電話 担当者氏名 FAX 契約責任者 （ ） （法人/個人/団体） （住所） 〒 - E-mail 緊急連絡先 運送申込者 電話 担当者氏名 FAX （ ） （住所） 〒 - E-mail 緊急連絡先 行程 （お客様が乗車される運行経路並びに主な経由地、目的地における発車及び到着の予定時間） ＜例＞ 魚沼集会所＝＝塩沢石打IC～長岡IC＝＝ハイブ長岡＝＝道の駅あぐり＝＝魚沼集会所 8：15/8：30 10：00/14：00 15：00/15：30 18：00

貸切バス 運送申込書 ＦＡＸ 000-000-0000

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（法人/個人/団体）	（住所）	〒 -	E-mail
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株式会社魚沼中央トランスポートの一般貸切旅客自動車運送約款（標準）に同意の上、申し込みいたします。

団体名 様

※団体名はバス前方のステッカーに記載する名前となります。不要の場合は、空欄でご提出下さい。

乗車人数 (大人 名) (小人 名) (合計 名)

配車場所	（名称）
	（住所）	〒 -
配車場所についての連絡欄

日時	出発		配車時間	ＡＭ			出発時間	ＡＭ
		月 日（ ）		ＰＭ	時	分		ＰＭ	時	分
	到着		到着予定	ＡＭ			終着地
		月 日（ ）		ＰＭ	時	分
日時についての連絡欄

利用車両	（大型 台） （中型 台） （マイクロ 台） （その他 台）
利用車両についての連絡欄

【 大型 正席45～49+補助8～11 / 中型 正席27+補助なし / マイクロ 正席22+補助6 /小型 正席25+補助3 / コミューター 正席13 】

ガイド手配 不要 / 必要 サロンシートの利用 不要 / 必要

天候条件 雨天決行 / 雨天中止 / 雨天順延 ⇒順延時のスケジュール（ ）

行程	（お客様が乗車される運行経路並びに主な経由地、目的地における発車及び到着の予定時間）
＜例＞ 魚沼集会所＝＝xx石打IC～長岡IC＝＝ハイブ長岡＝＝道の駅あぐり＝＝魚沼集会所
8：15/8：30 10：00/14：00 15：00/15：30 18：00

※運転士は運転業務時に4時間毎に必ず30分以上の休憩が必要となります。休憩15分以上を2回とる方法でも構いません。

その他/支払方法など

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