Contract
1-1 現在、事業を営んでいる主たる事業所の所在地を記入してください。
代 理 店
承継申出者→ 委託団体 →機構
中
中小企業倒産防止共済
x 約 承 継 x x 書
機 構 行
捨印印
押印欄
承継事由ごとに申出書右側のＤ、Ｅ、Ｆ欄の記入が必要になります。
D欄（死亡による相続の場合）
独立行政法人
x x 企 業 倒 産 防 止 共 済 契 約 の 地 位 の 譲り受け及び事業の相続承継に関する書面
捨印印
中小企業基盤整備機構理事長
殿 （承継申出者）
平成 23 年 10 月 1 日
住 所 xxx港区虎ノ門３－５－１虎ノ門３７森ビル
氏 名 共済 太郎
実印印
Ａ欄記入者の実印
２枚目、３枚目にも押印してください。
私は、平成 23年 9 月25 日に死亡した共済契約者 共済 xx に係る民法所定の相続手続を完了し、他の相続人の同意を得て共済契約者の事業の全部を相続承継したことに相違ありません。
よって、中小企業倒産防止共済契約における契約の全てについても、上記同様に承継することとします。
もし後日にいたって他の相続人から解約手当金の請求があったり、この承継について異議の紛争が生じたときは、その紛争を即時に処理し、貴機構に対して迷惑をかけません。
また、それによって承継による共済契約の効力をなくしたときは、承継後に払い込んだ掛金については、利息をつけることなく貴機構の都合のよいときに返還してください。
後日のため、本証を差し入れます。
E欄（事業の全部譲渡の場合）
事 業 譲 x x 明 書
独立行政法人
中小企業基盤整備機構理事長 殿
捨印印
平成 23 年 10 月 1 日
（被承継者）
事業所の所在地 xxx港区虎ノ門３－５－１虎ノ門３７森ビル事業所の名称 経営セーフティ共済
代表者氏名又は 共済 太郎
個人事業主氏名
実印印
Ｃ欄記入者の実印
２枚目、３枚目にも押印してください。
私は、平成 23 年 9 月25 日に事業の全部を 株式会社 経営セーフティ共済に譲渡したことに相違ありません。
もし、後日にいたって事業の全部譲渡について、不正等が生じた場合は、その紛争を即時に処理し、貴機構に対して迷惑をかけません。
また、それによって承継による共済契約の効力をなくしたときは、承継後に払い込んだ掛金については、利息をつけることなく貴機構の都合のよいときに返還してください。
後日のため、本証を差し入れます。
F欄（会社の分割の場合）
分 割 に 係 る 事 業 承 継 証 明 書
独立行政法人
中小企業基盤整備機構理事長 殿
捨印印
平成 23 年 10 月 1 日
（被承継者）
事業所の所在地 xxx港区虎ノ門３－５－１虎ノ門３７森ビル事業所の名称 経営セーフティ株式会社
代表者氏名 共済 太郎
実印印
Ｃ欄記入者の実印
２枚目、３枚目にも押印してください。
私は、平成 23 年 9 月25 日に会社の分割に際し事業の全部を 株式会社 経営セーフティ共済 に承継したことに相違ありません。
もし、後日にいたって分割に係る事業の全部承継について、不正等が生じた場合は、その紛争を即時に処理し、貴機構に対して迷惑をかけません。
また、それによって承継による共済契約の効力をなくしたときは、承継後に払い込んだ掛金については、利息をつけることなく貴機構の都合のよいときに返還してください。
後日のため、本証を差し入れます。
Ａ欄と同一人
×（株）→○株式会社
Ｃ欄と同一人
Ａ欄と同一人
×（株）→○株式会社
Ｃ欄と同一人
Ｃ欄と同一人
Ａ欄と同一人
（印鑑証明書に記載の住所を記入してください。）
中小企業倒産防止共済契約承継申出書の記入例
２枚目、３枚目にも押印してください。
3 市外局番から記入してください。
1-2 法人の場合：
登記上の住所を記入してください。
個人の場合：不要
独立行政法人 中小企業基盤整備機構理事長 殿 実印
整 理 番 号
（ 機 構使用欄 ）
次のとおり被承継人の地位の承継（借入金債務がある場合は、
Ａ欄16と同一年月日
共済金借入債務引受・一時貸付金借入債務引受を含む）を申し出ます。
5 代表者または個人事業主の生年月日を記入してください。
（設立・創業年月日ではありません。）
A欄 承継申出者記入欄(地位を承継する新共済契約者）
2 法人の場合：
登記してある名称を記入してください。
個人の場合：
屋号を記入してください。無い場合は不要
共済契約者番号
Ａ
x x
郵便番号 1 0 5 － 8 4 5 3
共済契約者番号欄は、承継申出者がすでに本制度に加入しているときにご記入ください。
1-1 事業所の所在地
東京 府 県
港区虎ノ門３－５－１ 虎ノ門３７森ビル
7 法人の場合：
円単位で記入してください。
個人の場合：xx
x x
0-0 登記上の住所 郵便番号 1 0 5 － 8 4 5 3
（法人のみ記入）
東京 府 県
港区虎ノ門３－５－１
4 法人の場合：
登記してある代表権を有する方の氏名を記入して
2 事業所の名称
フリガナ漢 字
カブシキガイシャ ケイエイセーフティキョウサイ
株式会社 経営セーフティ共済
実印印
＜法人＞ 法人の実印
8 常時使用する従業員数を記入してください。
従業員がいない場合は
「0」と記入してください。
（家族従業員、臨時雇用者を除きます。）
＜個人事業主＞ 個人事業主本人の
ください。
3 事業所の電話番号
050 －
5541
－ 7171 実印
個人の場合：
フリガナ
4 代表者氏名または
xxxxx
xxx
5 代表者または個人事業主の生年月日
太郎
住民票に記載されている氏名を記入してください。
個人事業主氏名 漢 字 (姓) 共済
(名)
1 明治 2 大正
3 昭和 4 平成
40 年12 月 1 日生
登記事項証明書（商業登記
11 個人 21 株式会社 31 企業組合
22 有限会社 32 協業組合
7 資本金または 拾
出資金
億 千 百 拾 万 千 百 拾 円
1 0 0 0 0 0 0 0
簿謄本）または住民票を参
6 企 業 形 態
23 合資会社 33 事業協同組合
8 従業員数
20 人
機構使用欄
9 主たる事業の内容：
考に、旧字・新字・カナ等に注意し、楷書で正確に記
24 合名（士業法人含む）会社 34 事業協同小組合
25 合同会社 35 商工組合
9 主たる業種（業種内容）
（業 種）
営んでいる事業を具体的に記入してください。
入してください。
10 現在地での営業年数 20 年 5
か月 11 現業種での 20 年 5 か月
金属製品製造業
（例）木製家具製造業の場合
12 最近1年間の売上高
Ａ欄16と同一年月日
千 百 拾 億 千
営 業 年 数
百 拾 万
千 百 拾 円
13 承 継 後 の 掛 金 月 額 ―
拾 万 千 百 拾 円
× ( 具体的に） ○
※記載内容が登記事項証明書
8 5 0 0 0 0 0
0 （変更する場合は別途様式が必要です）
1 0 0 0 0 0
製造業 木製家具製造業
（商業登記簿謄本）もしくは
14 国税滞納状況 1 滞納していない 2 滞納している 15 掛金納付
2 口座振替 16 承継事 由 発 生年 月日
平成 年 月 日
住民票（個人）の記載内容
（承継できません） 方 法
23 9 25
と異なる場合は、後日契約変更手続が必要となります。
A 被承継人が死亡したことによる相続（承継人との続柄： ）
17 承 継 事 由 B 合 併
C欄、D欄をご記入ください。
C欄をご記入ください。
11 現在の業種を営んでいる営業年数を記入してくだ
( 該当するものに○印を) C 事業の全部譲渡
C欄、E欄をご記入ください。
機構使用欄
さい。
6 該当する企業形態に○を付けてください。
つけてください。
（ 1 法人→法人 2 法人→個人 3 個人→法人（法人成） 4 個人→個人 5 個人→法人（法人成以外 ）
（個人から法人成りした場
D 会社分割
B欄 委託団体・代理店記入確認欄
10 現在の事業所所在地での営業年数を記入してください。
（個人から法人成りした場合には通算年数を記入してください。）
申出内容につき適格者であることを確認しました。（添付書類・提示書類もご確認ください）
所 在 地 xxx港区虎ノ門○丁目○番
C欄、F欄をご記入ください。
18 申出受理年月日
合には通算年数を記入してください。）
20 金融機関・店舗コード
19 委託団体番号
○
○ ○
○ ○
○ ○
平成 23 年 10 月 1 日
16 承継事由ごとに次の年月日を記入してください。 Ａ：被承継人が死亡した
年月日 Ｂ：合併した年月日 Ｃ：事業の全部譲渡しを
した年月日または法人成りをした年月日
（設立年月日） Ｄ：分割した年月日
名 称 ○○銀行△△支店 印印
電話番号
03 －
1234
○ ○
21 担当者名
－ 5678
12 最近１年間の売上高を記入してください。
C欄 被承継者欄（現在の共済契約者）
（機構使用欄）
共済契約者番号
22 Ａ
14 該当する方に○を付けてください。
※滞納しているときは承継できません。
３－５－１ 虎ノ門３７森ビル
事業所の所在地
23
経営セーフティ共済
事業所の名称
代表者氏名または個人事業主氏名
24
17 被承継者から承継申出者に承継した事由のうち、該当するものに○を付けてください。
25 (姓)
x x府 県
共済契約者番号
26 Ａ
事業所の所在地
27
1 2 3 4
東京
共済
5 6 7
府 県
x x 港区虎ノ門
(名)
8 （必ずご記入ください）
xx
（被承継者が複数の場合にご記入ください）
B欄 委託団体・代理店記入確認欄 委託団体または代理店は承継申出者から提供された承継申出書の書類、内容等を確認のうえ、記入
Ａ欄16と同一年月日
・押印してください。
事業所の名称
代表者氏名または個人事業主氏名
C欄 共済契約を譲り渡す共済契約者（個人または法人）、亡くなられた共済契約者を記入してください。
28
29 (姓) (名)
13 被承継者の掛金月額を記入してください。
承継申出者がすでに中小企業倒産防止共済制度に加入しているときは、被承継者と承継申出者の掛金月額を加えたものとなります。
20 万円を超えるときは 20 万円となります。
掛金の掛け止め・休止をしている場合、または掛金総額が 800 万円に達したため掛金請求停止になっている場合でも記入してください。
承継の申し出と同時に掛金月額を変更したい場合は、「掛金月額変更申込書（様式㊥ 210）」を承継申出書とあわせて提出してください。
（承継事由発生日が平成 23 年９月以前の場合、掛金月額の上限額は８万円となります。 掛金月額を８万 5,000 円以上に変更したい場合は、「掛金月額変更申込書（様式㊥ 210）」を承継申出書とあわせて提出してください。）
1．被承継者が法人で、承継申出時にすでに清算結了している場合は承継できません。
2．被承継者に共済金および一時貸付金借入債務がある場合は、債務引受契約手続きが必要となります。（後日、機構から承継申出者に連絡します。）
3．「中小企業倒産防止共済掛金預金口座振替申出書（変更用）」（様式㊥ 105）は掛金引落し口座に変更がない場合でも、必ず提出してください。
4．承継の手続きが完了するまでは、現在の共済契約者への掛金請求となります。
5．承継申出に係る添付書類については、以下一覧表をご参照のうえ、添付もれのないようにご注意ください。その他必要に応じ、別途確認書類などを提出していただくことがあります。
承 継 事 由 | 被 承 継 者 | 承 継 x x 者 | 必 要 な 添 付 書 類 | 承 継 事 由 | 被 承 継 者 | 承 継 x x 者 | 必 要 な 添 付 書 類 |
相 続 | 個 人 | 個 人 | 1, 2, 5, 6, 15, 16, 17, 19, (20) | 事業の全部譲渡（法人成り）（注1） | 個 人 | 法 人 | 1～7, (8), 19, (20) |
合 併 | 法 人 | 法 人 | 1, 2, 5, 6, 7, (9), 19, (20) | 事業の全部譲渡（法人成り以外） | 個 人 | 法 人 | 1～7, 11, 19, (20) |
事 業 の 全 部 譲 x | x 人 | 法 人 | 1～7, (9), 11～13, 19, (20) | 事業の全部譲渡 | 個 人 | 個 人 | 1～6, 13または18 (注2), 19, (20) |
事 業 の 全 部 譲 x | x 人 | 個 人 | 1～6, 9, 12, 13, 19, (20) | 事業の全部分割（注３） | 法 人 | 法 人 | 1, 2, 4～7, 9～12, 14, 19, (20) |
承継手続添付書類一覧表
承継事由ごとに必要な添付書類をご用意ください。
添付書類がそろっているか確認欄でチェックし、不足等のないようお願いいたします。
※（ ）内の番号の書類については、必要に応じて添付してください。
添 付 書 類 等 | 確 認 欄 | 添 付 書 類 | 等 | 確 認 欄 | ||
1 | 中小企業倒産防止共済契約承継申出書（様式㊥ 501 本体） | 11 | 株主（社員）総会議事録（写） （取締役会議事録は不可・・・・注 7） （事業の全部の譲り受けまたは分割に係る事業の全部の承継を決議したもの。別紙がある場合はその写も含む） | |||
2 | 承継申出者の印鑑証明書 ３か月以内の原本 | 12 | 株主（社員）総会議事録（写） （取締役会議事録は不可・・・・注 7） （事業の全部の譲り渡しまたは分割に係る事業の全部を承継させることを決議したもの。別紙がある場合はその写も含む） | |||
3 | 事業譲渡証明書（様式㊥ 501 Ｅ欄） | 13 | 事業譲渡契約書（写）（事業の全部を譲渡したことを証する契約書。別紙がある場合はその写も含む） | |||
4 | 被承継者の印鑑証明書 ３か月以内の原本 | 14 | 分割契約書または分割計画書（写）（別紙がある場合はその写も含む） | |||
5 | 掛金預金口座振替申出書（変更用）（様式㊥ 105） | 15 | 承継申出者の戸籍謄本（被承継者の相続人であることが明らかなもの） | ３か月以内の原本 | ||
6 | 共済契約締結証書 紛失した場合は紛失届（承継申出者が既加入者の場合は二者分必要です。）（注 4） | 16 | 被承継者の死亡が明らかな戸籍謄本または除籍謄本 | 原本であること | ||
7 | 承継申出者の商業登記簿謄本または履歴事項全部証明書（注 5）（注 8）（注 10） ３か月以内の原本 | 17 | 契約の地位の譲り受けおよび事業の相続承継に関する書面（様式㊥ 501 Ｄ欄） | |||
8 | 承継申出者の法人設立時の役員が確認できる商業登記簿謄本または登記事項証明書（注 9） | 18 | 承継申出者の戸籍謄本（被承継者との続柄が明らかなもの） | 3 か月以内の原本 | ||
9 | 被承継者の商業登記簿謄本または履歴事項全部証明書（注 6）（注 8） ３か月以内の原本 | 19 | 重要事項確認書兼反社会的勢力の排除に関する同意書 | |||
10 | 分割に係る事業承継証明書（様式㊥ 501 Ｆ欄） | 20 | 遅延理由書（事由発生から申出まで 3 か月以上経過している場合に承継申出者が作成してください。） | |||
注１）法人設立時に被承継者が役員登記していない場合、または加入以前に設立した法人に事業を全部譲渡した場合は、法人成りとはなりません。法人成り以外の事由となりますので、株主（社員）総会議事録（写）を必ず添付してください。注２）親族（xxxx・配偶者）へ事業を全部譲渡した場合には、続柄のわかる承継申出者の戸籍謄本を添付してください。それ以外の第三者へ事業を全部譲渡した場合には、事業譲渡契約書（写）を添付してください。
注３）承継事由が分割の場合は、その事業の全部を一社に承継させるものに限ります。事業の一部分割や複数社への分割では承継できませんので、ご注意ください。注４）紛失届については、相続・合併の場合は承継申出者の作成、その他の承継事由の場合は被承継者の作成となります。
注５）「現在事項全部証明書」は証明日時点の登記内容のみの記載となりますので、「履歴事項全部証明書」を添付してください。
注６）被承継者が法人の場合で、機構に申し出ている事業所名称・登記住所・代表者等の内容が変更になっている場合は、変更の履歴がすべて確認できる謄本（証明書）（３か月以上経過の写しでも可）を併せて添付してください。注７）取締役会議事録では受理できません。また、総会開催日が新会社法施行後（平成 18 年５月１日以降）である場合は、有限会社でも株主総会議事録となりますので、ご注意ください。
注８）承継事由が合併または分割の場合は、合併または分割の登記がある謄本（証明書）が必要です。「履歴事項全部証明書」で確認できない場合は、合併または分割の登記がある「閉鎖登記簿謄本」（３か月以上経過の写しでも可）または「閉鎖事項全部証明書」
（３か月以上経過の写しでも可）を併せて添付してください。
注９）①履歴事項全部証明書では、法人設立時の役員が確認できない場合、「閉鎖登記簿謄本」（３か月以上経過の写しでも可）の「役員欄１丁」または、「閉鎖事項全部証明書」（３か月以上経過の写しでも可）を併せて添付してください。
②法人設立時の謄本（証明書）を保管されている場合は、その全体の写しを添付していただいても結構です。
（ただし、「商業登記簿謄本」の写しを添付する場合は、役員のページに「役員欄１丁」と記載されているものに限ります。「現在事項全部証明書」の写しを添付する場合は、証明日が法人設立日から１週間以内のものに限ります。）注10）商業登記簿謄本で資本金（出資金）が確認できない場合は、定款を併せて添付してください。
登 録 取 扱 機 関 へ の 提 示 書 類 | 確認欄 | |
１ | 承継申出者の納税証明書 | |
２ | 承継申出者の確定申告書 | |
３ | 承継申出者の月間取引額を証する帳簿等 |
承継手続提示書類一覧表
登録取扱機関で確認を受けてください。
※次の場合には、提示書類は必要ありません。
・事業を営んでいなかった者が、承継により新たに個人事業主となった場合。
・承継申出者が新設会社（個人事業主の法人化、新設合併、新設分割 など）の場合。