Contract

様式第１号（第４条関係）上郡町長 宛て

空き家情報登録制度「空き家バンク」登録申請書

年 月 日

住             所            

氏 名                印

上郡町空き家情報登録制度「空き家バンク」設置要綱に定める制度の趣旨等を理解し、同要綱第

４条第１項の規定により、次のとおり登録を申請します。

１ 契約交渉について、次のいずれかを選択します。(該当する箇所に☑を入れて下さい)

□ (一社)兵庫県宅地建物取引業協会 西播磨支部へ仲介を依頼します。

併せて、(一社)兵庫県宅地建物取引業協会 西播磨支部へ情報の提供を承諾いたします。 注）(一社)兵庫県宅地建物取引業協会 西播磨支部は「空き家バンク」に登録されている宅地建物取引業者へ紹介します。

□ 既に仲介業者があるとき

注）仲介業者は、上郡町空き家情報登録制度「空き家バンク」事業者登録事務取扱要領第４条第２項の規定により登録された一般社団法人兵庫県宅地建物取引業協会西播磨支部会員の宅地建物取引業者に限ります。

仲介業者名
連 絡 先
取 引 態 様	媒介（□ 専属専任 ・□ 専任 ・□ 一般） ／ □ 代理

２ 登録内容は、別紙「空き家バンク」登録カード（様式第２号）記載のとおりです。

３ 同意事項

(1) 登録した空き家等の情報の一部（所在地、物件の概要及び写真）について、上郡町のWebサイト等を通じて広く提供されることに同意します。

(2) 空き家バンクの利用希望者及び取扱業者に対して、登録された情報を提供されることに同意します。

４ 誓約事項

(1) 空き家バンク登録カードの記載内容に偽りはなく、要綱第４条第３項２号、３号、４号及び

５号の規定に該当しないことを誓約します。

(2) 要綱第13条に関し、物件の売買・賃貸借に関する交渉、契約、問題解決等については、所有者等と利用登録者の両者の間で責任をもって行います。

(3) 利用者との交渉及び契約を通じて得られた情報については、空き家バンクの目的に従って利用し、決して他の目的に利用しないことを誓約します。

[注意事項]

(1) 契約成立時に、別途仲介手数料がかかります。なお、仲介に係る報酬については、宅地建物取引業法

（昭和27年法律第176号）に基づく額の範囲となります。

(2) 上郡町個人情報保護条例（平成13 年上郡町条例第１号）の規定の趣旨に基づき申請された個人情報は、利用希望者・登録業者への提供のほかは、本事業の目的以外に利用しません。

(3) 上郡町では、情報の提供や必要な連絡調整等は行いますが、空き家等に関する交渉並びに売買及び賃貸借等の契約については、一切これに関与しません。