事業主体名 株式会社メディカルケアシステム 代表者名 米山 渉 所在地 横浜市西区みなとみらい4-6-2グランドセントラルタワー3F 電話番号／ＦＡＸ番号 045-264-8638／045-264-8637 ホームページアドレス http;//www.medicalcare-group.com 設立年月日 2004年4月1日 直近の事業収支決算額 ※１ (収益)2,049,782,615円 (費用)1,976,837,990円(損益)72,944,625円 会計監査人との契約 無 ・ 有（ ）...
（介護付有料老人ホームシニアフォレスト横浜戸塚）
入居契約
重要事項説明書
利用者： 様
事業者： 株式会社メディカルケアシステム
第２号様式(第６条第１項)
有料老人ホーム重要事項説明書
作成日 2021 年 7 月 1 日
１ 事業主体概要
事業主体名 | 株式会社メディカルケアシステム |
代表者名 | xx x |
所在地 | xxxxxxxxxxx0-0-0xxxxxxxxxxxx0X |
電話番号／ＦＡＸ番号 | 045-264-8638／045-264-8637 |
ホームページアドレス | |
設立年月日 | 2004年4月1日 |
直近の事業収支決算額 ※１ | (収益)2,049,782,615円 (費用)1,976,837,990円 (損益)72,944,625円 |
会計監査人との契約 | 無 ・ 有（ ） |
他の主な事業 | ・特定施設入居者生活介護 ・認知症対応型共同生活介護 ・介護予防認知症対応型共同生活介護 ・小規模多機能居宅介護 |
※１ 原則として、収益は売上高＋営業外収益、費用は売上原価＋販売費及び一般管理費＋営業外費用、損益は経常利益とする。
２ 施設概要
施設名 | シニアフォレスト横浜戸塚 | |
施設の類型及び表示事項 | 類型 | １ 介護付（一般型・外部サービス利用型） ２ 住宅型 ３ 健康型 |
居住の権利形態 | １ 利用権方式 ２ 建物賃貸借方式 ３ 終身建物賃貸借方式 | |
入居時の要件 | １ 自立 ２ 要介護 ３ 要支援・要介護 ４ 自立・要支援・要介護 | |
介護保険 | １市指定介護保険特定施設 (番号1471002889、指定年月日2014.3.1) 介護専用型・混合型・混合型（外部サービス利用型）・地域密着型・介護予防・介護予防（外部サービス利用型） ２ 介護保険在宅サービス利用可 | |
居室区分 | １ 全室個室（夫婦等居室含む） ２ 相部屋あり | |
介護に関わる職員体制 | 2 ： 1 以上 | |
提携ホームの利用等 | １ 提携ホーム利用可( ) ２ 提携ホーム移行型( ) | |
開設年月日 | 2013年 3月 1日 | |
施設の管理者氏名 | xx xx | |
xx地 | xxxxxxxxxxxxx000xx | |
電話番号／ＦＡＸ番号 | 045-852-6300 ／045-852-8400 | |
メールアドレス | ||
交通の便 ※３ | 戸塚駅よりxxxバスにて横浜薬科大南門バス停徒歩2分 | |
ホームページアドレス | ||||||||
敷地概要 ※４ | 権利形態 所有 ・ 借地 (借地の場合の契約形態) 通常借地契約・定期借地契約 (借地の場合の契約期間) 2014年3月1日～2044年2月28日 (通常借地契約における自動更新条項の有無) 無・有 敷地面積 ㎡ | |||||||
建物概要 | 権利形態 所有 ・ 借家 (借家の場合の契約形態) 通常借家契約・定期借家契約 (借家の場合の契約期間) 2014年3月1日～2044年2月28日 (通常借家契約における自動更新条項の有無) 無・有 建物の構造 造 地下 階 地上 階建(耐火・準耐火・その他)延床面積 1,999,79 ㎡（うち有料老人ホーム1,999,79㎡） 建築年月日 2013年5月22日建築改築年月日 年 月 日改築 建築確認の用途指定 有料老人ホーム・その他( ) | |||||||
居室、一時介護室の概要 | 居室総数 (内訳) | 60室 | 定員 60人(一時介護室を除く) | |||||
居室定員 | 室 x | x x | ||||||
居室 | 個 | 室 | 60室 | 18.00㎡～24.00㎡ | ||||
うち２人定員 | 室 | ㎡～ ㎡ | ||||||
２人部屋（相部屋） | 室 | ㎡～ ㎡ | ||||||
人部屋（相部屋） | 室 | ㎡～ ㎡ | ||||||
一時介護室 | 個 | 室 | 室 | ㎡～ ㎡ | ||||
２人部屋（相部屋） | 室 | ㎡～ ㎡ | ||||||
人部屋（相部屋） | 室 | ㎡～ ㎡ | ||||||
共用施設・設備の概要（設置箇所、面積、設備の整備状況等） | 食堂 | 設置階 1・2階 (各79.4㎡) | ||||||
浴室 | 一般浴槽 | 設置階 1・2階 (合計8.6㎡) | ||||||
浴室 | リフト浴 | 設置階 2 階 ( 17.0 ㎡) | ||||||
ストレッチャー 浴 | 設置階 1 階 ( 17.0 ㎡) | |||||||
便所 | 設置箇所 食堂・脱衣室・各居室 | |||||||
洗面設備 | 設置箇所 食堂・各居室 | |||||||
医務室(健康管理室) | 設置階 2階 ( 5.2 ㎡) | |||||||
談話室 | 設置階 1・2階 (合計33㎡) | |||||||
面談室 | 設置階 2階 ( 32.6㎡) | |||||||
事務室 | 設置階 1階 ( 62.6㎡) | |||||||
洗濯室 | 設置階 1・2階 脱衣室に設置 | |||||||
汚物処理室 | 設置階 1・2階 脱衣室に設置 | |||||||
看護・介護職員室 | 設置階 1・2階 | |||||||
機能訓練室 | 設置階 2階 (32.6㎡) 他の共用施設との兼用 無・有（面談室） | |||||||
健康・生きがい施設 | 設置階 ( ㎡) | |||||||
エレベーター ※５ | 1基(うちｽﾄﾚｯﾁｬｰ搬入可 1基) | |||||||
スプリンクラー | 設置箇所 居室・食堂・多目的室・厨房 事務室・廊下・倉庫（浴室、トイレを除く） | |||||
居室のある区域の廊下幅 | 両 | 手すり設置後の有効幅員 | （ 1.4ｍ～ | 1.8ｍ） | ||
消防用設備等 | 消火器 | 無・有 | ||||
自動火災報知設備 | 無・有 | |||||
火災通報設備 | 無・有 | |||||
スプリンクラー | 無・有 | |||||
防火管理者 | 無・有 | |||||
防災計画（水害・土砂災害 を含む） | 無・有 | |||||
緊急通報装置等緊急連絡・安否確認 | 緊急通報装置等の種類及び設置箇所 ・各居室および共有施設（浴室・脱衣室・トイレ）にナースコールを設置 安否確認の方法・頻度等 ・職員が居室を夜間も含み適宜巡回 | |||||
危険区域の指定状況 | 無・有（指定されている危険区域 | １ 水害 | ２ 土砂災害 | ３ その他（ | ）） | |
同一敷地内の併設施設又は 事業所等の概要 ※６ | ― | |||||
有料老人ホーム事業の提携 ホーム及び提携内容 | ― | |||||
※３ 最寄りの交通機関からの距離を徒歩で示す場合は、１分を 80ｍ以下の距離で換算すること。
※４ 借地契約を締結していない場合は、敷地面積のみ記入する。
※５ ここでいうストレッチャーは標準仕様のものとする。
※６ 同一建物内の施設は全て、営業主体と面積とともに記入する。併設施設又は事業所等が、 介護保険法により居宅サービス事業者として指定されている場合（指定居宅介護支援を含む）は、その種類と番号を記載すること。
３ 利用料 ※７
（１）利用料の支払い方式
支払い方式 ※８ | 前払い方式 月払い方式 選択方式 | |
入院等による不在時における利用料金（月払い）の取り扱い | １ 減額なし ２ 日割り計算で減額 ３ 不在期間が 日以上の場合に限り、日割り計算で減額 | |
利用料金の改定 | 条件 | 消費者物価指数及び人件費を勘案し、改定を行う場合がございます。 |
手続方法 | 運営懇談会を開催し、ご意見を収集し同意を得た上で改定 | |
（２）前払い方式
費用の支払方法 ※９ | ||||||||||
敷 金 | 無 ・ 有（ 円、家賃相当額の か月分） | |||||||||
前払金 (介護費用の前払金を除く) | 法第29条第6項に規定される前払金 | ～ | 円 | 円 | ||||||
想定居住期間又は償却期 間 | ||||||||||
算定の基礎（内訳） | ||||||||||
解約時の返還金（算定 方法等） | ||||||||||
返還の対象とならな い額の有無 | 無 ・ 有（ | 円） | ||||||||
初期償却の開始日 | ||||||||||
介護費用の前払金 | 円 ～ | 円 | ||||||||
算定の基礎（内訳） | ||||||||||
解約時の返還金（算定 方法等） | ||||||||||
返還の対象とならな い額の有無 | 無 ・ 有（ | 円） | ||||||||
初期償却の開始日 | ||||||||||
月額利用料 | 円 ～ | 円 | ||||||||
年齢に応じた金額設 定 | 無 ・ 有 | |||||||||
要介護状態に応じた 金額設定 | 無 ・ 有 | |||||||||
料金プラン ※10 | 月額利用料 | 内 | 訳 | |||||||
管理費 | 介護 費用 | 食費 | 光熱 水費 | 家賃 相当額 | その他 | |||||
算定根拠 ※11 | 管理費 | |||||||||
介護費用 | ||||||||||
食費 | ||||||||||
光熱水費 | ||||||||||
家賃相当額 | ||||||||||
その他 | ||||||||||
月額利用料に含まれな い実費負担等 ※12 | ||||||||||
消費税の対象外とする 利用料等 | ||||||||||
介護保険に係る利用料
※13
(適用を受ける場合は、市区町村から交付され る「介護保険負担割合証
」に記載された利用者負担の割合に応じた額)
特定施設入居者生活介護 （１か月 30 日の例）
区 分 | 月 額 | 利用者負担額（ 割の場合） |
要介護１ | 円 | 円 |
要介護２ | 円 | 円 |
要介護３ | 円 | 円 |
要介護４ | 円 | 円 |
要介護５ | 円 | 円 |
各種加算の状況
身体拘束廃止取組の有無 | (減算型・基準型） | |
退院・退所時連携加算 | 無・有 | |
入居継続支援加算 | 無・有 | Ⅰ |
Ⅱ | ||
生活機能向上連携加算 | 無・有 | Ⅰ |
Ⅱ | ||
個別機能訓練加算 | 無・有 | Ⅰ |
Ⅱ | ||
ADL 維持等加算〔申出〕の有無 | 無・有 | Ⅰ |
Ⅱ | ||
夜間看護体制加算 | 無・有 | |
若年性認知症入居者受入加算 | 無・有 | |
科学的介護推進体制加算 | 無・有 | |
医療機関連携加算 | 無・有 | |
口腔衛生管理体制加算 | 無・有 | |
口腔・栄養スクリーニング加算 | 無・有 | |
看取り介護加算 | 無・有 | Ⅰ |
Ⅱ | ||
認知症専門ケア加算 | 無・有 | Ⅰ |
Ⅱ | ||
サービス提供体制強化加算 | 無・有 | Ⅰ |
Ⅱ | ||
Ⅲ | ||
介護職員処遇改善加算 | 無・有 | Ⅰ |
Ⅱ | ||
Ⅲ | ||
Ⅳ | ||
Ⅴ | ||
介護職員等特定処遇改善加算 | 無・有 | Ⅰ |
Ⅱ | ||
介護予防特定施設入居者生活介護 （１か月 30 日の例）
区 分 | 月 額 | 利用者負担額（ 割の場合） |
要支援１ | 円 | 円 |
要支援２ | 円 | 円 |
身体拘束廃止取組の有無 | (減算型・基準型） | |
生活機能向上連携加算 | 無・有 | Ⅰ |
Ⅱ | ||
個別機能訓練加算 | 無・有 | Ⅰ |
Ⅱ | ||
若年性認知症入居者受入加算 | 無・有 | |
科学的介護推進体制加算 | 無・有 | |
医療機関連携加算 | 無・有 | |
口腔衛生管理体制加算 | 無・有 | |
口腔・栄養スクリーニング加算 | 無・有 | |
認知症専門ケア加算 | 無・有 | Ⅰ |
Ⅱ | ||
サービス提供体制強化加算 | 無・有 | Ⅰ |
Ⅱ | ||
Ⅲ | ||
介護職員処遇改善加算 | 無・有 | Ⅰ |
Ⅱ | ||
Ⅲ | ||
Ⅳ | ||
Ⅴ | ||
介護職員等特定処遇改善加算 | 無・有 | Ⅰ |
Ⅱ | ||
各種加算の状況
（３）月払い方式
費用の支払方法 ※９ | 月額利用料その他は毎月の請求による月払い | ||||||||
敷金 | 無 ・ 有（ 48.6万円、家賃相当額の 6か月分） | ||||||||
月額利用料 | 203,400円 | ||||||||
年齢に応じた金額設 定 | 無 ・ 有 | ||||||||
要介護状態に応じた 金額設定 | 無 ・ 有 | ||||||||
料金プラン ※ 10 | 月額利用料 | 内 訳 | |||||||
管理費 | 介護 費用 | 食費 | 光熱 水費 | 家賃 相当額 | その他 | ||||
203,400円 | 78,780円 | 24,750円 | 18,870円 | 81,000円 | |||||
＊393,691円 | 78,780円 | 190,291円 | 24,750円 | 18,870円 | 81,000円 | 入居後に自立・要支援認定が出た方の み | |||
算定根拠 ※11 | 管理費 | 教養部の維持・管理、事務費、事務員人件費、厨房管理費 | |||||||
介護費用 | ＊入居後に自立・要支援の認定が出た方のみ利用可能（一覧表記載） | ||||||||
食費 | 30日間（欠食の場合は一日前までの申し出により、825円/日とし 朝209円、昼308円、夕308円の額を差し引いて請求する） | ||||||||
光熱水費 | 共用部は基本料に含まれます（居室内の電気使用、水道使用料は 個別メーター算出し、実費をご負担いただきます） | ||||||||
家賃相当額 | 居室の家賃 | ||||||||
その他 | 個人的な希望及び個別選定的な個人介護サービスの利用料（介護 サービス一覧表参照） | ||||||||
月額利用料に含まれない実費負担等 ※12 | 週3回以上の清掃及び入浴 服のクリーニング、部屋のクリーニング医師の往診医療費、薬剤師による医療費 理美容費、レクリエーションの材料費、行事食の通常食との差額、外食出前等のお食事代 居室電気水道使用料金、居室使用電話代、個別NHK代金尿とりパッド、オムツ代等 電話の設置移設費及び基本回線使用料、新聞代私用備品の消耗品費及び修繕費用 個人的日常生活上の便宜に要する費用 | ||||||||
消費税の対象外とする 利用料等 | 家賃・介護保険に係る利用料 | ||||||||
介護保険に係る利用料
※13
(適用を受ける場合は、市区町村から交付される「介護保険負担割合証」に記載された利用者負担の割合に応じた額)
特定施設入居者生活介護 （１か月 30 日の例）
区 分 | 月額 | 利用者負担 額（1 割） | 利用者負担 額（2 割） | 利用者負担 額（3 割） |
要介護１ | 198,663 円 | 19,867 円 | 39,733 円 | 59,599 円 |
要介護２ | 221,882 円 | 22,189 円 | 44,377 円 | 66,565 円 |
要介護３ | 246,517 円 | 24,652 円 | 49,304 円 | 73,956 円 |
要介護４ | 269,029 円 | 26,903 円 | 53,806 円 | 80,709 円 |
要介護５ | 293,309 円 | 29,331 円 | 58,662 円 | 87,933 円 |
各種加算の状況
身体拘束廃止取組の有無 | (減算型・基準型） | |
退院・退所時連携加算 | 無・有 | |
入居継続支援加算 | 無・有 | Ⅰ |
Ⅱ | ||
生活機能向上連携加算 | 無・有 | Ⅰ |
Ⅱ | ||
個別機能訓練加算 | 無・有 | Ⅰ |
Ⅱ | ||
ADL 維持等加算〔申出〕の有無 | 無・有 | Ⅰ |
Ⅱ | ||
夜間看護体制加算 | 無・有 | |
若年性認知症入居者受入加算 | 無・有 | |
科学的介護推進体制加算 | 無・有 | |
医療機関連携加算 | 無・有 | |
口腔衛生管理体制加算 | 無・有 | |
口腔・栄養スクリーニング加算 | 無・有 | |
看取り介護加算 | 無・有 | Ⅰ |
Ⅱ | ||
認知症専門ケア加算 | 無・有 | Ⅰ |
Ⅱ | ||
サービス提供体制強化加算 | 無・有 | Ⅰ |
Ⅱ | ||
Ⅲ | ||
介護職員処遇改善加算 | 無・有 | Ⅰ |
Ⅱ | ||
Ⅲ | ||
Ⅳ | ||
Ⅴ | ||
介護職員等特定処遇改善加算 | 無・有 | Ⅰ |
Ⅱ | ||
介護予防特定施設入居者生活介護 （１か月 30 日の例）
区 分 | 月 額 | 利用者負担額（ 割の場合） |
要支援１ | 円 | 円 |
要支援２ | 円 | 円 |
身体拘束廃止取組の有無 | (減算型・基準型） | |
生活機能向上連携加算 | 無・有 | Ⅰ |
Ⅱ | ||
個別機能訓練加算 | 無・有 | Ⅰ |
Ⅱ | ||
若年性認知症入居者受入加算 | 無・有 | |
科学的介護推進体制加算 | 無・有 | |
医療機関連携加算 | 無・有 | |
口腔衛生管理体制加算 | 無・有 | |
口腔・栄養スクリーニング加算 | 無・有 | |
認知症専門ケア加算 | 無・有 | Ⅰ |
Ⅱ | ||
サービス提供体制強化加算 | 無・有 | Ⅰ |
Ⅱ | ||
Ⅲ | ||
介護職員処遇改善加算 | 無・有 | Ⅰ |
Ⅱ | ||
Ⅲ | ||
Ⅳ | ||
Ⅴ | ||
介護職員等特定処遇改善加算 | 無・有 | Ⅰ |
Ⅱ | ||
各種加算の状況
（４）共通事項
前払金の返還金の保全措置 | 無 ・ 有 | 保全措置の内容( 無の場合の理由(前払い金がない為 | ) ) | |
サービスの提供に伴う事故等が発生した場合の損害賠償保険等 への加入 | 無 ・ 有 有の場合の保険名 福祉施設事業者総合賠償保険( 三井住友海上火災株式会社 | ) | ||
短期利用の設定（短期利用特定施設入居者生活介護の届出があ る） | 無 ・ 有 有の場合は 別添短期利用のサービス等の概要 参照 | |||
※７ 消費税を含む総額表示とすること。
※８ 前払い方式と月払い方式の併用の場合は選択方式とする。
※９ 前払金や月額利用料の請求時期や支払い方法等を記入する。
※10 複数の料金プランがあるときはそれぞれのプランの金額を示す。多様なプランがあるときは別紙による明記でも可能だが、その場合でも、最低額、最高額、標準的な額のプランは記載すること。
※11 介護費用は介護保険に係る利用料を除く。
食費が１日単位の場合は、１か月 30 日の場合の費用を記入するとともに、その旨記入する。
光熱水費は当該費用に含まない部分（居室等）の負担がある場合は、その旨記入する。
※12 見込まれる総ての項目名を列記すること。
※13 個別機能訓練加算、夜間看護体制加算、医療機関連携加算、認知症専門ケア加算、サービス提供体制強化加算及び介護職員処遇改善加算を含めて記入する。
４ サービスの内容
（１）サービスの提供方法
入浴、排せつ又は食事の介護 | １ 自ら実施 ２ 委託 ３なし |
食事の提供 | １ 自ら実施 ２ 委託 ３なし |
洗濯、掃除等の家事の供与 | １ 自ら実施 ２ 委託 ３なし |
健康管理の供与 | １ 自ら実施 ２ 委託 ３なし |
安否確認又は状況把握サービス | １ 自ら実施 ２ 委託 ３なし |
生活相談サービス | １ 自ら実施 ２ 委託 ３なし |
（２）サービス等の内容
月額利用料（介護費用、光熱水費、家賃相当額を除く）に含まれるサービスの内容・頻度等 | 管理費 | 小規模修繕、フロント業務、管理・入居相談 |
食 費 | 3食・おやつの提供、配膳 | |
その他 | ― | |
(介護予防)特定施設入居者生活介護による保険給付及び介護費用によりホームが提供する介護 サービスの内容・頻度等 | 別添 介護サービス等の一覧表による | |
月額利用料に含まれない実費負担の必要なサービスとその利用 料 | 別添 介護サービス等の一覧表及び管理規程による | |
一部又は全部の業務を委託する場合は委託先及び委託内容 ※ 14 | HITOWAフードサービス株式会社（厨房業務）株式会社xx商会（リネンサプライス） | |
苦情解決の体制（相談窓口､責任者､連絡先、第三者機関の連絡先等） ※15 | 施設内の窓口 窓口担当者 施設長（管理者）xx xx ご利用時間 担当者勤務日の午前9時～午後6時ご利用方法 電話 000-000-0000 面談 予約が必要 施設及び本社で解決が難しい場合は、第3者機関や行政に相談することができます。 ◆神奈川県国民健康保険団体連合会 介護苦情相談課 電話 000-000-0000 ◆横浜市健康福祉局高齢施設課電話 000-000-0000 ◆社団法人全国有料老人ホーム協会電話 00-0000-0000 | |
事故発生時の対応（医療機関等との連携、家族等への連絡方法 ・説明等） | 事故対応マニュアルに基づいて、応急措置もしくは119番通報に よる他の医療機関への搬入を行うとともに、家族への連絡を行います。また事故についての検証、今後の防止策を講じます。 | |
事故発生の防止のための指針 | 無 ・ 有 | |
損害賠償（対応方針及び損害保険契約の概要等） | 介護サービス等の提供にあたり、事故が発生し入居者の生命・身体・財産に損害が生じた場合は、地震・津波等の天災、戦争・暴 動等、入居者の故意によるもの等を除いて速やかに損害を賠償し | |
ます。但し、入居者に重大な過失がある場合には、賠償額を減ず ることがあります。 | |||
公益社団法人全国有料老人ホー ム協会及び同協会の入居者基金制度への加入状況 | 協 会 へ の 加 入 無 ・ 有 | ||
入居者基金への加入 無 ・ 有 | |||
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況 | 有 | 実施日 | 常時 |
実施内容 | 意見箱設置、満足度調査アンケ ート実施 | ||
無 | |||
備考 | |||
第三者による評価の実施状況 | 有 | 実施日 | |
実施内容 | |||
無 | |||
備考 | |||
運営懇談会の開催状況 (開催回数、設置者の役職員を除く参加者数、主な議題等) | 年2回 第1回（2014.6）－出席48名 ・職員状況、入退居者状況、等々 第15回（2021.6）－出席0名（コロナ禍にて開催できず） ・職員状況、入退居者状況 ・事故報告、行事報告 等々 | ||
※14 施設の警備業務など入居者の処遇と直接関わらない業務は除く。
※15 施設の体制と併せて、神奈川県国民健康保険団体連合会や公益社団法人全国有料老人ホーム協会など、入居者が利用可能な第三者機関及び行政の担当部署の名称及び連絡先を記入
５ 介護を行う場所等
要介護時(認知症を含む)に介 護を行う場所 | 入居している居室で介護を行います。但し、心身の状況により居 室の移動があります。 | |
居室から一時介護室へ | ||
移る場合(判断基準･手 | ||
入 | 続、追加費用の要否、 | ― |
を居 | 居室利用権の取扱い等 | |
住後 | ) | |
みに | 全居室介護居室の為、基本的に移動はございません。但し、入居 | |
替居え室る又場は | 従前の居室から別の居室へ住み替える場合（同上） | 者の心身の状態、生活への適応状況等により必要と認められる場合は一定の観察期間を設け、医師の意見を踏まえ、入居者・身元引受人と合意の上で、移動することがあります。この場合追加料 金はございません。但し、移動前の居室に利用者の故意、過失に |
合施 | よる汚損がある場合は別途補修代金がかかる場合があります。 | |
設 | ||
提携ホームへ住み替え | ||
る場合（同上） | ||
６ 医療
協力医療機関（又は嘱託医 ）の概要及び協力内容 | 名 称 | ①xxxクリニック ②生協戸塚病院 |
診療科目 | ①内科 ②内科・外科・整形外科・リハビリ科・神経科・泌尿器科・眼科 | |
所在地 | ①xxxxxxxxx 000-0 ②xxxxxxxx 0000-0 | |
距離及び所要時間 | ①6.5 ㎞ 16 分 ②1.8 ㎞ 5 分 | |
協力内容 | ・入居者の円滑な診療が受けられるよう等事業者との連携を図る。 ・休日及び夜間の救急時の受診協力 ・ホームドクターとして入居者及び従業員の定期健康診断をはじめ、健康相談及び健康指導のほか、入居者に対する処遇及び各種サービスが適切に提供されるよう必要な指導助 言を受ける。 ・xxxクリニックから入居者に対し隔週に 1 度の訪問診療を行う。 | |
協力歯科医療機関（又は嘱託医）の概要及び協力内容 | 名 称 | 湘南台デンタルクリニック |
所在地 | xxxxxx 0-0-0 xxxx 0 x | |
距離及び所要時間 | 3.9 ㎞ 11 分 | |
協力内容 | 週 1 回訪問し、訪問歯科を行う | |
入居者が医療を要する場合の対応（入居者の意思確認 、医師の判断、医療機関の選定、費用負担、長期に入院する場合の対応等） | 通院 ・協力医療機関への通院動向費用は、月額利用料に含みます。入院 ・医師の判断を基本として、入居者及びご家族とお話合いいただき協力医療機関または希望する病院に入院となります。 ・入院期間中も月額利用料のうち家賃相当額、管理費はご負担ください。 ・入院に係る費用は入居者の負担となります。 ・入院中も居室利用権は存続します。 | |
７ 入居状況等 (2021 年 7 月 1 日現在)
入居者数及び定員 | 58 人（定員 60 人） | ||||||
男 性 | 10 人、女 | 性 | 48 人 | ||||
自 立 | 人 | ||||||
入居者の状況 | 要支援 | 人 | （内訳） | 要支援１要支援２ | 人人 | ||
（内訳） | 要介護１ | 11 人 | |||||
要介護２ | 19 人 | ||||||
要介護 | 58 人 | 要介護３ | 14 人 | ||||
要介護４ | 6 人 | ||||||
要介護５ | 8 人 | ||||||
平均年齢 | 90.4 歳（男性 | 92.6 歳、女性 | 89.9 歳） | ||||
注) 介護の要否別及び平均年齢については、入居者数が少ない等の状況により、個人が特定される場合には、プライバシー保護の観点から記入する必要はない。
８ 職員体制
（１）職種別の職員数等 ( 2021 年 7 月 1 日現在)
職 | 員 数 | 常勤換算後の | 夜 x x 務 職 員 数 ( 時～翌 時) （最少人数） | 備 考 （資格・委託等） | |||
人数 | うち自立対応 | ||||||
従業者の内訳 | 管理者 | 1 ( ) | |||||
生活相談員 | 1 ( ) | ||||||
直接処遇職員 | 40 ( 32 ) | ||||||
介護職員 | 36 ( 30 ) | 2 | |||||
看護職員 | 4 ( 2 ) | 看護師 | |||||
機能訓練指導員 | 1 ( ) | あん摩マッサージ指圧師 | |||||
理学療法士 | ( ) | ||||||
作業療法士 | ( ) | ||||||
その他 | 1 ( ) | xxxxxxxx指圧師 | |||||
計画作成担当者 | 2 ( ) | 介護支援専門員 | |||||
医師 | ( ) | 委託 | |||||
栄養士 | ( ) | 委託 | |||||
調理員 | ( ) | 委託 | |||||
事務職員 | 1 ( ) | ||||||
その他職員 | ( ) | ||||||
合 | 計 | 46 ( 32 ) | |||||
注１) 職員数欄の( )内は、非常勤職員数で内数
２) 直接処遇職員は、要介護者及び要支援者に対して介護サービスを提供する職員と自立者に対して一時的な介護その他日常生活上必要な援助を行う職員を合わせた数とし、また、常勤換算後の人数において、自立者対応の人数を内数で記入
３）機能訓練指導員及び計画作成担当者が他の職務を兼務している場合は、職員数の人数に※印をつけるとともに、兼務している職名を備考欄に記入
４) 備考欄には、直接処遇職員や調理員等の委託、看護職員等の機能訓練指導員兼務、計画作成担当者の介護支援専門員資格等を記入
（２）職員の状況
管理者 | 他の職務との兼務 | １ あり ２ なし | |||||||||
兼務に係る資格等 | １ あり | ||||||||||
資格等の名称 | |||||||||||
２ なし | |||||||||||
看護職員 | 介護職員 | 生活相談員 | 機能訓練 指導員 | 計画作成 担当者 | |||||||
常勤 | 非常 勤 | 常勤 | 非常 勤 | 常勤 | 非常 勤 | 常勤 | 非常 勤 | 常勤 | 非常 勤 | ||
前年度 1 年間の採用者数 | 2 | 1 | 3 | 7 | |||||||
前年度 1 年間の退職者数 | 1 | 2 | 1 | 7 | |||||||
数業に務応にじ従た事職し員たの経人験数 年 | 1 年未満 | 2 | |||||||||
1 年以上 3 年未満 | 3 | 8 | 1 | ||||||||
3 年以上 5 年未満 | 1 | 9 | |||||||||
5 年以上 10 年未満 | 1 | 1 | 2 | ||||||||
10 年以上 | 2 | 2 | 1 | 7 | |||||||
従業者の健康診断の実施状況 | １ あり ２ なし | ||||||||||
○要介護者・要支援者に対する直接処遇職員体制
(特定施設入居者生活介護事業者（介護予防特定施設入居者生活介護を含む）の指定を受けた施設のみ記入。利用者数の「前年度の平均値」及び職員数の「常勤換算方法」等については、指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準(平成 11 年３月 31 日厚生省令第 37号)等の規定によること)
前々年度の平均値 | 前年度の平均値 | 今年度の平均値※18 | |
要支援者の人数 | － | － | － |
要介護者の人数 | 55.0 | 57.6 | 57.9 |
指定基準上の直接処遇職員の人数※16 | 28.0 | 28.8 | 28.9 |
配置している直接処遇職員の人数※17 | 29.0 | 29.1 | |
要支援者・要介護者の合計xxに対する配置直接処遇職員の人数の割合 | 1.9：1 | 2.0：1 | 1.9：1 |
常勤換算方法の考え方 | 常勤職員の週勤務時間 40時間で除して算出 | ||
従業者の勤務体制の概要 | 介護職員 早番 7：00 ～ 16：00 日勤 9：00 ～ 18：00 遅番 11：00 ～ 20：00 夜勤 17：00 ～ 9：00 | ||
看護職員 早番 8：00 ～ 17：00 日勤 9：00 ～ 18：00 遅番 10：00 ～ 19：00 | |||
※16 常勤換算後の人数
※17 常勤換算後の人数。自立者対応の人数を除く。
※18 今年度の平均値は、作成日の前月までの平均値とすること。
○介護職員の保健福祉に係る資格取得状況
社会福祉士 | 人（ 人） | 介護職員実務者研修修了者 | 1人（ 人） |
介護福祉士 | 9人（ 人） | 介護職員初任者研修修了者 | 8人（ 人） |
介護支援専門員 | 人（ 人） | 資格なし | 17人（ 人） |
注１) 資格を複数持っている職員がいる場合は、社会福祉士、介護福祉士の順に優先して記入する。他の資格を持っている職員を（ ）に外数で記入する。
注２）介護職員基礎研修及び各ホームヘルパー研修修了者は、介護職員初任者研修に含めて記入する。
９ 入居・退居等
入居者の条件（年齢、心身の状況(自立・要支援・要介護)等） | ・概ね65歳以上 ・要介護の認定を受けた方 ・契約者の他に身元引受人を立てられる方 ・自傷他害の恐れがなく、他の入居者と円滑な共同生活が可能な方 ・感染症でないx xx、医師により他の入居者に感染する恐れがないと診断された場合は、この限りではありません。 |
身元引受人等の条件及び義務等 | ・身元引受人を1名定めていただきます。 ・身元引受人は、入居者の本契約に基づく事業者に対する債務について、入居者と連帯して履行の責を負います。 ・身元引受人は、入居契約が解除（死亡・任意退居）の場合、身柄を引き取ります。 ・身元引受人は、介護サービスの提供にあたって処遇の相談、緊急 時の連絡等に協力します。 |
生活保護受給者の受入れ対応 | 否 ・ 可 |
施設又は入居者が入居契約を解除する場合の事由及び手続等 ※19 | （施設からの契約解除権） 事業者は次の各号に該当する場合は、90日間以上の予告期間をもって、この契約を解除することができます。 ・入居申込書に虚偽の事項を記載するなどの不正手段により入居した時。 ・利用者が正当な理由もなく利用料その他自己の支払うべき費用を3カ月以上滞納した時。 ・利用者の行動が他の利用者の生命または健康に重大な影響を及ぼす恐れがあり、本施設において十分な介護を尽くしてもこれを防止できない時。但し、主治医などの意見を聴くとともに、一定の観察期間を設ける。 ・施設の利用において入居者に禁止又は制限をしている規定に違反し是正しない時。 （利用者からの契約解除権） ・利用者は、この契約を解除しようとするときは、30日程度の予告期間をもって、事業者の定める契約解除届を事業者に提出するものとし、その契約解除届に記載された契約解除日をもってこの契約は解除されるものとします。 ・利用者は、前項の契約解除日までに、原状回復した上、居室を事 業者に明け渡さなければいけません。 |
退 前 去 年 者 度 の に 状 お 況 け る | 退去先別の人数 | 自宅等 | 人 |
社会福祉施設 | 1人 | ||
医療機関 | 1人 | ||
死亡者 | 7人 | ||
その他 | 人 | ||
生前解約の状況 | 施設側の申出 | 人 | |
（解約事由の例） | |||
入居者側の申出 | 1人 | ||
（解約事由の例） ・他の社会福祉施設に転居のため | |||
体験入居の期間及び費用負担等 | 1泊2日 10,266円（消費税933円含む） ・最長5泊6日までとします。 ・体験入居利用者には、事業者において行う入居者と同様の各種サービスを提供するものとします。 ・満室の場合は不可。 ・介護保険は適応外となります。 | ||
※19 入居契約の条項に沿って、解除の事由及び手続、予告期間、前払金の返還時期等を正確に記入
１０ 情報開示
入居希望者等への情報開示 ※20 | 重要事項説明書の公開 | １ | 公 | 開（ | 閲覧 | ・ | 写し交付 | ） | ２ | 非公開 |
入居契約書の公開 | １ | 公 | 開（ | 閲覧 | ・ | 写し交付 | ） | ２ | 非公開 | |
管理規程の公開 | １ | 公 | 開（ | 閲覧 | ・ | 写し交付 | ） | ２ | 非公開 | |
財務諸表の公開 | １ | 公 | 開（ | 閲覧 | ・ | 写し交付 | ） | ２ | 非公開 | |
事業収支計画の公開 | １ | 公 | 開（ | 閲覧 | ・ | 写し交付 | ） | ２ | 非公開 |
※20 市指針上、重要事項説明書、入居契約書及び管理規程は写し交付、その他は少なくとも閲覧であることに留意すること。
添付書類：別添１「介護サービス等の一覧表」
別添２「短期利用のサービス等の概要」（設定がある場合のみ）別添３「横浜市有料老人ホーム設置運営指導指針 適合表」
契約の締結にあたり、利用料の詳細な支払い方法を含め、本有料老人ホーム重要事項説明書により説明を行いました。
年 月 日 説明者署名
契約の締結に当たり、利用料の詳細な支払い方法を含め、本有料老人ホーム重要事項説明書により説明を受けました。
年 月 日 署 名
別添１
介護サービス等の一覧表
特定施設入居者生活介護（介護予防を含む）の指定（ 有 ・ 無 ）
区 | 分 | 自 立 | 要支援１～２ | 要介護１～５ | ||||||||||
提供サービスの別 | 利用料金に含まれるサービス | その都度徴収するサービス | 介護予防特定施設入居者生活介護により提供される サービス、又は、利用料金に含まれるサービス | その都度徴収するサービス | 特定施設入居者生活介護により提供されるサービス、又は、利用料金に含まれるサービス | その都度徴収するサービス | ||||||||
サービスの提供内容等 | 提供方法（回数等） | 提供方法（回数等） | 金額（単価） | 提供方法（回数等） | 提供方法（回数等） | 金額（単価） | 提供方法（回数等） | 提供方法（回数等） | 金額（単価） | |||||
１.介護サービス | ||||||||||||||
①巡回 | ||||||||||||||
・昼間 | 7時～ | 21x | x・無 | 必要に応じて実施 | 必要に応じて実施 | 必要に応じて実施 | ||||||||
・夜間 | 21時～ | 7x | x・無 | 要1：必要に応じて実施 | 要1：必要に応じて実施 | 要1：必要に応じて実施 | ||||||||
要2～5：3時間毎実施 | 要2～5：3時間毎実施 | 要2～5：3時間毎実施 | ||||||||||||
②食事介助 | 有・無 | 必要に応じて実施 | 必要に応じて実施 | 必要に応じて実施 | ||||||||||
③排泄 | ||||||||||||||
・排泄介助 | 有・無 | 必要に応じて実施 | 必要に応じて実施 | 必要に応じて実施 | ||||||||||
・おむつ交換 | 有・無 | 必要に応じて実施 | 必要に応じて実施 | 必要に応じて実施 | ||||||||||
・おむつ代 | 有・無 | 実費負担 | 実費負担 | 実費負担 | ||||||||||
④入浴等 | ||||||||||||||
・清拭 | 有・無 | 入浴が難しい場合必要に応じて | 週３回以上入浴または清拭を希望する場合 | 30分1650円×職員数見守りのみの場合 1回 631円 | 入浴が難しい場合必要に応じて | 週３回以上入浴または清拭を希望する場合 | 30分1650円×職員数見守りのみの場合 1回 631円 | 入浴が難しい場合必要に応じて | 週３回以上入浴または清拭を希望する場合 | 30分1650円×職員数見守りのみの場合 1回 631円 | ||||
・一般浴介助 | 有・無 | 入浴合計週２回まで実施 | 入浴合計週２回まで実施 | 入浴合計週２回まで実施 | ||||||||||
・特浴介助 | 有・無 | 入浴合計週２回まで実施 | 入浴合計週２回まで実施 | 入浴合計週２回まで実施 | ||||||||||
⑤身xxx | ||||||||||||||
・体位交換 | 有・無 | 必要に応じて実施 | 必要に応じて実施 | 必要に応じて実施 | ||||||||||
・居室からの移動 | 有・無 | 必要に応じて実施 | 必要に応じて実施 | 必要に応じて実施 | ||||||||||
・衣類の着脱 | 有・無 | 要1：必要に応じて実施 | 要1：必要に応じて実施 | 要1：必要に応じて実施 | ||||||||||
要2～5：起床・入浴時・就寝時・汚染時に随時実施 | 要2～5：起床・入浴時・就寝時・汚染時に随時実施 | 要2～5：起床・入浴時・就寝時・汚染時に随時実施 | ||||||||||||
・身だしなみ介助 | 有・無 | 要1：必要に応じて実施 | 要1：必要に応じて実施 | 要1：必要に応じて実施 | ||||||||||
要2～5：起床・入浴時・就寝時・汚染時に随時実施 | 要2～5：起床・入浴時・就寝時・汚染時に随時実施 | 要2～5：起床・入浴時・就寝時・汚染時に随時実施 | ||||||||||||
⑥機能訓練 | 有・無 | 計画に基づき実施 | 計画に基づき実施 | 計画に基づき実施 | ||||||||||
⑦通院の介助 | 有・無 | 必要に応じて実施 | 指定医療機関以外の場合 | 30分1650円×職員数＋実費（医療費・駐車場代 等） | 必要に応じて実施 | 指定医療機関以外の場合 | 30分1650円×職員数＋実費（医療費・駐車場代 等） | 必要に応じて実施 | 指定医療機関以外の場合 | 30分1650円×職員数＋実費（医療費・駐車場代 等） | ||||
⑧緊急時対応 | ||||||||||||||
・ナースコール | 有・無 | 24時間体制 | 24時間体制 | 24時間体制 | ||||||||||
２.生活サービス | ||||||||||||||
①家事 | ||||||||||||||
・清掃 | 有・無 | 原則週2回（必要に応じて行う） | 原則週2回（必要に応じて行う） | 原則週2回（必要に応じて行う） | ||||||||||
・洗濯 | 有・無 | 普段着・下着・寝間着・靴下等の色落ちしない水洗い可能な物 | 水洗い可能でないものや寝具類 | 種類によって金額別 | 普段着・下着・寝間着・靴下等の色落ちしない水洗い可能な物 | 水洗い可能でないものや寝具類 | 種類によって金額別 | 普段着・下着・寝間着・靴下等の色落ちしない水洗い可能な物 | 水洗い可能でないものや寝具類 | 種類によって金額別 | ||||
②居室配膳・下膳 | 有・無 | 療養時等必要に応じて配膳下膳を実 施 | 自己都合の場合の配膳・下膳 | 220円×回数 | 療養時等必要に応じて配膳下膳を実 施 | 自己都合の場合の配膳・下膳 | 220円×回数 | 療養時等必要に応じて配膳下膳を実 施 | 自己都合の場合の配膳・下膳 | 220円×回数 | ||||
③理美容 | 有・無 | 希望者のみ | 種類によって金額別 | 希望者のみ | 種類によって金額別 | 希望者のみ | 種類によって金額別 | |||||||
④代行 | ||||||||||||||
・買物 | 有・無 | 隔週1回指定日に実施 | 指定日以外に代行を希望する場合または所定以外店舗を希望する場合 | 30分1650円×職員数＋実費（駐車場代等） | 隔週1回指定日に実施 | 指定日以外に代行を希望する場合 または所定以外店舗を希望する場 合 | 30分1650円×職員数＋実費（駐車場代等） | 隔週1回指定日に実施 | 指定日以外に代行を希望する場合 または所定以外店舗を希望する場 合 | 30分1650円×職員数＋実費（駐車場代等） | ||||
・役所手続 | 有・無 | 希望する場合 | 30分1650円×職員数＋実費（駐車場代等） | 希望する場合 | 30分1650円×職員数＋実費（駐車場代等） | 希望する場合 | 30分1650円×職員数＋実費（駐車場代等） | |||||||
３.健康管理サービス | ||||||||||||||
・健康診断 | 有・無 | 希望者のみ | 実費負担 | 希望者のみ | 実費負担 | 希望者のみ | 実費負担 | |||||||
・健康相談 | 有・無 | 必要に応じて実施 | 指定医療機関以外の場合 | 30分1650円×職員数＋実費（医療費・駐車場代 等） | 必要に応じて実施 | 指定医療機関以外の場合 | 30分1650円×職員数＋実費（医療費・駐車場代 等） | 必要に応じて実施 | 指定医療機関以外の場合 | 30分1650円×職員数＋実費（医療費・駐車場代 等） | ||||
・生活指導 | 有・無 | 必要に応じて実施 | 指定医療機関以外の場合 | 30分1650円×職員数＋実 費（医療費・駐車場代 等） | 必要に応じて実施 | 指定医療機関以外の場合 | 30分1650円×職員数＋実 費（医療費・駐車場代 等） | 必要に応じて実施 | 指定医療機関以外の場合 | 30分1650円×職員数＋実 費（医療費・駐車場代 等） | ||||
・医師の往診 | 有・無 | 月2回 臨時往診も可能な場合あり | 往診でかかった費用 | 月2回 時往診も可能な場合あり | 臨 | 往診でかかった費用 | 月2回 時往診も可能な場合あり | 臨 | 往診でかかった費用 | |||||
４.入退院時、入院中のサービス | ||||||||||||||
・医療費 | 有・無 | 医療保険診療 | 医療保険診療 | 医療保険診療 | 医療保険診療 | 医療保険診療 | 医療保険診療 | |||||||
・移送サービス | 有・無 | 必要に応じて実施 | 指定医療機関以外の場合 | 30分1650円×職員数＋実費（医療費・駐車場代 等） | 必要に応じて実施 | 指定医療機関以外の場合 | 30分1650円×職員数＋実費（医療費・駐車場代 等） | 必要に応じて実施 | 指定医療機関以外の場合 | 30分1650円×職員数＋実費（医療費・駐車場代 等） | ||||
５.その他サービス | ||||||||||||||
・レクリエーション・クラブ活動 | 有・無 | 適宜実施 | 金額がかかるレクリエーション | 実費負担 | 適宜実施 | 金額がかかるレクリエーション | 実費負担 | 適宜実施 | 金額がかかるレクリエーション | 実費負担 | ||||
注1) 自立・要支援１～２・要介護１～５を区分した場合は８区分となるが、提供サービス内容が同じである場合等は、適宜、複数の区分をまとめることとして差し支えない。
注2) 「提供サービスの別」の「利用料金」とは、前払金および月額利用料を指す。なお、特定施設入居者生活介護（介護予防を含む）の指定を受けていない場合は、要支援・要介護の欄は、「利用料金に含まれるサービス」とすること。注3) 各サービスごとに提供方法（回数等）及び金額（費用負担等）を明示すること。
注4) 上記のサービス項目以外に、サービス提供の状況等に応じ、適宜、項目の順序の変更、項目の追加等を行って差し支えない。注5）「その他サービス」欄は、上記以外のサービスを必要に応じて記入すること。
別添２
短期利用のサービス等の概要
１ サービスの利用期間と内容
利用可能期間 | 最短 2 日 ～ 最長 30 日 |
サービスの内容 | 重要事項説明書【サービスの内容】と同じ 相違するところとして、受診に関して、施設の協力医療機関であっても送迎費は発生する。 |
日 額 | 利用者負担額 （１割の場合） | |
要介護１ | 6,432円 | 644円 |
要介護２ | 7,203円 | 721円 |
要介護３ | 8,018円 | 802円 |
要介護４ | 8,768円 | 877円 |
要介護５ | 9,583円 | 959円 |
２ 利用料
費用の支払方法 | 利用日数を月末締め翌月請求による銀行振込 | ||||||||
１日あたりの利用料 | 6,780 円 | ||||||||
年齢に応じた金額設定 | 無 ・ 有 | ||||||||
要介護状態に応じた金額設定 | 無 ・ 有 | ||||||||
料金プラン | 利用料 | 内 訳 | |||||||
管理費 | 介護 費用 | 食材費 | 光熱 水費 | 家賃 相当額 | その他 | ||||
6,780円 | 2,626円 | - | 825円 | 629円 | 2,700円 | ||||
算定根拠 | 管理費 | 重要事項説明書 利用料の（3）月払い方式の算定根拠と同一。 居室内の電気使用、水道使用量は個別メーター算出し、実費をご負担いただきます。 | |||||||
介護費用 | |||||||||
食費 | |||||||||
光熱水費 | |||||||||
家賃相当額 | |||||||||
その他 | |||||||||
１日あたりの利用料に含まれない実費負担等 ※ | 3.利用料【月額利用料に含まれない実費負担等】及び別添「介護 サービス等の一覧表」参照。 | ||||||||
介護保険に係る利用料 (適用を受ける場合は、市区町村から交付される「介護保険負担割合証」に記載された利用者負担の割合に応じた額) | ○特定施設入居者生活介護 ○各種加算の状況 | ||||||||
夜間看護体制加算 | (無・有） | ||||||||
若年性認知症入居者受入加算 | (無・有） | ||||||||
サービス提供体制強化加算 | (無・有） | （Ⅰ）イ | |||||||
（Ⅰ）ロ | |||||||||
（Ⅱ） | |||||||||
（Ⅲ） | |||||||||
介護職員処遇改善加算 | (無・有） | Ⅰ | |||||||
Ⅱ | |||||||||
Ⅲ | |||||||||
Ⅳ | |||||||||
Ⅴ | |||||||||
介護職員等特定処遇改善加算 | (無・有） | Ⅰ | |||||||
Ⅱ | |||||||||
３ その他
利用（契約）に際しての留意点、特記事項等
別添３ 作成年月日：2021年7月1日
横浜市有料老人ホーム設置運営指導指針 適合表
（本表は、指導指針の「建物の規模及び構造設備」の主な項目について、適合の有無を確認するものです。）
No. | 指針項目 | 設備の有無 | 適合・不適合 | 不適合となっている項目についてチェック | 備考（代替措置・改善計画等） |
1 | 居室 （一時介護室） | 適合 | 個室ではない（相部屋がある）。 面積が13㎡以上(夫婦等居室は一人当たり10.65㎡以上)ない。界壁で区分されていない。 | ||
2 | 食堂 | 有 | 適合 | 機能を十分に発揮し得る適当な広さ有していない。 | |
3 | 浴室 | 有 | 適合 | （居室内に設置していない場合） 全ての入居者が利用できる適当な規模・数を設けていない。 （要介護者等を入居対象とする場合） 身体の不自由な者が使用するのに適していない。 | |
4 | 便所 | 有 | 適合 | 常夜灯がない。手すりがない。 （居室内に設置していない場合） 居室の近くにない。 全ての入居者が利用できる適当な規模・数を設けていない。 | |
5 | 洗面設備 | 有 | 適合 | （居室内に設置していない場合） 全ての入居者が利用できる適当な規模・数を設けていない。 | |
6 | 汚物処理x | x | |||
7 | 面談x | x | 適合 | プライバシーの保護に配慮した構造になっていない。 | |
8 | 医務室 （健康管理室） | 有 | |||
9 | 看護・介護職員x | x | |||
10 | 機能訓練x | x | |||
11 | 談話x | x | |||
12 | 洗濯x | x | |||
13 | エレベーター | 有 | |||
14 | スプリンクラー | 有 | |||
15 | 健康・生きがい施設 | 無 | |||
16 | 緊急通報装置 | 有 | 適合 | （未設置箇所） 居室 一時介護室 浴室 脱衣室 便所 | |
17 | 廊下 | 適合 | 廊下幅が1.8m(1.4m※)以上ない。 ※すべての居室が個室で、床面積が18㎡以上であって、かつ、居室内に便所及び洗面設備が設置されている 場合は廊下の有効幅員は1.4ｍ以上とすることができる。 | ||
18 | 居室等の出入口 | 適合 | 引き戸やドアハンドル等を備えていない。 |
その他（上記項目以外の主な指針不適合事項） |
例（必要な職員を配置していない、前払金の保全措置を講じていない等、事業者が入居者に説明すべきと考える事項を記載してください。） |
※ | 代替措置、改善計画等は、別紙で明記することも可とする。 |