說明：一、本申請書及附件應檢附紙本實體正本一份、影本十份及光碟片十一份，申請人應於每份影本第一頁註明：「本文件及附件與正本相符，如有不符，願負法律責任。」紙張 規格應以長29.7公分、寬2 1公分用紙（即影印用紙A4規格）印製。

境外結構型商品發行人(總代理人)申請發行(代理)境外結構型商品申請書

(以非專業投資人為對象)

受文者：

主 旨：為境外結構型商品發行人(總代理人)申請發行(代理) 境外結構型商品，爰依境外結構型商品管理規則(以下簡稱本規則)規定，填具下列事項，連同附件，送請審查。

申請人名稱(中英文) ○ 發行人 ○ 總代理人		境外結構型商品名稱(中英文)
境外結構型商品之發行機構		申 請 日 期	民國 年 月 日
前經審查通過之商品		審查通過日期
預定之受託或銷售機構業別	□信託業	□證券商	□保險業
附 件	一、境外結構型商品發行人(總代理人)申請發行(代理)境外結構型商品附件檢核表(內容及格式詳附表一）。 二、境外結構型商品基本資料表（內容及格式詳附表二）。 三、發行人(總代理人)申請發行(代理)境外結構型商品審查表（內容及格式詳附件附表三） 。 四、「境外結構型商品內容及架構之說明」表單(內容及格式詳附表四)。五、本規則第五條規定之與國外相當交易條件之證明文件。 六、符合本規則第六條擔任境外結構型商品總代理人之資格條件證明文件。(無總代理人者免附) 七、發行機構或保證機構子公司擔任總代理人者，就發行機構或保證機構所負境外結構型 商品之義務負連帶責任之證明文件。 八、業務人員及內部稽核人員之資格條件及人數符合規定之證明文件。 九、境外結構型商品發行機構、總代理人及受託或銷售機構依本規則第十六條第一項所簽訂之契約及其與定型化契約範本之對照表。 十、發行人或總代理人依本規則第七條規定提存營業保證金之證明文件。 十一、境外結構型商品之中文投資人須知及中文產品說明書。 十二、境外結構型商品發行機構出具聲明書，聲明將依金融監督管理委員會(以下簡稱金管會)之要求，提供該境外結構型商品投資或贖回等之相關簿冊及涉及投資人權益之相關資料予金管會查閱。 十三、境外結構型商品之發行機構最近期之經會計師查核簽證之財務報告及其中譯本，並 出具其中譯本內容與原文版無異之聲明書。

十四、境外結構型商品符合本規則所定條件之信用評等證明文件及法規遵循聲明書。

十五、律師出具境外結構型商品發行機構及商品註冊地對投資人權益之保護相當於我國之意見書。

十六、發行人或總代理人自行檢查表（內容及格式詳附表五）暨其內容正確無誤及完整之

聲明書（內容及格式詳附表六）。十七、其他經金管會規定應具備之文件。

申請公司： （xxxx）（聯絡人及電話 ）

負 責 人： （簽名xx）

說明：一、本申請書及附件應檢附紙本實體正本一份、影本十份及光碟片十一份，申請人應於每份影本第一頁註明：「本文件及附件與正本相符，如有不符，願負法律責任。」紙張規格應以長29.7公分、寬2 1公分用紙（即影印用紙A4規格）印製。

二、所附文件屬外文者，均須附具中文譯本。

三、各項外國證明文件，除當地主管機關、自律團體或會計師出具之證明（如非正本，仍應予驗證）、總代理契約、聲明書、財務報告、境外結構型商品連結標的外，皆應予驗證，並依下列方式擇一辦理：

(一)經當地國我駐外單位驗證。 (二)由當地法院或政府機關出具證明。 (三)經當地法定公證機關驗證。

附表一

境外結構型商品發行人(總代理人)申請發行(代理)境外結構型商品

附件檢核表

為境外結構型商品發行人(總代理人)申請發行(代理) 境外結構型商品，爰依境外結構型商品審查及管理規範第13條規定，檢具下列文件。

發行人/總代理人名稱：					（申請人填寫）
境外結構型商品名稱：					（申請人填寫）
申請日期：					（申請人填寫）
檢附文件／項目	發行人/ 總代理人填報			初步檢核結果
	有	無	說明	有	無	說明
一、依境外結構型商品審查及管理規範第十條繳納審查費之文件（例如：匯款單收據或支票等）
二、境外結構型商品申請書
三、境外結構型商品基本資料表
四、境外結構型商品審查表
五、「境外結構型商品內容及架構之說明」表單
六、本規則第五條規定之與國外相當交易條件之證明文件。(本規則§5)
七、符合本規則第六條擔任境外結構型商品總代理人之資格條件證明文件。(無總代理人者免附) (本規則§6)
八、發行機構或保證機構子公司擔任總代理人者，就發行機構或保證機構所負境外結構型商品之義務負連帶責任之證明文件。(本 規則§6)
九、業務人員及內部稽核人員之資格條件及人數符合規定之證明文件。(本規則§12)
十、境外結構型商品發行機構、總代理人及受託或銷售機構依本規則第十六條第一項所簽

訂之契約及其與定型化契約範本之對照表。

(本規則§19)

十一、發行人或總代理人依本規則第七條規定提存營業保證金之證明文件。(本規則§19)

十二、境外結構型商品之中文投資人須知及中文產品說明書。(本規則§19)

十三、境外結構型商品發行機構出具聲明書，聲明將依金融監督管理委員會(以下簡稱金管會)之要求，提供該境外結構型商品投資或贖回等之相關簿冊及涉及投資人權益之相關資料予金管會查閱。(本規則

§19)

十四、境外結構型商品之發行機構最近期之經 會計師查核簽證之財務報告及其中譯本，並出具其中譯本內容與原文版無異之聲 明書。(本規則§19)

十五、境外結構型商品符合本規則所定條件之信用評等證明文件及法規遵循聲明書。

(本規則§19)

十六、律師出具境外結構型商品發行機構及商品註冊地對投資人權益之保護相當於我國之意見書。(本規則§19)

十七、發行人或總代理人自行檢查表

十八、發行人或總代理人之聲明書

十九、其他經主管機關規定應檢附之文件(請詳列： )。

附表二

境外結構型商品基本資料表

（以非專業投資人為對象）

	境外結構型商品資料摘述	說明
1	境外結構型商品中英文名稱
2	境外結構型商品種類	區分為利率相關契約、匯率相關契約、股權 及指數相關契約、商品相關契約或其他
3	總代理人名稱
4	發行機構名稱及其長期債務信用評等
5	保證機構名稱及其長期債務信用評等
6	商品發行評等	x發行前商品尚無法取得評等，則以預定評 等代之
7	發行機構註冊地
8	商品註冊地
9	商品準據法
10	報價機構、計算代理機構、行政管理機構與 保管機構名稱
11	連結標的資產	（例如：指數或個股名稱等），及其相對權 重、與投資績效之關連情形
12	境外結構型商品型態	開放式/封閉式
13	境外結構型商品規模
14	商品年期
15	商品風險程度之建議
16	計價幣別
17	計價貨幣本金保本率	以原始幣別註明
18	投資本金達成 ％保本之各項條件
19	有無目標贖回式設計及其說明
20	發行機構得提前贖回之情形
21	配息及其計算公式	收益分配事項：分配之項目、分配之時間及 給付之方式。

22	到期贖回計算公式	包含最低保證收益率、累積報酬率及換算的年報酬率及參與率
23	最低申購金額
24	申購價金之計算
25	是否依本規則第五條規定為相當之交易條件	如於國外發行機構及商品註冊地亦得以非專業投資人為銷售對象，其當次發行之銷售條件訂有交易條件者，應敘明於中華民國境內所為之相當之交易條件。
26	投資人應負擔費用之項目、金額或計算基準之表列	例如: 申購費用、贖回費用、管理費用(包 括投資人給付之信託管理費或管銷費用等)、分銷費用（其中屬發行機構或總代理人給付予受託或銷售機構之報酬、費用、折讓等各項利益應單獨列示，並說明該各項利益之費率範圍，於該費率範圍內投資人同意其列為受託或銷售機構之報酬。受託或銷售機構應於收取後告知投資人確實之收取費率及金額 、保費費用、解約費用及其他費用等。各項費用對境外結構型商品之淨值如有影響者， 應敘明其影響程度。
27	最低贖回金額或單位數
28	贖回價金之計算
29	贖回手續及資金給付方式
29	其他敘明事項

附表三

發行人(總代理人)申請發行(代理)境外結構型商品審查表

（以非專業投資人為對象）

應符合要件	公司填報				審查單位(小組)審查
	正常	異常	不適用	證明文件	符合	不符合
一、境外結構型商品基本資料表（內容及格式如附表二）。
二、符合境外結構型商品管理規則(以下簡稱本規則)第六條擔任境外結構型商品發行人或總代理人之資格條件證明文件。 (1)為境外結構型商品發行機構於中華民國境內設立之分公司，且屬經金融監督管理委員會(以下簡稱金管會)核准設立之外國銀行在臺分行、外國證券商在臺分公司或 外國保險公司在臺分公司。
(2)擔任總代理人者 1、資格條件： (1)發行機構在中華民國境內之子公司。 (2)發行機構在中華民國境外子公司之在臺分公司。 (3)保證機構在中華民國境內之分公司。 (4)保證機構在中華民國境內之子公司。 (5)保證機構在中華民國境外子公司之在臺分公司。 2、所稱分公司屬經金管會核准設立之外國銀行在臺分行、外國證券商在臺分公司或外國保險公司在臺分公司。 3、所稱發行機構或保證機構子公司應符合下列條件： (1)外國金融控股公司、外國銀行、外國證券商或外國保險公司直接或間接轉投資且持股逾百分之五十之銀行、證券商或保險子公司。其屬中華民國境內子公司者，應經金管會核准在臺設立。 (2)該子公司同意就發行機構或保證機構所負境外結構型商品之義務負連帶責任。 4、所稱外國金融控股公司應符

應符合要件	公司填報				審查單位(小組)審查
	正常	異常	不適用	證明文件	符合	不符合
合下列條件： (1)受外國金融監督管理機關監理。 (2)資本適足率須符合巴塞爾 資本協定三之規範。
(3)辦理境外結構型商品交易事宜之業務人員及內部稽核人員，其資格條件及人數須符合本規則第十二條規定： 1、出具業務人員及內部稽核人員符合資格之名冊及證明文件。 2、業務人員不得少於三人。
三、境外結構型商品發行人、總代理人及受託或銷售機構依本規則第十六條第一項所簽訂之契約，應載明下列事項： (一)契約當事人之名稱及地址。
(二)境外結構型商品發行機構之權利義務及責任。
(三)總代理人之權利、義務及責任，包括但不限於： 1.因境外結構型商品發行機構發生破產、解散、停業、營業移轉、併購、歇業、其當地國法令撤銷或廢止許可等其他相似之重大事由時，總代理人應負之責任。 2.於總代理人為發行機構或保證機構之子公司之情形，總代理人同 意就發行機構或保證機構所負境 外結構型商品之義務負連帶責任。
(四)總代理人提供服務之方式及範圍
(五)受託或銷售機構之權利、義務及責任。
(六)受託或銷售機構提供服務之方式 及範圍。
(七)境外結構型商品發行機構、總代理人、受託或銷售機構報酬、費用及其他各項利益之標準、種類計算方法、支付時期及方法，並約定下列事項： 1.為向投資人充分揭露並明確告知 各項費用及其收取方式，發行機

應符合要件	公司填報				審查單位(小組)審查
	正常	異常	不適用	證明文件	符合	不符合
構、總代理人及受託或銷售機構應就其所收取之費用共同製作費用明細表，列表以百分比逐項揭露下列費用與收取時點及方式： (1)申購費用。 (2)贖回費用。 (3)管理費用，包括投資人給付之信託管理費或管銷費用等。 (4)分銷費用（其中屬發行機構或總代理人給付予受託或銷售機構之報酬、費用、折讓等各項利益應單獨列示）。 (5)保費費用。 (6)解約費用。 (7)其他費用。 2.受託或銷售機構因受理投資該商品自發行機構或總代理人取得之報酬、費用、折讓等各項利益，應明訂收取費率之範圍，受託或銷售機構應與投資人約定其性質屬受託或銷售機構報酬，並應於收取後告知投資人確實之收取金額。境外結構型商品非以專業投資人為銷售對象者，前述該收取費率範圍依產品年限，每年收取費率範圍不得超過受理投資該商品總金額之0.5％，全部年限收取之費率合計不得超過受理投資該商品總金額之5％。 3.境外結構型商品發行機構或總代理人，不得給付受託或銷售機構 除契約約定範疇以外之不當金錢、財務或其他利益。
(八)境外結構型商品公告資訊之通知及其方式。
(九)總代理人及受託或銷售機構為遵循相關法令，要求境外結構型商品發行機構應配合提供之資訊、協助及其應負之責任。前述事項應含明定境外結構型商品如以預定商品發行評等審核通過者，發行機構應於境外結構型商品發行日後一個月內，通知受託或銷售機構該商品之實際 發行評等，且依下列事項辦理： 1.若該實際發行評等未符合本規則

應符合要件	公司填報				審查單位(小組)審查
	正常	異常	不適用	證明文件	符合	不符合
之規定時，受託或銷售機構得解 除本契約。解約後，發行機構應 將投資人交付之價金加計依臺灣 銀行活期存款利率計算之利息後，交由受託或銷售機構退還投資人。 2.若該實際發行評等低於預定評等時，受託或銷售機構應於發行機構告知實際發行評等後三個營業日內，通知投資人得於十個營業日內，請求以認購價格加計依臺灣銀行活期存款利率計算之利息行使賣回權利之相關事項。
(十)境外結構型商品發行機構或總代理人，為遵循相關法令，要求受託或銷售機構應配合提供之資訊、協助及其應負之責任。
(十一)境外結構型商品對於下列事項發行人、總代理人應於事實發生日起三日內，公告並通報受託或銷售機構，受託或銷售機構應轉知投資人： 1.境外結構型商品發行機構因解散、停業、營業移轉、併購、歇業、 其當地國法令撤銷或廢止許可或 其他相似之重大事由，致不能繼 續營業者。 2.境外結構型商品發行機構或保證 機構之長期債務信用評等或境外 結構型商品之發行評等遭調降者。 3.其發行或代理之境外結構型商品發生依約定之重大事件，致重大影響投資人之權益者。 4.其他重大影響投資人權益之事項。
(十二)保密事項。
(十三)違約責任。
(十四)契約之變更或終止，以及發行人或總代理人無法繼續發行或代理境外結構型商品時，應協助投資人辦理後續境外結構型商品贖回或其他相關事宜。 (十五)權利義務之移轉。
(十六)契約之生效日期及其存續期間

應符合要件	公司填報				審查單位(小組)審查
	正常	異常	不適用	證明文件	符合	不符合
(十七)紛爭之解決方式。
(十八)準據法及管轄法院。
(十九)其他影響投資人權益經金管會規定應記載事項。
四、發行人或總代理人依本規則第七條規定提存營業保證金之證明文件。 (1)依本規則第七條第一項規定提存足額之營業保證金，且提存於同 一家金融機構。 1、擔任 家境外結構型商品發行機構之發行人或總代理人。 2、提存營業保證金金額： 新臺幣 元 3、提存金融機構名稱：
(2)提存金融機構符合本規則第七條 第一項規定之資格條件。
(3)與提存金融機構簽訂之營業保證 金保管契約內容，應載明金管會所定程序之應記載事項。
五、中文投資人須知應載明下列事項： (一)投資人須知應載明境外結構型 商品之名稱（中文及原文名稱） 、種類以及下列警語，置於 「投資人須知」手冊封面，並以粗黑或紅色字體刊印： 1.本商品風險程度為○○(應說明該風險程度代表之意義)，受託或銷售對象為專業投資人(或非專業投資人) 2.本商品係複雜的金融商品，必須經過符合資格的人員解說後再進行投資。投資人如果無法充分理解本商品，請勿投資。 3.本商品並非存款，投資不受存款保險之保障，最大損失為全部本金及利息。（兼營信託業務之銀行適用） 本商品不受保險安定基金保障，但依保險法第一百二十三條第二項規定，本商品如屬投資型保險

應符合要件	公司填報				審查單位(小組)審查
	正常	異常	不適用	證明文件	符合	不符合
契約之投資資產者，則保險人破產時，非各該投資型保險之受益人不得主張，亦不得請求扣押或行使其他權利。（保險業適用） 4.本商品雖經○○公會及○○受託或銷售機構審查，並不代表證實申請事項或保證該境外結構型商品之價值，且○○公會及○○受託或銷售機構不負本商品投資盈虧之責。○○受託或銷售機構依法不得承諾擔保投資本金或最低收益率。 5.本商品持有期間如有保證配息收益或保證保本率，係由○○發行人或○○保證機構保證，而非由 ○○受託或銷售機構所保證。 ○○發行人與○○保證機構有無財務會計準則公報第六號所定之關係人或實質關係人之情事。 6.本投資人須知之內容如有虛偽或 隱匿之情事者，除商品風險程度、受託或銷售對象、受託或銷售機 構收取之費用及由受託或銷售機 構另行訂定者，係由受託或銷售 機構負責外，其餘內容應由 ○○發行人或○○總代理人及其負責人、出具律師意見書之律師依法負責。 7.本商品係依○○國（商品註冊地法令規定發行，且實際於該國境內募集銷售；本商品係依境外結構型商品管理規則於中華民國境內受託投資、受託買賣或為投資型保單之投資標的。投資人申購前應詳閱產品說明書，投資人應自行了解判斷並自負盈虧。（本商品已於商品註冊地實際募集銷售者適用）	）

應符合要件	公司填報				審查單位(小組)審查
	正常	異常	不適用	證明文件	符合	不符合
x商品雖依○○國（商品註冊地法令規定發行，惟實際上未於該國境內募集銷售；本商品係依境外結構型商品管理規則於中華民國境內受託投資、受託買賣或為投資型保單之投資標的。投資人申購前應詳閱產品說明書，投資人應自行了解判斷並自負盈虧。 （本商品未於商品註冊地實際募 集銷售者適用） 8.投資人未清楚瞭解產品說明書、受託或銷售契約條款及所有銷售文件內容前，請勿於相關文件簽名或蓋章。 9.受託或銷售機構應提供非專業投資人相關契約審閱期間，且不得低於七日。（僅非專業投資人適用） 受託或銷售機構應提供專業投資 人相關契約審閱期間，除專業投 資人明確表示已充分審閱並簽名 者外，其審閱期間不得低於三日。 （僅專業投資人適用） （但投資型保單要保人依保險契約約定得行使契約撤銷權者可不列此項）。 (二)投資人須知應載明發行人、保證 機構、總代理人、受託或銷售機構之事業名稱、營業所在地。
(三)投資人須知應載明下列境外結構型商品事項： 1.商品簡介：受託或銷售對象(專業投資人/非專業投資人)、本商品與國外相當之交易條件、本商品風險程度、發行機構或保證機構之長期債務信用評等、本商品之發行評等、計價幣別、計價貨幣本金保本率、投資本金達成保本

應符合要件	公司填報				審查單位(小組)審查
	正常	異常	不適用	證明文件	符合	不符合
率之各項條件、連結標的資產、商品年期、發行日、到期日、開始受理贖回日及後續受理贖回日期等。 2.收益分配事項，並得舉例說明。 3.贖回價金之計算，並得舉例說明。 4.以預定商品發行評等審核通過者，發行機構應於境外結構型商品發 行日後一個月內，告知受託或銷 售機構該商品之實際發行評等， 且依下列事項辦理： (1)若該實際發行評等未符合本規則之規定時，發行機構應將投資人交付之價金加計依臺灣銀行活期存款利率計算之利息後交由受託或銷售機構退還投資人。 (2)若該實際發行評等低於預定評等時，受託或銷售機構應於發行機構告知實際發行評等後三個營業日內，通知投資人得於十個營業日內，請求以認購價格加計依臺灣銀行活期存款利率計算之利息行使賣回權利之相關事項。 5.受託或銷售不成立之處理： (1)受託或銷售不成立之情形。 (2)受託或銷售退款作業流程。 (3)退款作業之費用負擔。
(四)投資人須知應載明下列對投資人揭露投資結構型商品各類投資風險之說明： 1.基本風險資訊： 最低收益風險、投資人提前贖回 風險、利率風險、流動性風險、 信用風險、匯兌風險、事件風險、國家風險及交割風險等事項。 投資人提前贖回的風險應特別記載提前贖回風險提示：「本商品到期前如申請提前贖回，將導致您可領回金額低於原始投資金額 （在最壞情形下，領回金額甚至

應符合要件	公司填報				審查單位(小組)審查
	正常	異常	不適用	證明文件	符合	不符合
可能為零），或者根本無法進行贖回。」 最低收益風險應包含最大損失金額，亦即在最差的狀況下，投資人將損失所有本金及利息。 2.個別商品風險資訊： 如發行機構行使提前贖回風險、再投資風險、連結標的更動影響之風險、通貨膨脹風險、本金轉換風險及閉鎖期風險等事項。 3.若投資標的為信用連結型商品者，應加強揭露之風險：無法履行債 務風險、破產風險及重整風險等 事項。（僅專業投資人適用）
(五) 投資人須知應表列載明以百分比逐項揭露下列費用與收取時 點及方式，包含申購費用、贖 回費用、管理費用(包括投資人給付之信託管理費或管銷費用 等)、分銷費用（其中屬發行機構或總代理人給付予受託或銷 售機構之報酬、費用、折讓等 各項利益應單獨列示，並說明 該各項利益之費率範圍，於該 費率範圍內投資人同意其列為 受託或銷售機構之報酬。受託 或銷售機構應於收取後告知投 資人確實之收取費率及金額） 、保費費用、解約費用、其他費用。各項費用對境外結構型商品之淨值如有影響者，應敘明其影響程度。
(六)投資人須知應載明相關機構之下列權利、義務及責任： 1.與投資人有關之發行機構、總代理人及受託或銷售機構之權利、義務及責任。 2.於總代理人為發行機構或保證機構之子公司之情形，○○總代理人同意就○○發行機構或○○保證機構所發行或保證之本商品之義務負連帶責任。 3.投資人之申購及贖回，須經境外發行機構確認後始生效力。

應符合要件	公司填報				審查單位(小組)審查
	正常	異常	不適用	證明文件	符合	不符合
4.受託或銷售機構應製作並交付書面或電子檔案之交易確認書、對帳單或其他證明文件予投資人，並應於對帳單上揭露最近之參考價格供投資人參考。 5.○○發行人或○○總代理人應於 每一營業日公告本商品參考價格，惟前述參考價格僅提供投資人參 考，投資人若中途解約，成交價 格係依發行機構交易確認單為準。本商品依規定應公告之事項揭露 於「境外結構型商品資訊觀測站」 ，網址為 http：//structurednotes.tdc x.xxx.xx。。 0.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx，應協助投資人辦理後續境外結構型商品贖回或其他相關事宜。 7.其他依主管機關規定及發行人或總代理人認為對投資人權益有重 大影響者。
(七)投資人須知應載明協助投資人權益之保護方式，包含下列項目： 1.投資人與發行人、總代理人及受 託或銷售機構發生爭議、訴訟之 處理方式（請以流程圖方式說明） 2.投資人與發行人發生爭議、國外訴訟之處理方式（請以流程圖方式說明） 3.投資人與發行人、總代理人、受託或銷售機構發生爭議時得以下列方式尋求協助： (1)向相關同業公會申請調處。 (2)向金融監督管理委員會（以下 稱金管會）申訴。
(八)投資人須知應載明發行人、總代理人及受託或銷售機構與投資人

應符合要件	公司填報				審查單位(小組)審查
	正常	異常	不適用	證明文件	符合	不符合
爭議之處理方式： 1.發行人對商品或投資人發生爭議之處理方式及管轄法院。 2.總代理人擔任發行人國內之訴訟及一切文件之送達代收人。 3.就不可歸責總代理人、受託或銷售機構之情事，總代理人、受託或銷售機構應協助辦理投資人權 益保護之相關事宜。
六、中文產品說明書，應載明下列： (一)中文產品說明書之封面應依序刊印之事項： 1.商品代號/商品中文名稱。 2.商品英文名稱。 3.商品種類。 4.發行機構註冊地及商品註冊地。 (商品註冊地為非專業投資人適用) 5.計價幣別。 6.發行人或總代理人之名稱、電話及地址。 7.保證機構之名稱及地址。 8.受託或銷售機構之名稱、電話及地址。 9.○○公會審查通過之日期及文號。 10.○○受託或銷售機構審查通過之日期及文號。 11.以顯著方式（以比其他內文較大之粗黑字體刊印，且至少不得小於12字體）刊印境外結構型商 品中文產品說明書應行記載事項第九條第一項規定商品之投資風險警語。 12.投資人應詳閱本產品說明書之內容，並應注意本商品之風險事項。(另應註明參閱之頁次) 13.產品說明書刊印日期。
(二)中文產品說明書應記載商品基本資料之事項： 1.商品名稱（不得有保本字樣；若無

應符合要件	公司填報				審查單位(小組)審查
	正常	異常	不適用	證明文件	符合	不符合
保證機構請加註「無保證機構」 ；若無擔保請加註「無擔保」字樣非百分之百保證或擔保時，則須註明保證或擔保成數；名稱應適當表達其商品特性與風險，且應避免使用可能誤導客戶之名稱）。 2.商品風險程度。 3.發行機構或保證機構名稱及其長期債務信用評等。 4.商品之發行評等。 5.計價幣別。 6.計價貨幣本金保本率（以原始幣別註明，避免誤以為新台幣保本） 。並加註「於未發生提前贖回之情形，且到期時發行機構或保證機構未發生違約情事，到期返還 ％原計價幣別本金」。 7.投資本金達成__％保本之各項條件 8.主要給付項目及其計算方式。 9.連結標的資產（例如：指數或個股名稱等），及其相對權重、與投資績效之關連情形。 10.連結標的之相關說明或評等資料。 11.連結標的調整之條件及方法。 12.商品年期、發行日、到期日及其

應符合要件	公司填報				審查單位(小組)審查
	正常	異常	不適用	證明文件	符合	不符合
他依個別商品性質而定之日期， （例如：評價日、觀察日、配息日及交易日等）。 13.配息資料及其計算公式，並應提醒配息後投資標的價值會相對降低。 14.到期贖回計算公式，包含最低保證配息率及參與率。 15.投資收益計算方法，包含本金虧損之機率及以情境分析解說最大可能獲利、損失及其他狀況之年化平均報酬率（如為投資型保單標的之境外結構型商品，則應分別列示淨額與毛額之年化平均報酬率），另應加註情境分析結果不保證未來績效。投資收益應附註投資人須負擔之各項費用。 16.境外結構型商品之平均年化報酬率（如為投資型保單標的之境外結構型商品，則應分別列示淨額與毛額之平均年化報酬率）及其風險說明。 17.發行機構得提前贖回或投資人得提前贖回之條件及應注意事項。 18.次級市場名稱及其交易情況。 19.報價機構、計算代理機構與保管機構名稱。

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20.發行機構或保證機構無法履行清償責任時之處理方式。 21.律師依本規則第十九條第一項第七款所出具意見書之總結意見，及該律師意見書之取得方式（非專業投資人適用） 22.依本規則第五條規定之與國外相當之交易條件。（非專業投資人適用） 23.商品準據法。 24.其他說明事項。 (三)中文產品說明書應記載相關機構事業概況之事項： 1.發行機構 (1)設立日期及簡介（包括但不限於事業名稱、營業所在地、負責人姓名、業務性質、財務狀況及信用評等）。 (2)依本規則第十九條第一項第五款出具之最近期經會計師查核簽證財務報告中譯本之查核報告書，及該財務報告中譯本之取得方式。 (3)已發行未償還之債券及結構型商品之發行情形。 2.保證機構 (1)設立日期。 (2)簡介：包括但不限於事業名稱營業所在地、負責人姓名、業務性質、財務狀況、信用評等保證條件、範圍及保證契約之主要內容。 3.發行人、總代理人、計算代理機構（calculation agent）、行政事務代理機構 （administration agent）、受託或銷售機構、保管機構及其他相關機構： 設立日期及簡介（包括但不限於	、 、

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事業名稱、營業所在地、負責人姓名等）。 4.利害關係人揭露 發行人、保證機構、計算代理機構、保管機構相互間有無財務會計準則公報第六號所定之關係人或實質關係人之情事。 (四)中文產品說明書應記載商品風險揭露之事項包括但不限於下列各項： 1.基本風險資訊： 最低收益風險、投資人提前贖回風險、利率風險、流動性風險、信用風險、匯兌風險、事件風險、國家風險以及交割風險之資訊。 投資人提前贖回的風險應特別記載提前贖回風險提示：「本商品到期前如申請提前贖回，將導致您可領回金額低於原始投資金額（在最壞情形下，領回金額甚至可能為零） ，或者根本無法進行贖回。」 最低收益風險應包含最大損失金額亦即在最差的狀況下，投資人將損失所有本金及利息。 2.個別商品風險資訊： 如發行機構行使提前贖回風險、再投資風險、連結標的更動影響之風險、通貨膨脹風險、本金轉換風險及閉鎖期風險等事項，除前項風險事項外，如有其他風險，應依不同類型之產品補充說明。

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3.若投資標的為信用連結型商品者，應加強揭露風險資訊：無法履行債務風險、破產風險及重整風險等。 （僅專業投資人適用） 4.依本規則第二十三條第一項應說明下列事項： (1)該境外結構型商品因利率、匯率有價證券市價或其他指標之變動有直接導致本金損失或超過當初本金損失之虞者。 (2)該境外結構型商品因發行機構或他人之業務或財產狀況之變化，有直接導致本金損失或超過當初本金損失之虞者。 (3)該境外結構型商品因其他經金融監督管理委員會規定足以影響投資人判斷之重要事項，有直接導致本金損失或超過當初本金損失之虞者。 5.該商品之投資風險警語。 6.金融總會規定應行揭露事項。 7.其他為保護公益及投資人之必要應揭露事項。 （五）中文產品說明書應記載商品之投資風險警語，包括下列文字： 1.本商品風險程度為 (應說明 該風險程度代表之意義)，受託或

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銷售對象為專業投資人或非專業投資人。 2.本商品係複雜的金融商品，必須經過符合資格的人員解說後再進行投資。投資人如果無法充分理解本商品，請勿投資。 3.本商品並非存款，投資不受存款保險之保障，最大損失為全部本金及利息。（兼營信託業務之銀行適用） 本商品不受保險安定基金保障，但依保險法第一百二十三條第二項規定，本商品如屬投資型保險契約之投資資產者，則保險人破產時，非各該投資型保險之受益人不得主張，亦不得請求扣押或行使其他權利。（保險業適用） 4.本商品雖經○○公會及○○受託或銷售機構審查，並不代表證實申請事項或保證該境外結構型商品之價值，且○○公會及○○受託或銷售機構不負本商品投資盈虧之責。○○受託或銷售機構依法不得承諾擔保投資本金或最低收益率。 5.本商品持有期間如有保證配息收益 或保證保本率，係由○○發行人

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或○○保證機構保證，而非由 ○○受託或銷售機構所保證。 ○○發行人與○○保證機構有無財務會計準則公報第六號所定之關係人或實質關係人之情事。 6.本產品說明書之內容如有虛偽或隱匿之情事者，除商品風險程度、受託或銷售對象、受託或銷售機構收取之費用及由受託或銷售機構另行訂定者，係由受託或銷售機構負責外，其餘內容應由 ○○發行人或○○總代理及其負責人、出具律師意見書之律師依法負責。 7.本商品係依○○國（商品註冊地）法令規定發行，且實際於該國境內募集銷售；本商品係依境外結構型商品管理規則於中華民國境內受託投資、受託買賣或為投資型保單之投資標的。投資人申購前應詳閱產品說明書，投資人應自行了解判斷並自負盈虧。（本商品已於商品註冊地實際募集銷售者適用） 本商品雖依○○國（商品註冊地）法令規定發行，惟實際上未於該 國境內募集銷售；本商品係依境

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外結構型商品管理規則於中華民國境內受託投資、受託買賣或為投資型保單之投資標的。投資人申購前應詳閱產品說明書，投資人應自行了解判斷並自負盈虧。 （本商品未於商品註冊地實際募 集銷售者適用） (六)中文產品說明書應記載一般交易事項，包括下列各項： 1.商品開始受理申購、開始受理贖回日期及後續受理贖回日期，每營業日受理申購、贖回申請截止時間。 2.投資人應負擔的各項費用及金額或計算基準之表列，例如: 申購費用、贖回費用、管理費用(包括投資人給付之信託管理費或管銷費用等)、分銷費用（其中屬發行機構或總代理人給付予受託或銷售機構之報酬、費用、折讓等各項利益應單獨列示，並說明該各項利益之費率範圍，於該費率範圍內投資人同意其列為受託或銷售機構之報酬。受託或銷售機構應於收取後告知投資人確實 之收取費率及金額）、保費費用、解約費用及其他費用等。各項費 用對境外結構型商品之淨值如有 影響者，應敘明其影響程度。 3.商品交易架構。 4.最低申購金額及最低加購金額。 5.申購價金之計算。 6.申購手續及資金給付方式。 7.發行不成立之情形。前述事項應含說明以預定商品發行評等審核通過者，發行機構應於境外結構型商品發行日後一個月內，告知受託或銷售機構該商品之實際發行評等，且依下列事項辦理： (1)若該實際發行評等未符合本 規則之規定時，發行機構應

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將投資人交付之價金加計依臺灣銀行活期存款利率計算之利息後，交由受託或銷售機構退還投資人。 (2)若該實際發行評等低於預定評等時，受託或銷售機構應於發行機構告知實際發行評等後三個營業日內，通知投資人得於十個營業日內，請求以認購價格加計依臺灣銀行活期存款利率計算之利息行使賣回權利之相關事項。 8.最低贖回金額或單位數。 9.贖回價金之計算。 10.贖回手續及資金給付方式。 11.贖回價金延遲給付之情形。 12.贖回撤銷之情形。 13.發行機構得提前贖回之情形。 14.收益分配事項：分配之項目、分配之時間及給付之方式。 15.契約權利行使期間、解除期間及效力限制。 16.發行人或總代理人協助辦理投資人權益保護之方式。 17.商品重要相關資料可至「境外結構型商品資訊觀測站」查詢，網址為 http：//structurednotes.tdc x.xxx.xx。
(七)中文產品說明書應記載特別記載事項，包括下列各項： 1.於總代理人為發行機構或保證機構之子公司之情形，○○總代理人同意就○○發行機構或○○保證機構所發行或保證之本商品之義務負連帶責任。 2.投資人之申購及贖回，須經境外發行機構確認後始生效力。 3.其他依主管機關規定及發行人或總代理人認為對投資人權益有重大影響，而應於中文產品說明書記載之事項。
七、境外結構型商品發行機構出具聲明書，聲明將依金管會之要求，提供

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該境外結構型商品投資或贖回等之相關簿冊及涉及投資人權益之相關資料予金管會查閱之聲明文件。
八、境外結構型商品之發行機構最近期之經會計師查核簽證之財務報告及其中譯本，並出具其中譯本內容與原文版無異之聲明書。 (一)會計師出具之查核意見為無保留 意見。
(二)會計師出具無保留意見以外之查核意見者，其原因： 。
九、境外結構型商品符合本規則所定條件之信用評等證明文件及法規遵循聲明書。 (1)發行機構或保證機構之長期債務信用評等及境外結構型商品之發行評等，符合金管會核准或認可之信用評等機構評等達一定等級 以上。
(2)計價幣別以美元、英鎊、歐元、澳幣、紐西蘭幣、港幣、新加坡幣、加幣及日圓為限。 (3)不得連結至下列標的：
1、新臺幣利率及匯率指標。 2、國內有價證券。 3、本國企業於國外發行之有價證券。 4、國內證券投資信託事業於國外發行之受益憑證。 5、國內外機構編製之台股指數及其相關金融商品。但如該指數係由臺灣證券交易所股份有限公司或財團法人中華民國證券櫃檯買賣中心與國外機構合作編製非以台股為主要成分股之指數，不在此 限。

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6、屬於本規則第十八條第一項第三款第六目規定任一涉及大陸地區之商品或契約。 7、未經金管會核准或申報生效得募集及銷售之境外基金。 8、國外私募之有價證券。 9、股權、利率、匯率、基金、指數型股票基金(ETF)、指數商品及上述相關指數以外之衍生性金融商品。但指數型股票基金(ETF)，以本會核定之證券市場掛牌交易之以投資股票、債券為主且不具槓桿或放空效果者為限。
(4)封閉性結構型商品： 1、到期保本率至少為計價貨幣本金之百分之一百。 2、投資型保單連結之結構型商品，不得含有目標贖回式設計，且不得含有發行機構得提前贖回之選擇權。 (5)開放式結構型商品之動態保本率
須達計價貨幣本金之百分之八十以上。
十、律師出具境外結構型商品發行機構及商品註冊地對投資人權益之保護相當於我國之意見書。
十一、境外結構型商品名稱無使人誤信能保證本金之安全或保證或獲利或可能誤導投資人之情形。
十二、境外結構商品內容及架構之說明 (內容及格式詳附表四)
十三、發行人或總代理人自行檢查表 (內容及格式如附表五)
十四、發行人或總代理人自行檢查表之內容正確無誤及完整之聲明書(內容及格式如附表六)

應符合要件	公司填報				審查單位(小組)審查
	正常	異常	不適用	證明文件	符合	不符合
特別敘明事項：
審查單位（小組）審查意見：

申請公司：

負 責 人： （簽名或蓋章）

填表注意事項：

一、發行人或總代理人應據實填報，不得錯誤、疏漏、虛偽不實、詐欺、隱匿或其他足致他人誤信之情事，違反者，逕依相關法令辦理。

二、發行人或總代理人前業經審核通過其他境外結構型商品者，第二之(一)項及第二之(二) 1及2項書件得檢附影本。

三、發行人或總代理人前業經審核通過同一境外結構型商品發行機構之境外結構型商品者：

(1) 第三項及第十項書件，若未有變更，得檢附影本。

(2) 第七項聲明文件若係概括所發行得於中華民國境內為受託或銷售之境外結構型商品 (而非針對本次申請之境外結構型商品)作聲明者，得檢附影本。

(3) 第八項書件，與最近一年內經審核通過同一境外結構型商品發行機構之境外結構型商品所檢具之財務報告為同期者，得免附。

四、第四項書件，與前業經審核通過其他境外結構型商品，所檢具之證明文件或契約未有變更者，得檢附影本。

附表四

境外結構型商品內容及架構之說明

	項目	詳細說明(公司填報)	審查單位（小組）審查意 見
1	請說明境外結構型商品之風險程度之建 議及理由
2	計算公式之設計理念，包含報償函數(p ayoff function)、是否配息、配息公 式。
3	連結標的之選取原則，包含如何與公式 配合。
4	定價方法，包含定價模型與參數選取。如送審時發行條件未能完全訂定，應說明未來訂定各項發行條件之方法與依據
5	單一商品對發行機構之獲利來源及獲利 水準(應以數字具體說明之)
6	單一商品對發行機構之風險種類、大小及其風險控管機制(應以數字具體說明 之)
7	境外結構型商品如連結指數時，應提供下列之說明資料： (1) 指數如何編製及其編製機構。 (2) 指數的公布頻率。 (3) 指數公布處所。 (4) 指數非為發行境外結構型商品所特別訂作之特殊指數。 (5) 計算指數所依據之標的資產應有相 當之流動性(即交易量夠大，若非

	屬交易所公布指數，應提供補充說明)。
8	投資收益計算方法，包括本金虧損之機率及以情境分析解說最大可能獲利、損失及其他狀況之年化平均報酬率。投資收益應附註投資人須負擔之各項費用。
9	本次發行內容及架構與前業經審核通過之境外結構型商品相當，其理由及證明
特別敘明事項：
審查單位（小組）審查意見：

申請公司：

負 責 人： （簽名或蓋章）

附表五

自行檢查表(以非專業投資人對象)980728版

發行人或總代理人自行查核是否有具備境外結構型商品管理規則(以下簡稱本規則)第19條第 1項規定之文件:

	檢 查 文 件	申請人自行評估
		正常	異常	不適用	異常情形	備註
1	境外結構型商品發行人總代理人及受託或銷售機構依本規則第十六條第一項所簽訂之契約及其與定型化契約範本之 對照表
2	發行人或總代理人依本規則第七條規定提存營業保證金之證明文件
3	境外結構型商品之投資人須知及產品說明書
4	境外結構型商品發行機構出具聲明書，聲明將依金融監督管理委員會(以下簡稱金管會)之要求，提供該境外結構型商品投資或贖回等之相關簿冊及涉及投資人權益之相關資料予金管會查閱
5	境外結構型商品之發行機構最近期之經會計師查核簽證之財務報告及其中譯本，並出具其中譯本內容與原文版無異之聲明書
6	境外結構型商品符合本規則所定條件之信用評等證明文件及法規遵循聲明書

	檢 查 文 件	申請人自行評估
		正常	異常	不適用	異常情形	備註
7	律師出具境外結構型商品發行機構及商品註冊地對投資人權益之保護相當於我國之意見書
8	其他經金管會規定應具備之文件
審查意見

製表人(或部門名稱)： （聯絡電話： ）稽核部門主管(或法令遵循部門主管)簽章：

負責人：

附表六

聲 明 書

x公司為

○發行人申請發行

○總代理人申請代理

                  結構型商品，

有關申請文件內容之自行檢查表業經法令遵循部門主管或稽核部門主管依 相關法令以合理及適當之程序覆核完畢，並由公司相關部門依部門執掌分 層負責，茲聲明自行檢查表所填列內容並無錯誤、疏漏、虛偽或隱匿情事。

此 致

審查單位名稱

公 司 名 稱： 股份有限公司

負 責 人： (簽名或xx)

法令遵循部門主管(或稽核部門主管)： (簽名或蓋章)

中 華 民 國 年 月 日