 | 月 | 日 | AM ・ PM | 時 | 分 |
報 告 日 時 | 平成 | 年 | 月 | 日 | AM ・ PM | 時 | 分 |
内容 | |||||||
処 理 日 時 | 平成 | 年 | 月 | 日 | AM ・ PM | 時 | 分 |
内容 | |||||||
※監督員 印 | ※コメント： |
※ 水道局で記入
サービス課給排水係 宛
凍結・破裂等修繕受付報告書
給水工事指定店名
①通常用（前日受付状況）
受付日 平成 年 月 日
凍結破裂等修繕工事状況（受付件数） | ||||
凍結解氷 | 破裂 | 取消 | 合計 | 備考 |
注 １）件数は前日受付した件数とします。
２）凍結と破裂が伴う場合は，破裂に統一します。
３）取消は修繕工事をしない場合ですが，参考のために件数を入れて下さい。
②緊急即日用（－２０℃以下の当日受付状況）
受付日 平成 年 月 日 □ 午前 ９時００分現在受付累計
□ 午前１２時００分現在受付累計
□ 午後 ５時００分現在受付累計
凍結破裂等修繕工事状況（受付件数） | ||||
凍結解氷 | 破裂 | 取消 | 合計 | 備考 |
注 １）件数は当日の午前９時、午前12時、午後５時迄に受付した累計件数とします。
２）凍結と破裂が伴う場合は，破裂に統一します。
３）取消は修繕工事をしない場合ですが，参考のために件数を入れて下さい。
修 繕 工 事 完 了 報 告 書
平成 年 月 日
（あて先）旭川市水道事業管理者
旭川市給水工事指定店
印
次のとおり給水装置の修繕工事を行い，完了しましたので報告します。
工事申込者 | 住 | 所 | |||||||
氏 | 名 | 電 話 | |||||||
工事場所 | 調査依頼 年月日 | 平成 年 月 日 | |||||||
使用者 | 住 所 | 屋 号 | 設備番号 | メーター番号 | |||||
氏 名 | 電 話 | 漏水 □ 有 □ 無 | |||||||
工事概要 | １ ２ ３ ※ ※ ※ | 漏 水 箇 所屋 内 □ 台 所 □ 水 栓 □ 洗面所 □ 水抜栓 □ 浴 室 □ 配 管 □ 便 所 □ ボールタップ □ ボイラー □ その他 宅地内 □ メーター □ 給水管 □ 散水栓 □ 止水栓 □ 元止水 □ 個止x x 因 □ パッキン磨耗 □ 腐 食 □ 亀 裂 □ 凍 結 □ 破 損 □ その他（ ） 電子メータ漏水表示 □ 有 □ 無 メーター復旧確認 □ 電子メーターリセット 漏水に伴う改造工事 □ 有 | |||||||
修繕調査年月日 | 修繕調査時の | ｍ３ | 給水装置工事xx技術者 | ||||||
年 | 月 | 日 | メーター指針 | ||||||
修繕完了年月日 | 修繕完了時の | ｍ３ | |||||||
年 | 月 | 日 | メーター指針 | ||||||
検査年月日
お客様番号 | |
担当者記号 |
課長 | 係長 | 係 | |
（注）１ 使用者欄は，工事申込者と使用者が違う場合のみ記入して下さい。
貯 水 槽 水 道 等 設 置（撤去）届
整理番号 平成 年 月 日
（あて先）
旭川市水道事業管理者
受水槽設置 住 所
x x 者 氏 名 印
電 話 番 号 （ ） －
次のとおり受水槽を設置したのでお届け致します。
所 | 在 | 旭川市 | 設備番号 | ||||||
名 | 称 | ビル管理法の 階高 適用 有・無 | ﾒｰﾀｰ口径 | φ | mm | ||||
所有者 | x x | x 名 | 電話番号（ ） － | ||||||
管理者 | x x | x 名 | 電話番号（ ） － | ||||||
使用様態 | 主要用途 | xxx住宅 共同住宅（ 階 遊技場 集会場 マーケット | 戸） 百貨店 | 事務所 店舗 学校 その他（ | 病院 | 工場 | ホテル ） | ||
受 | 水 | 槽 | 水槽規格(ｍ) | 水槽材質 | 有効水深(ｍ) | 有効容量(ｍ3) | 高置水槽 | 総容量(ｍ3) | |
幅 × 奥行 × 高さ | 有・無 | ||||||||
受水槽設置場所 | 屋内 ・ 屋外 地上 ・ 地下 | ||||||||
受水槽設置年月 | Ｓ. Ｈ. 年 月 | ||||||||
指定工事店名 | しゅん功年月日 | 年 | 月 | 日 | |||||
注 意 事 項 | １ ビル管理法適用水道（特定建築物内）についても届出をすること。 ２ シスタン及び水槽内蔵型加圧装置についても，届出は必要です。ただし，タンク容量が３０ﾘｯﾄﾙ未満については，届出は不要です。 | ||||||||
上水道
申請番号 号
道路占用
許 可 書
新規 | 更新 | 変更 | （番号） 平成 年 月 日 |
減免承認
次のとおり許可します。
1. 道路占用許可
申請者 住 所 旭川市上xx町１丁目
氏 名 旭川市水道事業管理者
（担当者 ℡ ２４－３１６５）
道路管理者 旭川市長 印
占用の目的 | x x x 管 □ 布 設 の た め □ 撤 去 | ||||||
占用の場所 | 路線番号 | － － － | □ 車道 | □ | 歩道 | □ | その他 |
場所 | 旭 川 市 | 給水箇所名 | |||||
占 用 物 件 | 名 称 | 規 | 模 | 数 | 量 | ||
給水管 □ 布 設 □ 撤 去 | □ Ｐ Ｅ -φ □ | mm(外径 | m) | ｍ | |||
□ 布 設 □ 撤 去 | □ Ｐ Ｅ -φ □ | mm(外径 | m) | ｍ | |||
占用の期間 | 平成 年 月許可日から 日間 平成 年 月 日まで | 占用物件の構造 | □ 水道用ポリエチレン管 □ 水道用 | ||||
工事の期間 | 平成 年 月許可日から 日間 平成 年 月 日まで | 添 付 書 類 | 位置図 （平面図、断面図は下記のとおり） | ||||
道路の復旧方法 | 原形のとおり復旧します。 | 工事実施の方法 | 道路法施行令第15条に基づき実施 | ||||
許可年月日 | 平成 年 月 日 | 指令番号 | 旭土管指令第 | 号 | |||
占 用 料 | 徴 収 し な い | ||||||
許 可 条 件 | |||||||
2. 占用料減免
理 由 | 地方財政法第６条に規定する公営企業の行う事業に係る占用のため。 |
上記の理由により旭川市道路占用条例第６条第２号を適用して免除する。 | |
教示 1 この処分に不服があるときは，この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に旭川市長に対して異議申立てをすることができます。
2 この処分に不服があるときは，この通知書を受け取った日（異議申立てをしたときは，当該異議申立てに対する決定書を受け取った日。以下同じ。）の翌日から起算して6月以内に，旭川市（訴訟において旭川市を代表する者は，旭川市長となります。）を被告として処分の取消しの訴えを提起することができます。ただし，
この通知書を受け取った日の翌日から起算して6月以内であっても，この処分の日（異議申立てをしたときは，当該異議申立てに対する決定があった日。）の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提 起することができなくなります。
占 用 工 事 着 手 届
x x 管 第 － 号
平 成 年 月 日
北 海 道 開 発 x x x
住所 旭川市上xx町１丁目旭川市水道事業管理者
氏名 印
部 課 係 ＴＥＬ
下記の道路占用工事に着手しますので，お届けいたします。
記
１． 占 用 許 可 （ 協 議 ） 平成 年 月 日
年 月 日 及 び 番 号 x x x x 第 号
２． 占 用 場 所
（ 国 道 号 線 ）
３． 占 | 用 | の | 目 | 的 | 上水道給水管布設のため | |||
４． 着 | 手 | 年 | 月 | 日 | 平成 年 月 | 日 | ||
５． 工 | 事 | 期 | 間 | 自. 平成 年 至. 平成 年 | 月月 | 日日 | ||
別記第１１号様式（第１０条関係）
占用工事等着手（完了）届
平 成 年 月 日
道路管理者
北海道知事 様
届出者住所 （ ）
法人にあっては，主たる事務所の所在地
旭川市上xx町１丁目旭川市水道事業管理者
氏名 （ ） 印
法人にあっては，名称及び代表者の氏名
担当： 部 課 係
電話 －
次のとおり占用工事等に着手するので（占用工事等が完了したので）北海道道路管理規則第１０条第１項の規定によりお届けします。
１. 路 線 名 | 道 道 | |||||
許可又は協議回答 ２. 年 月 日 及 び 番 号 | 平成 | 年 | 月 | 日 | 旭土管第 | 号（指令） |
着手予定（完了） ３. 年 月 日 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ||
占用工事完了写真（国道・道道）
平 成 年 月 日
（あて先）旭川市水道事業管理者
指定店名 担 当 者
路 | 線 | 名 | |||||||||
許 | 可 | 日 | 付 | 平 成 年 月 日 | |||||||
許 | 可 | 番 | 号 | 第 号 | |||||||
場 | 所 | 旭川市 | |||||||||
工 | 事 の 期 | 間 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ～ | 平成 | 年 | 月 日 | |
x | x 制 日 | 数 | ① | 月中 | 日 | 時間 | ④ | 月中 | 日 | 時間 | |
② | 月中 | 日 | 時間 | ⑤ | 月中 | 日 | 時間 | ||||
③ | 月中 | 日 | 時間 | ⑥ | 月中 | 日 | 時間 | ||||
※ １．この用紙を表紙に使用してください。
２．実規制日数については，『国道』のみ記入してください。
３．撮影箇所は，別紙のとおりです。
課 長 | 係 x | x x | 係 | ||
道 路 工 事 完 了 届 (あて先） 平成 年 月 日 道路管理者 旭 川 市 長 申請者 住 所 旭川市上xx町１丁目 氏 名 旭川市水道事業管理者 （担当者 ℡ ２４－３１６５）施工業者 住 所 氏 名 | |||||
許可指令番号 | （担当者 ℡ ） | ||||
占用の目的 | x x x 管 □ 布 設 の た め □ 撤 去 | ||||
占用の場所 | 路線番号 | － － － | □ 車道 □ 歩道 □ その他 | ||
場所 | 給水箇所名 旭 川 市 | ||||
占 用 物 件 | 名 称 | 規 模 | 数 量 | ||
給水管 □ 布 設 □ 撤 去 | □ Ｐ Ｅ -φ mm(外径 m) □ | ｍ | |||
□ 布 設 □ 撤 去 | □ Ｐ Ｅ -φ mm(外径 m) □ | ｍ | |||
占用物件の構造 | □ 水道用ポリエチレン管 □ 水道用 | ||||
工事の期間 | 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで | 着手年月日 | 平成 年 月 日 | ||
竣功年月日 | 平成 年 月 日 | ||||
工事の記録 別紙のとおり | |||||
課 長 | 係 長 | 係 | |||
道 路 工 事 完 了 届 平成 年 月 日 道路管理者 旭 川 市 長 〒０７０-８５４１ 住 所 旭川市水道事業管理者 氏 名担当者 （ 担当） 電 話 (内 ) 下記の道路占用工事が完了しましたので，お届けします。 | |||||
許可指令番号 | 旭土管指令 | 第 | 号 | ||
占 用 の 場 所 | |||||
占 用 の 目 的 | |||||
工 事 の 記 録 | 別紙のとおり | ||||
添 付 書 類 | |||||
x x 年 度 | 平成 | 年度 | |||
完 了 写 真 確 認 表
路線名： 許可番号：
場所：旭川市
工事期間：平成 年 月 日～平成 年 月 日施工業者：
担当者：撮影者：
注１）．工事写真は確認欄に記載されている中から該当する撮影項目を撮影すること。
注２）．写真を撮影する際は，（写真で確認する事項）に記載されている内容が確認できるよう撮影すること。
注３）．写真を撮影する際は，撮影項目及び（写真で確認する事項）で該当するものにレ印をつけること。
注４）．確認欄に【測定値：H=m】，【φmm級】と記載されている場合は必ず測定値及び使用した路盤材の呼び名を記入すること。
注５）．この確認表に記載されているにも関わらず撮影もれ又は確認ができない写真があった場合は撮り直し（試験，再掘削等）となるため写真撮影者は十分内容を理解した上で撮影を行うこと。
１． 冬期占用工事点検調査簿 毎月１０日にとりまとめて提出すること。
２． 道路工事完了届（市道用） 仮復旧写真提出時の表紙。
３． 着手前，施工中，仮復旧写真添付台帳（市道用）
４． 本復旧写真添付台帳（市道用）
５． 冬期占用工事完了写真（国道・道道） 着手前～仮復旧，舗設状況，本復旧
写真提出時の表紙。
8- 9 冬期占用工事点検調査簿
冬期占用工事点検調査簿 提 出 日 平成 年 月 日
月分 x x 工 事 店 名 印給水装置工事xx技術者
道路管理者区分 | 許 可 番 号 | 占 用 の 住 所 | 舗装・未舗装 | 点 検 日 付 | |||||||
国 | 道 | 市 | 舗装 | ブロック | 砂利 | ||||||
※1.道路管理者区分・舗装未舗装は、該当項目に丸印を記入する。2.点検日は、実施した日付を記入する。なお、下段には補修内容を記入する。
8-10 道路占用工事写真貼付様式
着 手 前
x x 中
舗装仮復旧
本 復 旧
（施工直後）
許 可 x x 番 号 ： 号
占 用 の 場 所 ： 竣 功 年 月 日 ： 平成 年 月 日
x x 業 者 ：
8-11 冬期占用工事完了写真仮復旧本復旧（国道・道道）
□仮復旧
冬期占用工事完了写真 （国道・道道）
□本復旧
旭川市水道事業管理者 様
提 出 日 平 成 年 月 日
施行業者名担 当 者
路 | 線 | 名 | ||||||||||
許 | 可 | 日 | 付 | 平 成 年 月 日 | ||||||||
許 | 可 | 番 | 号 | 第 号 | ||||||||
場 | 所 | 旭川市 | ||||||||||
工 | 事 の 期 | 間 | 平成 | 年 | 月 | 日 | ～ | 平成 | 年 | 月 日 | ||
x | x 制 日 | 数 | ① | 月中 | 日 | 時間 | ④ | 月中 | 日 | 時間 | ||
② | 月中 | 日 | 時間 | ⑤ | 月中 | 日 | 時間 | |||||
③ | 月中 | 日 | 時間 | ⑥ | 月中 | 日 | 時間 | |||||
※ １．この用紙を表紙に使用してください。
２．実規制日数については，『国道』のみ記入してください。
３．撮影箇所は，別紙のとおりです。
9- 1 水道メーター処理票
水道メーター処理票 | 整理記号 | 整理番号 | 検－ | |||||||||
報告日 | 返却日 | 処理日 | 受付（給） | 受付（検） | ||||||||
第１発見者 | □検針員 □使用者 □組合 □給排水 | 状 況 | ||||||||||
認 識 者 | □検針員 □使用者 □組合 □給排水 | □ | ０１ ０２ ０３ ０４ ０５ ０６ ０７ | 機能調査 | m3 | m3 | □ 別紙あり | |||||
お客様番号 | 栓 番 | □ | 受 信 器 | 移設 | m3 | m3 | ||||||
住 所 | □ | 脱落・破損 | m3 | m3 | ||||||||
方 書 | □ | 表示異常 | m3 | m3 | ||||||||
フリ ガナ | □ | コード折損 | m3 | m3 | ||||||||
氏 名 | □ | 板・保護管 | m3 | m3 | ||||||||
電話番号 | 検針工程 | □ | 筐体 | m3 | m3 | |||||||
メーター番号 | 有効年月 | メーカー | □ | ０８ 検満後異常 | ||||||||
型 式 | 筐体型式 | 受信器位置 | □ | ０９ その他 | ||||||||
取 替 日 | 取外指針 | m3 | ||||||||||
取替業者 | 工番 | |||||||||||
処理方針 | □ メーカー □ 簡易修繕 □ 量水器設置 □次年度処理 □ 保留 | |||||||||||
処 理 x x | ||||||||||||
作 業 日 時 | 平成 年 月 日 時 分 ～ 時 分 | （ 時間 | 分） | |||||||||
一 ・ 故 障 x x 状況 （ 土砂水吐 ・ 掘削有H＝ ・ m 除雪H= | ・ | m） | 使 用 材 料 [局支給品には | 支 を記入] | ||||||||
1 発 信 器 | 取替（発信器不良・破損） 再取付（取付不良） | 発 | 信 機 付 コ ー ド （ | m ） | ||||||||
2 コ ー ド | 折損取替 修理（端子取付・接触不良） スコッチキャスト・延長（ m） | 端子 | コ | ー ド （ | m ） | |||||||
3 受 信 器 | 取替（破損・カウンター不良・液晶不良・水滴） 内部取替 水滴除去 脱落取付 | 移設 | 壁 | 配 管 （ φ × | m ） | |||||||
4 受 信 器 板 | 脱落取付 破損取替 オフセットプレート 設番プレート | 布 | 設 （ φ × | m ） | ||||||||
5 保 護 x | x上管取替・設置（ φ × m） 固定 壁配線 布設 | 受 信 器 | ス コ ッ チ キ ャ ス ト | |||||||||
そ の 他 | 鉄 枠 ・ 鉄 蓋 | 防 寒 内 蓋 | ||||||||||
土砂混入シート | 筐 体 （ | ） | ||||||||||
二 ・ 機能調査 | メ ー | タ | ー x | x 指 針 | ||||||||
1 異常なし | 点検 テストメーター ストレーナー清掃 | 受 信 器 | 本 体 | |||||||||
2 本体故障 | 破損（１・１０・１００・P・M） 表示無 電圧低下 | 作業前 | 作業後 | 作業前 | 作業後 | |||||||
3 その他 | m3 | m3 | m3 | m3 | ||||||||
三 ・ メ ー タ ー 取 替 □ 検 満 □ 故 障 | ||||||||||||
区分 | メーカー | メーター番号 | 有効年月 | 受信器指針 | 本体指針 | 製造番号 | 備考 | |||||
取付 | A ・ K ・ R ・ T ・ Y | m3 | m3 | m3 | m3 | |||||||
取外 | A ・ K ・ R ・ T ・ Y | m3 | m3 | m3 | m3 | |||||||
お客さまとの対応記録 □ 在宅 □ 不在 （□ 電話連絡 □ 手紙連絡 | 訪問回数 | （ 回） | ||||||||||
処 理 者 | 備 考 | 費用項目 | 数量 | 費用項目 | 数量 | |||||||
□ 簡易修繕 | □ 量水器設置 □ 工番 号 （整理番号 ） | □ 別紙あり | 号 | 号 | ||||||||
□ 直営 | 号 | 号 | ||||||||||
□ その他 | 号 | 号 | ||||||||||
担当 | 号 | 号 | ||||||||||
号 | 号 | |||||||||||
号 | 号 | |||||||||||
水道メーター払出受付簿
月 日（ ） 払 出 分
指定店記入欄 | 受付者記入欄 | |||||||
№ | 受付番号 | 口径 | ｺｰﾄﾞ長 | 台数 | 業者名 | 受付日 | ﾒｰﾀｰ番号 | ﾁｪｯｸ欄 |
1 | ||||||||
2 | ||||||||
3 | ||||||||
4 | ||||||||
5 | ||||||||
6 | ||||||||
7 | ||||||||
8 | ||||||||
9 | ||||||||
10 | ||||||||
11 | ||||||||
12 | ||||||||
13 | ||||||||
14 | ||||||||
15 | ||||||||
16 | ||||||||
17 | ||||||||
18 | ||||||||
19 | ||||||||
20 | ||||||||
21 | ||||||||
22 | ||||||||
23 | ||||||||
24 | ||||||||
25 | ||||||||
26 | ||||||||
27 | ||||||||
28 | ||||||||
29 | ||||||||
30 | ||||||||
計 | ||||||||
臨
※臨時給水メーターの場合は，受付番号の前に「 」と記入願います。
大型メーター（φ５０ｍｍ以上）・ミニカウンター等出庫予定連絡票
（受付日）平成 年 月 日
工事箇所 | 設備番号 | ||||||
申請者氏名 | |||||||
指定店名 | 担当者 | ||||||
口径・種類 ※いづれかに○印 | 大型φ ㎜ | ･ | ﾐﾆｶｳﾝﾀｰφ mm ・ | 簡水φ mm | |||
台 | 数 | 台 | コード長 | ｍ | |||
メ－ター取付予定日 | 平成 | 年 | 月 | 上・中・x x（貸与 | 月 | 日希望） | |
※1備 | 考 | 発注日： 納入日予定日：貸与 － （メーター番号： | ） | ||||
受付者 給排水係担当者 | ※2受付番号 | ||||||
※1未記入
※2受付番号決定後記入
様式１
配水管負担金工事申請書
平成
年
月
日
（あて先）旭川市水道事業管理者
申請者
〒番号
住 所 氏 名 印
（電話 番）
1 配水管等の布設場所（詳細図添付）
旭川市
2 既設管からの布設距離（約 ﾒｰﾄﾙ）
3 利用計画
（１） 使用種別（該当するものに○印）ア 申請者等が使用する。
イ その他（ｱﾊﾟｰﾄ・建売・事業所）
（２） 予定給水戸数 戸
（３） 使用開始希望日 平成 年 月 日
4 この配水管については､その財産権の主張はいたしません
5 その他
申請書受付後､想定出来ない要件などにより､変更もあることを了承します。
給水設備業者名
担当者電話番号
様 式
水 道 加 入 申 込 書
年 月 日
（宛 先） 旭 川 市 水 道 事 業 x x 者
申 込 者
郵便番号住 所
氏 名 印
（電話 番）
旭川市水道事業給水条例第２７条の２の各号に規定する地区において，給水装置を新設することから旭川市水道事業給水条例第２７条の２の規定の取扱に関する要綱第３条に基づき，次のとおり申し込みます。
給 水 装 置 の 所 在 地
給 水 装 置 工 事 件 数 件 ・ 負 担 x x
x 式
水 道 加 入 申 込 書
年 月 日
（宛 先） 旭 川 市 長
申 込 者
郵便番号住 所
氏 名 印
（電話 番）
旭川市簡易水道条例第４条に規定する地区において，給水装置を新設することから旭川市水道事業給水条例第２７条の２の規定の取扱に関する要綱第３条に基づき，次のとおり申し込みます。
給 水 装 置 の 所 在 地
給 水 装 置 工 事 件 数 件 ・ 負 担 金 円
様式第５号
指定地域における水道加入負担金免除申請書
年 月 日
（あて先）旭川市長
申請者 住 所
氏 名 印
(電話番号 )
※申請者は住宅の所有者
法人にあっては法人の所在地，代表者氏名
給水装置の新設に当たり，次の理由により水道加入負担金の免除を申請します。
申請の場所 (住宅の所在地) | 旭川市 | ||||||
居 | 住 | 者 | 氏 | 名 | |||
電話番号 | |||||||
設置予定年月日 | 年 | 月 | 日 | ||||
申請の理由 | 旭川市簡易水道条例に準用する旭川市水道事業給水条例第２９条の規定による水道加入負担金の免除に関する施行要領第２条に該当するため。 | ||||||
添付書類 | 給水装置工事施工箇所の位置図 | ||||||
家 事 用 以 外 事 業 内 訳 連 絡 票 | |||||
x x 業 者 | 担当者 | 電話 FAX | |||
申 込 者 | 住所 | ||||
氏名 | 電話 | ||||
事 業 場 | 所在地 | ||||
名称又は氏名 | 電話 | ||||
予 定 工 期 | 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 | ||||
営 業 | １．営業中 ２．営業予定 平成 年 月 日 から | ||||
事 業 x x | １．営業内容 | ||||
具体的な業務内容（分かる範囲で記入してください。） | |||||
２．建物の階数 階建・延べ面積 ㎡ （店舗面積 ㎡） | |||||
３．門型洗車機 有 ・ 無 | |||||
４．１日の予想汚水排出量 約 ㎥ | |||||
５．分流式 or 合流式 | |||||
６．既設汚水桝 有 ・ 無 （無の場合は申請をする。） | |||||
７．地下水使用 有 ・ 無 （有の場合は地下水協議が必要） | |||||
８．未使用水 有 ・ 無 （クーリングタワー，氷・麺製造等） （有の場合は申請をする。） | |||||
９．阻集器等除害施設の設置 有 ・ 無 | |||||
１０．その他 | |||||
阻集器等除害施設の位置を図面に記入のこと。既製品を使用しない場合は，有の欄に「図面参照」とし施工方法（現場打ち等）を書き入れること。 | |||||
確認印 | 審査項目 □ 特定事業場 □ 非特定事業場 |
公 共 桝 設 置 協 議 書
設 | 置 | 箇 | 所 | 旭 川 市 | |||||
申 | 請 | 者 | （※1） | ||||||
排 | 水 | 設 備 | 使 | 用 者 | （※2） | ||||
排 | 水 | 設 備 | 工 | 事 指 | 定 店 | ||||
担 当 者 | 電 話 | ||||||||
設 | 置 | 希 望 | 年 | 月 日 | （※3） | 平 成 年 月 日まで | |||
添 | 付 | 書 | 類 | （※4） | □位置図 □完了図 □現場写真 □排水設備申込書 □排水設備図面 | ||||
設置条件 | 桝の深さ( 桝底高） | □ Ｈ＝１．１５ｍ □ Ｈ＝ ｍ | |||||||
取 出 し 管 の 径 | □ φ １００ｍ/ｍ □ φ １５０ｍ/ｍ □ φ ｍ/ｍ | ||||||||
路 | 線 | 番 | 号 | （※5） | □ 市 道 □ 道 道 □ 国 道 □ その他 （ ） 路線名・番号（ ） | ||||
そ | の | 他 | （※6） | ||||||
受 付 番 号 | 受付印 | ||
協 議 事 項 |
注意事項
☆ 桝の設置について，原則として設置希望位置へ設置致しますが，他の埋設物や本管の埋設状況等により希望位置へ設置できない場合がありますのでご了承願います。
★ 受付後，調査等により当該地に既設桝が存在していた場合等によっては受付を取り消す場合があります。
(※1) 新築の建て売り等で入居者が決まっていない場合は，建築業者の名称等を記入すること。 (※2) 新築の建て売り等で入居者が決まっていない場合は，未定と記入すること。
(※3) 設置希望日は申請日より最低2か月以上の期間とし，それにより難い場合は事前に協議を行って下さい。
（設置箇所が道道・国道の場合や本xx整備箇所等，現場条件により申請から設置まで相応の期間を要する場合があることから，設置期間は余裕も持って申請して下さい。)
(※4) 添付書類について
位置図は設置希望路線及び位置が特定できるものを添付して下さい。提出する用紙はすべてＡ４サイズで提出して下さい。
現場写真は道路全景と設置希望箇所の2枚以上添付して下さい。（隣接地の既設桝が土地境界付近に設置されている場合はその写真も添付して下さい。）
完了図は設置希望箇所を図示し，既設マンホールからの距離を記入して下さい。申請する土地がxxの場合は，土地に隣接する完了図すべてを添付して下さい。排水設備工事申込書（水道局提出用）のコピーを添付して下さい。
(※5) 路線名・番号について，市道の場合は路線番号を記入（新しい道路で番号不明の場合は『不明』と記入）し，国道・道道は路線名を記入して下さい。。
(※6) 桝設置に際し，支障となりうる物件を把握している場合や留意点等があれば記入して下さい。
使用者 | 受付者 | ||
使用月日 | 平成 年 月 日 | ||
使用目的 | |||
使用消火栓 | 号栓 | 号栓 | |
号栓 | 号栓 | ||
点検者 | |
点検月日 | 平成 年 月 日 |
点検内容 |
消火栓使用連絡票
平成 年 月 日
点
検
様式３
測 定 器 設 置 （廃止） 届 出 書 平成 年 月 日 （あて先） 旭川市水道事業管理者 お客さま番号 住 所 届出人 氏名 印 電話番号 下記のとおり測定器（増量・減量）を 設置・廃止 したので届け出します。 | |
排水設備設置場所 | 旭川市 |
所有者の住所・氏名 | |
使用者の氏名 | |
使用水の区分 | 1.水道水 2.地下水［飲料用・雑用］ 3.その他［ ］ |
汚水の用途 | 1.家事用 2.家事用以外 |
測定器設置目的 | ［ ］の使用水量確認 |
（備考） | |
課 x | x x | 係 x | x x | 係 |
検 査 | 受 付 |