3) 電話番号及びＦＡＸ番号 TEL 0795-32-3330 FAX 0795-32-1675

ユニット型指定介護老人福祉施設 重要事項説明書

当施設は介護保険の指定を受けています。

（兵庫県指定 第 2872301359 号）

当施設はご契約者に対し指定介護老人福祉施設サービスを提供します。施設の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。

１．施設経営法人

(1) 法人名 社会福祉法人 きたはりま福祉会

(2) 法人所在地 xxxxxxxxxxxxxx 000-0

(3) 電話番号及びＦＡＸ番号 TEL 0000-00-0000 FAX 0000-00-0000

(4) 代表者氏名 理事長 x x x x

(5) 設立年月日 平成 2 年 3 月 6 日

２．ご利用施設の概要

(1) 施設名 特別養護老人ホームみずき

(2) 所在地 xxxxxxxx 00 xxx 0

(3) 電話番号及びＦＡＸ番号 TEL(0794)00-0000 XXX（0794）86-6150

(4) メールアドレス xxxxxx@xxxxxx.xx.xx

(5) ホームページ xxxx://xxx.xxxxxx-xx.xxx/

(6) 施設の周辺環境

旧xx市民病院跡地に位置し、静かな住宅地にあって近くに認定こども園や小学校があり、xxxx駅から徒歩約８分と交通利便な位置に恵まれ、施設生活していくうえで豊かな社会資源を感じていただける環境にあります。

(7) 建物の構造 鉄骨造耐摩耗ガルバリウム鋼板横葺 ２階建

(8) 建物の延べ床面積 3143.63 ㎡

(9) 敷地面積 8300.42 ㎡

(10) 併設事業

(介護予防)短期入所生活介護 兵庫県指定 2872301359 号 定員 10 名 小規模多機能型居宅介護施設 兵庫県指定 2892300100 号 登録定員 29 名認知症対応型共同生活介護 兵庫県指定 2892300118 号 定員 18 名

３．ご利用施設

(1) 施設の種類 ユニット型指定介護老人福祉施設

平成 31 年 4 月 1 日指定 兵庫県第 2872301359 号

(2) 施設の目的

介護保険法令に従い、ご契約者（利用者）が、その有する能力に応じ可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、ご契約者に、日常生活を営むため必要な居室および共用施設等をご利用いただき、介護福祉施設サービスを提供します。

この施設は、身体上又は精神上著しい障害があるために常時の介護を必要とし、かつ、居宅においてこれを受けることが困難な方がご利用いただけます。

(3) 施設の名称 特別養護老人ホームみずき

(4) 施設の所在地 xxxxxxxx 00 xxx0

交通機関 鉄道利用：神戸電鉄xx駅を下車後、東へ徒歩約８分

バス利用：神姫バス加xxバス停を下車後、南へ徒歩約５分神姫バス福有橋バス停を下車後、東へ徒歩約８分

自家用車：山陽自動車道xxxxＩＣを降り東へ約 10 分

(5) 電話番号及びＦＡＸ番号 TEL(0794)82-5050 FAX(0794)86-6150

(6) 施設長（管理者）氏名 x x x 知

(7) 当施設の運営方針

利用者一人一人の意思及び人格を尊重し、入所前の居宅における生活と入所後の生活が連続したものとなるよう配慮しながら、各ユニットにおいて利用者が相互に社会的関係を築き、自律的な日常生活を営むことができるよう支援します。

(8) 開設年月 平成 30 年 2 月 1 日

(9) 入所定員 ６０ 人

４．施設利用対象者

(1) 当施設に入所できるのは、原則として介護保険制度における要介護認定の結果、「要介護」と認定された方が対象となります。

また、入所時において「要介護」の認定を受けておられる入所者であっても、将来｢要介護｣認定者でなくなった場合には、退所していただくことになります。

(2) 入所契約の締結前に、事業者から感染症等に関する健康診断を受け、その診断書の提出をお願いしています。尚、入院加療を要する病状や感染症を有し、他の利用者に重大な影響を与える恐れがあるようなやむを得ない場合には、治癒するまで入所をお断りする場合があります。

５．契約締結からサービス提供までの流れ

ご契約者に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については、入所後作成する「施設サービス計画（ケアプラン）」で定めます。

「施設サービス計画（ケアプラン）」の作成及びその変更は次の通り行います。

（契約書第２条参照）

①当施設の介護支援専門員（ケアマネジャー）に施設サービス計画の原案作成やそのために必要な調査等の業務を担当させます。

②その担当者は施設サービス計画の原案について、ご契約者及びその家族等に対して説明し、同意を得たうえで決定します。

③施設サービス計画は、定期的もしくはご契約者及びその家族等の要請に応じて、変更の必要があるかどうかを確認し、変更の必要のある場合には、ご契約者及びその家族等と協議して、施設サービス計画を変更します。

④施設サービス計画が変更された場合には、ご契約者に対して書面を交付し、その内容を確認していただきます。

６．居室の概要

(1) 居室等の概要

当施設では以下の居室・設備をご用意しています。当施設はユニット型の介護老人福祉施設であり、居室はすべてお一人部屋です。

居室・設備の種類	室 数	備 考
居室	６０x	xx部屋（ユニット型個室）11.08 ㎡ 1 ユニット 10 x x６ユニット 60 室
共同生活室	６室	各ユニット１室 137.1645 ㎡ （一人あたり有効面積 13.7 ㎡）
洗面設備	６０室	居室毎に設置
便所	18 室	各ユニット３室
浴室	７室	個浴室を各ユニットに設置特殊浴槽 １室
医務室	１室
家族室	１室

契約者の慣れ親しまれた家具等の持込も可能です。ただし、引越しにかかる費用等は契約者のご負担になります。また、契約者の心身の状況や居室の空き状況により、居室の移動をする場合がございます。その際には、事前にご相談させていただきます。

☆居室の変更：ご契約者から居室の変更希望の申し出があった場合は、居室の空き状況により施設でその可否を決定します。また、ご契約者の心身の状況により居室を変更する場合があります。その際には、ご契約者やご家族等と協議のうえ決定するものとします。

☆居室に関する特記事項：洗面台が各居室に設置してあります。

☆施設全体に関する事項：施設xx室冷暖房設備完備です。

７．職員の配置状況

当施設では、ご契約者に対して指定介護福祉施設サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。

〈主な職員の配置状況〉 職員の配置については、指定基準を遵守しています。

職 種	配置人員	常勤換算	指定基準
１．施設長（管理者）	１		１ 名
２．介護職員	21 以上	21 以上	利用者３名に対して１人
３．生活相談員	1 以上	1	１ 名
４．看護職員	3 以上	3 以上	３ 名
５．機能訓練指導員	１以上		１ 名
６．介護支援専門員	１以上		１ 名
７．医師	１（嘱託）		必要数
８．管理栄養士	１以上		１ 名

常勤換算：職員それぞれの週あたりの勤務延時間数の総数を当施設における常勤職員の所定勤務時間数（例：週４０時間）で除した数です。

（例）週８時間勤務の介護職員が５名いる場合、常勤換算では、

１名（８時間×５名÷４０時間＝１名）となります。

〈主な職種の勤務体制〉

職 x	x 務 体 制
１．医師	毎週月曜 １３時３０分～１５時３０分
２．生活相談員	日 中： ９：００～１８：００ １名以上
３．介護職員	ユニット毎の最低配置人員 早朝： ７：００～１０：００ １名以上日中： １０：００～１８：００ ２名以上夜間： １８：００～２２：００ １名以上深夜： ２２：００～翌７：００ ２ユニットに１名
４．看護職員	日中：９：００～１８：００ 1 名以上
５．機能訓練指導員	日中：９：００～１８：００ １名以上

〈配置職員の職種〉

生活相談員	ご契約者の日常生活上の相談に応じ、適宜生活支援を行います。１名以上の生活相談員を配置しています。
看護職員	主にご契約者の健康管理や療養上の世話を行いますが、日常生活上の介護、xx等も行います。
介護職員	ご契約者の日常生活上の介護並びに健康保持のための相談・助言等を行います｡３名の利用者に対して１名以上の介護・看護職員を配置しています｡
機能訓練指導員	ご契約者の機能訓練を担当します。
介護支援専門員	ご契約者に係る施設サービス計画（ケアプラン）を作成します。
医 師	ご契約者に対して健康管理及び療養上の指導を行います。 １名の医師を嘱託で配置しています。

８．当施設が提供するサービスと利用料金

１ 利用料金が介護保険から給付される場合

２ 利用料金の全額をご契約者に負担いただく場合

当施設では、ご契約者に対して以下のサービスを提供します。当施設が提供するサービスについて、

があります。

(1)介護保険の給付の対象となるサービス（契約書第３条参照）

以下のサービスについては、利用料金の大部分（各利用者負担に応じた割合）が介護保険から給付されます。

〈サービスの概要〉

①食事

・ 当施設では、管理栄養士の立てる献立表により、栄養並びにご契約者の身体の状況および嗜好を考慮した食事を提供します。

・ ご契約者の自立支援のため離床して共同生活室にて食事をとっていただくことを原則としています。

（食事時間）

朝食： 7：30～9：30 昼食：11：30～13：30 夕食：17：30～19：30

②入浴

・ 入浴又は清拭を週２回以上行います。

・ 寝たきりでも機械浴槽を使用して入浴することができます。

③排泄

・ 排泄の自立を促すため、ご契約者の身体能力を最大限活用した援助を行います。

④機能訓練

・ 機能訓練指導員により、ご契約者の心身等の状況に応じて、日常生活を送るのに必要な機能の回復またはその減退を防止するための訓練を実施します。

⑤健康管理

・ 医師や看護職員が、健康管理を行います。

⑥その他自立への支援

・ 寝たきり防止のため、できるかぎり離床に配慮します。

・ 生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。

・ 清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容が行われるよう援助します。

〈サービス利用料金（１日あたり）〉（契約書第６条参照）

重要事項説明書別紙の料金表によって、ご契約者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額（自己負担額）と居住費及び食費の合計金額をお支払い下さい。

（サービスの利用料金は、ご契約者の要介護度に応じて異なります。）

☆ ご契約者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。

☆ 介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。

☆ 一時外泊について（契約書第２３条参照）は外泊期間中、全食摂らない日数分の食事に係る負担額は利用料金から差引きます。

但し、その間の居住費につきましては、負担額をお支払いいただきます。

☆ ご契約者に介護保険料の未納がある場合には、自己負担額について上表と異

なることがあります。

☆ 新規入所された場合もしくは３０日を超えて入院した後に施設へ戻られた場合には､最初の３０日間分については、初期加算分として１日あたり３０円をご負担していただくことになります｡また、退所前後の指導や、退所時の相談援助の場合には､自己負担額の加算があります｡

☆ 機能訓練体制、常勤医の配置、精神科医の療養の指導、障害者生活支援員の常勤配置等を充実させた場合には､上記の表以外に厚労省の定める基準に従いご負担を頂くことになります｡またこのような場合には､事前にご通知いたします｡

(2)介護保険の給付対象とならないサービス（契約書第４条、第６条参照）以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります。

〈サービスの概要と利用料金〉

①契約者が使用する居室料

ご契約者が利用するユニット型個室を提供します。

利用料金：ユニット型個室 １日あたり ２，００６円

②契約者の食事の提供

ご契約者の栄養状態に適した食事を提供します。

利用料金：１日あたり１，５００円（朝食・昼食・夕食）

おやつをご希望の方は、１日あたり４０円(希望されない方は提供しません）

③電気代

ご契約者が居室に電気器具を設置した場合、電気代をご負担いただきます。利用料金：電気器具１台につき１日あたり ５０円

④特別な食事の提供

ご契約者のご希望に基づいて特別な食事を提供します。利用料金：特別な食事のために要した追加の費用

⑤理髪・美容

月に１回、理容師・美容師の出張による理髪サービス(調髪、顔剃、洗髪)をご利用いただけます。

利用料金：１回あたり 実費相当額

⑥貴重品の管理

ご契約者の希望により、貴重品管理サービスをご利用いただけます。詳細は、以下の通りです。

○管理する金銭の形態：施設の指定する金融機関に預けいれている預金

○お預かりするもの：上記預貯金通帳と金融機関へ届け出た印鑑、年金証書

（ただし、介護保険施設サービス費の自己負担部分、食事・居住費の標準負担額、日常生活上必要な費用程度の金額とします）

○保管管理者：施設長

○出納方法：手続の概要は以下の通りです。

・預金の預け入れ及び引き出しが必要な場合、備え付けの届出書を保管管理者へ提出していただきます。

・保管管理者は上記届け出の内容に従い、預金の預け入れ及び引き出しを行います。

・保管管理者は出入金の都度、出入金記録を作成し、その写しをご契約者へ交付します。

⑦レクリエーション

ご契約者の希望によりレクリエーションに参加していただくことができます。

月	行 事 と そ の x x （例）
１月	お正月（おせち料理をいただき、新年をお祝いします。）
４月	お花見
８月	夏祭り
９月	敬老の日
１２月	クリスマス会

利用料金 ： 材料代等の実費をいただきます。主なレクリエーション行事予定

※この他、ユニット毎に計画した行事やレクリエーションを随時実施します。

⑧複写物の交付

ご契約者は、サービス提供についての記録その他の複写物を必要とする場合には実費相当分として下記の金額をご負担いただきます。

１枚につき １０円

⑨日常生活

日常生活用品の購入代金等及び医療費等、ご契約者の日常生活に要する費用でご契約者に負担いただくことが適当であるものにかかる費用を負担いただきます。

また、衣服、スリッパ、歯ブラシ等、日常生活用品の購入を代行いたします。費用としては、代金の実費をいただきます。

おむつ代は介護保険給付対象となっていますのでご負担の必要はありません。

(3) 利用料金のお支払い方法（契約書第６条参照）

前記８（１）、（２）の料金・費用は、１か月ごとに計算し、ご請求しますので、翌月末日までに以下のいずれかの方法でお支払い下さい。（１か月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。）

ア．事務所窓口での現金支払

受付日時 月～日曜 ９：００～１８：００イ．下記指定口座への振り込み

xxx農業協同組合 xx支店 普通 口座番号 ０１３６２８２

ふく

ふくしかい とくべつよ う ごろうじん ほ ー む

（福）きたはりま福祉会 特別養護老人ホームみずき

りじちょう xxxx xxxx

理事長 xx xx

ウ．金融機関口座からの自動引き落とし

・ご利用できる金融機関 xxx農業協同組合xx支店

・集金代行サービス契約業者 リコーリース㈱

(4) 入所中の医療の提供について

嘱託医が定期的に診察を行い、ご契約者の体調管理に努めます。

・嘱託医氏名 xx xx （xxxxxxx）

また医療を必要とする場合は、ご契約者の希望により、下記協力医療機関において診療や入院治療を受けることができます。（但し、下記医療機関での優先的な診療・入院治療を保障するものではありません。また、下記医療機関での診療・入院治療を義務づけるものでもありません。）

〈協 力 医 療 機 関〉

医療機関の名称：医療法人社団 朋優会 xx山陽病院所 在 地：xxxxxxxx 0000-0

診 療 科：内科 整形外科 外科 眼科 皮膚科 泌尿器科

〈協力歯科医療機関〉

医療機関の名称：医療法人社団 おかだ歯科 加古川えがお歯科所 在 地：xxxxxxxxx 0 xxxxxx 0 x

診 療 科：一般歯科 小児歯科 矯正歯科 訪問歯科

９．施設を退所していただく場合（契約の終了について）

当施設との契約では契約が終了する期日は特に定めていません。したがって、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当施設との契約は終了し、

ご契約者に退所していただくことになります。（契約書第１５条参照）

① 要介護認定によりご契約者の心身の状況が自立又は要支援と判定された場合

② 事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由により当施設を閉鎖した場合

③ 施設の滅失や重大な毀損により、ご契約者に対するサービスの提供が不可能になった場合

④ 当施設が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合

⑤ ご契約者から退所の申し出があった場合（詳細は以下をご参照下さい。）

⑥ 事業者から退所の申し出を行った場合（詳細は以下をご参照下さい。）

(1) ご契約者からの退所の申し出（中途解約・契約解除）(契約書第１６条、第１７条参照）

契約の有効期間内であっても、ご契約者から当施設に退所を申し出ることができます。その場合には、退所を希望する日の７日前までに解約・解除届出書をご提出ください。

ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除し、施設を退所することができます。

① 介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合

② 施設の運営規程の変更に同意できない場合

③ ご契約者が入院された場合

④ 事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める介護福祉施設サービスを実施しない場合

⑤ 事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合

⑥ 事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失によりご契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合

⑦ 他の利用者がご契約者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける具体的な恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない

場合

(2) 事業者からの申し出により退所していただく場合 (契約解除)(契約書第

１８条参照）

以下の事項に該当する場合には、当施設から退所していただくことがあります。この場合、30 日以上の期間を置き、事業者から契約者に文書で通知を行います。

① ご契約者が、契約締結に際して、その心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

② ご契約者による、サービス利用料金の支払いが３か月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合

③ ご契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

④ 契約者の行動が他の利用者やサービス従事者の生命、身体、健康に重大な影響を及ぼすおそれがあり、あるいは、契約者が重大な自傷行為を繰り返すなど、本契約を継続しがたい重大な事情が生じた場合。

⑤ ご契約者が連続して３ヶ月を超えて病院又は診療所に入院すると見込まれる場合もしくは入院した場合

⑥ ご契約者が介護老人保健施設に入所した場合もしくは介護療養型医療施設に入院した場合

契約者が病院等に入院された場合の対応について（契約書第２０条参照）

当施設に入所中に、医療機関への入院の必要が生じた場合の対応は、以下の通りです。

① ３ヶ月以内の入院の場合

当初から３ヶ月以内の退院が見込まれて、実際に３ヶ月以内に退院された場合は、退院後再び施設に入所することができます。

しかし、入院時に予定された退院日よりも早く退院した場合など、退院時に施設の受け入れ準備が整っていない時には、併設されている短期入所生活介護の居室等をご利用いただく場合があります。

また、料金につきましては、入院の翌日から当該月６日間（当該入院が月をまたがる場合は最大１２日間）の範囲で、実際に入院した日数分で利用料金をご負担いただきます(外泊時にかかる所定の加算を算定します。ご契約者の同意を得て､居室

をショートステイ等に利用した場合にはこの料金は不要です｡)

② ３ヶ月以内の退院が見込まれない場合

３ヶ月を越えて入院が見込まれる場合には、契約を解除する場合があります。

但し、契約を解除した場合であっても３ヶ月以内に退院された場合には、再び当施設に入所できるよう努めます。しかし、当施設が満室の場合には、短期

入所生活介護（ショートステイ）を利用できるよう努めます。

③ ３ヶ月を超えて入院した場合

３ヶ月を超えて入院した場合には、契約を解除する場合があります。この場合には、当施設に再び優先的に入所することはできません。

（３）円滑な退所のための援助（契約書第１９条参照）

ご契約者が当施設を退所する場合には、ご契約者の希望により、事業者はご契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な以下の援助をご契約者に対して速やかに行います。

○病院もしくは診療所または介護老人保健施設等の紹介

○居宅介護支援事業者の紹介

○その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介

１０．身元引受人（契約書第２２条参照）

(1) 契約締結にあたり、身元引受人をお願いすることになります。

しかしながら、ご契約者において、社会通念上、身元引受人を立てることができないと考えられる事情がある場合には、入所契約締結にあたって、身元引受人の必要はありません。

(2) 身元引受人には、これまで最も身近にいて、ご契約者のお世話をされてきた家族や親族に就任していただくのが望ましいと考えておりますが、必ずしも、これらの方に限る趣旨ではありません。

(3) 身元引受人は、ご契約者の利用料等の経済的な債務については、ご契約者と連帯して、その債務の履行義務を負うことになります。

また、こればかりではなく、ご契約者が医療機関に入院する場合や当施設から退所する場合においては、その手続を円滑に遂行するために必要な事務処理や費用負担などを行ったり、更には、当施設と協力、連携して退所後のご契約者の受入先を確保するなどの責任を負うことになります。

(3) ご契約者が入所中に死亡した場合においては、そのご遺体や残置品（居室

内に残置する日常生活品や身の回り品等であり、高価品は除外します）の引取り等の処理についても、身元引受人がその責任で行う必要があります。

貴重品として、施設が預かっている物､並びに金銭や預金通帳や有価証券その他高価品などは残置品には含まれず､相続手続に従って、その処理を行うことになります。

また、ご契約者が死亡されていない場合でも、入所契約が終了した後、当施設に残されたご契約者の残置品をご契約者自身が引き取れない場合には、身元引受人にこれを引き取っていただく場合があります。

これらの引取り等の処理にかかる費用については、ご契約者または身元引受人にご負担いただくことになります。

(4) 身元引受人が死亡したり破産宣告をうけた場合には、事業者は、あらたな身元引受人を立てていただくために、ご契約者にご協力をお願いする場合があります。

(5) 身元引受人がご希望された場合には､利用料金の変更、施設サービス計画の変更等についてご通知させていただきます。

１１．苦情の受付について（契約書第２５条参照）

(1) 当施設における苦情の受付

当施設における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。

○ 苦情受付担当者

〔職名〕 生活相談員 xx xx受付時間 毎週月曜日～金曜日

１０：００～１７：００

○ 第三者委員

○ 苦情解決責任者

〔職名〕 施 設 長 大 西 了 知

なお、苦情の受付は、受付担当者となります。また、第三者委員も直接苦情を受け付ける事が出来ます。さらに第三者委員は、苦情解決を円滑に図るため双方への助言や話合いへの立会いなどもいたします。

苦情解決責任者は、苦情の申し出をされた方と話合いによって円滑な解決に努めます。

(2) 行政機関その他苦情受付機関

○兵庫県国民健康保険団体連合会	神戸市中央区三宮町 1 丁目９番１－１８０１号電話番号 （０７８）３３２－５６１７ ＦＡＸ番号（０７８）３３２－５６５０ 受付時間 月～金 ９：００～１７：００
○三木市介護保険課	三木市上の丸町 10-30 電話番号（０７９４）８２－２０００
○第三者委員

１２．サービス提供における事業者の義務（契約書第８条、第９条参照）

当施設は、ご契約者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。

① ご契約者の生命、身体、財産の安全に配慮します。

② ご契約者の体調、健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携の上、ご契約者から聴取、確認します。

③ 非常災害に関する具体的計画を策定するとともに、ご契約者に対して、運営規程に基づいて定期的に避難、救出その他必要な訓練を行います。

・建物は耐火建築となっております。

・スプリンクラー、補助散水栓等の消火設備を基準に合わせて設置しています。

・非常災害時は、別に定める消防計画により対応します。

④ ご契約者が受けている要介護認定の有効期間の満了日の３０日前までに、要介護認定の更新の申請のために必要な援助を行います。

⑤ ご契約者に提供したサービスについて記録を作成し、５年間保管するとともに、ご契約者の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。

ただし、複写費用については、重要事項説明書記載のコピー代をいただきます。

⑥ ご契約者に対する身体的拘束その他行動を制限する行為を行いません。

ただし、ご契約者または他の利用者等の生命、身体を保護するために緊急やむを得ない場合は､記録に記載するなどして、適正な手続により身体等を拘束する場合があります。

⑦ 事業者及びサービス従事者または従業員は、サービスを提供するにあたって知り得たご契約者又はその家族に関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しません（守秘義務）。

ただし、以下の場合にご契約者の同意を得た上で、必要とする範囲内で個人情報を使用する場合があります。

・サービス担当者会議等、適切なサービスを円滑に行うためや、連携が必要な場合の情報共有に用いる場合

・サービス提供に係る請求業務などの事務手続きやサービス利用に関わる管理運営のための場合

・法令上義務付けられている、関係機関からの依頼があった場合

・入院等医療機関へ受診する時に、医療機関や救急隊に対し使用する場合

・契約終了によって他の施設へ紹介するなどの援助を行う場合

これらに同意いただける場合は、別紙同意書の提出をお願いします。また、同意書の有効期限は契約期間と同じとします。

尚、ご同意いただけない場合は、サービス調整が出来ず、一体的なサービスの提供が出来ないことがあります。

１３．施設利用の留意事項

当施設のご利用にあたって、施設に入所されている利用者の共同生活の場としての快適性、安全性を確保するため、下記の事項をお守り下さい。

(1) 持ち込みの制限

入所にあたり持ち込むことができないものがありますので、詳しくは職員にお尋ねください。

（2) 面会

面会時間 ９：００～１８：００

時間外に面会に来られる場合は事前にご連絡ください。来訪者は、必ずその都度職員に届け出て下さい。

なお、来訪される場合の飲食物等の持ち込みは職員にご相談ください。

(3) 外出・外泊（契約書第２３条参照）

外出、外泊をされる場合は、７日前までにお申し出下さい。葬儀への参加など緊急やむを得ない場合には、この届出は当日になってもかまいません。但し、外泊については、原則として最長で月７泊（月をまたがる場合は、最大

で連続１３泊）とさせていただきます。

(4) 食事

食事が不要な場合は、７日前までに申し出下さい。７日前までに申し出があった場合には、前記８(1)(サービス利用料金表記載参照)に定める｢食事に係る自己負担額｣は徴収いたしません｡

(5) 施設・設備の使用上の注意（契約書第１０条・第１１条参照）

○ 居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って利用して下さい。

○ 故意に、またはわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、設備を壊したり、汚したりした場合には、ご契約者に自己負担により原状に復していただくか、又は相当の代価をお支払いいただく場合があります。

○ ご契約者に対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、ご契約者の居室内に立ち入り、必要な措置を取ることができるものとします。但し、その場合、ご本人のプライバシー等の保護について、十分な配慮を行います。

○ 当施設の職員や他の入所者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動などを行うことはできません。

(6) 喫煙

施設内の喫煙スペース以外での喫煙はできません。

１４.緊急時及び事故発生の対応について

当施設は、ご契約者の体調悪化等の緊急時には医師やご家族等に連絡を取り、適切な対応を行います。

また事故が発生した場合には､契約者やその家族に対し速やかに状況を報告、説明し､その被害の拡大防止を図るなど必要な措置を講じます｡

１５．損害賠償について（契約書第１２条、第１３条参照）

(1) 当施設において、事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。

事業者は損害賠償責任に備え、損害保険に加入しております。

・あいおいニッセイ同和損保 介護保険・社会福祉事業者総合保険支払限度額 １名あたり 1 億円

１事故あたり 身体：1 億円 財物：1 千万円

ただし、その損害の発生について、契約者側に故意又は過失が認められる場合おいて契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められるときには、事業者の損害賠償責任を減じる場合があります。

(2) 事業者は､自己の責に帰すべき事由がない限り､損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には､事業者は損害賠償責任を免れます｡

①契約者（その家族､身元引受人等も含む）が、契約締結時に際し､契約者の心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず､又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合

②契約者（その家族､身元引受人等も含む）が､サービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取･確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合

③契約者の急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合

④契約者が、事業者もしくはサービス従事者の指示等に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合

１６.カスタマーハラスメントの防止について

ご契約者・そのご家族又はその関係者との信頼関係を築き、介護サービスの質を高めるため、カスタマーハラスメントの防止に努めます。

外部講師による職員研修、ハラスメント事案・対応・その経過を共有、ノウハウの蓄積、弁護士への相談体制構築等を行います。

カスタマーハラスメントが発生し、十分な介護サービスの提供が困難と判断した場合、サービスの停止・契約の解除となることがあります。

※ 詳しくは HP にリンクを掲載しています。

また、カスタマーハラスメントへの対応の QR コードを下記に貼り付けています。

１７．重要事項の変更について

この重要事項説明書の記載事項が変更された場合、契約者に対して書類の掲示または交付を行い通知します。また必要に応じて文章にて同意の確認をするものとします。

看取りに関する指針

１ 看取りに関する考え方

看取り介護は、医師が一般に認められている医学的知見に基づき回復の見込みがないと診断された入所者において、最期を過ごす場所及び治療等についての入所者やご家族の意向を最大限に尊重して行います。

入所者やご家族が特別養護老人ホームみずきでの看取りを希望される場合には、入所者やご家族に対し、最期までよりよい支援を継続することを基本とします。

また、病院等に搬送することになった入所者においても、搬送先の病院等への引き継ぎ、継続的な入所者やご家族への支援を行います。

①看取り介護を実施する当施設は「看取り介護指針」を整備し、その指針に基づき、入所者やそのご家族に質の高いサービスを提供します。

②看取り介護を実施する当施設は、入所者の意思及び人格を尊重し、看取り介護においても、「看取り介護計画」に基づいて、入所者がその人らしく生き、その人らしい最期を迎えられるよう全人的ケアを提供します。

③看取り介護を実施する当施設は、適切な情報共有により多職種連携を図り、入所者やそのご家族の理解が得られるよう説明資料を提供し、継続的でわかりやすく十分な説明に努めます。

看取り介護

・「看取り介護に係る計画」の作成と、入所者又はその家族等に対する説明

・多職種連携のための情報共有

・入所者に関する記録を活用した説明資料による情報提供

・弾力的な看護職員体制

・家族への心理的支援

体制の整備

・看取りに関する指針の策定と入所者またはその家族等に対する説明

・看護職員・介護職員等の連携体制の整備

・夜間や緊急時における救急搬送のための連絡体制を含めた医師や医療機関との連携体制の整備

・看取りに関する職員研修

④看取り介護を実施する当施設は下図のように看取り介護の体制を構築し、ＰＤＣ Ａサイクルによって、その体制を適宜見直します。

施設における看取り介護の体制構築・強化に向けたＰＤＣＡサイクル

Ｃｈｅｃｋ

Ａｃｔｉｏｎ

振り返り

・実施した看取り介護の検証

・職員の精神的負担の把握と支援

※多職種が参加するケアカンファレンス等を通じて実施する

体制の改善

・「看取りに関する指針」の見直し

・家族等に関する看取り介護に関する報告会の開催

・入所者又はその家族及び地域住民との意見交換による地域への啓発活動の実施

Ｄｏ

Ｐｌａｎ

２ 入所者や

ご家族の意思尊重

（１）入所者やご家族への情報提供

質の高い看取り介護を実践するために、多職種連携によって、入所者やご家族に十分な説明を行い、理解を得るよう努めます。

具体的には、看取り介護を実践するにあたり、終末期にたどる経過、施設等において看取りに際して行いうる医療行為の選択肢、医師や医療機関との連携などについて、入所者やご家族の理解が得られるよう継続的な説明に努めます。

（２）入所者やご家族の意思確認の方法

説明の際には、入所者やご家族が理解しやすいよう努め、「急変時や終末期における医療等に関する意思確認書」「看取り介護同意書」「看取り介護計画書」「その他の説明資料」等を用いることにより、入所者やご家族の意思を最大限尊重して対応します。

３ 入所から終末期までにたどる経過（時期、プロセスごと）とそれに応じた介護の考え方

適応期（入所）

【介護の考え方】

・施設の理念や看取り介護指針の説明、施設で対応できる範囲と内容への理解促進

・終末期医療のありかたについて情報提供と死生観（自分らしく生き、自分らしく最期を迎えること）の醸成に向けたアプローチ

【提供する書類】

（１）看取り介護指針 （２）重要事項説明書 （３）急変時や終末期における医療等に関する意思確認書

適応期（１か月後）

【介護の考え方】

・施設での生活に対する入所者やご家族の希望・要望の把握

・入所者やご家族との日頃の関わりを通じた、終末期の迎え方の意向確認

【提供する書類】

（１）看取り介護指針 （２）急変時や終末期における医療等に関する意思確認書

安定期（定期的なケアプランの更新時期） 不安定・低下期（衰弱傾向の出現・進行）

【介護の考え方】

・一定の期間を過ごした施設での意識変化や今後の生活に対する希望の把握

・入所者やご家族の意向を踏まえたうえでの中・長期的な目標設定とケアプランへの反映

【提供する書類】

（１）看取り介護指針

（２）急変時や終末期における医療等

【介護の考え方】

・今後の経過といずれ予想される状態についての説明及び情報提供

・施設で対応可能な医療提供と、入所者やご家族の希望する支援とのすり合わせ

【提供する書類】

（１）看取り介護指針

（２）急変時や終末期における医療等に関する意思確認書

看取り期（回復が見込めない状態）

【介護の考え方】

・医師の判断と、想定される経過や状態についての具体的な説明

・詳細な日々の様子の報告と、入所者やご家族の受け止め方や気持ちの揺れなどへの対応

・施設で提供する環境やケアについての説明と、看取り介護への同意確認

・入所者やご家族が死を受容し、その人らしい最期が迎えられるよう支援する

【提供する書類】

（１）看取り介護指針 （２）急変時や終末期における医療等に関する意思確認書

（３）看取り介護計画書 （４）看取り介護同意書 （５）説明支援ツール

看取りからその後まで

【介護の考え方】

・ご家族のグリーフケア（心理的支援）と諸手続きの支援

【提供する書類】

（１）死亡診断書

４ 看取り介護の体制

（１）自己決定と尊厳を守る看取り介護

①当施設における看取り介護方針を明確にし、入所者やご家族に対し生前意思

（リビングウィル）の確認を行います。

②当施設においては、医師が一般に認められている医学的知見に基づき回復の見

込みがないと判断した時が、看取り介護の開始となります。

③看取り介護実施にあたり、入所者やご家族に対し医師から十分な説明を行い、入所者やご家族の同意を得ます（インフォームドコンセント）。

④看取り介護においてはそのケアに関わる施設長、医師、看護職員、生活相談員、介護支援専門員、管理栄養士、介護職員等従事する者が共同して看取り介護計 画書を作成し、入所者や家族への説明を行い、同意を得て看取り介護を適切に 行います。なお、必要に応じて適宜、計画内容を見直し、変更します。

（２）医師・看護職員体制

①看取り介護を実施する施設は日頃から、配置医師及び協力病院との情報共有による看取り介護の連携に努めます。

②看護職員は医師との連携により、看護責任者のもとで入所者の状態把握に努め、疼痛緩和等安らかな状態が保てるよう援助します。また、日々の状況等につい て随時、入所者やご家族に対して説明を行い、その不安に対して適宜対応しま す。

③医師の診断を受け、多職種によるカンファレンスを開き、看取り介護計画を作成します。

④施設等において看取りに際して行いうる医療行為の選択肢、医師や医療機関との連携体制などについて説明し、「急変時や終末期における医療等に関する意思確認書」に基づき、入所者やご家族の意思を尊重して提供します。

（３）施設整備

尊厳ある安らかな最期を迎えるため、かつ、ご家族の面会、付き添い等の協力体制を支援するために、居室やユニットの環境整備に努めます。

（４）看取り介護の実施とその内容

①看取り介護の記録等の整備

１）看取り介護同意書

２）医師の指示

３）看取り介護計画書

４）経過観察記録

５）カンファレンスの記録

６）臨終時の記録

７）看取り介護終了後のカンファレンスの記録

②看取り介護実施における職種ごとの主な役割

（施設長）

１）看取り介護の総括管理

２）看取り介護に生じる諸課題の総括責任

（医師）

１）診断

２）入所者やご家族への説明と同意（インフォームドコンセント）

３）健康管理

４）夜間及び緊急時の対応と連携体制

５）協力病院との連絡、調整

６）カンファレンスへの参加

７）死亡確認

８）死亡診断書等関係記録への記載

（看護職員）

１）配置医師または協力病院との連携強化

２）多職種協働のチームケアの確立

３）職員への死生観教育と職員からの相談対応

４）健康管理（状態観察と必要な処置、記録）

５）疼痛緩和等、安楽の援助

６）夜間及び緊急時の対応（オンコール体制）

７）随時の家族への説明と不安への対応

８）カンファレンスへの参加

９）死後の処置（エンゼルケア）

（生活相談員、介護支援専門員）

１）継続的なご家族への支援（連絡、説明、相談、調整）

２）多職種連携による看取り介護計画（ケアプラン）の作成

３）看取り介護にあたり多職種協働のチームケアの連携強化

４）カンファレンスへの参加

５）夜間及び緊急時のマニュアル作成と周知徹底

６）死後のケアとしてのご家族の支援と身辺整理

（管理栄養士）

１）入所者の状態と嗜好に応じた食事の提供

２）食事、水分摂取量の把握

３）カンファレンスへの参加

４）必要に応じてご家族への食事提供

（介護職員）

１）食事、排せつ介助、清潔保持の提供

２）身体的、精神的緩和ケアと安楽な体位の工夫

３）コミュニケーション（十分な意思疎通を図る）

４）状態観察（適宜、容体の確認のための頻回な訪室）、経過観察の記録

５）随時のご家族への説明と不安への対応

６）カンファレンスへの参加

７）死後の処置（エンゼルケア）

③看取り期の介護体制

１）必要に応じた特別勤務体制による対応

２）緊急時におけるご家族連絡体制の確認

３）自宅または病院搬送時の施設外サービス体制の整備及び確認

④看取り介護の実施内容

１）栄養と水分

他職種で協力し、入所者の食事・水分摂取量、浮腫、尿量、排便量、体重等の確認を行うとともに、入所者の身体状況に応じた食事の提供や好みの食事等の提供に努めます。

２）清潔

入所者の身体状況に応じ、可能な限り入浴や清拭を行い、清潔保持と感染症予防対策に努めます。

その他、安楽提供のため、入所者やご家族の希望に沿うように努めます。

３）苦痛の緩和

（身体面）

入所者の身体状況に応じた安楽な体位の工夫等の援助及び医師の指示による疼痛緩和等の処置を行います。

（精神面）

入所者やご家族が常に職員の思いやりや気配りが感じられるよう、頻回 な訪室や声掛けによるコミュニケーション、行き届いたケアを提供します。

４）家族支援

身体状況の変化や介護内容については、定期的に医師等から説明を行い、ご家族の意向に沿った適切な対応を行います。継続的にご家族とのコミュ ニケーションをとり、不安を傾聴する等精神的援助を行うほか、ご入所者 やご家族からの求めに応じ、宗教的な関わりと援助を行います。

５）死亡時の援助

医師による死亡確認後、ご希望があればエンゼルケアを行います。お別 れやお見送りはご家族と可能な限り看取り介護に携わった全職員で行い、 親しくしていた入所者等が立ち会うことも考慮します。死後の援助として、必要に応じてご家族の支援（葬儀の連絡・調整、遺留金品引き渡し、荷物 の整理、相談対応等）を行います。

５ 看取りに際して行いうる医療行為の選択肢の提示と意思確認

（１）急変時や終末期における医療等に関する意思確認

配置医師や協力病院と事前に協議した上で、「急変時や終末時における医療等に関する意思確認書」を作成し、入所者やご家族に説明、同意を得ます。

例えば、急変時や終末期における延命措置（心臓マッサージ、除細動（ＡＥ Ｄ）、人工呼吸、輸血、点滴等）、食事を経口摂取できなくなった時の対応（経管経鼻栄養）、胃ろう造設、ＩＶＨ等）、病状が悪化した時の対応（救急搬送、入院治療等）があげられます。

意思の確認にあたっては、インフォームドコンセントを前提とし、入所者やご家族にわかりやすい資料を提供して十分な説明を行います。

（２）施設において看取りに際して行い得る医療行為の選択肢

施設で提供する医療行為については、上記（１）の意思確認書に具体的な内容を明示し、入所者やご家族が十分に提供できるよう説明します。

６ 医療機関や在宅への搬送の場合

（１）医療機関への連絡

ご家族の同意を得て、医療機関にこれまでの経過を十分に説明し、経過観察記録等の必要書類を提示します。

（２）入所者やご家族への支援

継続的に入所者やご家族の状況を把握するとともに、訪問、電話等での連絡を行い、介護面・精神面での援助を確実に行います。死後の援助として、必要に応じてご家族の支援（葬儀の連絡・調整、遺留金品引き渡し、荷物の整理、相談対応等）を行います。

（３）医師や医療機関との連絡体制

医師や医療機関との連絡体制（夜間及び緊急時の対応を含む）については、別途マニュアルを定め、それに従って対応します。また、日頃から医師や医療機関との協力に努めます。

入所前にかかりつけの医師や医療機関等については、事前に入所者やご家族に確認して、必要な連携を図ります。

７ ご逝去後のご家族への支援

（１）ご家族への支援

ご家族の心情や事情を考慮した上で、職員の葬儀への参列や、職員とともにお別れの時間を設けるなど、グリーフケア（ご家族の心理的支援）に努めます。

（２）看取り介護の振り返り

入所者やご家族が望んでいた看取り介護ができたかどうか、適切なケアができたかどうかなど、職員間で振り返りを行います。必要に応じてご家族にも参加していただくことがあります。

指定介護老人福祉施設 重要事項説明書

令和 年 月 日 時 ～ 時

指定介護老人福祉施設での入所サービスの提供に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

指定介護老人福祉施設 特別養護老人ホームみずき

説明者職名 氏 名               印

私達は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定介護老人福祉施設サービスの提供開始に同意しました。

契約者兼利用者 住         所                      

氏 名 印

身元引受人 住    所                      

氏 名 印

（契約者との続柄             ）電話番号          

私は、契約者が事業者から重要事項の説明を受け、指定介護老人福祉施設サービスの提供開始に同意したことを確認しましたので、私が、契約者に代わって署名を代行いたします。

署名代行者 住    所                       

氏 名 印

（契約者との関係     ）

※ 立会人 住    所                       

氏 名 印

（契約者との続柄     ）