【（Ⅲ）】病院等の職員からの情報収集を３回以上行っている場合であって、うち１回以上がカンファレンスによる場合 ９，０００円 ターミナルケアマネジメント加算 末期の悪性腫瘍であって、在宅で死亡した利用者に対して、ターミナルケアマネジメントを行った場合（１月につき） ４，０００円 通院時情報連携加算 利用者が医師の診察を受ける際に同席し、情報の提供及び情報提供を受けた上で、居宅サービス計画に記録した場合 ５００円 緊急時等居宅カンファレンス加算...

居宅介護支援

契約書別紙（兼重要事項説明書）

あなた（利用者）に対する指定居宅介護支援の提供開始にあたり、xx市条例の規定に基づき、当事業者があなたに説明すべき重要事項は、次のとおりです。

１．事業者（法人）の概要

事業者（法人）の名称	社会福祉法人 朋友福祉会
主たる事務所の所在地	x000-0000 xxxxxxxxx000xx
代表者（職名・氏名）	理事長 xx xx
設立年月日	平成１５年８月４日
電話番号	０２５８－２２－６５３０

２．事業所の概要

ご利用事業所の名称	居宅介護支援事業所黒条
サービスの種類	居宅介護支援
事業所の所在地	x000-0000 xxxxxxxxx000xx
電話番号	０２５８－２２－６５３２
指定年月日・事業所番号	平成１６年５月６日指定	１５７０２０１３５２
管理者の氏名	xx xx
通常の事業の実施地域	旧xx市、旧中之島町

３．事業の目的と運営の方針

事業の目的	要介護状態にある利用者が、その有する能力に応じ、可能な限り居宅において自立した日常生活を営むことができるよう、適正な指定居宅介護支援 を提供することを目的とします。
運営の方針	事業者は、利用者の心身の状況や家庭環境等を踏まえ、介護保険法その他関係法令及びこの契約の定めに基づき、関係する市町村や事業者、地域の保健・医療・福祉サービス等と綿密な連携を図りながら、利用者の要介護 状態の軽減や悪化の防止のため、適切なサービスの提供に努めます。

４．提供するサービスの内容

○ あなたのお宅を訪問し、あなたの心身の状態を適切な方法により把握の上、あなた自身やご家族の希望を踏まえ、「居宅サービス計画（ケアプラン）」を作成します。

○ あなたの居宅サービス計画に基づくサービスの提供が確保されるよう、あなたとその家族、指定居宅サービス事業者等との連結調整を継続的に行い、居宅サービス計画の実施状況を把 握します。

○ 必要に応じて、あなたと事業者との双方の合意に基づき、居宅サービス計画を変更します。

○ 指定居宅介護支援及び指定居宅サービス事業者等についての相談・苦情窓口となり、適切に対処します。

○ 当事業者に対して、特定の指定居宅サービス事業者だけでなく、複数の指定居宅サービス事業者を紹介するよう求めることができます。

○ 当事業者に対して、居宅サービス計画に位置付けた指定居宅サービス事業者等の選定理由を求めることができます。

○ あなたの要介護（要支援）認定の申請についてお手伝いします。

○ あなたが介護保険施設に入所を希望される場合、その仲介をいたします。

５．営業日時

営業日	月曜日から金曜日まで ただし、国民の祝日（振り替え休日を含む）及び１月１日から１月３日を除きます。
営業時間	午前８時３０分から午後５時３０分まで ただし、営業時間外については携帯電話（転送）により対応します。

６．事業所の職員体制

（１）管理者 １人（介護支援専門員と兼務１人）

（２）介護支援専門員 ２人（常勤職員２人）

（３）事務職員 １人（兼務１人）

※管理者と介護支援専門員は兼務とします。

７．担当の介護支援専門員

あなたを担当する介護支援専門員は、次のとおりです。ご不明な点やご要望などがありましたら、何でもお申し出ください。

氏          名：         

連絡先（電話番号）：０２５８－２２－６５３２

８．利用料

指定居宅介護支援を提供した際の利用料金の額は、厚生労働大臣が定める基準によるものとし、当該指定居宅介護支援が法定代理受領サービスである時は、あなたの自己負担はありません。

ただし、保険料の滞納等により法定代理受領できない場合は、一旦、１ヵ月当たりの料金をお支払いいただきます。

その場合、事業者は指定居宅介護支援提供証明書を発行いたしますので、後日、所在市町村窓口に指定居宅介護支援提供証明書を提出しますと払い戻しを受けることができます。

（１）居宅介護支援の利用料

【基本利用料】

取扱要件	利用料 （１ヵ月あたり）		利用者負担金
			法定代理 受領分	法定代理 受領分以外
居宅介護支援費（Ⅰ） <取扱件数が４０件未満>	要介護度１・２	10,860 円	無料	10,860 円
	要介護度３・４・５	14.110 円		14,110 円
居宅介護支援費（Ⅱ） <取扱件数が４０件以上 ６０件未満>	要介護度１・２	5,440 円		5,440 円
	要介護度３・４・５	7,040 円		7,040 円
居宅介護支援費（Ⅲ） <取扱件数が６０件以上>	要介護度１・２	3,260 円		3,260 円
	要介護度３・４・５	4,220 円		4,220 円

（注１）上記の基本利用料は、厚生労働大臣が告示で定める金額であり、これが改定された場合は、これら基本利用料も自動的に改訂されます。なお、その場合は、事前に新しい基本利用料を書面でお知らせします。

【加算】以下の要件を満たす場合、上記の基本利用料に以下の料金が加算されます。

加算の種類	加算の要件	加算額
初回加算	新規あるいは要介護状態区分が２区分以上変更された利用者に対し指定居宅支援を提供し た場合（１月につき）	３，０００円
入院時情報連携加算(Ⅰ)	利用者が入院してから３日以内に、病院等の職員に対して必要な情報を提供した場合（１ 月につき１回を限度）	２，５００円
入院時情報連携加算(Ⅱ)	利用者が入院してから４日以上７日以内に、 病院等の職員に対して必要な情報を提供した場合（１月につき１回を限度）	２，０００円
退院・退所加算	病院や介護保険施設等からの退院・退所に当たって病院等の職員から必要な情報の提供を受けた上で居宅サービス計画を作成し、居宅サービス等の利用調整を行った場合（入院又は入所期間中につき１回を限度
	【（Ⅰ）イ】 病院等の職員からの情報収集を１回行っている場合	４，５００円
	【（Ⅰ）ロ】 病院等の職員からの情報収集をカンファレンスにより１回行っている場合	６，０００円
	【（Ⅱ）イ】 病院等の職員からの情報収集を２回以上行っている場合	６，０００円
	【（Ⅱ）ロ】 病院等の職員からの情報収集を２回行っている場合であって、うち１回以上がカンファレンスによる場合	７，５００円

	【（Ⅲ）】 病院等の職員からの情報収集を３回以上行っている場合であって、うち１回以上がカンファレンスによる場合	９，０００円
ターミナルケアマネジメント加算	末期の悪性腫瘍であって、在宅で死亡した利用者に対して、ターミナルケアマネジメントを行った場合（１月につき）	４，０００円
通院時情報連携加算	利用者が医師の診察を受ける際に同席し、情 報の提供及び情報提供を受けた上で、居宅サービス計画に記録した場合	５００円
緊急時等居宅 カンファレンス加算	病院等の求めにより、医師等と共に居宅を訪問してカンファレンスを行い、利用者に必要な居宅サービス等の利用調整を行った場合（ １月に２回を限度）	２，０００円
特定事業所加算(Ⅰ)	xx介護支援専門員を２名以上配置し、質の高いケアマネジメントを実施できる体制を整える等、一定の要件を全て満たした場合	５，１９０円
特定事業所加算(Ⅱ)	xx介護支援専門員を１名以上配置し、質の 高いケアマネジメントを実施できる体制を整える等、一定の要件の一部を満たした場合	４，２１０円
特定事業所加算(Ⅲ)	xx介護支援専門員を配置し、質の高いケアマネジメントを実施できる体制を整える等、 一定の要件の一部を満たした場合	３，２３０円
特定事業所加算(A)	xx介護支援専門員を配置し、質の高いケアマネジメントを実施できる体制を整える等、 一定の要件の一部を満たした場合	１，１４０円
特定事業所医療介護連携加算	特定事業所加算（Ⅰ）～（Ⅲ）のいずれかを算定し、病院との連携や看取りへの対応を規 定回数以上実施している場合	１，２５０円

【減算】以下の要件に該当する場合、上記の基本利用料から減算されます。

減算の種類	減算の要件	減算額
運営基準減算	指定居宅介護支援の業務が適切に行われず、一定の要件に該当した場合	上記基本利用料の５０ ％（２月以上継続の場合１００％）
特定事業所集中減算	居宅サービス計画に位置付けた在宅サービスについて特定の事業者への集中率 が、正当な理由なく８０％を超える場合	２，０００円

（２）支払い方法 ※法定代理受領が行えない場合

支払い方法	支払い要件等
銀行振り込み	サービスを利用した月の翌月の２５日（祝休日の場合は直前の平日）までに、事業者が指定する下記の口座にお振り込みください。 第四北越銀行 本店営業部 普通口座 ２０９９３４４ （福）朋友福祉会 居宅介護支援事業所黒条 理事長 xx xx

上記の利用料は、１ヵ月ごとにまとめて請求しますので、次の方法によりお支払いください。

９．虐待の防止について

事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の発生又はその再発を防止するために、次に掲げるとおり必要な処置を講じます。

（１）虐待に関する担当者を選定しています。

虐待防止に関する担当者 xx xx （管理者）

（２）虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について従業者にxxxxを図っています。

（３）虐待防止のための指針の整備をしています。

（４）従業者に対して、虐待を防止するための定期的な研修を実施しています。

サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかにこれを市町村に通報します。

１０．事故発生時の対応

指定居宅介護支援の提供により事故が発生した場合は、速やかに利用者の家族、市町村等へ連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

１１．身分証携行義務

介護支援専門員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。

１２．秘密の保持

事業者及び従業者は、個人情報の使用に係る同意書にある内容に基づき、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持します。

また、退職後においてもこれらの秘密を保守すべき旨を、従業者との雇用契約の内容としています。

１３．衛生管理等

事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように、次に掲げる措置を講じます。

①事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会を概ね６月に１回以上開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底しています。

②事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備しています。

③従業者に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。

１４．業務継続計画の策定等について

（１）感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定居宅介護支援の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定し、当該業務継続計画に従って必要な措置を講じます。

（２）従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。

（３）定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。

１５．苦情相談窓口

（１）当事業所が設置する苦情相談窓口は、次のとおりです。当事業所が提供した指定居宅介護支援に関する苦情だけでなく、当事業所が作成した居宅サービス計画に位置付けたサービスに関する苦情も、遠慮なくお申し出ください。

事業所相談窓口 電話番号 ０２５８－２２－６５３２ 面接場所 デイサービスセンター黒条１階事務室窓口責任者 xx xx

（２）左記に関する苦情や相談は、下記の機関にも申し立てることができます。

苦情受付機関	xx市介護保険課	電話番号 ０２５８－３９－２２４５
	新潟県国民健康保険団体連合会	電話番号 ０２５－２８５－３０２２
	（福）新潟県社会福祉協議会 福祉サービス運営適正化委員会	電話番号 ０２５－２８１－５６０９

１６. 第三者による評価の実施状況等

当事業所の第三者による実施状況は次のとおりです。

第三者による評価の実施状況	１	あり	実施日
			評価機関名称
			結果の開示
	２	なし

１７. 当事業所の訪問介護等の利用状況

当事業所のケアプランの訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の利用状況は別紙のとおりです。

１８．サービスの利用にあたっての留意事項

サービスのご利用にあたってご留意いただきたいことは、以下のとおりです。

（１）介護支援専門員に贈り物や飲食物の提供などはお断りいたします。

（２）体調や容体の急変などによりサービスを利用できなくなったときは、できる限り早めに担当の介護支援専門員又はサービス事業所の担当者へご連絡ください。

（３）病院や診療所に入院する必要が生じた場合には、「１０．担当の介護支援専門員」に記載の介護支援専門員の氏名及び連絡先を入院先の病院等に伝えていただきますようお願いします。