入 居 希 望 日 20 年 月 日 契 約 希 望 日 20 年 月 日 転 居 理 由 転勤更新 ・ 転職 ・（理由： 就職 ・ 進学 ･ 結婚） ・ ・ 自立その他（ ・ 一時貸し ） 職 業 1.給与（正社員・契約社員・派遣社員・パート/アルバイト・その他 ） 2.自営3.無職（学生・失業保険・年金受給・生活保護受給） 4.その他（ ） お申込人 ﾌﾘｶﾞﾅ ﾌﾘｶﾞﾅ 〒 氏名 現在住所 生年月日 年 月 日 （ 才） 国籍 日本 ・ （ その他 ） 性 別 男 ・ 女 TEL...
住居用入居申込書（個人用）
本書は契約を前提とした書類となります。物件確保を目的としたご提出はご遠慮下さい。個人情報の利用目的
申込書に記載された個人情報は、建物所有者（貸主）及び管理会社（系列会社、関連及び提携会社を含む。）が、管理業務上の目的で利用する事があります。また、公的機関からの問合せ等、正当性のある場合も利用することがあります。但し、これら以外の目的には申込人の承諾なしには利用致しません。
当社賃貸借契約システムのご案内
当社賃貸借契約システムにおいて、原則として全てのご契約者様に契約期間中はご契約者様と当社指定賃貸保証会社との間にて賃貸保証委託契約を締結していただいております。但し、申込人及び保証人の有無や内容、保証会社の審査によって契約内容や保証金額が異なる場合がございます。（初回保証料40％～ 月次1％、但し保証会社やプランにより保証料金や更新料金が異なる場合があります。）
※注意事項：下記項目をよくご確認の上、申込人の自筆にて空欄・相違無く入居申込書をご記入下さい。
□契約時、仲介手数料として賃料の１月分+消費税相当額をご負担いただきます。
□契約期間中は借家人賠償責任保証を目的とした火災保険（掛捨て）にご加入いただきます。
□入居時に鍵交換をご希望される場合は、ご契約者様に鍵交換費用をご請求させていただきます。
□入居申込書へ空欄のないようにご記入後、申込書の最後へご署名、ご捺印、申込日の記入をお願い致します。未記入部分がある場合には物件をお止めできませんので予めご了承ください。
□申込後、連帯保証人様に確認のご連絡をさせていただきます。
□審査等の結果お断りさせていただく場合がございます。
お断り理由についてはお答えできませんので予めご了承下さい。
物件概要 | 名称 | 部屋番号 | ||||
所在地 | ||||||
賃料 | 管理費 共益費 | 家賃 保証 | 月次/年次 円 | |||
保証人有プラン □ | ||||||
敷金 | 礼金 | 鍵交換 | 希望有 □ 希望無 □ | |||
円 | ||||||
火災保険料 （2年間） | □18,000円（家財約400万） | □20,000円（家財約500万） | 駐車場・駐輪場・バイク （有・無） | 1台 円（税別） | ||
□22,000円（家財約600万） | □24,000円（家財約700万） | 希望台数 台 | ||||
備考 | ||||||
入 居 希 望 日 | 20 年 月 日 | 契 約 | 希 望 日 | 20 | 年 | 月 日 | |||||||||
転 居 理 由 | 転勤更新 | ・ 転職 ・ （理由： | 就職 | ・ | 進学 | ･ 結婚 ） ・ | ・ 自立その他（ | ・ 一時貸し | ） | ||||||
職 | 業 | 1.給与（正社員・契約社員・派遣社員・パート/アルバイト・その他 ） 2.自営 3.無職（学生・失業保険・年金受給・生活保護受給） 4.その他（ ） | |||||||||||||
お申込人 | ﾌﾘｶﾞﾅ | ﾌﾘｶﾞﾅ | |||||||||||||
〒 | |||||||||||||||
氏名 | 現在住所 | ||||||||||||||
生年月日 | 年 | 月 | 日 （ | 才） | 国籍 | 日本 ・ | （ | その他 | ） | 性 | 別 | 男 ・ 女 | |||
TEL | |||||||||||||||
携帯電話 | 現在賃料 | 円 | 居住年数 | 年 | |||||||||||
ﾌﾘｶﾞﾅ | ﾌﾘｶﾞﾅ | ||||||||||||||
勤務先 | 所在地 | ||||||||||||||
TEL | 所属部署 | ||||||||||||||
FAX | 役 | 職 | 勤続年数 | 年 | |||||||||||
業種 | ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ | あり ・ なし | 年 | 収 | 万円 | ||||||||||
設立 | 西暦 | 年 | 月 | 日 | 資 本 金 | 万円 | 従業員数 | 人 | |||||||
緊急時連絡先 | 氏名 | 続柄 | 住所 | 〒 | |||||||||||
TEL | |||||||||||||||
※注意事項：下記項目をよくご確認の上、申込人の自筆にて空欄・相違無く入居申込書をご記入下さい。
入居者 | 氏名 | 続柄 | 生年月日(西暦) | 連絡先 （携帯or固定電話） | 職業・勤務先 | 年収 |
※連帯保証人の現住所、現勤務地等の詳細を空欄の無いようにご記入下さい。
連帯保証人 | ﾌﾘｶﾞﾅ | ﾌﾘｶﾞﾅ | ||||||||
〒 | ||||||||||
氏 名 | 現在住所 | |||||||||
生年月日 | 西暦 年 月 日 （ 才） | 携帯電話 | ||||||||
TEL | ||||||||||
続 柄 | 国籍 | 日本 | ・ | その他（ | ） | |||||
性 別 | 男 ・ 女 | 現在住居 | 持家 ・ 借家 ・ 社宅 | 居住年数 | 年 | |||||
職業 | 1.給与（正社員・契約社員・派遣社員・パート/アルバイト・その他 | ） | 2.自営 | |||||||
3.無職（学生・失業保険・年金受給・生活保護受給） 4.その他（ | ） | |||||||||
ﾌﾘｶﾞﾅ | ﾌﾘｶﾞﾅ | |||||||||
現在勤務先 | 所在地 | |||||||||
TEL | 所属部署 | |||||||||
業種 | 役 職 | 勤続年数 | 年 | 年 | 収 | 万円 | ||||
設立 | 西暦 年 月 日 | 資 本 金 | 万円 | 従業員数 | 人 | |||||
お申込時必要書類：お申込時にご提出いただけない場合は入居審査が出来ませんのでご了承下さい。
□ お申込人健康保険被保険者証
□ お申込人顔写真付き身分証明書写し （運転免許証、パスポート等）
契約時必要書類：契約時当日に揃わない場合はご契約（鍵の引渡）出来ませんのでご了承下さい。
＜契約者＞
□ 入居者全員分の住民票（３ ヶ月以内のもの）
□ 契約者収入証明書の写し（源泉徴収票、確定申告書等）
□ 保証委託契約書（当社指定保証会社）
＜連帯保証人＞
□ 当社書式連帯保証人引受承諾書
□ 保証委託契約書（当社指定保証会社）
□ 連帯保証人印鑑証明書（３ ヶ月以内のもの）
□ 連帯保証人収入証明書の写し（源泉徴収票、確定申告書等）
※上記４点については保証委託契約の内容により不要な場合があります。
申し込み物件の現況を確認し、頭書記載の注意事項を確認の上、虚偽の記載無く入居申込致します。又、万一お断りされた場合についても異議申し立てを致しません。
20 年 月 日 申込人 ㊞
当社使用欄 | 担当者 | 貸主連絡日 | 貸主承諾日 | |||
社内決裁① | 社内決裁② | 責任者決裁 |
□ ㈱ホワイトホームズ本店 xxxxx区xx町28-11TEL:00-0000-0000 FAX:00-0000-0000
□ ㈱ホワイトホームズ鵜の木店 xxxxxxxxx0-0-0 TEL:00-0000-0000 FAX:00-0000-0000
申込日 ２０
年 月 日
株式会社エポスカード 御中 （FAX送付先：ROOM ｉDサポートデスク）
201610
申 込 書
(家賃立替払委託契約兼保証委託契約申込書)
（ベーシック）
Ｂ
管理会社記入欄
提携先 管理会社
支 店営業所名
担当者
契約予定日 月 日
賃料等合計額/月 円
前家賃 月分まで受領予定
＜お申込みにあたって＞
・申込者は、裏面記載の「立替払委託契約における個人情報の取り扱いに関する同意条項（抜粋）」に同意のうえ、立替払委託契約を申込みするものとします。また別紙「入居申込書」に記入した内容をもとに当社が審査を行い、申込者の申込み、または契約の事実に関する情報が与信判断および与信後の管理のため、当社が加盟する
個人信用情報機関に登録され、当該機関の加盟会員により利用されることに同意するものとします。
・「ROOM iD申込書」並びに別紙「入居申込書」に事実と異なるあるいは虚偽の記載があった場合、申込みは無効となり、また契約を解除されても何らの異議を申立てません。
▽お申込みに際し、以下の設問にお答えください。
１．エポスカードをお持ち（エポスカード会員）ですか？
（YES ・ NO）
※ エポスカード(以下、カードという）会員の方は、カードの支払日・支払方法となります。
申込人記入欄
２．お支払等に関するご案内の優先連絡先に固定電話を希望する場合はチェックを入れてください
（チェックのない場合は入居申込書に記入の携帯電話に優先してご案内をいたしますのでご了承ください）
□
※当社審査基準により、立替払をお断りする場合もございます。 また、 契約後のカードの退会はできません。
▽ご署名をお願いします 裏面記載「立替払委託契約における個人情報の取り扱いに関する同意条項（抜粋）」を必ず
ご確認ください。
別紙「入居申込書」記載内容に相違のないことを確認し、上記の 申込人本人
内容を確認・同意のうえ、ROOM iD契約を申込みます。 署名欄
エポスカードから申込確認・審査のためお電話をする場合があります。（０１２０-７３-０１０１で発信します。）
※お申込みの商品種別に○印をつけてください
商 品
種 別
Ｂ１ (ベーシック１）
Ｃ（キャンパス）
Ｓ（スイッチ）
【１０１】
【３０１】
【４０１】
↓ＦＡＸ読取用のＱＲコードです
▽メモ・通信欄
立替払委託契約における個人情報の取り扱いに関する同意条項（抜粋）
第1 条（ 個人情報の収集・保有・利用）
[1]立替払委託契約（以下、｢本契約｣という。）の申込者（本契約成立以降「乙」という。）は、本契約（その申込みを含む。以下同じ）の与信判断及び与信後の管理のため、以下の情報を株式会社エポスカード（以下、｢丙｣という。）が保護措置を講じたうえで収集・利用することに同意します。なお、申込者が申込時点で既に丙のクレジットカード会員であった場合、(1)の情報がクレジットカード会員としての登録情報と異なるとき
は、本契約の申し込みが当該登録情報の変更届出を兼ねるものと見なされ、登録情報が変更されます。（１）本契約に関し、本契約の申込書及び契約書、入居申込書、賃貸借契約等に申込者が記載した申込者の氏名、性別、年齢、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、家族構成、住居状況、E-mailアドレスその他入居申込書の記載内容により丙が知り得た申込者本人の情報（２）賃貸借物件の所在地、物件名、賃料、敷金、その他の契約条件等、賃貸借契約に関する情報（３）本契約に付随して丙が知り得た申込者、同居予定者、緊急連絡先、連帯保証人等の情報（４）丙の請求により乙から提出を受けた本人確認書類に記載された情報（５）本契約締結後の月々の返済状況等の取引情報（６）本契約に関する申込者の支払能力の調査を行った際に丙が収集した申込者の丙におけるクレジット利用履歴、過去の債務の返済状況及び丙の請求により乙から提出を受けた源泉徴収票等に記載された収入等に関する情報（７）申込者からの問合せまたはご連絡した際等の会話の記録情報（８）本契約締結後の契約管理のために丙が取得した申込者の住民票等に記載された情報（９）官報や電話帳等一般に公開 されている情報[2]本契約の申込者は、丙が第１項本文記載の目的のほか、以下の目的のために第１項(1)の個人情報を利用することに同意し ます。 (1)丙の事業における新商品情報のお知らせ、関連するアフターサービス(2)丙の事業における市場調査、商品開発(3)丙の事業における宣伝物・印刷物の送付等の営業案内なお、丙の具体的な事業内容については、丙のホームページ(xxxx://xxx.xxxxxxxx.xx.xx）によってお知らせしています。[3]丙が、丙の本契約に関する事務(コンピュータ事務、代金決済事務及びこれらに付随する事務等)の一部を、丙の委託先企業に委託する場合には、丙が個人情報の保護措置を講じたうえで、[1]の個人情報を当該委託先企業に預託し、当該委託先企業が受託の 目的に限って利用することがあります。[４]乙は、[1]の規定に付帯して、以下の事項を承諾します。
1. 丙が重要な事項を乙に通知しようとするとき、乙の携帯電話番号が登録されている場合には、必要に応じてショートメッセージサービス（ＳＭ Ｓ）を利用して連絡することがあること。2. 支払いが遅延した場合等において、乙が同意しているときは、携帯電話に優先的に連絡すること。また、乙と自宅電話または携帯電話等乙が承諾した連絡先で連絡が取れないときは、勤務先または帰省先等に連絡することがあること。
第2 条（ 個人信用情報機関への登録・利用）
[1]申込者は、丙が加盟する第3項に記載の個人信用情報機関（個人の支払能力に関する情報の収集及び当該機関の会員に対する当該情報の提供を業とする者）及び当該機関と提携する個人信用情報機関に照会し、申込者の個人情報が登録されている場合には、本契約における申込者の支払能力の調査の目的に限り、それを利用することに同意します。
[2]申込者は、申込者の本契約に基づく個人情報、客観的な取引事実が、丙の加盟する個人信用情報機関に下表に定める期間登録され、丙が加盟する個人信用情報機関及び当該機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員により、申込者の支払能力に関する調査のために利用されることに同意します。
項目 会社名 | （株）シー・アイ・シー | （株）日本信用情報機構 |
(1)本契約に係る申込みをした事実 | 丙が当該個人情報機関に照会した日から６ヶ月間 | 丙が当該個人情報機関に照会した日より６ヶ月を超えない期間 |
(2)本契約に係る客観的な取引事実 | 契約期間中及び契約終了後５年以内 | 契約期間中及び契約終了後５年以内(ただし、債権譲渡の事実に係る情報は、当該事実の発生日から１年以内) |
(3)債務の支払を延滞した事実 | 契約期間中及び契約終了後５年間 | 契約期間中及び契約終了後５年以内 |
[3]丙の加盟する個人信用情報機関の名称は以下のとおりです。
（株）シー・アイ・シー、（株）日本信用情報機構
第3 条（ 個人情報の提供）
[1]申込者は、丙が各種法令の規定により公的機関等から個人情報の提出を求められた場合、及びそれに準ずる公共の利益のため必要がある場合、公的機関等に個人情報を提供することをあらかじめ承諾します。
[2]申込者は、本契約が本契約の目的物件に関する申込者と賃貸人との賃貸借契約に立脚しているため、丙が以下の（1）の第三者に対して、
（2）記載の本契約に関する申込者の情報を、求めがあった場合には、合理的な範囲で提供することに同意します。（１）第三者の範囲①目的物件の所有者（新たに所有者となる者含む）②目的物件の賃貸人（新たに賃貸人となる者含む）③目的物件の管理業務を受託する者④本物件の資産運用を行う者（２）提供する情報①本契約の内容②申込者の本契約の履行状況③本契約の申込時の審査結果
第4 条（ 個人情報の開示・訂正・削除）
[1]申込者は、丙及び第2条で記載する個人信用情報機関に対して、個人情報の保護に関する法律に定めるところにより、自己に関する個人情報を開示するよう請求することができます。
[2]万一個人情報の登録内容が事実でないことが判明した場合に、丙は速やかに訂正または削除に応じるものとします。
第5 条（ 本同意条項に不同意の場合）
丙は、申込者が本契約の必要な記載事項（申込書表面）の記載を希望しない場合及び本同意条項の全部または一部を承認できない場合、本契約をお断りすることがあります。
第6 条（ 利用中止の申し出）
第1条[2]による同意を得た範囲で丙が当該情報を利用している場合であっても、申込者から利用中止の申し出があった場合は、それ以降の丙での利用を中止する措置をとります。
第7 条（ 個人情報の取扱いに関する問合せ等の窓口）
個人情報の開示・訂正・削除についてのお問合せや利用の中止、その他のご意見の申し出等に関しましては、以下の窓口までお願いします。エポスカスタマーセンター x000-0000xxxxxxxxx0xx00x00x TEL 00-0000-0000
※個人情報保護管理者（代理人）カスタマーセンター長
第8 条（ 本契約が不成立の場合及び本契約終了後の個人情報の利用）
[1]本契約が不成立の場合であっても、本申込みをした事実は、第1条[1]及び第2条[2](1)に基づき、不成立の理由の如何を問わず、一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。
[2]本契約の終了後も、第1条[1]及び [2]に定める目的及び開示請求等に必要な範囲で、法令または丙が定める所定の期間個人情報を保有し、利用します。
株式会社 エポスカード
必要とされる企業に ・ ・ ・ ホワイトホームズ
弊社は、個人情報の保護に関する法律その他の関係法令を遵守するとともに、個人情報の重要性を認識し、その適正な取り扱い保護に関し、次のとおり対応させていただきます。
1.
基本方針
当社は個人情報の保護が当法人の社会的責務であると認識し、 本方針を制定し全従業員に周知徹底するとともに、 個人情報に関する法令を尊重・厳守し、 個人情報の適正な取り扱いと保護に努めます。
2. 個人情報の保有
当社が保有する個人情報とは、お客様の住所・氏名・電話番号•印鑑証明書・収入証明書・契約書等に記載された所要項目をいいます。
3.
個人情報の利用
当社は、 個人情報を以下の利用目的の達成に必要な範囲で利用いたします。以下に定めない目的で個人情報を利用する場合、あらかじめご本人の同意を得たうえで行います。
(1)入居 ・ 使用申込の結果等の連絡、建物賃貸借・家賃保証委託及び駐車場使用の契約・連帯保証契約等の締結及び履行、契約後の管理・アフタ ーサー ビス等の実施、入金 ・ 支払等の経理管理及びこれらに付帯する•関連する業務。
(2)上記事業に関して、郵便物・電子メ ール・電話・又は訪問による連絡に利用します。
(3) 上記の利用目的を達成するため、下記4に記載する範囲での個人情報の提供
4. 個人情報の第三者提供
当社は、お客様からいただいた個人情報は、各種法令による場合や個人情報保護法で認められた場合の他、 以下に該当する場合を除き、 ご本人の同意を得ることなく第三者への提供はいたしません。
(1)建物所有者及び貸主、又はその代理人等関係者 (2)契約に伴う家賃保証委託会社、損害保険会社
(3)契約後の管理・アフターサー ビス等実施のために関係する工事業者等 (4)緊急対応時の警察・消防等の公共機関 (5)その他利用目的の達成に必要な範囲の相手方
5.
個人情報の保護
当社が有する個人情報は適正かつ慎重に管理し、 個人情報への不正アクセス、紛失、改ざん、淵洩等を防止するため、必要かつ適切な安全管理処置を講じます。
なお、下記個人情報取り扱い窓口のみが取り扱うことにします。
6. 個人情報の取り扱いの委託
当社は、個人情報について、その取扱いを外部に委託する場合がございます。その場合は、個人情報の保護に十分な措置が講じている者を選定し、委託先に対し必要かつ適切な監督を行います。
7. 個人情報の開示・訂正等の手続き
当社が管理する個人情報の開示・訂正•利用停止の要請については、本人であることを確認したうえで、遅滞なく適正に対処いたします。
8. 個人情報に関するお問い合わせ先
お客様の個人情報についての取り扱い及び管理についてのお問い合わせは下記までお願いいたします。
9. 取得した個人情報は賃貸借契約期間終了後、5----2 0年間安全に保管します。保管期間経過後は引き続き保管若しくは処分が妥当か適宜弊社において判断させていただきます。
個人情報取り扱い窓口：株式会社ホワイトホームズ本店
xxxxxxxxx00-00 電話番号： 00-0000-0000
私に関する個人情報を上記のとおり取り扱うことに同意します。
堕
年 月 日 本人署名
xxxxx://xxx.xxxxx·xxxxx.xxx