工 事 関 係 書 類 様式※ 受注者書類作成の位置付け 備 考 作成時期 種別 No. 書 類 名 称 書類作成の根拠 提出 提示 その他 監督職員 契約担当 受注者 保管 監督職員へ 連絡 監督職員へ 納品 工事着手前 契約関係書類 1 現場代理人等選任(変更)通知書 契第10条1項 □ ○ 2 工事開始日通知書 特別仕様書 □ ○ 受注者は，計画書案の提出期限内に通知する。 3 工程表 契第3条1項共1-1-1-4 □ ○ 契約締結後７日以内 4 請負代金内訳書 契第3条2項 □ ○...
工事請負契約，土木工事共通仕様書等に基づき提出様式【鹿児島県農政部版】
工 | 事 | 関 | 係 | 書 | 類 | 様式※ | 受注者書類作成の位置付け | 備 | 考 | |||||||||
作成時期 | 種別 | No. | 書 | 類 | 名 | 称 | 書類作成の根拠 | 提出 | 提示 | その他 | ||||||||
監督職員 | 契約担当 | 受注者 保管 | 監督職員へ 連絡 | 監督職員へ 納品 | ||||||||||||||
工事着手前 | 契約関係書類 | 1 | 現場代理人等選任(変更)通知書 | 契第10条1項 | □ | ○ | ||||||||||||
2 | 工事開始日通知書 | 特別仕様書 | □ | ○ | 受注者は，計画書案の提出期限内に通知する。 | |||||||||||||
3 | 工程x | x第3条1項共1-1-1-4 | □ | ○ | 契約締結後７日以内 | |||||||||||||
4 | 請負代金内訳書 | 契第3条2項 | □ | ○ | 請負代金額が1億円以上でかつ工期が6ヶ月を越える工事 | |||||||||||||
5 | 建退共掛金収納書・建退共掛金報告書 | 共1-1-1-50-3 | ▲ | ○ | 建設業退職金共済制度に該当する場合。 | |||||||||||||
6 | 建退共証紙受払簿 | 建設業退職金共済制度の普及徹底について(H11.3.18付建設省厚経労発第24号) | - | ○ | 共済証紙の購入状況を把握するため、共済証紙の受払簿その他関係資料について提出を求めることがある。 | |||||||||||||
7 | 請求書(前払金) | 契第34条の2の1項 | □ | ○ | ||||||||||||||
その他 | 8 | コリンズ登録内容確認書 | 共1-1-1-7-2 | - | ○ | 工事請負代金500万円以上 受注・変更・完成・訂正時にそれぞれ提出する。 | ||||||||||||
9 | 品質証明員通知書 | 特記仕様書 | ■ | ○ | 原則，農政部が発注する予定価格１億円以上の工事及び特別仕様書に品質対象工事と明記された工事（ダム，ため池，橋梁，河川工作物，ファームポンド，用排水機場等の | |||||||||||||
10 | 建設工事に係る資材の再資源化等の報告書 | □ | ○ | |||||||||||||||
10-1 | 再生資源利用計画書 -建設資材搬入工事用- | 共1-1-1-22-5 鹿児島県における再生資源 活用工事実施要領(土木) | □ | ○ | 建設副産物情報交換システム(COBRIS)等により作成し、施工計画書へ含めて提出する。 | |||||||||||||
11 | 再生資源利用促進計画書 －建設副産物搬出工事用－ | 共1-1-1-22-6 鹿児島県における再生資源 活用工事実施要領(土木) | □ | ○ | 建設副産物情報交換システム(COBRIS)等により作成し、施工計画書へ含めて提出する。 | |||||||||||||
工事書類 | 12 | 休日取得計画表 | 特別仕様書 | □ | 週休２日試行工事で実施する場合 | |||||||||||||
13 | 施工計画書 | 共1-1-1-5-1 | - | ○ | ||||||||||||||
14 | 設計図書の照査確認資料 (契約書18条に該当する事実があった場合) | 共1-1-1-3-2 | - | ○ | 契約書18条第1項に該当があった場合。 | |||||||||||||
15 | 工事測量成果表(仮ＢＭ及び多角点の設置) | 共1-1-1-45-1 | - | ○ | ||||||||||||||
16 | 工事測量結果(設計図書との照合) (設計図書と差異有り) | 共1-1-1-45-1 | - | ○ | 設計図書と差異があった場合 | |||||||||||||
施工体制 | 17 | 施工体制台帳 | 契第9条の4共1-1-1-14-1 | □ | ○ | 下請契約を締結する全ての工事で提出する。 | ||||||||||||
18 | 施工体系図 | 共1-1-1-14-2 | □ | ○ | 下請契約を締結する全ての工事で提出する。 | |||||||||||||
18-1 | 再下請通知書 | 共1-1-1-14-2 | □ | ○ | ||||||||||||||
施工中 | 施工状況 | 19 | 工事打合簿 (協議，承諾，提出，報告，通知) | 共1-1-1-2- 19,20,22,24,25 | □ | ○ | ||||||||||||
20 | 関係機関協議資料 (許可後の資料) | 共1-1-1-43-3 | - | ○ | 許可後の資料については提示とする。 ただし、監督職員から請求があった場合は提出する。 | |||||||||||||
21 | 近隣協議資料 | 共1-1-1-43-7 | - | ○ | 監督職員から請求があった場合は提出する。 | |||||||||||||
22 | 材料使用承認願い | 共1-1-1-24-2 特記仕様書 | □ | ○ | 試験成績xxの資料の添付 請負金額2,000万円以上の補助事業又は災害復旧次号の 工事。ただしJIS製品の資料は不要。 | |||||||||||||
23 | 材料品質証明書 | 共1-1-1-24-2 | - | ○ | 設計図書で指定した材料がある場合に提出する。 | |||||||||||||
24 | 材料納入伝票 | - | ○ | 設計図書で指定した材料や監督職員から請求があった場合は提出する。 | ||||||||||||||
25 | 建設資材使用実績報告書 | 特記仕様書 | □ | ○ | 完成時及び監督員から指示された場合に提出する。 | |||||||||||||
26 | 立会依頼書(工事打合簿) | - | ○ | 打合せ簿にて対応 | ||||||||||||||
27 | 段階確認簿 | 特記仕様書 | ▲ | ○ | ||||||||||||||
28 | 休日・夜間作業届 | 共1-1-1-44 | - | ○ | 口頭、ファクシミリ、電子メールなどにより連絡する。ただし、現xxの工事を行う場合は提出する。 | |||||||||||||
29 | 安全教育・訓練等の記録 | 共1-1-1-34-10 | □ | ○ | ○ | 監督職員の請求があった場合に提示する。完成時に実施状況写真を添付し提出する。 | ||||||||||||
30 | 工事事故報告書 | 共1-1-1-38 | □ | ○ | ○ | 事故が発生した場合、直ちに連絡するとともに、事故の概要を書面により速やかに提出する。 | ||||||||||||
31 | 工事履行報告書 | 契第11条共1-1-1-32 | □ | ○ | ||||||||||||||
32 | 中間前払金認定請求書 | 契第35条4項 | □ | ○ | ||||||||||||||
33 | 請求書(中間前払金) | 契第35条3項 | □ | ○ | ||||||||||||||
34 | 指定部分完成通知書 | 契第39条1項 | - | ○ | ||||||||||||||
※様式については，□：県様式，■：参考様式，▲：農林水産省様式 -：任意様式
工事請負契約，土木工事共通仕様書等に基づき提出様式【鹿児島県農政部版】
工 | 事 | 関 | 係 | 書 | 類 | 様式※ | 受注者書類作成の位置付け | 備 | 考 | |||||||||
作成時期 | 種別 | No. | 書 | 類 | 名 | 称 | 書類作成の根拠 | 提出 | 提示 | その他 | ||||||||
監督職員 | 契約担当 | 受注者 保管 | 監督職員へ 連絡 | 監督職員へ 納品 | ||||||||||||||
35 | 指定部分引渡書 | 契第39条1項 | - | ○ | ||||||||||||||
36 | 請求書(指定部分完済払金) | 契第39条1項 | □ | ○ | ||||||||||||||
37 | 請負工事既済部分検査請求書 | 契第38条2項 | □ | ○ | ||||||||||||||
38 | 請求書(部分払金) | 契第38条5項共1-1-1-29-2 | □ | ○ | ||||||||||||||
39 | 出来高内訳書 | 契第38条2項共1-1-1-29ｰ2 | ■ | ○ | ||||||||||||||
40 | 契約工期延期届 | 契第22条1項 | □ | ○ | 工期の延長を請求する場合に提出する。 | |||||||||||||
修補 | 41 | 修補完了報告書 | 契第32条1項 | ■ | ○ | |||||||||||||
42 | 修補完了届 | 契第32条6項 | ■ | ○ | ||||||||||||||
使部用分 | 43 | 部分使用同意書 | 契第34条1項 | □ | ○ | 部分使用がある場合に提出する。 | ||||||||||||
現 場支発給生品品 | 44 | 支給品受領書又は借用書 | 契第15条3項 | □ | ○ | 支給品を受領した場合に提出する。 | ||||||||||||
45 | 支給材料返還書 | 共1-1-1-20-6 | ▲ | ○ | 支給品が不用となった場合に提出する。 | |||||||||||||
46 | 工事現場発生材報告書 | 共1-1-1-21 | ▲ | ○ | 現場発生品がある場合に提出する。 | |||||||||||||
その他 | 47 | 出来高報告書 (数量内訳書、出来高図) | 共3-1-1-6-3 | - | ○ | 中間技術検査、既済部分検査等の際に提出する。 | ||||||||||||
48 | 産業廃棄物管理表(マニフェスト)総括表 | 共1-1-1-22-7 特記仕様書 | □ | 〇 | ○ | 産業廃棄物を搬出した場合に提示する。 工事完成図書にE票の写し及び産業廃棄物管理表(マニ フェスト)総括票を添付 | ||||||||||||
工事完成時 | 契約関係書類 | 49 | 完成通知書 | 契第32条1項共1-1-1-28-1 | □ | ○ | ||||||||||||
50 | 工事目的物引渡書 | 契第32条4項 | □ | ○ | ||||||||||||||
51 | 請求書 | 契第33条1項 | □ | ○ | ||||||||||||||
工事書類 | 52 | 施工管理資料 (出来形，品質，写真) | 共1-1-1-30 | - | ○ | 施工中は提示とし、工事完成時に提出とする。 | ||||||||||||
53 | 出来形数量 | 共1-1-1-26 | - | ○ | 施工中は提示とし、工事完成時に提出とする。 | |||||||||||||
54 | 品質証明書 | 共1-1-1-24 特記仕様書 | ■ | ○ | 契約図書で規定された場合に提出する。 | |||||||||||||
55 | 現場環境改善の実施状況 | 特記仕様書 | - | ○ | 現場環境改善対象工事の場合、具体的な内容、実施時期について施工計画書に含め提出するとともに、工事完了時には実施状況について工事写真に含め提出する。 | |||||||||||||
56 | 創意工夫・社会性等に関する実施状況 (説明資料) | 共1-1-1-47 | ■ | ○ | 創意工夫、地域社会への貢献等を実施した場合に提出する。 | |||||||||||||
57 | 工事完成図 | 共1-1-1-27 共1-1-1-37 | - | ○ | 電子納品等運用ガイドライン(案)【土木工事編】に基づき、電子成果品及び紙の成果品で納品する。 | |||||||||||||
その他 | 58 | 再生資源利用実施書 -建設資材搬入工事用- | 共1-1-1-22-5 鹿児島県における再生資源 活用工事実施要領(土木) | - | ○ | 該当する建設資材を搬入した場合、建設副産物情報交換システム(COBRIS)等により作成して提出する。 | ||||||||||||
59 | 再生資源利用促進実施書 -建設副産物搬出工事用- | 共1-1-1-22-6 鹿児島県における再生資源 活用工事実施要領(土木) | - | ○ | 該当する建設副産物を搬出した場合、建設副産物情報交換システム(COBRIS)等により作成して提出する。 | |||||||||||||
※様式については，□：県様式，■：参考様式，▲：農林水産省様式 -：任意様式
工事請負契約，土木工事共通仕様書等に基づき提出様式【鹿児島県農政部版】
一覧表 No. | 書 類 名 称 |
1 | 現場代理人等選任(変更)通知書 |
2 | 工事開始日通知書 |
3 | 工程表 |
4 | 請負代金内訳書 |
7 | 請求書（前払金、中間前払金、指定部分完済払金、部分払金、完成代金） |
9 | 品質証明員通知書【参考様式】 |
10 | 建設工事に係る資材の再資源化等の報告書 |
10-1 | 再資源利用計画（実績書）－建設資材搬入工事用－ |
11 | 再資源利用計画（実績書）－建設副産物搬出用－ |
12 | 休日取得計画表 |
17 | 施工体制台帳 |
18 | 施工体系図 |
18-1 | 再下請通知書 |
19 | 工事打合せ簿(協議，承諾，提出，報告，通知) |
22 | 材料使用承認願い |
25 | 建設資材使用実績報告書 |
27 | 施工段階確認簿 |
29 | 安全・訓練等の実施状況報告書 |
30 | 工事事故報告書 |
31 | 工事履行報告書 |
32 | 中間前払金認定請求書 |
37 | 請負工事既済部分検査請求書 |
39 | 出来高内訳書【参考様式】 |
40 | 契約工期延期届 |
41 | 修補完了報告書【参考様式】 |
42 | 修補完了届【参考様式】 |
43 | 部分使用同意書 |
44 | 支給品受領書又は借用書 |
45 | 支給材料（又は賃与品）返還書 |
46 | 現場現場発生材報告書 |
48 | 産業廃棄物管理票(マニフェスト)総括表 |
49 | 完成通知書 |
50 | 工事目的物引渡書 |
54 | 品質証明書【参考様式】 |
56 | 創意工夫・社会性等に関する実施状況【参考様式】 |
第４号様式
令和 年 月 日
契約担当者 職・氏名
殿
請負者
商号又は名称
代表者 職・氏名 印
現場代理人等選任（変更）通知書
下記のとおり現場代理人等を定めた（変更した）ので通知します。
記
工 事 名 | |||||||||||||||
工 事 場 所 | |||||||||||||||
x 約 工 期 | 自 令和 年 月 日 日間 至 令和 年 月 日 | ||||||||||||||
x 約 金 額 | 一金 円也 | ||||||||||||||
名 称 | 氏 x | x x 月 日 | 従 事 期 間 | 監 理 技 術 者 資格者証交付番号 | |||||||||||
カナ | 漢 字 | 元号 | 年 | 月 | 日 | 元号 | 年 | 月 | 日 | ||||||
監理技術者 | 自 | 令和 | |||||||||||||
至 | 令和 | ||||||||||||||
自 | 令和 | ||||||||||||||
至 | 令和 | ||||||||||||||
xx技術者 | 自 | 令和 | |||||||||||||
至 | 令和 | ||||||||||||||
自 | 令和 | ||||||||||||||
至 | 令和 | ||||||||||||||
専門技術者 | 自 | 令和 | |||||||||||||
至 | 令和 | ||||||||||||||
自 | 令和 | ||||||||||||||
至 | 令和 | ||||||||||||||
現場代理人 | 自 | 令和 | |||||||||||||
至 | 令和 | ||||||||||||||
自 | 令和 | ||||||||||||||
至 | 令和 | ||||||||||||||
注）
【参考】
１ 現場代理人等を変更する場合は、上段に新任者、下段に前任者を記入する。
２ 氏名xxは、最初の２文字だけ記入する。その際、濁点及び半濁点は１文字とする。
名 称 | 氏 x | x x 月 日 | 営業所の名称 | ||||
カナ | 漢 字 | 元号 | 年 | 月 | 日 | ||
専任技術者 | |||||||
注） １ 建設業許可において届出を行っている全ての営業所の専任技術者について記入する。
2 専任技術者が３名以上となる場合には，適宜，様式に追加して記入すること。
3 営業所の専任技術者は，「専任」を要するxx技術者若しくは監理技術者又は現場代理人との兼任はできない。
令和 年 月
第１号様式
工 事 名 | 当 初 契 約 工 期 | 自 至 | 令和 令和 | 年 年 | 月 月 | 日 日 | ||
工事場所 | 市 町村 | 地内 | 変 更 契 約 工 期 | 自 至 | 令和 令和 | 年 年 | 月 月 | 日 日 |
契約担当者 職・氏名
左記の工事について工程表を提出します。
殿
請負者
住 所
商 号 又 は 名 称代表者 職・氏名
令和 年 月 日
印
当 初 （ 変 更 ） 工 程 x
x 日 工 種作業名 | ４月 1020 | ５月 1020 | ６月 1020 | ７月 1020 | ８月 1020 | ９月 1020 | １０月 1020 | １１月 1020 | １２月 1020 | １月 1020 | ２月 1020 | ３月 1020 | 摘 要 | ||||||||||||||||||||||||
注 １ 様式は，工期の長短にかかわらず４月から翌年３月までの用紙を用いること。
２ ネットワークによる場合は，この様式にこだわらずフローチャートを提出させることができる。
３ 変更工程表の場合は，変更前を上段に赤書き，変更後を下段に黒書きとすること。
第１－２号様式（標準書式第３条関係）殿
住所
年月日：
氏名 印
請負代金内訳書
工 事 名契約年月日
工 期 ～ 迄
費 目 | 工 種 | 種別 | 細別 | 規 格 | 単位 | 員 数 | 単価 | 金 額 |
（注） 共通仮設費については，内訳として運搬費，準備費，仮設費，事業損失防止施設費安全費，役務費，技術管理費，営繕費があり，本工事で該当する項目全てについて 記入するものとする。
令和
年
月
請 求 書
一金 | 円也 | 支払方法 | |||||||
請 | 負 金 | 額 | 一金 | 円也 | 現金払 口座振替払金融機関名支 店 名預 金 種 別口 座 番 号 隔地払 金融機関名 | ||||
領 | 収 済 金 | 額 | 一金 | 円也 | |||||
今回請求金額 | 一金 | 円也 | |||||||
未 | 請 求 金 | 額 | 一金 | 円也 | |||||
工 | 事 | 名 | |||||||
工 | 事 場 | 所 | |||||||
契 | 約 年 月 | 日 | 令和 年 | 月 日 | 完成年月日 | 令和 | 年 | 月 | 日 |
上記のとおり請求します。令和 年 月 日 請負者 契約担当者 | 住 所 氏 名 殿 | ||||||||
【参考様式】
品 質 証 明 員 通 知 書
年月日：
（発注者） 殿
（受注者） 印
年 月 日 付けをもって請負契約を締結した 工事の
品質証明員を下記のとおり定めたので、資格及び経歴を添えて通知します。
記
品質証明員氏名生年月日
工事名 | 職名 | 工期 | 従事期間 |
計 |
資格経歴
※「資格者証（写し）」を添付する。
令和 年 月 日
令和 年 月 日
表面
（様式１） 再生資源利用計画書（実施書） －建設資材搬入工事用－
1.工事概要 | 発注担当者チェック欄 | ||||
発 注 機 関 名 | 発注機関コード＊1 | 担当者 | |||
TEL | ( ) | ||||
請 負 会 社 名 | 請負会社コード＊2 | |||||||
記入年月日 | R. 年 月 日 | |||||||
建設業許可 または解体工事業登録 | 大臣 知事 号 | |||||||
工事責任者 | ||||||||
会 社 所 在 地 | TEL FAX | ( ) ( ) | ||||||
調査票記入者 | ||||||||
工 事 名 | 工事種別コード*3 | 請負金額 | 千 百 十 千 百 十 億 億 億 億 万 万 万 万 1万円未満四捨五入 | 左記金額のうち建設廃棄物の再資源化等に要した費用 | |||||
－ | 0,000 円 （税込み） | 千 百 十 億 万 万 万 万 1万円未満四捨五入 | |||||||
工事施工場所 | x x 市 区 住所コード*4 | 工 期 | 令和 年 月 日から 令和 年 月 日まで | 0,000 円 （税込み） | |||||
府 県 町 村 | 再資源化等が完了した年月日 | ||||||||
工 事 概 要 等 | 施工条件の内容 （再生資源の利用に関する特記事項等） | 令和 年 月 日 | |||||||
建築・解体工事のみ 右欄に記入して下さい | |||||||||
百 十 万 万 万 千 百 十 一 | 階 数 | 地上 階 地下 階 | ||||||||
建 築 x x | ㎡ | |||||||||
延 床 x x | ㎡ | |||||||||
構 造 （数字に○をつける） | 1.鉄骨鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ造 2.鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ造 3.鉄骨造 4.ｺﾝｸﾘｰﾄﾌﾞﾛｯｸ造 5.木造 6.その他 | |||||||||
使 途 （数字に○をつける） | 1.居住専用 2.居住産業併用 3.事務所 4.店舗 5.工場、作業所 6.倉庫 7.学校 8.病院診療所 9.その他 | |||||||||
2.建設資材利用計画
※解体工事については、建築面積を御記入いただかなくても結構です。
コード*5
コンクリートについて
コード*6
アスファルト混合物について
1.生コン 2.無筋コンクリート二次製品 3.その他コンクリート及び鉄から成る建設資材について
1.有筋コンクリート二次製品 2.その他
木材について
1.木材（ボード類を除く） 2.木質ボードアスファルト混合物について
1.粗粒度アスコン
2.密粒度アスコン （開粒度及び改質アスファルトコンクリートを含む）
1.表層
3.上層路盤
2.基層
4.歩道
5.その他（駐車場舗装、敷地内舗装等）土砂について
1.道路路体
2.路床
3.河川築堤
4.構造物等の裏込材、埋戻し用
3.細粒度アスコン 4.アスファルトモルタル
5.加熱アスファルト安定処理路盤材土砂について
1.第一種建設発生土
4.第四種建設発生土
7.建設汚泥改良土
2.第二種建設発生土
5.浚渫土
8.再生コンクリート砂
3.第三種建設発生土
6.土質改良土
5.宅地造成用 6.水面埋立用
7.ほ場整備（農地整備）
8.その他（具体的に記入）砕石について
1.舗装の下層路盤材
2.舗装の上層路盤材
9.山砂、山土等の購入土、採取土砕石について
1.クラッシャーラン 2.粒度調整砕石 3.鉱さい
3.構造物の裏込材、基礎材
4.その他（具体的に記入）
その他について（利用用途を具体的に記入）
4.単粒度砕石
5.ぐり石、割ぐり石 6.その他
その他について（再生資材の名称を具体的に記入）
コード*7
再生資材の供給元について 1.現場内利用
2.他の工事現場（陸上）
3.他の工事現場（海上）
4.再資源化施設
5.ストックヤード
6.その他
コード*8
施工条件について
1.再生材の利用の指示あり
2.再生材の利用の指示なし
コード*9
コンクリートについて
1.再生生コン 2.再生無筋コンクリート二次製品 3.その他コンクリート及び鉄から成る建設資材について
1.再生有筋コンクリート二次製品 2.その他木材について
1.再生木材（ボード類を除く） 2.再生木質ボードアスファルト混合物について
1.再生粗粒度アスコン
2.再生密粒度アスコン（開粒度及び改質アスファルトコンクリートを含む）
3.再生細粒度アスコン 4.再生アスファルトモルタル
5.再生加熱アスファルト安定処理路盤材土砂について
1.第一種建設発生土 2.第二種建設発生土 3.第三種建設発生土
4.第四種建設発生土 5.浚渫土 6.土質改良土
7.建設汚泥改良土 8.再生コンクリート砂
9.山砂、山土等の購入土、採取土砕石について
1.再生クラッシャーラン 2.再生粒度調整砕石 3.鉱さい
4.その他
その他について（再生資材の名称を具体的に記入）
注1:再生資材利用量について
アスファルト混合物等で、利用した 再生材（製品）の中に、新材が混入している場合であっても、新材混入分を含んだ再生資材（製品）の利用量を記入してください。
裏面にも御記入ください
建 設 資 材 （新材を含む） | 再 生 資 材 の 供 給 元 （再生資材を利用した場合に記入してください） | 再生資源 利用率 B/A×100 | ||||||||||
分 類 | 小 分 類 コード＊5 | 規 格 | 主な利用用途 コード*6 | 利 用 量（A) | 再生資材の供給元施設、工事等の名称 | 供給元 種類 コード*7 | 施工条件 内容 コード*8 | 再生資材の名称 コード*9 | 再生資材利用量（Ｂ） （注1） | |||
再生資材の供給元場所住所 | 住所コード *4 | |||||||||||
特定建設資材 | コンクリート | ト ン | ト ン | ％ | ||||||||
ト ン | ト ン | ％ | ||||||||||
ト ン | ト ン | ％ | ||||||||||
合 計 | ト ン | ト ン | ％ | |||||||||
コンクリート 及び鉄から成る建設資 材 | ト ン | ト ン | ％ | |||||||||
ト ン | ト ン | ％ | ||||||||||
ト ン | ト ン | ％ | ||||||||||
合 計 | ト ン | ト ン | ％ | |||||||||
木 材 | ト ン | ト ン | ％ | |||||||||
ト ン | ト ン | ％ | ||||||||||
ト ン | ト ン | ％ | ||||||||||
合 計 | ト ン | ト ン | ％ | |||||||||
アスファルト 混合物 | ト ン | ト ン | ％ | |||||||||
ト ン | ト ン | ％ | ||||||||||
ト ン | ト ン | ％ | ||||||||||
合 計 | ト ン | ト ン | ％ | |||||||||
その他の建設資材 | 土 砂 | 締めｍ3 | 締めｍ3 | ％ | ||||||||
締めｍ3 | 締めｍ3 | ％ | ||||||||||
締めｍ3 | 締めｍ3 | ％ | ||||||||||
合 計 | 締めｍ3 | 締めｍ3 | ％ | |||||||||
砕 石 | ｍ3 | ｍ3 | ％ | |||||||||
ｍ3 | ｍ3 | ％ | ||||||||||
ｍ3 | ｍ3 | ％ | ||||||||||
合 計 | ｍ3 | ｍ3 | ％ | |||||||||
その他 （再生資材のみ記入） | ト ン | ト ン | ％ | |||||||||
ト ン | ト ン | ％ | ||||||||||
ト ン | ト ン | ％ | ||||||||||
合 計 | ト ン | ト ン | ％ | |||||||||
注：コード＊5～9は下記欄外のコード表より数字を選んでく
建築工事において、解体と新築工事を一体的に施工する場合は、解体分と 新築分の数量を区分し、それぞれ別に様式を作成して下さい。 | 裏面 |
（様式２） 再生資源利用促進計画書（実施書） －建設副産物搬出工事用－
1.工事概要 表面に必ずご記入下さい
1.山砂利等採取跡地 2.処分場の覆土 3.池沼等の水面埋立 4.xx埋立 5.農地受入 6.その他
2.建設副産物搬出計画 現場内利用の欄には、発生量（掘削等）のうち、現場内で利用したものについて御記入ください。 コード*14（コード*13で「7.内陸処分場」を選択した場合のみ記入）
建 設 副 産 物の 種 類 | ①発生量 （掘削等） =②+③+④ | 現場内利用・減量 | 現 場 外 搬 出 に つ い て | 再生資源利用促 進 率 ②+③+⑤ ① （％） | ||||||||||||||||||||||
現 場 x x 用 | 減 量 化 | |||||||||||||||||||||||||
搬 出 先 名 称 | 施工条件の内容 ｺｰﾄﾞ＊12 | 搬 出 先 場 所 | 搬出先の種類 ｺｰﾄﾞ *13 | 受入地の用途 ｺｰﾄﾞ *14 | ④現場外搬出量 | ⑤再生資源利用促進量 （注２） | ||||||||||||||||||||
場外搬出時の性状 | 用途 ｺｰﾄﾞ *10 | 減量法 ｺｰﾄﾞ *11 | ③減量化量 | 3ヶ所まで記入できます。4ヶ所以上にわたる時は、用紙を換えて下さい。 | 区分 どちらかに○を 付けて下さい | 住所コード *4 | 運搬距離 | うち現場内改良分 | ||||||||||||||||||
②利用量 | うち現場内 改良分 | 千 | 百 | 十 | 一 | |||||||||||||||||||||
特定建設資材廃棄物 | コンクリート塊 | トン | トン | トン | 搬出先1 | 公共 民間 | km | トン | トン | トン | ％ | |||||||||||||||
搬出先2 | 公共 民間 | km | トン | トン | ||||||||||||||||||||||
搬出先3 | 公共 民間 | km | トン | トン | ||||||||||||||||||||||
建設発生木材 （木材が廃棄物になったもの） | トン | トン | トン | トン | 搬出先1 | 公共 民間 | km | トン | トン | ％ | ||||||||||||||||
搬出先2 | 公共 民間 | km | トン | |||||||||||||||||||||||
搬出先3 | 公共 民間 | km | トン | |||||||||||||||||||||||
アスファルト・コンクリート塊 | トン | トン | トン | 搬出先1 | 公共 民間 | km | トン | トン | トン | ％ | ||||||||||||||||
搬出先2 | 公共 民間 | km | トン | トン | ||||||||||||||||||||||
搬出先3 | 公共 民間 | km | トン | トン | ||||||||||||||||||||||
建設廃棄物 | 建設発生木材 （伐木材、除根材など） | トン | トン | トン | トン | 搬出先1 | 公共 民間 | km | トン | トン | ％ | |||||||||||||||
搬出先2 | 公共 民間 | km | トン | |||||||||||||||||||||||
搬出先3 | 公共 民間 | km | トン | |||||||||||||||||||||||
建 設 汚 泥 | トン | トン | トン | トン | 搬出先1 | 公共 民間 | km | トン | トン | トン | ％ | |||||||||||||||
搬出先2 | 公共 民間 | km | トン | トン | ||||||||||||||||||||||
搬出先3 | 公共 民間 | km | トン | トン | ||||||||||||||||||||||
建設混合廃棄物 | トン | トン | トン | トン | 搬出先1 | 公共 民間 | km | トン | トン | トン | ％ | |||||||||||||||
搬出先2 | 公共 民間 | km | トン | トン | ||||||||||||||||||||||
搬出先3 | 公共 民間 | km | トン | トン | ||||||||||||||||||||||
金属くず | トン | 搬出先1 | 公共 民間 | km | トン | トン | ％ | |||||||||||||||||||
搬出先2 | 公共 民間 | km | トン | |||||||||||||||||||||||
搬出先3 | 公共 民間 | km | トン | |||||||||||||||||||||||
廃プラスチック | トン | 搬出先1 | 公共 民間 | km | トン | トン | ％ | |||||||||||||||||||
搬出先2 | 公共 民間 | km | トン | |||||||||||||||||||||||
搬出先3 | 公共 民間 | km | トン | |||||||||||||||||||||||
紙くず | トン | トン | 搬出先1 | 公共 民間 | km | トン | トン | ％ | ||||||||||||||||||
搬出先2 | 公共 民間 | km | トン | |||||||||||||||||||||||
搬出先3 | 公共 民間 | km | トン | |||||||||||||||||||||||
ｱｽﾍﾞｽﾄ （飛散性） | トン | 搬出先1 | 公共 民間 | km | トン | トン | ％ | |||||||||||||||||||
搬出先2 | 公共 民間 | km | トン | |||||||||||||||||||||||
搬出先3 | 公共 民間 | km | トン | |||||||||||||||||||||||
その他の分別された廃棄物 | トン | 搬出先1 | 公共 民間 | km | トン | トン | ％ | |||||||||||||||||||
搬出先2 | 公共 民間 | km | トン | |||||||||||||||||||||||
搬出先3 | 公共 民間 | km | トン | |||||||||||||||||||||||
建設発生土 | 第 一 種 建設発生土 | 地山ｍ3 | 地山ｍ3 | 地山ｍ3 | 搬出先1 | 公共 民間 | km | 地山ｍ3 | 地山ｍ3 | 地山ｍ3 | ％ | |||||||||||||||
搬出先2 | 公共 民間 | km | 地山ｍ3 | 地山ｍ3 | ||||||||||||||||||||||
搬出先3 | 公共 民間 | km | 地山ｍ3 | 地山ｍ3 | ||||||||||||||||||||||
第 二 種建設発生土 | 地山ｍ3 | 地山ｍ3 | 地山ｍ3 | 搬出先1 | 公共 民間 | km | 地山ｍ3 | 地山ｍ3 | 地山ｍ3 | ％ | ||||||||||||||||
搬出先2 | 公共 民間 | km | 地山ｍ3 | 地山ｍ3 | ||||||||||||||||||||||
搬出先3 | 公共 民間 | km | 地山ｍ3 | 地山ｍ3 | ||||||||||||||||||||||
第 三 種建設発生土 | 地山ｍ3 | 地山ｍ3 | 地山ｍ3 | 搬出先1 | 公共 民間 | km | 地山ｍ3 | 地山ｍ3 | 地山ｍ3 | ％ | ||||||||||||||||
搬出先2 | 公共 民間 | km | 地山ｍ3 | 地山ｍ3 | ||||||||||||||||||||||
搬出先3 | 公共 民間 | km | 地山ｍ3 | 地山ｍ3 | ||||||||||||||||||||||
第 四 種建設発生土 | 地山ｍ3 | 地山ｍ3 | 地山ｍ3 | 搬出先1 | 公共 民間 | km | 地山ｍ3 | 地山ｍ3 | 地山ｍ3 | ％ | ||||||||||||||||
搬出先2 | 公共 民間 | km | 地山ｍ3 | 地山ｍ3 | ||||||||||||||||||||||
搬出先3 | 公共 民間 | km | 地山ｍ3 | 地山ｍ3 | ||||||||||||||||||||||
浚 渫 土 | 地山ｍ3 | 地山ｍ3 | 地山ｍ3 | 搬出先1 | 公共 民間 | km | 地山ｍ3 | 地山ｍ3 | 地山ｍ3 | ％ | ||||||||||||||||
搬出先2 | 公共 民間 | km | 地山ｍ3 | 地山ｍ3 | ||||||||||||||||||||||
搬出先3 | 公共 民間 | km | 地山ｍ3 | 地山ｍ3 | ||||||||||||||||||||||
合 計 | 3 地山ｍ | 地山ｍ3 | 地山ｍ3 | 地山ｍ3 | 地山ｍ3 | 地山ｍ3 | ％ | |||||||||||||||||||
注2:再生資源利用促進量について
現場外搬出量④のうち、搬出先の種類
（コード*13）が1.～5.の合計
コード*11
コード*12
コード*13（詳細は「表－４」参照のこと）
施工条件について 1.Ａ指定処分
（発注時に指定されたもの）
2.Ｂ指定処分（もしくは準指定処分）
（発注時には指定されていないが、
発注後に設計変更し指定処分とされたもの） 3.自由処分
1.焼却 2.脱水
3.天日乾燥
4.その他（具体的に記入）
1.路盤材 2.裏込材
3.埋戻し材
4.その他（具体的に記入）
再 生 資 x x 用 促 進 （再生利用された場合） | 最 終 処 分 場 ・ そ の 他 （処分された場合） |
1.他の工事現場（内陸：公共、民間を含む） 2.再資源化施設（土質改良プラントを含む） 3.有償売却（工事請負会社が建設副産物を売却し、代金を得た場合） 4.建設発生土ストックヤード（再利用工事が決まっている場合） 5.海面埋立事業（海岸、海浜事業含む） | 6.最終処分場（海面処分場） 7.最終処分場（内陸処分場） 8.建設発生土ストックヤード（再利用工事未定） 9.焼却施設・最終処分場へ持ち込むための中間処理施設 10．その他（具体的に記入） |
コード*10
凡例 ●：土日の休日及び振り替えた休日
○：上記以外の休日（但し，祝日・年末年始休暇を
休日取得計画表 （記入例） （別紙１）
工事名：○○○工事（○○工区）
期 間：令和２年○月○日～令和○年○月○日
月 | 2 | ●計 | ○計 | 休日計 | |||||||||||||||||||||||||||
日 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | |||
曜日 | 木 | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | x | x | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | x | x | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | x | x | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | 水 | |||
行事 | 始期日 | 建国記念 日 | 振替休 日 | ||||||||||||||||||||||||||||
計画 | 0 | 0 | 0 | ||||||||||||||||||||||||||||
実施 | 0 | 0 | 0 | ||||||||||||||||||||||||||||
3
・ 休日の振替は，祝日，xx休暇，年末年始休暇
以外で可
祝日への振替は不可
0
0
0
実施
0
0
0
計画
春分の日
行事
月 火 水
日
土
木 金
水
火
月
日
土
火 x x 金
月
日
x
x
x
水
火
月
日
土
金
木
曜日
26 27 28
25
24
22 23
21
20
19
18
17
13 14 15 16
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
日
休日計
○計
●計
月
月 | 3 | 4 | ●計 | ○計 | 休日計 | ||||||||||||||||||||||||||
日 | 29 | 30 | 31 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | |||
曜日 | 木 | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | x | x | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | x | x | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | x | x | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | 水 | |||
行事 | |||||||||||||||||||||||||||||||
振り替えは６日以 | |||||||||||||||||||||||||||||||
計画 | ● | ● | ● | ● | ● | ● | ● | ● | 8 | 0 | 8 | ||||||||||||||||||||
実施 | ● | ● | ● | ● | ● | ● | ● | ● | 8 | 0 | 8 | ||||||||||||||||||||
月 | 4 | 5 | ●計 | ○計 | 休日計 | ||||||||||||||||||||||||||
日 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | |||
曜日 | 木 | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | x | x | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | x | x | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | x | x | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | 水 | |||
行事 | 昭和の 日 | 振替休 日 | 憲法記念 x | xxxの 日 | こどもの 日 | ||||||||||||||||||||||||||
計画 | ● | ● | ● | ● | ● | ● | ● | ● | 8 | 0 | 8 | ||||||||||||||||||||
実施 | ● | ● | ● | ● | ● | ● | ● | ● | 8 | 0 | 8 | ||||||||||||||||||||
月 | 5 | 6 | ●計 | ○計 | 休日計 | ||||||||||||||||||||||||||
日 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | |||
曜日 | 木 | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | x | x | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | x | x | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | x | x | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | 水 | |||
行事 | |||||||||||||||||||||||||||||||
計画 | ● | ● | ● | ● | ● | ● | ● | ● | 8 | 0 | 8 | ||||||||||||||||||||
実施 | ● | ● | ● | ● | ● | ● | ● | ● | 8 | 0 | 8 | ||||||||||||||||||||
月 | 6 | 7 | ●計 | ○計 | 休日計 | ||||||||||||||||||||||||||
日 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | |||
曜日 | 木 | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | x | x | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | x | x | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | x | x | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | 水 | |||
行事 | 海の日 | ||||||||||||||||||||||||||||||
計画 | ● | ● | ● | ● | ● | ● | ● | ● | 8 | 0 | 8 | ||||||||||||||||||||
実施 | ● | ● | ○ | ● | ● | ● | ● | ● | 7 | 1 | 8 | ||||||||||||||||||||
月 | 7 | 8 | ●計 | ○計 | 休日計 | ||||||||||||||||||||||||||
日 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | |||
曜日 | 木 | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | x | x | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | x | x | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | x | x | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | 水 | |||
行事 | 振 | り替 | えは | ６日以 | 山の日 | xx休 暇 | xx休 暇 | xx休 暇 | |||||||||||||||||||||||
計画 | ● | ● | ● | ● | ● | ● | ● | ● | 8 | 0 | 8 | ||||||||||||||||||||
実施 | ● | ● | ● | ● | ● | ● | ● | ● | ● | ○ | ○ | ○ | 9 | 3 | 12 | ||||||||||||||||
月 | 8 | 9 | ●計 | ○計 | 休日計 | ||||||||||||||||||||||||||
日 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | |||
曜日 | 木 | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | x | x | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | x | x | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | x | x | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | 水 | |||
行事 | |||||||||||||||||||||||||||||||
計画 | ● | ● | ● | ● | ● | ● | ● | ● | 8 | 0 | 8 | ||||||||||||||||||||
実施
● ●
● ●
● ●
● ●
8 0 8
月 | 9 | 10 | ●計 | ○計 | 休日計 | ||||||||||||||||||||||||||
日 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | |||
曜日 | 木 | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | x | x | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | x | x | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | x | x | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | 水 | |||
行事 | 敬老の 日 | 秋分の 日 | 振替休 日 | 体育の 日 | |||||||||||||||||||||||||||
計画 | ● | ● | ● | ● | ● | ● | ● | ● | 8 | 0 | 8 | ||||||||||||||||||||
実施 | ● | ● | ● | ● | ○ | ● | ● | ● | ● | 8 | 1 | 9 | |||||||||||||||||||
月 | 10 | 11 | ●計 | ○計 | 休日計 | ||||||||||||||||||||||||||
日 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |||
曜日 | 木 | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | x | x | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | x | x | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | x | x | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | 水 | |||
行事 | 文化の 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||
計画 | ● | ● | ● | ● | ● | ● | ● | ● | 8 | 0 | 8 | ||||||||||||||||||||
実施 | ● | ● | ● | ● | ● | ● | ● | ● | 8 | 0 | 8 | ||||||||||||||||||||
月 | 11 | 12 | ●計 | ○計 | 休日計 | ||||||||||||||||||||||||||
日 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||
曜日 | 木 | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | x | x | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | x | x | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | x | x | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | 水 | |||
行事 | 勤労感謝の 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||
計画 | ● | ● | ● | ● | ● | ● | ● | ● | 8 | 0 | 8 | ||||||||||||||||||||
実施 | ● | ● | ● | ● | ● | ● | ● | ● | 8 | 0 | 8 | ||||||||||||||||||||
月 | 12 | 1 | ●計 | ○計 | 休日計 | ||||||||||||||||||||||||||
日 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 1 | 2 | |||
曜日 | 木 | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | x | x | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | x | x | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | x | x | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | 水 | |||
行事 | 天皇誕生 日 | 振替休 日 | 年末年始休 暇 | 元旦 | 年末年始休 暇 | ||||||||||||||||||||||||||
計画 | ● | ● | ● | ● | ● | ● | ● | ● | 8 | 0 | 8 | ||||||||||||||||||||
実施 | ● | ● | ● | ● | ● | ● | ● | ● | 8 | 0 | 8 | ||||||||||||||||||||
月 | 1 | ●計 | ○計 | 休日計 | |||||||||||||||||||||||||||
日 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | |||
曜日 | 木 | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | x | x | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | x | x | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | x | x | 金 | 土 | 日 | 月 | 火 | 水 | |||
行事 | 年末年始休 暇 | 成人の 日 | 完成届 日 | ||||||||||||||||||||||||||||
計画 | ● | ● | ● | ● | ● | ● | ● | ● | 8 | 0 | 8 | ||||||||||||||||||||
実施 | ● | ● | ● | ● | ● | ● | ● | ● | 8 | 0 | 8 | ||||||||||||||||||||
［ 会社名］
※施工体制台帳の添付書類（建設業法施行規則第１４条の２第２項）
・発注者と作成建設業者の請負契約及び作成建設業者と下請負人の下請契約に係る当初契約及び変更契約の契約書面の写し（公共工事以外の建設工事について締結されるものに係るものは、請負代金の額に係る部分を除く）
・xx技術者又は監理技術者がxx技術者資格又は監理技術者資格を有する事を証する書面及び当該xx技術者又は監理技術者が作成建設業者に雇用期間を特に限定することなく雇用されている者であることを証する書面又はこれらの写し
・専門技術者をおく場合は、その者がxx技術者資格を有することを証する書面及びその者が作成建設業者に雇用期間を特に限定することなく雇用されている者であることを証する書面又はこれらの写し
健康保険等の加入状況 | 保険加入の有無 | 健康保険 | 厚生年金保険 | 雇用保険 | |
加入 未加入適用除外 | 加入 未加入適用除外 | 加入 未加入適用除外 | |||
事業所 整理記号等 | 営業所の名称 | 健康保険 | 厚生年金保険 | 雇用保険 | |
区 | 分 | 名 | 称 | 住 | 所 | |||
契 | 約 | 元請契約 | ||||||
営 | 業 | 所 | ||||||
下請契約 | ||||||||
安全衛生責任者名 | ||
安全衛生推進者名 | ||
雇用管理責任者名 | ||
専門技術者名 | ||
資格内容 | ||
担当工事内容 | ||
発 注 者 の 監 督 員 名 | 権限及び意見x x 方 法 |
一号特定技能x xxの従事の状況（有無） | 有 無 | 外国人建設就 労者の従事の状況（有無） | 有 無 | 外国人技能実 習生の従事 状況（有無） | 有 無 |
監 | 督 員 | 名 | 権限及び意見x x 方 法 | |||
現 代 | 理 人 | 場 名 | 権限及び意見x x 方 法 | |||
監理技術者名xx技術者名 | 専 任非専任 | 資 x x x | ||||
専 技 | 術 者 | 門 名 | 専 門 技 術 者 名 | |||
資 x x x | x x x x | |||||
担 当 工 事 x x | 担 当 工 事 x x | |||||
x号特定技能外国人の従事の状況（有無） | 有 無 | 外国人建設就労者の従事の状況（有無） | 有 無 | 外国人技能実習生の従事 状況（有無） | 有 無 |
［事業所名］
年 月 日
会 | 社 | 名 | 代 表 者 名 | |||||||||
住 | 所 | |||||||||||
工 事 名 称及 び 工 事 x x | ||||||||||||
工 | 期 | 自 至 | 年 年 | 月 月 | 日 日 | 契 | 約 | 日 | 年 | 月 | 日 | |
施工体制台帳（様式例） 《下請負人に関する事項》
許 | 可 | 業 | 種 | 許 | 可 | 番 | 号 | 許可（更新）年月日 | |||||
建 設 業 の | 工事業 | 大臣 | 特定 | 第 | 号 | 年 | 月 | 日 | |||||
許 可 | 知事 | 一般 | |||||||||||
工事業 | 大臣 | 特定 | 第 | 号 | 年 | 月 | 日 | ||||||
知事 | 一般 | ||||||||||||
工及工 | 事 名 事 内 | 称び容 | ||||||||||
発及住 | 注 者 | 名び所 | ||||||||||
工 | 期 | 自 至 | 年 年 | 月 月 | 日 日 | 契 | 約 | 日 | 年 | 月 | 日 | |
施工に必要な許可業種 | 許 | 可 | 番 | 号 | 許可（更新）年月日 | |||||
建 設 業 の | 工事業 | 大臣 | 特定 | 第 | 号 | 年 | 月 | 日 | ||
許 可 | 知事 | 一般 | ||||||||
工事業 | 大臣 | 特定 | 第 | 号 | 年 | 月 | 日 | |||
知事 | 一般 | |||||||||
健康保険等の加入状況 | 保険加入の有無 | 健康保険 | 厚生年金保険 | 雇用保険 | ||
加入 未加入適用除外 | 加入 未加入適用除外 | 加入 未加入適用除外 | ||||
事業所 整理記号等 | 区分 | 営業所の名称 | 健康保険 | 厚生年金保険 | 雇用保険 | |
元請契約 | ||||||
下請契約 | ||||||
現場代理人名 | ||
権限及び 意見申出方法 | ||
xx技術者名 | 専 任非専任 | |
資格内容 | ||
元 方 x x 衛 生 x x 者
元 請 名 | ||
監 督 員 名 | ||
監 理 技 術 者 名 x x 技 術 者 名 | ||
専 門 技 術 者 名 | ||
担 当 工 事 x x | ||
専 門 技 術 者 名 | ||
担 当 工 事 x x | ||
工 事 | 会 社 名 | ||
安全衛生責任者 | |||
x x 技 術 者 | |||
専 門 技 術 者 | |||
担 当 工 事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工 事 | 会 社 名 | ||
xxxx責任者 | |||
x x 技 術 者 | |||
専 門 技 術 者 | |||
担 当 工 事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工 事 | 会 社 名 | ||
xxxx責任者 | |||
x x 技 術 者 | |||
専 門 技 術 者 | |||
担 当 工 事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工 事 | 会 社 名 | ||
安全衛生責任者 | |||
x x 技 術 者 | |||
専 門 技 術 者 | |||
担 当 工 事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工 事 | 会 社 名 | ||
安全衛生責任者 | |||
x x 技 術 者 | |||
専 門 技 術 者 | |||
担 当 工 事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工 事 | 会 社 名 | ||
安全衛生責任者 | |||
x x 技 術 者 | |||
専 門 技 術 者 | |||
担 当 工 事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工 事 | 会 社 名 | ||
安全衛生責任者 | |||
x x 技 術 者 | |||
専 門 技 術 者 | |||
担 当 工 事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工 事 | 会 社 名 | ||
安全衛生責任者 | |||
x x 技 術 者 | |||
専 門 技 術 者 | |||
担 当 工 事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
会 x | x x x x x 生 責 任 者 |
副 会 x | |
x 事 | 会 社 名 | ||
安全衛生責任者 | |||
x x 技 術 者 | |||
専 門 技 術 者 | |||
担 当 工 事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工 事 | 会 社 名 | ||
安全衛生責任者 | |||
x x 技 術 者 | |||
専 門 技 術 者 | |||
担 当 工 事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工 事 | 会 社 名 | ||
安全衛生責任者 | |||
x x 技 術 者 | |||
専 門 技 術 者 | |||
担 当 工 事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
工 事 | 会 社 名 | ||
xxxx責任者 | |||
x x 技 術 者 | |||
専 門 技 術 者 | |||
担 当 工 事 x x | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
業務委 託 | 会 社 名 | ||
安全衛生責任者 | |||
現 場 責 任 者 | |||
工期 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||
施工体系図（様式例）
日
月
年
至
日
月
年
自
工期
発 注 者 名 | |
工 事 名 称 |
直 x x 位注 文 者 名
※再下請通知書の添付書類（建設業法施行規則第１４条の４第３項）
・再下請通知人が再下請人と締結した当初契約及び変更契約の契約書面の写し（公共工事以外の建設工事について締結されるものに係るものは、請負代金の額に係る部分を除く）
工及工 | 事 事 | 名 内 | 称び容 | ||||||
工 | 期 | 自 至 | 年 年 | 月 月 | 日 日 | 注文者との契 約 日 | 年 | 月 | 日 |
健康保険等の加入状況 | 保険加入の有無 | 健康保険 | 厚生年金保険 | 雇用保険 | |
加入 未加入適用除外 | 加入 未加入適用除外 | 加入 未加入適用除外 | |||
事業所 整理記号等 | 営業所の名称 | 健康保険 | 厚生年金保険 | 雇用保険 | |
施工に必要な許可業種 | 許 | 可 | 番 | 号 | 許可（更新）年月日 | |||||
建 設 業 の | 工事業 | 大臣 | 特定 | 第 | 号 | 年 | 月 | 日 | ||
許 可 | 知事 | 一般 | ||||||||
工事業 | 大臣 | 特定 | 第 | 号 | 年 | 月 | 日 | |||
知事 | 一般 | |||||||||
現場代理人名 | ||
権限及び 意見申出方法 | ||
xx技術者名 | 専 任非専任 | |
資格内容 | ||
安全衛生責任者名 | ||
安全衛生推進者名 | ||
雇用管理責任者名 | ||
専門技術者名 | ||
資格内容 | ||
担当工事内容 | ||
健康保険等の加入状況 | 保険加入の有無 | 健康保険 | 厚生年金保険 | 雇用保険 | |
加入 未加入適用除外 | 加入 未加入適用除外 | 加入 未加入適用除外 | |||
事業所 整理記号等 | 営業所の名称 | 健康保険 | 厚生年金保険 | 雇用保険 | |
監 督 員 名 | ||
権限及び 意見申出方法 | ||
現 場 代 x x 名 | ||
権限及び 意見申出方法 | ||
x x 技 術 者 名 | 専 任非専任 | |
資 x x x | ||
安全衛生責任者名 | ||
xx衛生推進者名 | ||
雇用管理責任者名 | ||
専 門 技 術 者 名 | ||
資 x x x | ||
担当工事内容 | ||
一号特定技能x xxの従事の状況（有無） | 有 無 | 外国人建設就 労者の従事の状況（有無） | 有 無 | 外国人技能実 習生の従事状況（有無） | 有 無 |
一号特定技能x xxの従事の状況（有無） | 有 無 | 外国人建設就労者の従事の 状況（有無） | 有 無 | 外国人技能実習生の従事 状況（有無） | 有 無 |
《自社に関する事項》
年 月 日
会 | 社 | 名 | 代 表 者 名 | |||||||||
住電 | 話 番 | 所号 | ||||||||||
工及工 | 事 名 事 内 | 称び容 | ||||||||||
工 | 期 | 自 至 | 年 年 | 月 月 | 日 日 | 契 | 約 | 日 | 年 | 月 | 日 | |
再下請負通知書（様式例） 《再下請負関係》
【報告下請負業者】
元 請 名 称
住 所
会 社 名
施工に必要な許可業種 | 許 | 可 | 番 | 号 | 許可（更新）年月日 | |||||
建 設 業 の | 工事業 | 大臣 | 特定 | 第 | 号 | 年 | 月 | 日 | ||
許 可 | 知事 | 一般 | ||||||||
工事業 | 大臣 | 特定 | 第 | 号 | 年 | 月 | 日 | |||
知事 | 一般 | |||||||||
代表者名
再下請負業者及び再下請負契約関係について次のとおり報告いたします。
第３号様式（標準書式第９条第４項関係）
工 事 打 合 簿
発 議 者 | 発注者 | 請負者 | 発 議 年 月 | 日 | 令 和 | 年 月 | 日 | ||
発 議 事 項 | 指示 協議 | 通知 | 承諾 提出 | 報告 届出 | その他（ | ） | |||
工 事 名 | 請 負 | 者 名 | |||||||
（x x） 添付図 葉，その他添付図書 受領書1式 | |||||||||
処理 ・回答 | 発注者 | 上記について 監督職員 | 指示 承諾 協議 通知 受理 します。 変更契約の対象となるので，別途変更指示書にて通知します。 緊急を要するものであるため，工事打合簿により指示します。 併せて，変更契約の対象となるので，別途変更指示書にて通知します。 その他（ ） ○○ ○○ 令和 年 月 日 | ||||||
請負者 | 上記について 現場代理人 | 了解 その他（ ○○ ○○ | 協議 | 提出 ） | 報告 | 届出 令和 | します。 年 月 | 日 | |
係 x | x 括 監 督 員 | 監 督 員 | |
印又はサイン | 印又はサイン | 印又はサイン |
現 場 代 x x | x x 技 術 者 |
印又はサイン | 印又はサイン |
材料使用承認願 工 事 名 請 負 業 者 名 工 期 現 場 代 x x 印 路 線 （ 河 x x 括 監 督 員 印 工 事 箇 所 名 監 督 員 印 | |||||
No. | 材料名 | 規格 | 製造工場名 所 在 地 | 県産 資材 | 備考 |
指定主要資材 | |||||
その他資材 | |||||
建設資材使用実績報告書 工 事 名 請 負 業 者 名 工 期 現 場 代 x x 印 路線(河川名) 総 括 監 督 員 印 工 事 箇 所 名 監 督 員 印 最終請負金額 千円也 | |||||||||
No. | 材料名 | 規格 | 県産 資材 | 数量 | 単位 | 金額 （千円） | 調達業者 | ||
指定主要資材 | |||||||||
県産（県内）使用率 | 品目 | ○ | 0 | 金額 | ○ | 0 | ○ | △ | × |
全 | 0 | 全 | 0 | 0 | 0 | 0 | |||
その他資材 | |||||||||
県産（県内）使用率 | 品目 | ○ | 0 | ||||||
全 | 0 | ||||||||
安全・訓練等の実施状況報告書
（別紙報告書）
工 事 名 | 請 負 者 名 | ||
x 約 工 期 | 令和 | 年 月 | 日～令和 年 月 日（ 日間） |
実 施 日 | 所 要 時 間 | 参 加 人 数 | 実 施 x x 等 |
（注）実施状況写真は別添のとおり。
令和 年 月 日
別紙様式第１号
工 事 履 行 報 告 書
請 負 | 者 | |||||||||
工 事 | 名 | |||||||||
工 | 期 | 令和 年 月 | 日 ～ 令和 | 年 | 月 | 日 | ||||
報 告 年 | 月 日 | 令和 年 月 | 日 （ 月分） | |||||||
月 | 別 | 予 定 工 程 ％ （ ） は 工 程 変 更 後 | 実 施 工 | 程 | ％ | 備 | 考 | |||
４ | 月 | ％ | ％ | |||||||
５ | 月 | ％ | ％ | |||||||
６ | 月 | ％ | ％ | |||||||
７ | 月 | ％ | ％ | |||||||
８ | 月 | ％ | ％ | |||||||
９ | 月 | ％ | ％ | |||||||
１ ０ | 月 | ％ | ％ | |||||||
１ １ | 月 | ％ | ％ | |||||||
１ ２ | 月 | ％ | ％ | |||||||
１ | 月 | ％ | ％ | |||||||
２ | 月 | ％ | ％ | |||||||
３ | 月 | ％ | ％ | |||||||
（記載欄） | ||||||||||
（備 考） 必要に応じて適宜項目を加除して使用するものとする。
回 議 欄
別紙様式第２号
中間前払認定請求書
工 事 名 | |
工 事 場 所 | |
工 期 | 自 令和 年 月 日 （ 日間） 至 令和 年 月 日 |
請 負 代 金 額 | 一金 円也 |
上記の工事について，中間前払に係る認定を請求します。 令和 年 月 日 住所 商号・名称 代表者 職・氏名 印 契約担当者 殿 | |
第７号様式（第46条関係）その１（工事用）
主務課(事務所)名
検 査 調 書
※ 下記工事について，令和 年 月 日完成したので，通知します。
（現在の出来形部分等について確認くださるようお願いします。）
令和 年 月 日 請負者 住所
契約担当者 氏名 印
殿
※ 工 事 名
※ 工 事 場 所
※ 契 約 年 月 日
※ 工 期
現 場 監 督 者 職 氏 名
令和 年 月 日
着 手 令和 年 月 日完 成 令和 年 月 日
日間検査所見
（手直指示）
令和 年 月 日契約担
検
当者印
査
下 職
命 氏名
下記のとおり検査を完了しました。
令和 年 月 日検査員
職氏名
立会者職氏名
x 約 殿
担当者
支払 請負金額回数
支払済額
前金払 部分払
出来形 出 来 形 等 出来形等に対 前金払に出来 今 回 支 払 今 回
形等の歩合を 仮 定 額 支 払 額 残 高
等の歩 の 金 額 する９分金額 乗 じ た 額
完 成
（ 確 認 ） 摘 要
合 | (F-G-C) | 検 | 査 | |||||||||||
（A） | （B） | （C） | （D） | % | A×D | (E) | （E×0.9)（F） | （B×D）（G） | （H） | （I） | （J） | 年 | 月 | 日 |
工 事 完 成 通 知 書
出来形部分等確認申請書
検 査 下 命 書
検
査
調
書
【参考様式】
工 事 出 来 x x 訳 書
○○○○○○○工事 ○○○○建設株式会社 ○○支店
費目 | 工種 | 種別 | 単位 | 契約数量 （Ａ） | 構成比 （Ｂ） | 前回までの出来形数量 | 今回出来形数量 | 今回まで の出来形累計数量 （Ｃ） | 残数量 | 出来形比率 （Ｄ）％ | 摘要 |
直接工事費 | |||||||||||
共通仮設費 |
第７号様式
令和 年 月 日
契約担当者 職・氏名 殿
請負者
住 所
商号又は名称
代表者 職・氏名 印
x 約 工 期 延 長 願
下記工事について，契約工期の延長をしてください。
記
工 | 事 | 名 | |||||||
工 | 事 場 | 所 | 市 町 地内 x | ||||||
x | 約 金 | 額 | 一金 | 円也 | |||||
x | 約 年 月 | 日 | 令和 | 年 | 月 | 日 | |||
契 | 約 工 | 期 | 自 至 | 令和 令和 | 年 年 | 月 月 | 日 日間 日 | ||
延 | 長 期 | 間 | 日 間 | 期間算定資料は別紙のとおり | |||||
工をす | 期 延 必 要 る 理 | 長と由 | |||||||
【参考様式】
年月日： 監督職員（官職氏名） 殿 （現場代理人氏名） 印 年 月 日 の （ ） 検査において、修補指示されました部分につきましては、下記のとおり完了しましたので報告します。 修補完了報告書 | |
工事名 | |
検査職員の修補指示箇所及び修補内容 | |
（注）本文（ ）内には検査種類を記入する。
【参考様式】
年 月 日
支出又は分任支出負担行為担当官（官職氏名）
殿
（受注者）
印
x 補 完 了 届
年 月 日の（ ）検査において、指示されました修補部分については、下記のとおり完了しましたのでお届けいたします。
記 | ||||||
工 | 事 | 名 | ||||
x | 約 | 額 | ||||
工 | 事 場 | 所 | ||||
x | 約 年 月 | 日 | 年 | 月 | 日 | |
補 | 修 期 | 限 | 年 | 月 | 日 | |
補 | x x 了 | 日 | 年 | 月 | 日 | |
修補、改造箇所
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
（注）本文（ ）内には検査種類を記入する。
令和〇〇年〇〇月〇〇日
契約担当者
請負者
商号又は名称
代表者の氏名 印
建設工事請負契約書第３４条による部分使用については同意します。
記
1 工事名
2 工事場所
3 工期
4 部分使用の目的物
5 その他
平成 年 月 日
令和 年 月 日
契約担当者 殿
請負者
商号又は名称
代表者の氏名 印
支給材料 受領書貸 与 品 借用書
支給材料 受領
下記のとおり， を しました貸与品 借用
記
１． 工 事 名 ：
２． 工事場所 ：
３． 工 期 ：
４． 支給材料又は貸与品内訳
品 名 | 規 格 | 単位 | 数 量 | 受 渡 場 所 | 摘 要 |
令和 年 月 日
令和 年 月 日
産業廃棄物管理票(マニフェスト)総括表
様式１
令和 年 月 日
工 事 名 ：工 事 場 所 ：請 負 者 名 ：現 場 代 x x x
番号 | 交付年月日 | 交付番号 | 数量 | 単位 | 収集・運搬業者の名称 | 処分業者の名称 | 最終処分終了日 | Ｅ票確認日 | 備考 |
合計 | |||||||||
※1 廃棄物の品目毎に作成すること。
2 収集業者と運搬業者，中間処理業者と最終処分業者が異なる等の場合は，適宜項目を追加し作成すること。
3 Ｅ票が処分業者より返送されていない場合は，直近に返送された管理票の確認日を備考欄に記載すること。
【記入例】
産業廃棄物管理票(マニフェスト)総括表
様式１
平成２８年３月１８日
工 事 名 ： 道路改築工事(○○道路００－００工区)工 事 場 所 ： 国道000号 ○○郡○○町○○地内
請 負 者 名 ： (株)鹿児島組現 場 代 x x x xx xx
コンクリート | |||||||||
番号 | 交付年月日 | 交付番号 | 数量 | 単位 | 収集・運搬業者の名称 | 処分業者の名称 | 最終処分終了日 | Ｅ票確認日 | 備考 |
1 | H27.8.1 | 12345678910 | 3.0 | m3 | (有)河川運送 | (株)砂防産業 | H28.9.15 | H28.9.20 | |
2 | H27.8.1 | 12345678911 | 3.0 | m3 | (有)河川運送 | (株)砂防産業 | H28.9.15 | H28.9.20 | |
3 | H27.8.1 | 12345678912 | 3.0 | m3 | (有)河川運送 | (株)砂防産業 | H28.9.15 | H28.9.20 | |
4 | H27.8.1 | 12345678913 | 1.5 | m3 | (有)河川運送 | (株)砂防産業 | H28.9.15 | H28.9.20 | |
5 | H28.3.1 | 23456789010 | 3.0 | m3 | (有)河川運送 | (株)砂防産業 | B2票H.28.3.15 | ||
6 | H28.3.1 | 23456789011 | 2.0 | m3 | (有)河川運送 | (株)砂防産業 | B2票H.28.3.15 | ||
合計 | 15.5 | m3 | |||||||
※1 廃棄物の品目毎に作成すること。
2 収集業者と運搬業者，中間処理業者と最終処分業者が異なる等の場合は，適宜項目を追加し作成すること。
3 Ｅ票が処分業者より返送されていない場合は，直近に返送された管理票の確認日を備考欄に記載すること。
第７号様式（第46条関係）その１（工事用）
検 査 調 書 | |||||||||||||||
工 事 完 成 通 知 書 | 主務課(事務所)名 | ※ 下記工事について，令和 年 月 日完成したので，通知します。 （現在の出来形部分等について確認くださるようお願いします。）令和 年 月 日 請負者 住所 契約担当者 氏名 印 殿 | |||||||||||||
出来形部分等 | |||||||||||||||
確認申請書 | |||||||||||||||
検 査 下 命 書 | |||||||||||||||
検 査 調 書 | |||||||||||||||
※ 工 事 名 | 検査下命 | 令x x 月 日 | 契約担当者印 | 下記のとおり検査を完了しました。 令和 年 月 日検査員 職氏名 立会者職氏名 契 約 殿 担当者 | |||||||||||
※ 工 事 場 所 | |||||||||||||||
※ 契 約 年 月 日 | 令和 | 年 | 月 | 日 | 職 | ||||||||||
着 手 | 令和 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||
※ 工 期 | 日間 | 氏名 | |||||||||||||
完 成 | 令和 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||
現 場 監 督 者 職 氏 名 | 検査所見 （手直指示） | ||||||||||||||
支払回数 | 請負金額 | 支払済額 | 出来形 等の歩合 | 出 来 形 等の 金 額 | 出来形等に対する９分金額 | 前金払に出来形等の歩合を乗 じ た 額 | 今 回 支 払仮 定 額 (F-G-C) | 今 回 支 払 額 | 残 x | x 成 （ 確 認 ）検 査 | 摘 要 | ||||
前金払 | 部分払 | ||||||||||||||
（A） | （B） | （C） | （D） % | A×D (E) | （E×0.9)（F） | （B×D）（G） | （H） | （I） | （J） | 年 月 日 | |||||
第10－１号様式
令和 年 月 日
契約担当者 職・氏名
請負者
商号又は名称
代表者 職・氏名 印
工 事 目 的 物 引 渡 書
下記の工事目的物の引渡しを申し出ます。
記
工 事 名 | |||||
工 事 場 所 | |||||
x 約 金 額 | 一金 | 円也 | |||
完成検査年月日 | 令和 | 年 | 月 | 日 | |
【参考様式】
品 質 証 明 書
年月日：
工事名 ：
品 質 証 明 記 事 | ||||||||||||||
品 | 質 | 証 | 明 | 事 | 項 | 実 | 施 | 日 | 箇 | 所 | 品質証明員氏名 | 印 | 記 | 事 |
社内検査した結果、工事請負契約書、図面、仕様書、その他関係図書に示された品質を確保していることを確認したので報告します。
受注者 住 所
氏 名
【参考様式】
創意工夫・社会性等に関する実施状況
工 事 名 | 受注者名 | ||
項 目 | 評価内容 | 実施内容 | |
□創意工夫 自ら立案実施した創意工夫や技術力 | □施工 | ・施工に伴う器具、工具、装置等の工夫 ・コンクリート二次製品等の代替材の適用 ・施工方法の工夫、施工環境の改善 ・仮設備計画の工夫 ・施工管理の工夫 ・ＩＣＴ（情報通信技術）の活用 等 | |
□新技術活用 | ＮＥＴＩＳ登録技術のうち、 ・試行技術の活用 ・「少実績優良技術」の活用 ・「少実績優良技術」 を除く「有用とされる技術」 の活用 ・試行技術及び「有用とされる技術」以外の新技術 の活用 | ||
□品質 | ・土工、設備、電気の品質向上の工夫 ・コンクリートの材料、打設、養生の工夫 ・鉄筋、コンクリート二次製品等使用材料の工夫 ・配筋、溶接作業等の工夫 等 | ||
□xxxx | ・安全衛生教育・講習会・パトロール等の工夫 ・仮設備の工夫 ・作業環境の改善 ・交通事故防止の工夫 ・環境保全の工夫 等 | ||
□社会性等 地域社会や住民に対する貢献 | □地域への貢献等 | ・周辺環境への配慮 ・現場環境の周辺地域との調和 ・地域住民とのコミュニケーション ・災害時など地域への支援・行政などによる救援活 動への協力 | |
【参考様式】
創意工夫・社会性等に関する実施状況
工 事 名 | |||
項 目 | 評価内容 | ||
提案内容 | |||
（説明） | |||
(添付図） | |||
説明資料は簡潔に作成するものとし、必要に応じて別葉とする