事業所名 あすかケアプランセンター 事業所番号 ２９７０９０１７７９ 所在地 生駒市北大和1 丁目23 番地10 連絡先 ＴＥＬ ０７４３－７０－００５５ ＦＡＸ ０７４３－７０－００５６ 営業時間 平日、土曜日 午前９時～午後５時３０分まで 休業日 日曜日 年末年始（１２月２９日～１月３日まで） サービス提供実施地域 生駒市奈良市（JR 関西本線以西）

xxxケアプランセンター

居宅介護支援契約重要事項説明書

１ 事業の目的・運営方針

事業の目的

医療法人xxx会が行う居宅介護支援の事業は、高齢者が要介護状態又は要支援状態となった場合においても、その利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的とします。

運営方針

１）指定居宅介護支援の提供に当たっては、利用者の心身の状況、その置かれている環境等に応じて、利用者の選択に基づき、適切な保健医療サービス及び福祉サービスが、多様な事業者から、総合的かつ効率的に提供されるよう配慮して行います。

２）指定居宅介護支援の提供に当たっては、利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立って、利用者に提供される指定居宅サービス等が特定の種類又は特定の居宅サービス事業者に不当に偏することのないよう、xx中立に行います。

３）事業の実施に当たっては、市町村、在宅介護支援センター、他の指定居宅介護支援事業者、介護保険施設等の保健・医療・福祉サービスとの連携に努めます。

４）上記のほか、介護保険法令を遵守します。

２ 事業所の内容

事業所名	xxxケアプランセンター
事業所番号	２９７０９０１７７９
所在地	xxxxxx0 xx00 xx00
連絡先	ＴＥＬ ０７４３－７０－００５５ ＦＡＸ ０７４３－７０－００５６
営業時間	平日、土曜日 午前９時～午後５時３０分まで
休業日	日曜日 年末年始（１２月２９日～１月３日まで）
サービス提供実施地域	xx市 奈良市（JR 関西本線以西）

法人概要

事業者名	医療法人 xxx会
所在地	xxxxxx0xx00x00x
連絡先（代表）	ＴＥＬ ０７４２－４４－３３００ ＦＡＸ ０７４２－４４－２１００
法人の種別	医療法人 xxx会
代表者	理事長 x x x x
法人の行う他の業務	診療所（xxxホームクリニック） 介護老人保健施設 短期入所療養介護 介護予防短期入所療養介護 通所リハビリテーション 介護予防通所リハビリテーション 訪問リハビリテーション 訪問看護ステーション 小規模多機能型居宅介護 認知症対応型共同生活介護 ヘルパーステーション サービス付 き高齢者向け住宅 看護小規模多機能型居宅介護

当事業所の従業員

職 種	人 員
管理者	１名
介護支援専門員（ケアマネージャー）	１名以上
事務員	１名

事業者は、介護保険法に定める介護支援専門員を利用者への居宅介護支援サービスの担当者として任命します。その選定又は交代を行った場合は、利用者にその氏名を文書で通知します。

3 居宅介護支援サービスの提供内容

x x	提 供 方 x	x 険 適 用
居宅サービス計画の作成	１ 利用者やご家庭に面接して情報を収集し、解決すべき問題を把握します。 ２ 自宅周辺地域における複数のサービス事業者が実施しているサービスの内容、利用料等の情報を適正に利 用者やご家庭に提供し、利用者にサービスの選択を 求めます。 ３ 提供するサービスが目指す目標、目標の達成時期、サービスを提供するうえでの留意点などを盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成します。 ４ 居宅サービス計画の原案に位置付けた指定サービス 等について、保険給付の対象となるサービスと対象 とならないサービス（自己負担）を区分して、それ ぞれの種類、内容、利用料等を利用者やその家族に説 明し、その意見を伺います。利用者やご家族におかれましては、当該事業所をケアプランに位置付けた理由を求めることが可能です。 ５ 居宅サービス計画の原案は、利用者やその家族と協 議したうえで、必要があれば変更を行ない利用者から文書による同意を得ます。	○
居宅サービス事業者等との連絡調整・便宜の 提供	１ 居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供され るように居宅サービス事業者等との連絡調整を行います。 ２ 利用者が介護保険施設への入院又は入所を希望した場	○

	合には、利用者に介護保険施設の紹介その他の支援を行 います。
サービス実施状況の把握・居宅サービス計画等の評価	１ 利用者及びその家族と毎月連絡をとり、サービスの実施状況の把握に努めます。 ２ 利用者の状態について定期的に再評価を行い、利用者の 申し出により又は状態の変化等に応じて居宅サービス計画の評価、変更等を行います。	○
給付管理	居宅サービス計画の作成後、その内容に基づいてサービス利 用票・提供票による給付管理を行うとともに、毎月の給付管理票を作成し、奈良県国民健康保険団体連合会に提出します。	○
相談・説明	介護保険や介護に関することは、幅広くご相談に応じます。	○
医療との連携・主治医への連絡	居宅サービス計画の作成時（又は変更時）やサービスの利用 時に必要な場合は、利用者の同意を得たうえで、関連する医療機関や利用者の主治医との連携を図ります。	○
財産管理・権利擁護等への対応	利用者がサービスを利用する際に、その所有する財産の管理や権利擁護について問題が発生し、第三者の援助が必要な場合には、利用者の依頼に基づき「家庭裁判所もしくは社会福祉協 議会」への連絡を行います。
居宅サービス計画の変更	利用者が居宅サービス計画の変更を希望した場合又は事業 者が居宅サービスの変更が必要と判断した場合には、利用者の意見を尊重して、合意のうえ、居宅サービスの変更を行います。	○
要介護認定等にかかる申請の援助	・利用者の意思を踏まえ、要介護認定等の申請に必要な協力を行います。 ・利用者の要介護認定有効期間満了の３０日前には、要介護 認定の更新申請に必要な協力を行います。	○
サービス提供記録の閲覧・交付	・利用者は、サービス提供の実施記録を閲覧し、複写物の交付を受けることができます。 （但し、別紙に記載するコピー代等の実費を請求する場合があります。） ・利用者は契約終了の際には事業者に請求して直近の居宅サービス計画及びその実施状況に関する書面の交付を受 けることができます。	○
介護支援専門員の変更	介護支援専門員の変更を希望する場合は、相談窓口の担当 者までご連絡下さい。	○

4 料金について

当社が行う居宅介護支援に対しては、利用者の負担はございません。ただし、介護保険適用の場合においても、保険料の滞納等により、法廷代理受領ができなくなる場合があります。その場合はいったん１か月あたりについて下記の料金を頂き、サービス提供証明書を発行いたします。

取扱件数４０件未満	（ⅰ）要介護１・２	１１，２１１円
	要介護３・４・５	１４，５６７円
取扱件数４０件以上６０件未満	（ⅱ）要介護１・２	５，６１６円
	要介護３・４・５	７，２７３円
取扱件数６０件以上	（ⅰ）要介護１・２	３，３６５円
	要介護３・４・５	４，３５５円

（サービス提供証明書を各市町村の窓口に提供しますと、後日に払戻しとなる場合があります。）居宅介護支援費（Ⅰ）

居宅介護支援費（Ⅱ）情報通信機器の活用又は事務職員の配置を行っている場合

取扱件数４５件未満	（ⅰ）要介護１・２	１１，２１１円
	要介護３・４・５	１４，５６７円
取扱件数４５件以上６０件未満	（ⅱ）要介護１・２	５，４３９円
	要介護３・４・５	７，０５４円
取扱件数６０件以上	（ⅰ）要介護１・２	３，２６１円
	要介護３・４・５	４，２３０円

※R3 年9 月末まで、感染症対応の特例として、基本報酬を月単位で合算した単位数に0.1％の単位数が上乗せされます。

初回加算 ３，１２６円

（新規で居宅サービス計画を作成した場合)

退院・退所加算

カンファレンス以外にて連携１回 ４，６８９円

カンファレンスにて連携１回 ６，２５２円

カンファレンス以外にて連携２回以上 ６，２５２円連携２回以上のうち１回以上をカンファレンスにて実施 ７，８１５円連携３回以上のうち１回以上をカンファレンスにて実施 ９，３７８円

入院時情報連携加算 （Ⅰ） ２,０８４円

(入院後３日以内に医療機関に必要な利用者の情報を提供した場合)

（Ⅱ） １,０４２円

(入院後７日以内に医療機関に必要な利用者の情報を提供した場合)

通院時情報連携加算 ５２１円

(利用者が医師の診察を受ける時に、ケアマネージャーが同席し情報を提供し、医師からの情報提供を受けた上で、ケアプランに記録した場合)

緊急時等居宅カンファレンス加算 ２,０８４円

(1 月に２回を限度)

ターミナルケアマネジメント加算 ４，１６８円

（末期の悪性腫瘍の利用者の心身状況等の情報を、必要に応じ、かかりつけ医と他事業者との連携や頻回な訪問、居宅サービス計画の見直し等を行った場合）

特定事業所加算	（Ⅰ）	５，２６２円
特定事業所加算	（Ⅱ）	４，２４０円
特定事業所加算	（Ⅲ）	３，２１９円
特定事業所加算	（Ａ）	１，０４２円

特定事業所医療介護連携加算 １，３０２円交通費

通常のサービス提供の実施地域を超える地域に訪問し、又は出張する必要がある場合には、その旅費（実費）に対する支払いが必要になります。また、自動車を使用した場合の交通費は、次の額を頂きます。

通常の事業の実施地域を越えた地点から

片道２ｋｍ未満 ３００円

２ｋｍ～４ｋｍ未満 ５００円

４ｋｍ～６ｋｍ未満 ７００円

６ｋｍ以上の場合は、２ｋｍ毎に ２００円加算

上記の費用の支払いを受ける場合には、利用者またはその家族に対して事前に文書で説明した上で、支払いに同意する旨の文書に署名（記名捺印）を受けることとします。

申請代行料

要介護認定の申請代行にかかる費用については無料とします。

ただし、申請代行業務を行う上で実費が生じた場合、ご利用者負担とさせて頂きます。

１）申請代行時に書類作成に伴う公的機関からの証明書等の取得にかかる費用

２）かかりつけ医から診断書等を取得するにかかる費用

３）申請代行業務に伴って１）、２）以外に必要書類等の取得費用等が必要な場合は、お客様と協議の上、費用負担をお願いすることがあります。

5 契約の期間について

契約の有効期間については、利用者が居宅介護支援利用に関する同意書を当事業所に提出した時から要介護認定の有効期間の満了日でいったん終了することとなります。ただし、有効期間の満了３０日前までに、利用者から契約を終了する旨の申し出がない場合には、この契約は次の要介護認定の有効期間まで、自動的に更新されます。

この契約は、契約期間中であっても、利用者の方から解約を希望する１４日前までにお申し出いただければ解約することができます。この場合には、解約料のお支払いは必要ありません。ただし、ただちに解約を希望される場合には、解約料をいただく場合があります。

６ 利用の終了・解除

事業所は、利用者及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には、利用を解除・終了することができます。

１）利用者が介護保険施設に入所、または病院等に入院した場合

※利用者において緊急入院等の正当な理由がある場合には、解約料は必要ありません。

２）利用者の要介護認定区分が自立（非該当）と認定された場合

３）利用者が死亡、または身体障害者療護施設へ入所する等介護保険の被保険者としての資格を喪失した場合やむを得ない事情がある場合には、利用者に対して、契約終了日の１ヶ月前までに理由を示した文書で通知し解約させていただく事があります。

事業者は、この契約の終了に伴い利用者が希望する場合には、利用者が指定する事業者等への関係記録の写しの引継ぎ、介護保険外サービスの利用にかかる市町村への連絡等の連絡調整を行うものとします。

７ その他

１）身分証携行義務

介護支援専門員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者又はその家族から提示を求められたときは、いつでも身分証を提示します。

２）秘密の保持

当事業所及び職員又職員であったものは、利用者にサービスを提供する上で知り得た情報は、契約期間中はもとより、契約終了後においても、決して第三者に漏らすことはありません。ただし、当事業所がご利用者の個人情報を用いる場合は、ご利用者の同意を得ます。またご 家族の個人情報を用いる場合は、ご家族の同意を得ない限り、事業所に属する介護支援専門 員に、サービス担当者会議等においてご利用者もしくはご家族の個人情報を用いさせません。

３）損害賠償について

（１） 事業者は、サービスの提供に伴って、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命、身体又は財産に損害を及ぼした場合には、その損害を賠償します。

（２） 利用者の責に帰すべき事由によって、事業所が損害を被った場合、利用者及び利用者の身元引受人は、当施設に対して負担する一切の債務を７５万円を極度額として、連帯して、事業所に対して、その損害を賠償するものとします。

（３） サービス提供等により事故が発生した場合、当施設は、利用者に対し必要な措置を講じます。

２ 施設医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、協力医療機関、協力歯科医療機関又は他の専門的機関での診療を依頼します。

３ 前２項のほか、当施設は利用者の身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。

４）サービスの苦情相談窓口

当事業所は、提供したサービスに苦情がある場合、又は作成した居宅サービス計画に基づいて提供された居宅サービスに関する苦情の申し立てや相談があった場合は、速やかに対応を行います。担当者までお申し付け下さい。

○当法人が、行う事業に関して苦情や相談がある場合には、以下までご連絡下さい。

窓口担当者	連 絡 先
x x x x	医療法人xxx会 連 絡 先 ０７４２－４４－３３００ Ｆ Ａ Ｘ ０７４２－４４－２１００ （受付時間 ９：００～１７：３０）

○介護保険の苦情や相談に関しては他に、下記の相談窓口があります。

窓 口	連 絡 先
生駒市福祉健康部介護保険課	連絡先 ０７４３－７４－１１１１ FAX ０７４３－７２－１３２０ （受付時間 ８：３０～１７：１５）

窓 口	連 絡 先
奈良県国民健康保険団体連合会	連絡先 ０７４４－２１－６８１１ FAX ０７４４－２１－６８２１ ﾌﾘｰﾀﾞｲﾔﾙ ０１２０－２１－６８９９ （受付時間 9：00～12：00 13：00～17：30）

重要事項説明書別紙（サービス提供の標準的な流れ）

居宅サービス計画作成等サービス利用申し込み

↓

当事業所に関すること居宅サービス計画作成の手順、、サービスの内容に関して大切な説明を行います

居宅サービス計画等に関する契約を行います。

利用者は市役所へ居宅サービス計画作成依頼

届出書の提出を行っていただきます。（提出代行可能）

↓ 事業者の選定（当事業所と契約するか、どうかお決めいただきます）

↓

ケアマネージャーがお宅を訪問し、利用者の解決すべき課題を把握します

↓

地域のサービス提供事業者の内容や、料金等をお伝えし、利用するサービスを選んでいただきます

↓ 利用者によるサービスの選択

提供する居宅サービスに関して、居宅サービス計画の原案を作成します

↓

計画に沿ってサービスが提供されるようサービス提供事業者等とサービス利用の調整を行います

居宅サービス計画に沿って、サービス利用票、サービス提供票の作成を行います

↓ サービス利用に関して説明を行い、利用者 やご家族の意見を伺い、同意をいただきます

↓

サービス利用

↓

利用者やご家族と毎月連絡をとり、サービスの実施状況の把握を行い、サービス提供事業者と連絡調整を行います

↓

毎月の給付管理票の作成を行い、国保連合会に提出します

↓

利用者の状態について、定期的な再評価を行います。また、提供されるサービスの実施状況の把握を行います

↓

居宅サービス計画の変更を希望される場合、必要に応じて居宅サービス計画の変更を行います。

特例事項

要介護認定前に居宅介護支援の提供が行われる場合

１ 居宅介護支援について

（１）要介護認定までに、利用者が居宅サービスの提供を希望する場合には、この契約の締結の日から１４日以内に居宅サービス計画を作成し、利用者にとって必要な居宅サービス提供のための支援を行います。

（２）（１）の場合において、事業者は、居宅サービス計画の作成にあたっては、計画の内容が利用者の認定申請の結果を上回る過剰な居宅サービスを位置付けることのないよう配慮しながら計画の作成に努めます。

（２） 事業者は、（２）により作成した居宅サービス計画について、要介護認定後に利用等の意向を踏まえ、適切な居宅サービス計画の見直しを行います。

２ 要介護認定の結果、自立（非該当）となった場合

要介護認定の結果、自立（非該当）となった場合には、￥５、０００の利用料をいただきます。

３ 注意事項

（１） 要介護認定の結果、自立（非該当）となった場合には、要介護認定前に提供された居宅サービスに関する利用料は、原則的に利用者が負担することとなります。

（２） 要介護認定の結果、認定前に提供されたサービスの内容が、認定後の区分支給限度額を上回った場合には、保険給付とならないサービスが生じる可能性があります。この場合、保険給付されないサービスにかかる費用の全額を利用者において負担することとなりま

す。