Contract
特別養護老人ホームなごみ
「指定短期入所生活介護」
「指定介護予防短期入所生活介護」
利 用 契 約 書
社会福祉法人ライフサポート協会特別養護老人ホームなごみ
x 000－0000
xxxxxxxxxx 0 xx 00 x 00x ＴＥＬ （06）6676－0753 ＦＡＸ （06）6676－4006
（以下｢契約者｣という。）と社会福祉法人ライフサポート協会（以下｢事業者｣という。）は、契約者が特別養護老人ホームなごみ（以下「なごみ」という。）において、事業者から提供される短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護サービス（以下「短期入所生活介護」という。）を受け、それに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり契約（以下「本契約」という。）を締結します。
第xx 総則
第 1 条 （契約の目的）
1 事業者は、介護保険法令の趣旨に従い、契約者がその有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、契約者に対し、その日常生活を営むために必要な居室及び共用施設等を使用させるとともに、第 4 条及び第 5 条の定める短期入所生活介護サービスを提供します。
2 事業者が契約者に対して実施する短期入所生活介護サービスの内容、利用期間、費用等の事項（以下｢短期入所生活介護計画｣という。）は、別紙｢サービス利用書｣に定めるとおりとします。
第 2 条 （契約期間）
１ 本契約の有効期間は、契約締結の日から契約者の要介護認定の有効期間満了日までとします。
第 3 条 （短期入所生活介護計画の決定・変更）
1 事業者は、契約者に係る居宅サービス計画（ケアプラン）が作成されている場合には、それに沿って契約者の短期入所生活介護計画を作成するものとします。
2 事業者は、契約者に係る居宅サービス計画が作成されていない場合でも、短期入所生活介護計画の作成を行います。その場合に、事業者は、契約者に対して、居宅介護支援事業者を紹介する等居宅サービス計画作成のために必要な支援を行うものとします。
3 事業者は、短期入所生活介護計画について、契約者及びその家族等に対して説明し、同意を得た上で決定するものとします。
4 事業者は、契約者に係る居宅サービス計画が変更された場合、もしくは契約者及びそ の家族等の要請に応じて、短期入所生活介護計画について変更の必要があるかどうか を調査し、その結果、短期入所生活介護計画の変更の必要があると認められた場合に は、契約者及びその家族等と協議して短期入所生活介護計画を変更するものとします。
5 事業者は、短期入所生活介護計画を変更した場合には、契約者に対して書面を交付し、その内容を確認するものとします。
第 4 条 （介護保険給付対象サービス）
１ 事業者は、介護保険給付対象サービスとして、「なごみ」において、契約者に対して、入浴、排せつ、食事等の介護その他日常生活上の世話及び機能訓練を提供するものとします。
第 5 条 （介護保険給付対象外のサービス）
1 事業者は契約者との合意に基づき、介護保険給付の支給限度額を超える短期入所生活介護サービスを提供するものとします。
2 前項の他、事業者は、（日常生活費・嗜好品・栄養補給食等）のサービスを介護保険給付対象外のサービスとして提供するものとします。
3 前 2 項のサービスについて、その利用料金は契約者が負担するものとします。
4 事業者は第 1 項及び第 2 項に定める各種のサービスの提供について、必要に応じて契約者の家族等に対してもわかりやすく説明するものとします。
第 6 条 （契約期間と利用期間）
１ 本契約でいう｢契約期間｣とは、第 2 条に定める契約の有効期間をいい、｢利用期間｣とは、第 2 条で定められた契約期間内において、事業者が契約者に対して、現に短期入所生活介護サービスを実施する期間をいいます。
第二章 サービスの利用と料金の支払い
第 7 条 （サービス利用料金の支払い）
１ 契約者は要支援・要介護度に応じて第 4 条に定めるサービスを受け、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分：通常はサービス利用料金の 1 割・契約者によっては２割、３割負担あり）を事業者に支払うものとします。但し、契約者がxxxx介護認定を受けていない場合及び居宅サービス計画が作成されていない場合には、サービス利用料金をいったん支払うものとします。（要介護認定後又は居宅サービス計画作成後、自己負担分を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。）
２ 第 5 条に定めるサービスについては、契約者は、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金を事業者に支払うものとします。
３ 前項の他、契約者は利用期間中の滞在費及び食費と契約者の日常生活上必要となる諸費用実費（おむつ代を除く）を事業者に支払うものとします。
４ 前 3 項に定めるサービス料用料金は 1 か月ごとに計算し、契約者はこれを翌月末日までに事業者が指定する方法で支払うものとします。
第 8 条 （利用の中止・変更・追加）
１ 契約者は、第 6 条に定める利用期間前において、短期入所生活介護サービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合には、契約者はサービス開始日の前日までに事業者に申し出るものとします。
２ 契約者が、利用開始日に利用の中止を申し出た場合は、重要事項説明書に定める所定の取消料を事業者にお支払いいただく場合があります。但し契約者の体調不良等正当な事由がある場合は、この限りではありません。
３ 事業者は、第 1 項に基づく契約者からのサービス利用の変更・追加の申し出に対して、
「なごみ」が満室で契約者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能期間を契約者に提示して協議するものとします。
４ 契約者は、第 6 条に定める利用期間中であっても、サービスの利用を中止することができます。
５ 前項の場合に、契約者は、すでに実施されたサービスに対する利用料金支払義務及び第 12 条第 3 項（原状回復の義務）その他の条項に基づく義務を事業者に対して負担しているときは、利用終了日に精算するものとします。
６ 第 4 項により契約者がサービスの利用を中止し、事業所を退居する場合において、事業者は、契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うものとします。
第9条 （利用料金の変更）
１ 第７条第 1 項に定めるサービス利用料金について、介護給付費体系の変更があった場合、事業者は当該サービス利用料金を変更することができるものとします。
２ 第 7 条第 2 項及び第 3 項に定めるサービス利用料金については、経済状況の著しい変 化その他やむを得ない事由がある場合、事業者は契約者に対して、変更を行う日の１か 月前までに説明をした上で、当該サービス利用料金を相当な額に変更する事ができます。
３ 契約者は、前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解約することができます。
第三章 事業者の義務
第１０条 （事業者及びサービス従事者の義務）
１ 事業者及びサービス従事者は、サービスの提供にあたって、契約者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮するものとします。
２ 事業者は契約者の体調・健康状態からみて必要な場合には、事業所の医師又は看護職員もしくは主治医又はあらかじめ定めた協力医療機関と連携し、契約者からの聞き取り・確認の上でサービスを実施するものとします。
３ 事業者及びサービス従事者は、契約者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他契約者の行動を制限する行為や虐待を行わないものとします。
４ 事業者は、契約者に対する短期入所生活介護サービスの提供について記録を作成し、それを５年間保管し、契約者もしくはその代理人の請求に応じてこれを閲覧させ、複写物を交付するものとします。
５ 事業者は、サービス提供時において、契約者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治医又はあらかじめ定めた協力医療機関への連絡を行う等の必要な措置を講じるものとします。
第 11 条 （守秘義務等）
１ 事業者及びサービス従事者又は従業員は、短期入所生活介護サービスを提供する上で 知り得た契約者又はその家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約が終了した後も継続します。
２ 事業者は、契約者に医療上、緊急の必要性がある場合には、医療機関等に契約者に関する心身等の情報を提供できるものとします。
３ 前 2 項にかかわらず、契約者に係る他の居宅介護支援事業者等との連携を図るなど正当な理由がある場合には、契約者またはその家族の同意を文書により得た上で、契約者又は契約者の家族等の個人情報を用いることができるものとします。
第四章 契約者の義務
第 12 条 （契約者の施設利用上の注意義務等）
１ 契約者は、居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って利用するものとします。
２ 契約者は、サービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、事業者及びサービス従事者が契約者の居室内に立ち入り、必要な措置をとることを認めるものとします。但し、その場合、事業者は、契約者のプライバシー等の保護について、十分な配慮をするものとします。
３ 契約者は、「なごみ」の施設、設備について、故意又は重大な過失により減失、破損、汚損もしくは変更した場合には、自己の費用により原状に復するか、又は相当の代価を支払うものとします。
４ 契約者の心身の状況等により特段の配慮が必要な場合には、契約者及びその家族等と事業者との協議により、居室又は共用施設、設備の利用方法等を決定するものとします。
第五章 損害賠償（事業者の義務違反）
第 13 条 （損害賠償責任）
１ 事業者は、本契約に基づくサービスの実施に伴って、自己の責に帰すべき事由により契約者に生じた損害について賠償する責任を負います。第 11 条に定める守秘義務に違反した場合も同様とします。但し、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、損害賠償責任を減じることができるものとします。
２ 事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。
第 14 条 （損害賠償がなされない場合）
１ 事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。
一 契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合
二 契約者が、サービスの実施にあたって必要な事項に関する聞き取り・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことに主に起因して損害が発生した場合
三 契約者の急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合
四 契約者が、事業者もしくはサービス従事者の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合
第 15 条 （事業者の責任によらない事由によりサービスの実施不能）
１ 事業者は、本契約の有効期間中、地震、噴火等の天災その他自己の責に帰すべからざる事由によりサービスの実施ができなくなった場合には、契約者に対して既に実施したサービスを除いて、所定のサービス利用料金の支払いを請求することはできないものとします。
第六章 契約の終了
第 16 章 （契約の終了事由、契約終了に伴う援助）
１ 契約者は、以下の各号に基づく契約の終了がない限り、本契約に定めるところに従い事業者が提供するサービスを利用することができるものとします。
一 契約者が死亡された場合
二 事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由により「なごみ」を閉鎖した場合
三 施設の滅失や重大な毀損により、サービスの提供が不可能になった場合四 事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合 五 第 17 条から第 19 条に基づき本契約が解約又は解除された場合
２ 事業者は、前項第一号を除く各号により本契約が終了する場合には、契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うよう努めるものとします。
第 17 条 （契約者からの中途解約）
１ 契約者は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。この場合には、契約者は契約終了を希望する日の１日前までに事業者に通知するものとします。
２ 契約者は、以下の事項に該当する場合には、本契約を即時に解約することができます。一 第 9 条第 3 項により本契約を解約する場合
二 契約者が入院した場合
三 契約者に係る居宅サービス計画（ケアプラン）が変更された場合
第 18 条 （契約者からの契約解除）
１ 契約者は、事業者もしくはサービス従事者が以下の事項に該当する行為を行った場合には、本契約を解除することができます。
一 事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める短期入所生活介護サービスを実施しない場合
二 事業者もしくはサービス従事者が第 11 条に定める守秘義務に違反した場合
三 事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失により契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合
四 他の利用者が契約者の身体・財物・信用等を傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応を取らない場合
第 19 条 （事業者からの契約解除）
１ 事業者は、契約者が以下の事項に該当する場合に、本契約を解除することができます。一 契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれ
を告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
二 契約者による、第 7 条第 1 項から第 3 項に定めるサービス利用料金の支払いが 3 か月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合
三 契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
第20条 （精算）
１ 第 16 条第 1 項第二号から第五号により本契約が終了した場合において、契約者が、
すでに実施されたサービスに対する利用料金支払義務及び第 12 条第 3 項（原状回復の義務）その他の条項に基づく義務を事業者に対して負担しているときは、契約終了日から 1 週間以内に精算するものとします。
第七章 その他
第 21 条 （苦情処理）
１ 事業者は、その提供したサービスに関する契約者等からの苦情に対して、苦情を受け付ける窓口を設置して適切に対応するものとします。
第 2２条 （非常災害対策）
「なごみ」は、非常災害時において、利用者の安全第一を優先し、迅速適切な対応に努めます。
１ 非常災害その他緊急の事態に備えて、防災及び避難に関する計画を作成し、施設職員及び利用者等に対し周知徹底を図る為、年２回以上防災訓練（内１回夜間想定）、その他必要な訓練を実施します。
２ 防災設備として火災報知器、スプリンクラー、消火栓等の消防設備を備えています。
３ カーテン等は防炎性能のあるものを使用しています。
第 23 条 （衛生管理等）
１ 「なごみ」は、利用者の使用する食器その他の設備または飲用に供する水について、衛生的な管理に努め、または衛生上必要な措置を講じるとともに、医薬品及び医療器具の管理を適正に行います。
２ 「なごみ」は、感染症が発生し、または蔓延しないように必要な措置を講じます。
３ 感染症が発生した場合であっても、必要な介護サービスが継続的に提供できる体制を構築する観点から、業務継続に向けた計画等の策定、研修の実施、訓練（シュミレーション）の実施を行います。
第２4 条 （施設利用に当たっての留意事項）
施設利用に当たって、利用者の方にご留意していただきたい事項を以下のとおり定めておりますのでご協力ください。
１ 面会は、午前９時００分から午後８時００分までとさせていただきます。
（事前に連絡がいただける場合は、上記に定める時間以外でも面会できます。）
２ 消灯時間は、原則、午後９時とさせていただきます。
３ １階フロアに関しましては、原則、午後１０時３０分にてセコム管理させて頂きます。
４ 外泊は、予定される前日までに所定の届出用紙にて提出してください。
５ 喫煙は、施設内所定の場所でお願いします。（居室内厳禁）
６ 設備及備品の取り扱いは、本来の使用方法にしたがって利用してください。
７ 他利用者への迷惑行為は禁止です。
８ 飲酒や嗜好品は、持ち込み可能です。
９ 受診や救急搬送時は、出来る限りご家族様の付き添いをお願いいたします。
10 職員へのお心遣いは、堅くお断りさせていただいております。
１１職員の制服はございません。理由は、利用者と距離を近づける為に、私服を着る事により、利用者とのコミュニケーションのツールとして対応させて頂いております。
第２5 条 （協議事項）
１ 本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は介護保険法その他諸法令の定めるところに従い、契約者と誠意をもつて協議するものとします。
上記の契約を証するため、本書 2 通を作成し、契約者、事業者が記名捺印のうえ、各
1 通を保有するものとします。
年 月 日
事 業 者 住 所 xxxxxxxxxx 0 xx 00 x 00 x事業者名 社会福祉法人ライフサポート協会
代表者氏名 理事長 xx x
x 約 者 | 住 | 所 | |
氏 | 名 | ||
契約者代理人 | 住 | 所 | |
氏 | 名 |
印
印
改訂：２０２１年４月１日