※「様式７別紙」及び「別添１」は、別途交付するMicrosoft Excel形式の様式に従い作成すること。
令和６年度契約書 様式集
様式１ 実施計画書（第４条関係）
様式２ 実施計画変更承認申請書（第１４条第１項関係）
様式３－１ 研究分担者異動届出書（第１５条第１項関係）
様式３－２ 委員会設置届出書（第１５条第２項関係）
様式３－３ 委員会委員異動届出書（第１５条第２項関係）
様式４ 契約者等異動報告書（第１６条関係）
様式５ 概算払請求書（第１７条第１項関係）
様式６ 業務完了届（第１７条第４項関係）
様式７ 実績報告書（第１８条関係）※
様式８ 精算払請求書（第２１条第１項関係）
様式９ 過払額返還書（第２４条第１項関係）
様式１０ 設備等一時使用報告書（第２５条第２項関係）
様式１１ 取得財産明細表提出書（第２５条第３項関係）
様式１２ 外部発表投稿票（第３０条第２項関係）
様式１３ 封印申請書（第３４条第１項関係）
様式１４ 知的財産権確認書（第３５条第１項関係）
様式１５ 産業財産権出願報告書（第３７条第１項関係）
様式１６ 産業財産権報告書（第３７条第３項関係）
様式１７ 著作物報告書（第３７条第４項、第５項関係）
様式１８ 知的財産権利用等届出書（第３７条第６項関係）
様式１９－１ 知的財産権移転承認申請書（第３８条第２項関係）
様式１９－２ 知的財産権移転通知書（第３８条第３項関係）
様式２０－１ 知的財産権専用実施xx設定承認申請書（第３９条第２項関係）
様式２０－２ 知的財産権専用実施xx設定通知書（第３９条第３項関係）
様式２１ 知的財産権放棄報告書（第４０条関係）
別添１ 予算計画書（実施計画書参考資料）※
別添２ 研究分担者経歴説明書
別添３ 委任状
※「様式７別紙」及び「別添１」は、別途交付するMicrosoft Excel形式の様式に従い作成すること。
令和＊＊年度 実施計画書
１ 研究開発の内容
（１）課題名
（２）目的1
（３）年次目標
（４）実施体制2
② 委員会委員5
（５）実施内容
（６）実施場所
（７）実施期間
令和＊＊年＊＊月＊＊日から令和＊＊年＊＊月＊＊日まで
なお、研究開発が終了した翌年度以降も、総務省が実施する評価（終了評価・追跡評価）及び調査に協力し、終了評価においては、「研究開発目標（アウトプット目標）の達成状況」や「政策目標（アウトカム目標）の達成に向けた取組の実施状況」等について、追跡調査・追跡評価においては、「研究開発成果から生み出された波及効果（経済的・社会的・技術的な効果）」等について、具体的な報告を行う。
２ 経費の支出区分
-
項 目
金 額（円）
Ⅰ 物品費
Ⅱ 人件費・謝金
Ⅲ 旅費
Ⅳ その他
小計：直接経費（Ⅰ～Ⅳの総額）
Ⅴ 間接経費
Ⅵ 総 額（Ⅰ～Ⅴの和）
３ 情報セキュリティを確保するための体制
①情報管理体制図6
②情報セキュリティ担当者7
｛文書番号｝
令和＊＊年＊＊月＊＊日
支出負担行為担当官
総務省大臣官房会計課企画官 殿
｛住 所｝
｛名 称｝
｛契 約 者 氏 名｝
実施計画変更承認申請書8
令和＊＊年＊＊月＊＊日付け令和＊＊年度{契約番号}「｛研究開発課題名｝」研究開発委託契約による委託業務の実施計画の変更について、契約書第１４条第１項の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記
１ 契約締結日及び委託額
令和＊＊年＊＊月＊＊日
金 **,***,***円（消費税及び地方消費税を含む。）
２ 研究開発の進捗状況
３ 計画変更の内容
４ 計画変更の理由
５ 計画変更が研究開発に与える効果等
６ 計画変更後の経費の支出区分9
以上
{文書番号}
令和＊＊年＊＊月＊＊日
支出負担行為担当官
総務省大臣官房会計課企画官 殿
｛住 所｝
｛名 称｝
｛契 約 者 氏 名｝
研究分担者異動届出書10
令和＊＊年＊＊月＊＊日付け令和＊＊年度{契約番号}「｛研究開発課題名｝」研究開発委託契約による委託業務の研究分担者の異動について、契約書第１５条第１項の規定に基づき、下記のとおり届け出ます。
記
１ 研究開発課題名：「 」
２ 異動の内容（異動が生じる前と異動が生じた後を対比して記載）
３ 異動の時期：令和＊＊年＊＊月＊＊日
４ 異動の理由
以上
{文書番号}
令和＊＊年＊＊月＊＊日
支出負担行為担当官
総務省大臣官房会計課企画官 殿
｛住 所｝
｛名 称｝
｛契 約 者 氏 名｝
委員会設置届出書
令和＊＊年＊＊月＊＊日付け令和＊＊年度{契約番号}「｛研究開発課題名｝」研究開発委託契約による委託業務の委員会の設置について、契約書第１５条第２項の規定に基づき、下記のとおり届け出ます。
記
１ 研究開発課題名：「 」
２ 設置する委員会名
３ 委員会委員11
４ 設置時期：令和＊＊年＊＊月＊＊日
５ 設置理由
以上
{文書番号}
令和＊＊年＊＊月＊＊日
支出負担行為担当官
総務省大臣官房会計課企画官 殿
｛住 所｝
｛名 称｝
｛契 約 者 氏 名｝
委員会委員異動届出書
令和＊＊年＊＊月＊＊日付け令和＊＊年度{契約番号}「｛研究開発課題名｝」研究開発委託契約による委託業務の委員会委員の異動について、契約書第１５条第２項の規定に基づき、下記のとおり届け出ます。
記
１ 研究開発課題名：「 」
２ 委員会名
３ 異動の内容（異動が生じる前と異動等が生じた後を対比して記載）
４ 異動の時期：令和＊＊年＊＊月＊＊日
５ 異動の理由
以上
{文書番号}
令和＊＊年＊＊月＊＊日
支出負担行為担当官
総務省大臣官房会計課企画官 殿
｛住 所｝
｛名 称｝
｛契 約 者 氏 名｝
契約者等異動報告書
令和＊＊年＊＊月＊＊日付け令和＊＊年度{契約番号}「｛研究開発課題名｝」研究開発委託契約による委託業務の契約者等の異動について、契約書第１６条の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１ 異動内容（異動が生じる前と異動が生じた後を対比して記載）
２ 異動時期：令和＊＊年＊＊月＊＊日
３ 異動理由
以上
｛文書番号｝
令和＊＊年＊＊月＊＊日
官署支出官
総務省大臣官房会計課長 殿
｛住 所｝
｛名 称｝
｛契 約 者 氏 名｝
概算払請求書
令和＊＊年＊＊月＊＊日付け令和＊＊年度{契約番号}「｛研究開発課題名｝」研究開発委託契約による委託業務の経費について、契約書第１７条第１項の規定に基づき、下記のとおり請求します。
記
１ 請求金額
金 **,***,***円（消費税及び地方消費税を含む。）
２ 内訳
様式５別紙のとおり。
３ 概算払を請求する事由
以上
【責任者】 役 職： 氏 名： ＴＥＬ： E-mail： |
【担当者】 役 職： 氏 名： ＴＥＬ： E-mail： |
概算払請求内訳書
（単位：円）
項 目 |
委託額 |
支出見込額 |
既受領額 |
請求額 |
残額 |
Ⅰ 物品費 |
|
|
|
|
|
Ⅱ 人件費・謝金 |
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Ⅲ 旅費 |
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|
|
|
|
Ⅳ その他 |
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|
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|
小計：直接経費 （Ⅰ～Ⅳの総額） |
|
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|
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Ⅴ 間接経費12
|
|
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|
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|
Ⅵ 総 額 （Ⅰ～Ⅴの総額） |
|
|
|
|
|
{文書番号}
令和＊＊年＊＊月＊＊日
支出負担行為担当官
総務省大臣官房会計課企画官 殿
｛住 所｝
｛名 称｝
｛契 約 者 氏 名｝
業務完了届
令和＊＊年＊＊月＊＊日付け令和＊＊年度{契約番号}「｛研究開発課題名｝」研究開発委託契約による委託業務の業務の完了について、契約書第１７条第４項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１ 契約締結日及び委託額
令和＊＊年＊＊月＊＊日
金 **,***,***円（消費税及び地方消費税を含む。）
２ 実施した研究開発の概要
以上
｛文書番号｝
令和＊＊年＊＊月＊＊日
支出負担行為担当官
総務省大臣官房会計課企画官 殿
｛住 所｝
｛名 称｝
｛契 約 者 氏 名｝
実績報告書
令和＊＊年＊＊月＊＊日付け令和＊＊年度{契約番号}「｛研究開発課題名｝」研究開発委託契約による委託業務の実績について、契約書第１８条の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１ 契約締結日及び委託額
令和＊＊年＊＊月＊＊日
金 **,***,***円（消費税及び地方消費税を含む。）
２ 実施した研究開発の概要
３ 研究開発に要した経費
（１）支出総額総括表
（単位：円）
項 目 |
委託額 |
流用額 |
流用後額 |
支出実績額 |
受けるべき 委託金の額 |
Ⅰ 物品費 |
|
|
|
|
|
Ⅱ 人件費・謝金 |
|
|
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|
|
Ⅲ 旅費 |
|
|
|
|
|
Ⅳ その他 |
|
|
|
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|
小計：直接経費 （Ⅰ～Ⅳの総額） |
|
|
|
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|
Ⅴ 間接経費13 |
|
|
|
|
|
Ⅵ 総 額 （Ⅰ～Ⅴの和） |
|
|
|
|
|
（２）支出内訳
様式７別紙のとおり。
以上
｛文書番号｝
令和＊＊年＊＊月＊＊日
官署支出官
総務省大臣官房会計課長 殿
｛住 所｝
｛名 称｝
｛契 約 者 氏 名｝
精算払請求書
令和＊＊年＊＊月＊＊日付け令和＊＊年度{契約番号}「｛研究開発課題名｝」研究開発委託契約による委託業務の経費について、契約書第２１条第１項の規定に基づき、下記のとおり請求します。
記
１ 請求金額
金 **,***,***円（消費税及び地方消費税を含む。）
以上
【責任者】 役 職： 氏 名： ＴＥＬ： E-mail： |
【担当者】 役 職： 氏 名： ＴＥＬ： E-mail： |
{文書番号}
令和＊＊年＊＊月＊＊日
支出負担行為担当官
総務省大臣官房会計課企画官 殿
｛住 所｝
｛名 称｝
｛契 約 者 氏 名｝
過払額返還書
令和＊＊年＊＊月＊＊日付け令和＊＊年度{契約番号}「｛研究開発課題名｝」研究開発委託契約による委託業務の過払金について、契約書第２４条第１項の規定に基づき、下記のとおり返金します。
記
１ 返還の必要が生じた理由
委託業務の実施に要した費用が概算払14により支払を受けた金額を下回り、過払金が生じたため。
２ 返還額
金 **,***,***円
３ 本委託研究に係る委託契約額等
（１）委託契約額 **,***,***円
（２）概算払額 **,***,***円
（３）確定額 **,***,***円
（４）過払額（返還額） **,***,***円
以上
｛文書番号｝
令和＊＊年＊＊月＊＊日
支出負担行為担当官
総務省大臣官房会計課企画官 殿
｛住 所｝
｛名 称｝
｛契 約 者 氏 名｝
設備等一時使用報告書
令和＊＊年＊＊月＊＊日付け令和＊＊年度{契約番号}「｛研究開発課題名｝」研究開発委託契約による委託業務の設備等の一時使用について、契約書第２５条第２項の規定に基づき、別紙のとおり報告します。
設備等一時使用報告書
（記載例）
番号 |
設備等の名称 |
設備等の 取得日 |
一時使用の 方法 |
一時使用する者の 所属・氏名 |
一時使用の 期間 |
一時使用の目的 |
備考（一時使用に係る取決め等） |
1 |
○○装置 |
R4/6/1 |
貸付 |
○○大学 ○○学部 ○○ ○○ |
R4/10/1 – R4/10/31 |
○○に関する研究開発において、○○の測定を行うため |
|
2 |
××装置 |
R4/8/1 |
転用 |
××大学 ××学部 ×× ×× |
R4/12/1 – R4/12/3 |
××に関する研究開発において、××の計算を行うため |
|
｛文書番号｝
令和＊＊年＊＊月＊＊日
官署支出官
総務省大臣官房会計課長 殿
｛住 所｝
｛名 称｝
｛契 約 者 氏 名｝
取得財産15明細表提出書
令和＊＊年＊＊月＊＊日付け令和＊＊年度{契約番号}「｛研究開発課題名｝」研究開発委託契約による委託業務の取得財産の明細表について、契約書第２５条第３項に基づき、別紙のとおり提出します。
取得財産明細x
xx＊＊年度{契約番号}「｛研究開発課題名｝」
名称 |
規格 |
数量 |
単価（税込） |
金額（税込） |
取得年月日 |
保管場所 |
備考16 |
|
|
|
円 |
円 |
|
|
|
｛文書番号｝
令和＊＊年＊＊月＊＊日
支出負担行為担当官
総務省大臣官房会計課企画官 殿
｛住 所｝
｛名 称｝
｛契 約 者 氏 名｝
外部発表投稿票
令和＊＊年＊＊月＊＊日付け令和＊＊年度｛契約番号｝「｛研究開発課題名｝」研究開発委託契約による委託業務の研究成果の発表又は公開17について、契約書第３０条第２項の規定に基づき、以下のとおり報告します。
発表題名 |
|
||
発表者18所属 |
|
||
発表（予定）日 |
令和＊＊年＊＊月＊＊日 |
□発表確定日 □発表予定日 □現在投稿中（採否未定） |
|
発表分類の選択 (○を付ける) |
1.査読付き誌上発表論文 2.査読付き口頭発表論文 （印刷物を含む。） 3.その他の誌上発表 |
4.口頭発表 5.国際標準提案 6.報道発表 |
7.社外展示会 8.社内展示会 9.その他 |
発表分類の詳細19 |
|
||
発 表 概 要20 |
|
||
委託業務との関係21 |
|
||
知的財産権処理状況(出願予定日、出願番号等)22 |
|
||
備考 |
|
|
|
｛文書番号｝
令和＊＊年＊＊月＊＊日
支出負担行為担当官
総務省大臣官房会計課企画官 殿
｛住 所｝
｛名 称｝
｛契 約 者 氏 名｝
封印申請書
令和＊＊年＊＊月＊＊日付け令和＊＊年度｛契約番号｝「｛研究開発課題名｝」研究開発委託契約による委託業務の発明等及びコンテンツの封印について、契約書第３４条第１項の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記
１ 封印事項
令和＊＊年＊＊月＊＊日付け令和＊＊年度{契約番号}「｛研究開発課題名｝」の締結時における当機関所有の当該研究開発に係る技術情報
２ 封印の実施
○○23を代理人として封印を行う。
３ 封印物のリスト
様式１３別紙のとおり。
４ 封印後の保管
封印物のリスト及び封印物は、○○24において総務省の指示があるまで責任をもって保管する。
以上
封印物のリスト
令和＊＊年度{契約番号}「｛研究開発課題名｝」
整理番号 |
技術情報の名称 |
関連資料の名称又は番号等 |
|
◯◯◯◯の製造条件 |
1234（スペック） |
|
◯◯◯◯の製造法 |
◯◯技法第◯号 |
|
△△△△の製造法 |
321A（図面） |
|
|
|
|
|
|
|
◯◯△△の製造法 |
特許出願準備中25 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
｛文書番号｝
令和＊＊年＊＊月＊＊日
支出負担行為担当官
総務省大臣官房会計課企画官 殿
｛住 所｝
｛名 称｝
｛契 約 者 氏 名｝
知的財産権確認書
｛研究機関の名称｝（以下「乙」という。）は、総務省（以下「甲」という。）に対し、令和＊＊年＊＊月＊＊日付け令和＊＊年度{契約番号}「｛研究開発課題名｝」研究開発委託契約による委託業務の知的財産権について、契約書第３５条第１項の規定に基づき、下記のとおり遵守します。
記
１ 乙は、令和＊＊年度{契約番号}「｛研究開発課題名｝」（以下「本研究開発」という。）に係る研究成果又はコンテンツを得た場合は、遅滞なく、当該研究開発委託契約書の規定に基づいて、その旨を甲に報告すること。
２ 乙は、甲が公共の利益のために特に必要があるとしてその理由を明らかにして求める場合には、無償で本研究開発の研究成果又はコンテンツに係る知的財産権を利用する権利を甲に許諾するものとし、甲は乙の承諾を得ずに当該権利を第三者に利用させることができること。
３ 乙は、当該知的財産権を相当期間活用していないと認められ、かつ、当該知的財産権を相当期間活用していないことについて正当な理由が認められない場合において、甲が当該知的財産権の活用を促進するために特に必要があるとしてその理由を明らかにして求めるときは、当該知的財産権を利用する権利を第三者に許諾すること。
４ 乙は、xが上記３に基づき、当該知的財産権を相当期間活用していないことについて理由を求めた場合は甲に協力するとともに、遅滞なく、理由書を甲に提出すること。
５ 乙は、甲以外の第三者に当該知的財産権の移転又は当該知的財産権についての専用実施権（仮専用実施権を含む。）若しくは専用利用権の設定その他日本国内において当該知的財産権を排他的に利用する権利の設定若しくは移転（以下「専用実施xxの設定等」という。）の承諾をするときは、合併又は分割により移転する場合及び次のイからハまでに規定する場合を除き、あらかじめ甲の承認を受けること。
イ 乙が株式会社である場合に、乙がその子会社（会社法（平成１７年法律第８６号）第２条第３号に規定する子会社をいう。）又は親会社（同条第４号に規定する親会社をいう。）に当該知的財産権の移転又は専用実施xxの設定等をする場合
x xが承認ＴＬＯ（大学等における技術に関する研究成果の民間事業者への移転の促進に関する法律（平成１０年法律第５２号）第４条第１項の承認を受けた者（同法第５条第１項の変更の承認を受けた者を含む。）をいう。）又は認定ＴＬＯ（同法第１１条第１項の認定を受けた者をいう。）に当該知的財産権の移転又は専用実施xxの設定等をする場合
ハ 乙が技術研究組合である場合に、乙がその組合員に当該知的財産権の移転又は専用実施xxの設定等をする場合
６ 乙は、甲が知的財産権の利用状況調査を行う場合に、これに対して協力すること。
以上
｛文書番号｝
令和＊＊年＊＊月＊＊日
支出負担行為担当官
総務省大臣官房会計課企画官 殿
｛住 所｝
｛名 称｝
｛契 約 者 氏 名｝
産業財産権出願報告書26
令和＊＊年＊＊月＊＊日付け令和＊＊年度{契約番号}「｛研究開発課題名｝」研究開発委託契約による委託業務の産業財産権の登録等の出願について、契約書第３７条第１項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１ 出願国
２ 出願に係る産業財産権の種類27
３ 得られた研究成果等の名称
４ 出願日
５ 出願番号
６ 出願人
７ 代理人
８ 優先権主張28
以上
｛文書番号｝
令和＊＊年＊＊月＊＊日
支出負担行為担当官
総務省大臣官房会計課企画官 殿
｛住 所｝
｛名 称｝
｛契 約 者 氏 名｝
産業財産権報告書
令和＊＊年＊＊月＊＊日付け令和＊＊年度{契約番号}「｛研究開発課題名｝」研究開発委託契約による委託業務の産業財産権の登録等の状況について、契約書第３７条第３項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１ 出願等に係る産業財産権の種類
２ 得られた研究成果等の名称
３ 出願日
４ 出願番号
５ 出願人
６ 代理人
７ 登録日
８ 登録番号
９ 産業財産権出願報告書報告年月日
以上
｛文書番号｝
令和＊＊年＊＊月＊＊日
支出負担行為担当官
総務省大臣官房会計課企画官 殿
｛住 所｝
｛名 称｝
｛契 約 者 氏 名｝
著作物報告書
令和＊＊年＊＊月＊＊日付け令和＊＊年度{契約番号}「｛研究開発課題名｝」研究開発委託契約による委託業務の著作物について、契約書第３７条{第４項又は第５項}の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１ 著作物の種類29
２ 著作物の題号
３ 著作者の氏名（名称）
４ 著作物の内容
以上
｛文書番号｝
令和＊＊年＊＊月＊＊日
支出負担行為担当官
総務省大臣官房会計課企画官 殿
｛住 所｝
｛名 称｝
｛契 約 者 氏 名｝
知的財産権利用等届出書
令和＊＊年＊＊月＊＊日付け令和＊＊年度{契約番号}「｛研究開発課題名｝」研究開発委託契約による委託業務の知的財産権の利用等について、契約書第３７条第６項の規定に基づき、下記のとおり届け出ます。
記
１ 利用又は改変した知的財産x
知的財産権の名称32 |
|
|
|
２ 利用（第三者は利用許諾した場合）
利用の有無33 |
利用主体4 |
有・無 |
自己・第三者 |
３ 改変（自らの利用又は第三者に利用許諾のため）
改変の有無4 |
改変の内容34 |
有・無 |
|
以上
｛文書番号｝
令和＊＊年＊＊月＊＊日
支出負担行為担当官
総務省大臣官房会計課企画官 殿
｛住 所｝
｛名 称｝
｛契 約 者 氏 名｝
知的財産権移転承認申請書
令和＊＊年＊＊月＊＊日付け令和＊＊年度{契約番号}「｛研究開発課題名｝」研究開発委託契約による委託業務の知的財産権の移転について、契約書第３８条第２項の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記
１ 知的財産権の種類35
２ 知的財産権の名称36
３ 移転先37
４ 知的財産xxを移転する理由及び移転先における利用の計画38
５ 移転を妥当とする理由39
以上
｛文書番号｝
令和＊＊年＊＊月＊＊日
支出負担行為担当官
総務省大臣官房会計課企画官 殿
｛住 所｝
｛名 称｝
｛契 約 者 氏 名｝
知的財産権移転通知書
令和＊＊年＊＊月＊＊日付け令和＊＊年度{契約番号}「｛研究開発課題名｝」研究開発委託契約による委託業務の知的財産権の移転について、契約書第３８条第３項の規定に基づき、下記のとおり通知します。
記
１ 移転した知的財産権の種類40
２ 移転した知的財産権の名称41
３ 移転先42
４ 移転の根拠43
（１）契約書第３８条第２項の規定に基づく国の承認44
（２）承認が不要
イ 子会社又は親会社への移転であるため
ロ 承認ＴＬＯ又は認定ＴＬＯへの移転であるため
ハ 技術研究組合から組合員への移転であるため
ニ 合併又は分割による移転であるため
以上
｛文書番号｝
令和＊＊年＊＊月＊＊日
支出負担行為担当官
総務省大臣官房会計課企画官 殿
｛住 所｝
｛名 称｝
｛契 約 者 氏 名｝
知的財産権専用実施xx設定承認申請書
令和＊＊年＊＊月＊＊日付け令和＊＊年度{契約番号}「｛研究開発課題名｝」研究開発委託契約による委託業務の知的財産権の専用実施xx設定等について、契約書第３９条第２項の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記
１ 専用実施xx45の設定等を行いたい知的財産権について
設定の範囲（地域・期間・内容） |
|
|
|
２ 専用実施xxの設定等を受ける者49
３ 専用実施xxを設定する理由及び専用実施xxの設定を受けた者における知的財産xxの利用の計画50
４ 専用実施xxの設定を妥当とする理由51
以上
｛文書番号｝
令和＊＊年＊＊月＊＊日
支出負担行為担当官
総務省大臣官房会計課企画官 殿
｛住 所｝
｛名 称｝
｛契 約 者 氏 名｝
知的財産権専用実施xx設定通知書
令和＊＊年＊＊月＊＊日付け令和＊＊年度{契約番号}「｛研究開発課題名｝」研究開発委託契約による委託業務の知的財産権の専用実施xxについて、契約書第３９条第３項の規定に基づき、下記のとおり通知します。
記
１ 専用実施xx52の設定等を行った知的財産権について
設定の範囲（地域・期間・内容） |
|
|
|
２ 専用実施xxの設定等を受けた者56
３ 専用実施xxの設定の根拠57
（１）契約書第３９条第２項の規定に基づく国の承認58
（２）承認が不要
イ 子会社又は親会社への専用実施xxの設定であるため
ロ 承認ＴＬＯ又は認定ＴＬＯへの専用実施xxの設定であるため
ハ 技術研究組合から組合員への専用実施xxの設定であるため
以上
｛文書番号｝
令和＊＊年＊＊月＊＊日
支出負担行為担当官
総務省大臣官房会計課企画官 殿
｛住 所｝
｛名 称｝
｛契 約 者 氏 名｝
知的財産権放棄報告書
令和＊＊年＊＊月＊＊日付け令和＊＊年度{契約番号}「｛研究開発課題名｝」研究開発委託契約による委託業務の知的財産権の放棄について、契約書第４０条の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
２ 放棄する知的財産権の名称61
３ 当該知的財産権の放棄予定日
以上
研究分担者経歴説明書62
令和＊＊年度{契約番号}「｛研究開発課題名｝」(令和＊＊年＊＊月＊＊日現在）
・氏名（ふりがな） ○○ ○○ （ ） ・生年月日（年齢） 西暦＊＊＊＊年＊＊月＊＊日生（＊＊才） ・国籍 ○○ ・所属研究機関 ○○大学 ・所属部署 ○○学研究科 ○○専攻 ○○室 ・所属機関所在地 〒＊＊-＊＊ ○○県○○市＊＊＊丁目＊番＊＊号 ・役職 ○○ ・上記所属研究機関以外に兼職・兼業する機関及び役職（外国の人材登用プログラムへの参加、雇用契約のない名誉教授等を含む。） （例）20**年4月 ○○法人 ○○ ・電話 （＊＊）＊＊－＊＊＊＊ ・E-mail ***@****.*** ・学位 ○○学 ○○士（○○大学、○○専攻、＊＊年取得） ・研究者番号63 ******** ・エフォート64 ＊＊％ （根拠：年間総仕事時間：＊＊時間、本研究開発従事時間＊＊時間） ・研究者個人に関する研究キーワード（５つまで）
・研究者経歴及び受賞歴 （例）19**年 3月**日 ○○大学○○学部○○学科卒業 19**年 3月**日 ○○大学大学院○○学研究科○○専攻修士課程修了 19**年 3月**日 博士号取得（○○学博士○○専攻） 19**年 3月**日 ○○大学大学院○○学研究科○○専攻博士課程単位取得中退 19**年 4月**日 ○○○○株式会社 入社 19**年 4月**日 ○○○○株式会社 ○○研究所 ○○研究室配属 ○○の研究開発に従事 19**年 4月**日 ○○○○株式会社 ○○研究所 ○○研究x xx研究員 19**年 4月**日 ○○○○株式会社 ○○研究所 ○○研究所長 19**年 4月**日 ○○大学大学院○○学研究科 助教授 19**年 4月**日 ○○賞受賞 20**年 4月**日 ○○大学大学院○○学研究科 教授
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令和＊＊年＊＊月＊＊日
委 任 状
｛住 所｝
｛名 称｝
｛契 約 者 氏 名｝
令和＊＊年＊＊月＊＊日付け令和＊＊年度{契約番号}「｛研究開発課題名｝」研究開発委託契約による委託業務について、下記のとおり代理人を指名し、契約書で定める手続を行う権限を委任します。
記
１ 権 限
契約書第＊＊条第＊＊項に定める手続に関する一切の権限
２ 代理人65
以上
令
記載例
和＊＊年＊＊月＊＊日
委 任 状
｛住 所｝
｛名 称｝
｛契 約 者 氏 名｝
令和＊＊年＊＊月＊＊日付け令和＊＊年度{契約番号}研究開発課題「｛研究開発課題名｝」研究開発委託契約による委託業務について、下記のとおり代理人を指名し、契約書で定める手続を行う権限を委任します。
記
１ 権 限
契約書第３７条第１項及び第３７条第３項に定める手続に関する一切の権限
２ 代理人66
以上
[補足] 以下の様式で処理する手続について委任状を使用することが可能。 様式１２ 外部発表投稿票（第３０条第２項関係） 様式１３ 封印申請書（第３４条第１項関係） 様式１４ 知的財産権確認書（第３５条第１項関係） 様式１５ 産業財産権出願報告書（第３７条第１項関係） 様式１６ 産業財産権報告書（第３７条第３項関係） 様式１７ 著作物報告書（第３７条第４項、第５項関係） 様式１８ 知的財産権利用等届出書（第３７条第６項関係） 様式１９－１ 知的財産権移転承認申請書（第３８条第２項関係） 様式１９－２ 知的財産権移転通知書（第３８条第３項関係） 様式２０－１ 知的財産権専用実施xx設定承認申請書（第３９条第２項関係） 様式２０－２ 知的財産権専用実施xx設定通知書（第３９条第３項関係） 様式２１ 知的財産権放棄報告書（第４０条関係） |
1 本研究開発の最終目的を記載すること。
2 氏名、所属及び役職を記載すること。
3 本研究開発を統括する立場にある研究分担者（研究責任者）は氏名の前に○を付すこと。
4 各研究分担者について別添２の研究分担者経歴説明書を添付すること。ただし、前年度から継続して実施する研究開発の場合は、新たに追加した研究分担者に限る。
5 委員会の名称及び当該委員会を構成する委員の氏名、所属及び役職を記載すること。
6情報管理責任者を明記すること。
7氏名、所属、及び役職等を記載すること。
8 研究開発を中止する場合は、中止後の措置を含め、この様式に準じて記載すること。
9 新旧対比により作成すること。
10 本届出により研究体制に変更が生じる場合は、新たな研究体制に関する説明書（様式１実施計画書における「１ 研究開発の内容（４）実施体制」記載の事項について説明すること。）を添付すること。また、研究分担者を新たに追加する場合は、当該研究分担者について別添２の研究分担者経歴説明書を添付すること。
11 氏名、所属及び役職を記載すること。
12 間接経費は、直接経費の値に間接経費率を乗じたものとする。
13 受けるべき委託金の額の間接経費分は、受けるべき委託金の額の直接経費の値に間接経費率を乗じたものとする。
14 概算払の確定通知書を添付すること。
15 取得財産明細表の対象となる取得財産は、製作又は購入した物の場合は、委託研究業務の実施に直接必要な物品（但し、取得単価が10万円以上かつ使用期間が1年以上のもの）とする。当該取得財産の単価の計算に際して、利益排除をした場合には利益排除後の単価を記載すること。
16 秘匿すべきノウハウの指定を受けたものが物品に含まれる場合などは、その旨を記載すること。
17 研究成果を発表又は公開する場合は、当該研究成果が総務省の委託業務の結果得られたものであることを明示すること。特に論文の謝辞や論文投稿時においては、「論文謝辞等における研究費に係る体系的番号の記載について」（令和２年１月14日 競争的研究費に関する関係府省連絡会申し合わせ）に従い、体系的番号を付すること。
18 主たる発表者に「○」印を付すこと。
19 ①学会、会議、投稿先等の名称、②開催地や発表場所、③開催期間等を記載すること。
20 投稿論文、開催案内等の外部発表を行うことが確認できる資料を添付すること。
21 発表又は公開する研究成果に関係する委託業務の実施項目等を記載すること。
22 関連出願は、原則として発表前に済ませておくこと。
23 氏名、所属、役職及び連絡先を記載すること。
24 研究機関の名称を記載すること。
25 出願準備中のものは関連資料の封印を行うこと。
26 申請の場合は、この様式に準じて記載すること。
27 特許協力条約に基づく国際出願の場合は「PCT国際出願」と記載すること。また、各国への出願の際には、出願国ごとにこの様式を作成して報告すること。
28 優先権主張（次のいずれに該当するか）の別、優先権主張番号及び優先日を記載すること。
①国内優先権主張：特許法第４１条第１項若しくは実用新案法第８条第１項の規定による優先権主張又は受託者の属する国の知的財産権に関する法律で定める優先権主張
②パリ条約で定める優先権主張
29 プログラム、データベース、コンテンツ又はその他の別を記載すること。
30 特許権、実用新案権、意匠権、回路配置利用権又は著作権のうち、該当するものを記載すること。
31 当該種類に係る設定登録番号又は設定登録の出願番号若しくは申請番号を記載すること。
32 以下①～③の該当する事項の内容を記載すること。
①発明、考案又は意匠については、当該発明、考案、意匠に係る物品の名称
②回路配置については、回路配置を用いて製造した半導体集積回路の名称及び当該半導体集積回路の分類（構造、技術、機能）
③プログラム等又はコンテンツについては、技術上の成果の名称
33 該当する項目を○で囲むこと。
34 改変の目的（自らの利用のため、第三者の利用許諾のため等）、内容等を記載すること。
35 特許権、実用新案権、意匠権、回路配置利用権又は著作権のうち、該当するものを記載すること。
36 以下①～③の該当する事項の内容を記載すること。
①発明、考案又は意匠については、当該発明、考案、意匠に係る物品の名称
②回路配置については、回路配置を用いて製造した半導体集積回路の名称及び当該半導体集積回路の分類（構造、技術、機能）
③プログラム等又はコンテンツについては、技術上の成果の名称
37 移転先の名称、住所、代表者、担当者、連絡先等を記載すること。
38 移転先における知的財産xxの利用の計画を以下に従い具体的に記載すること。
①移転先（移転先から利用許諾を受ける者を含む。以下同じ。）が国内の事業活動（製品の製造、製品化に向けた応用・開発研究、サービスの提供等。以下同じ。）で当該知的財産権を利用する場合
・当該知的財産権を利用した製品の製造、製品化に向けた応用・開発研究、サービスの提供等の具体的な計画
・当該知的財産権に類する技術を用いた製品の製造又はサービスの提供の実績 等
②移転先が海外の事業活動において当該知的財産権を利用する場合
・当該知的財産権を利用した製品の製造、製品化に向けた応用・開発研究、サービスの提供等の実績又は具体的な計画
・当該知的財産権に類する技術を用いた製品の製造又はサービスの提供の実績 等
・移転元の経営戦略における当該移転の位置づけ（国際分業戦略等）
・知的財産xxの移転により移転元及び我が国にもたらされる利益の見込み 等
39 我が国の産業競争力確保及び強化、安全保障貿易管理等の観点から具体的に記載すること。
40 特許権、実用新案権、意匠権、回路配置利用権又は著作権のうち、該当するものを記載すること。
41 以下①～③の該当する事項の内容を記載すること。
①発明、考案又は意匠については、当該発明、考案、意匠に係る物品の名称
②回路配置については、回路配置を用いて製造した半導体集積回路の名称及び当該半導体集積回路の分類（構造、技術、機能）
③プログラム等又はコンテンツについては、技術上の成果の名称
42 移転先の名称、住所、代表者、担当者、連絡先等を記載すること。
43 該当する項目を○で囲むこと。
44 承認書の写しを添付すること。
45 特許法第７７条に規定する専用実施権、実用新案法第１８条に規定する専用実施権、意匠法第２７条に規定する専用実施権、半導体集積回路の回路配置に関する法律第１６条に規定する専用利用権をいう。著作物の著作権については、著作物を排他的に利用する権利であって、かつ、著作権者自らは、他者への利用許諾に係る利用方法及び条件の範囲内において利用しないことを定めている権利をいう。
46 特許権、実用新案権、意匠権、回路配置利用権又は著作権のうち、該当するものを記載すること。
47 当該種類に係る設定登録番号を記載すること。ただし、設定登録がなされる前の権利であって、設定登録後に専用実施xxを設定することを前提に承認申請を行う場合は、出願番号又は申請番号を記載すること。著作権については、登録の申請を行っている場合は登録番号を、行っていない場合は管理番号（管理番号を付している場合）を記載すること。
48 特許権については発明の名称、実用新案権については考案の名称、意匠権については意匠に係る物品、回路配置利用権については、設定登録の申請に係る回路配置を用いて製造した半導体集積回路の名称及び分類を記載すること。また、著作物に係る著作権については、著作物の題号を記載すること。
49 設定を受ける者の名称、住所、代表者、担当者、連絡先等を記載すること。
50 専用実施xxの設定を受けた者における知的財産xxの利用の計画を以下に従い具体的に記載すること。
①専用実施xxの設定を受けた者が国内の事業活動（製品の製造、製品化に向けた応用・開発研究、サービスの提供等。以下同じ。）で当該知的財産権を利用する場合
・当該知的財産権を利用した製品の製造、製品化に向けた応用・開発研究、サービスの提供等の具体的な計画
・当該知的財産権に類する技術を用いた製品の製造又はサービスの提供の実績 等
②専用実施xxの設定を受けた者が海外の事業活動において当該知的財産権を利用する場合
・当該知的財産権を利用した製品の製造、製品化に向けた応用・開発研究、サービスの提供等の実績又は具体的な計画
・当該知的財産権に類する技術を用いた製品の製造又はサービスの提供の実績 等
・移転元の経営戦略における当該移転の位置づけ（国際分業戦略等）
・専用実施xxの設定により専用実施xxの設定を行った者及び我が国にもたらされる利益の見込み 等
51 我が国の産業競争力確保及び強化、安全保障貿易管理等の観点から具体的に記載すること。
52 特許法第７７条に規定する専用実施権、実用新案法第１８条に規定する専用実施権、意匠法第２７条に規定する専用実施権、半導体集積回路の回路配置に関する法律第１６条に規定する専用利用権をいう。著作物の著作権については、著作物を排他的に利用する権利であって、かつ、著作権者自らは、他者への利用許諾に係る利用方法及び条件の範囲内において利用しないことを定めている権利をいう。
53 特許権、実用新案権、意匠権、回路配置利用権又は著作権のうち、該当するものを記載すること。
54 当該種類に係る設定登録番号を記載こと。ただし、設定登録がなされる前の権利であって、設定登録後に専用実施xxを設定することを前提に承認申請を行う場合は、出願番号又は申請番号を記載すること。著作権については、登録の申請を行っている場合は登録番号を、行っていない場合は管理番号（管理番号を付している場合）を記載すること。
55 特許権については発明の名称、実用新案権については考案の名称、意匠権については意匠に係る物品、回路配置利用権については、設定登録の申請に係る回路配置を用いて製造した半導体集積回路の名称及び分類を記載すること。また、著作物に係る著作権については、著作物の題号を記載すること。
56 設定を受けた者の名称、住所、代表者、担当者、連絡先等を記載すること。
57 該当する項目を○で囲むこと。
58 承認書の写しを添付すること。
59 特許権、実用新案権、意匠権、回路配置利用権又は著作権のうち、該当するものを記載すること。
60 当該種類に係る設定登録番号又は設定登録の出願若しくは申請番号を記載すること。
61 以下①～④の該当する事項の内容を記載すること。
①発明、考案又は意匠については、当該発明、考案、意匠に係る物品の名称
②回路配置については、回路配置を用いて製造した半導体集積回路の名称及び当該半導体集積回路の分類（構造、技術、機能）
③プログラム等又はコンテンツについては、技術上の成果の名称
④プログラム等及びコンテンツを除く著作物については、その名称
62 研究分担者ごとに作成すること。
63 e-Rad（府省共通研究開発管理システム）の８桁の研究者番号を記入すること。
64 年間の仕事時間を100％として当該研究開発に従事する時間の割合（%）を記載すること。標準的な１日の仕事時間は所属する研究機関が定めているxxの就労時間（通常８時間程度）とし、残業によって生じる研究時間を含むことも可とする。また、その根拠となる年間の仕事時間と本研究開発に従事する時間も記入すること。
65 氏名、所属、役職及び連絡先を記載すること。
66 氏名、所属、役職及び連絡先を記載すること。