事業所の苦情相談窓口 担当者 受付時間電話番号FAX 番号 出水市役所保健福祉部いきいき長寿課介護保険係 所在地 出水市緑町１番３号電話番号 ０９９６－６３－２１１１（代表）０９９６－６３－４０４９（直通）FAX 番号 ０９９６－６２－７７６７ 鹿児島県国民健康保険団体連合会介護保険課 所在地 鹿児島市鴨池新町７番４号 電話番号 ０９９－２１３－５１２２FAX 番号 ０９９－２１３－０８１７
参考様式例
重要事項説明書 個人情報使用同意書
※本契約様式は、居宅介護支援事業所が介護予防支援業務に関する指定介護予防支援事業所として、指定を受け、業務を行うことを想定して作成しています。
※本契約様式は、参考様式例となりますので、文面内容は法人の判断により、適宜修正してください。
様（以下「利用者」という）、〇〇居宅介護支援事業所（以下
「事業所」という。）及びxx市地域包括支援センター（以下「センター」という。）は、事業所又はセンターが利用者に対して行う介護予防支援及び第１号介護予防支援に関する 契約を以下のとおり締結します。
（契約の目的）
第１条 この契約は、事業所又はセンターが利用者に対し、介護保険法令の趣旨に従い、要介護状態の予防と、可能な限り居宅においてその有する能力に応じて自立した生活を営むことができるよう、介護予防サービス・支援計画書の作成を支援し、また当該計画に基づいて適切な介護予防サービス等の提供が確保されるよう、サービス事業所及び関係機関等との連絡調整その他の便宜を図ることを目的とします。
（契約期間）
第２条 契約期間は、契約締結の日から利用者の要支援認定の有効期間の満了日までとします。
２ 契約満了日の３日前までに、利用者からの意思表示がない場合は、この契約は次の契約期間満了日まで延長されるものとします。
（介護予防サービス・支援計画作成の支援）
第３条 事業所又はセンターは、利用者の意向や心身の状況及び家族の意向等を踏まえ、介護予防サービス・支援計画の作成を支援します。
２ 利用者が介護予防支援を利用する場合であって、かつ、事業所が指定介護予防支援事業所として指定を受けている場合は、事業所が介護予防サービス・支援計画書を作成します。
３ 利用者が、第１号介護予防支援を利用する場合は、センターが介護予防サービス・支援計画書を作成します。この場合において、センターは利用者の同意を得た上で、事業所に介護予防サービス・支援計画書の作成を委託することができます。
４ 利用者が介護予防支援から第１号介護予防支援に移行する場合、または、第１号介護予防支援から介護予防支援に移行する場合においては、事業所とセンターは密に連絡を取り合い、利用者が遺漏なく円滑にサービスを利用できるよう努めます。
５ 介護予防サービス・支援計画書を作成する事業所またはセンターは、その職員の中から介護予防支援又は第１号介護予防支援の担当者を選任し、適切な介護予防支援又は第
１号介護予防支援の実施に努めます。
６ 介護予防サービス・支援計画書を作成する事業所又はセンターは、その作成に当たり、次の各号に定める事項を遵守します。
(１) 利用者の居宅を訪問し、利用者及び家族に面接し、解決すべき課題の把握に努め
ること。
(２) 当該地域におけるサービス事業所等に関するサービスの内容及び利用料の情報を、特定の事業所のみを有利に扱うことなく、適正に提供し、利用者にサービスの選択を 求めること。
(３) 提供されるサービスの目標、達成時期、サービス提供上の留意点を明記した介護予防サービス・支援計画の原案を作成すること。
(４) 前号の原案に位置付けたサービス等について、保険給付または総合事業の対象となるか否かを区分した上で、サービスの種類、内容、利用料等について、利用者から文書による同意を受けること。
(５) 利用者が、医療サービスの利用を希望している場合には、主治医等の意見を求め、その指示がある場合には、これに従うこと。
(６) その他介護予防サービス・支援計画の作成に関し必要な支援を行うこと。
（介護予防サービス・支援計画作成後の援助）
第４条 事業所又はセンターは、介護予防サービス・支援計画策定後、利用者及び家族、サービス事業所等との連絡を継続的に行うことにより、利用者の実情や介護予防サービス・支援計画書の実施状況を把握します。
２ 事業所又はセンターは、利用者が介護予防サービス・支援計画の変更を希望する場合は、再評価を行い、介護予防サービス・支援計画の変更、要支援認定区分の変更申請、関連事業所に連絡するなど必要な援助を行います。
３ 事業所又はセンターは、利用者の受けるサービス利用状況について、利用者からのサービス利用に関する苦情等相談を受け、必要に応じてサービスを点検し、給付管理表の作成・提出ほか、関連機関との連絡調整を行います。
（ケアマネジメントの記録等）
第５条 事業所又はセンターは、利用者との合意のもとで、介護予防サービス・支援計画書を作成して利用者にその写しを交付します。
２ 事業所又はセンターは定期的に介護予防サービス・支援計画書に記載したサービス提供の目標等の達成状況等を評価し、その結果を介護予防支援・第１号介護予防支援経過記録等の書面に記載するとともに、介護予防サービス・支援計画書を追記、修正し、利用者に説明のうえ、その写しを交付します。
３ 事業所又はセンターは、介護予防支援・第１号介護予防支援経過記録等の書面を作成した後５年間これを保存し、利用者の求めに応じて閲覧に供します。
（利用料金）
第６条 ケアマネジメントに関する利用料金は、介護保険法の定めるところにより、利用者の自己負担はありません。
（利用者の解約等）
第７条 利用者は、解約を希望する〇〇日前までに事業所又はセンターに予告することにより、いつでもこの契約の解約を申し入れることができます。
２ 利用者は、事業所又はセンターが次に掲げる事由に該当するときは、直ちに契約を解除することができます。
(１) 事業所又はセンターが正当な理由なく、介護保険法令及びこの契約書に定めた事項を遵守せずにサービスの提供を怠ったとき。
(２) 事業所又はセンターが守秘義務に違反したとき。
（事業所の解除）
第８条 事業所又はセンターは、利用者が信頼関係を損壊する行為をなし、改善の見込みがないため、この契約の目的を達することが不可能となったときは、この契約を解除することができます。
（契約の満了）
第９条 次の各号のいずれかに該当する場合には、前各条項の規定にかかわらず、この契約は終了するものとします。
（１）利用者が介護保険施設等へ入所したとき
（２）利用者が介護予防小規模多機能型居宅介護を受けたとき
（３）利用者の要介護区分が、要介護又は非該当（自立）と認定されたとき
（４）利用者の要介護認定が更新されなかったとき
（５）利用者が死亡したとき
（秘密保持）
第１０条 事業所又はセンターの職員は、正当な理由がない限り、利用者に対するケアマネジメントに当たって知り得た利用者又は利用者の家族の秘密を漏らしません。
２ 事業所又はセンターは、職員が退職後も、在職中に知り得た利用者又は利用者の家族の秘密を漏らすことがないよう必要な処置を講じます。
３ 事業所又はセンターは、あらかじめ文書により利用者の同意を得た場合には、利用者にサービスを提供するサービス事業所との連絡調整、その他必要な範囲内で同意したものの個人情報を用いることができるものとします。
（相談・苦情）
第１１条 利用者は、提供されたケアマネジメントや介護予防サービス・支援計画に基づ いて提供されたサービス等に関して相談や苦情がある場合は、事業所又はセンターの窓 口やxx市の関係窓口、鹿児島県国民健康保険団体連合会に申し立てることができます。
（賠償責任）
第１２条 事業所又はセンターは、ケアマネジメントの実施に際して、利用者のけがや体調の急変があった場合には、医師や家族への連絡その他適切な措置を迅速に行います。
２ 事業所又はセンターは、ケアマネジメントの実施に際して利用者の生命、身体、財産に損害を与えた場合には、利用者に対して損害を保険の範囲内で賠償します。事業所又はセンターの故意または過失によらない時は、この限りではありません。
（契約外条項）
第１３条 この契約に定めのない事項については、介護保険法令の定めるところを尊重し、利用者及び事業所又はセンターの協議により定めます。
なお、今後、制度改正等に伴う契約書等の変更の必要が生じた場合には、内容を変更する場合があります。
この契約を証するため、本書３通を作成し、利用者又は代理者、事業所及びセンターが記名捺印の上、各１通を保有するものとします。
年 月 日
（利用者） 住所
氏名 印
（代理者） 住所
氏名 印
（事業所） 所在地
事業所名
代表者名 印
（センター）所在地 xxxxx0x0x
事業所名 xx市地域包括支援センター
代表者名 xx市長 x x x x x
介護予防支援及び第１号介護予防支援重要事項説明書
１ 介護予防支援サービスの目的
介護予防支援は、サービス提供事業所との連絡調整その他の便宜を図ることにより、利用者の心身の状況等に応じた適切な介護予防サービス計画を作成し、その計画に沿った指定、介護予防サービス等の提供が確保されることを目的とします。
第１号介護予防支援は、利用者の心身の状況等に応じて、介護予防・日常生活支援総合事業が包括的かつ効率的に提供されるよう必要な援助を行うことを目的とします。
２ 事業所の概要
事業所名 | |
所在地 | |
事業所指定番号 | |
管理者氏名 | |
連絡先 | |
サービス提供地域 |
３ 事業所の職員体制等
職種 | 人員 |
管理者 | 人 |
xx介護支援専門員 | 人 |
介護支援専門員 | 人 |
４ サービス提供時間
提供時間 | |
休 日 |
事業所名 | xx市地域包括支援センター |
所在地 | xxxxx0x0x |
事業所指定番号 | ４６００８０００１７ |
連絡先 | ０９９６－６３－４０５３ |
サービス提供地域 | xx市全域 |
なお、第１号介護予防支援（総合事業のみの利用月）は、xx市地域包括支援センターから委託を受けてケアマネジメントを実施します。
５ 利用料金
介護予防支援及び第１号介護予防支援については、介護保険から全額支給されるので、自己負担はありません。
６ 緊急時の連絡先
サービス提供にあたり、事故、体調の急変等が生じた場合は、速やかに主治医、救急機関、緊急時連絡先等へ連絡するとともに、必要な措置を講じます。
医療機関等 | 医療機関名 主治医等の氏名連絡先 |
緊急連絡先 | 氏名 連絡先 |
７ 相談・苦情対応
（１）サービスに関する相談や苦情については、次の窓口にお申し出ください。
事業所の苦情相談窓口 | 担当者 受付時間電話番号 FAX 番号 |
（２）公的機関においても、次の機関において苦情申出等ができます。
xx市役所 保健福祉部いきいき長寿課介護保険係 | 所在地 xxxxx0x0x 電話番号 ０９９６－６３－２１１１（代表） ０９９６－６３－４０４９（直通） FAX 番号 ０９９６－６２－７７６７ |
鹿児島県国民健康保険団体連合会 介護保険課 | 所在地 xxxxxxxx0x0x 電話番号 ０９９－２１３－５１２２ FAX 番号 ０９９－２１３－０８１７ |
【説明確認欄】
介護予防支援及び第１号介護予防支援に係る契約の締結に当たり、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
年 月 日
事業所 事業所名
説明者 印
私は、介護予防支援及び第１号介護予防支援に係る契約の締結にあたり、重要事項について説明を受け、その内容に同意いたします。
年 月 日
利用者 住所
氏名 印
代理人（代理人を選任した場合）住所
氏名 印
介護予防支援及び第１号介護予防支援契約における個人情報使用同意書
私及びその家族の個人情報については、下記に記載するところにより、必要の範囲内で使用することに同意します。
記
１ 使用する目的
（１）利用者のための介護予防サービス・支援計画書の作成（変更）及びこれに沿った円滑なサービス提供のために実施されるサービス担当者会議、担当職員や事業所及び関係機関との連絡調整等（要介護認定の申請に係り当該申請を受け付けた関係機関からの依頼による情報提供を含む。）において必要な場合
（２）xx市（保険者）が、介護予防支援及び第１号介護予防支援の質の向上を目的として専門職を交えて検討を行う場合
２ 使用に当たっての条件
（１）個人情報の提供は、１に記載する目的の範囲内で必要最低限に留め、情報提供の際には、関係者以外には決して漏れることの無いよう細心の注意を払うこと。
（２）心身状態の増悪など緊急を要すると判断した場合は、必要最低限の個人情報を上記以外の者に提供することがある。その場合は、相手方に対して、関係者以外の者に漏れることの無いよう厳重に注意を促すとともに、速やかに利用者に対して報告すること。
（３）事業所は、個人情報を使用した会議、相手方、内容について記録しておくこと。年 月 日
利用者 住所
氏名 印
代理人（代理人を選任した場合）
住所
氏名 印
利用者家族代表
住所
氏名 印