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中国人民健康保险股份有限公司

人保健康怡养康个人防癌医疗保险条款

阅读指引

人保健康[2019]医疗保险 030 号

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本．阅．读．指．引．旨．在．帮．助．投．保．人．理．解．条．款．，．具．体．内．容．以．条．款．约．定．为．准．。．

👉 投保人拥有的重要权益

❖ 除另有约定外，若投保人在签收本合同之日起十五天内要求解除合同，本公司将无息退还保险费…3.2

❖ 本合同为被保险人提供的保障内容在保险责任条款中列明… 2.3

❖ 投保人有解除本合同的权利… 3.3

👉 投保人需要特别注意的事项

❖ 在某些情况下，本公司不承担保险责任… 2.4/2.5

❖ 投保人应当按约定支付保险费… 4.1

❖ 投保人有如实告知的义务… 6.1

❖ 保险事故发生后，请及时通知本公司… 5.2

❖ 犹豫期后解除合同会造成一定的损失，请慎重抉择… 3.3

❖ 本合同对条款中出现的一些重要术语进行了解释，请投保人注意… 7

👉 凡免除或减轻本公司责任的条款均以黑体字加下划线方式在条款中标示，请投保人特别注意。

👉 条款是保险合同的重要内容，为充分保障投保人的权益，请投保人仔细阅读本条款。

👉 条款目录

1．被保险人范围

1.1 被保险人范围 2．保险责任及责任免除

2.1 保险期间

2.2 保障计划

2.3 保险责任

2.4 责任免除

2.5 其他免责条款 3．合同效力

3.1 合同成立与生效

3.2 犹豫期

及购药流程

5.6 诉讼时效 6．其他事项

6.1 明确说明与如实告知

6.2 本公司合同解除权的限制

6.3 合同内容变更

6.4 联系方式变更

6.5 年龄确定与错误处理

6.6 争议处理 7．名词释义

7.1 周岁

7.13 特种药品

7.14 质子重离子医疗费用

7.15 本公司指定药店

7.16 社保目录

7.17 基本医疗保险

7.18 外购药

7.19 政府主办补充医疗

7.20 既往症

7.21 遗传性疾病

7.22 先天性畸形、变形或染色体异常

7.23 中国大陆境外

3.3 犹豫期后解除合同的手续及风险

3.4 续保

4．保险费

4.1 保险费

5．保险金的申请及给付

5.1 受益人

5.2 保险事故通知

5.3 保险金申请资料

5.4 保险金的给付

5.5 恶性肿瘤特种药品处方审核

7.2 恶性肿瘤

7.3 本公司认可的医院

7.4 专科医生

7.5 确诊初次

7.6 住院

7.7 合理且必需

7.8 住院医疗费用

7.9 化学疗法

7.10 放射疗法

7.11 肿瘤免疫疗法

7.12 肿瘤内分泌疗法

7.24 感染艾滋病病毒或患艾滋病

7.25 因职业关系导致的感染艾滋病病毒或患艾滋病

7.26 因输血导致的感染艾滋病病毒或患艾滋病

7.27 因器官移植导致的感染艾滋病病毒或患艾滋病

7.28 毒品

7.29 现金价值

7.30 本公司认可的慈善机构附表一：保障计划

附表二：本公司指定特种药品清单

人保健康怡养康个人防癌医疗保险条款

1 被保险人范围

2 保险责任及责任免除

1.1 被保险人范围 凡投保时出生满 28 天至 80 周岁 7.1，身体健康状况符合约定的个人均可作为被保险人参加本保险，符合续保条件的，可续保至 100 周岁。

2.1 保险期间 本合同的保险期间为 1 年。

2.2 保障计划 本合同的保障计划详见附表一，具体由投保人在投保时与本公司约定，并在保险单上载明。

2.3 保险责任

本合同的保险责任分为基本部分和可选部分。投保人可只投保基本部分，也可在投保基本部分的同时投保可选部分，但不能单独投保可选部分。

本合同有效期内，本公司承担下列保险责任：

2.3.1 等待期设置

自保险合同生效之日起，本公司将对一段时间内发生的保险事故不承担给付保险金的责任，这段时间                                                                                                                      称为等待期。

首次投保本保险或非续保本保险时，自本合同生效之日起 90 天为等待期。续保时，保险责任均无等待期。

发生以下情形之一时，无论是否延续至等待期后，本公司均不承担给付保险金的责任，并向投保人无

息返还已交纳的保险费，同时本合同效力终止： 1） 等待期内被保险人发生的保险事故；

2） 等待期内被保险人接受医学检查或治疗，且延续至等待期后确诊的同一种恶性肿瘤 7.2。

2.3.2 恶性肿瘤住院医疗费用保险金 (基本部分)

被保险人等待期满后经本公司认可的医院 7.3 专科医生 7.4 确诊初次 7.5 发生本合同约定的恶性肿瘤且必须住院 7.6 治疗的，住院期间所发生的合理且必需 7.7 的住院医疗费用 7.8，本公司根据“2.3.8 给付比例和补偿原则”给付恶性肿瘤住院医疗费用保险金。

被保险人在本合同等待期满后开始住院治疗，到本合同满期日时仍未结束本次住院治疗，本公司将继续承担因本次住院发生的恶性肿瘤住院医疗费用保险金给付责任，但最长不超过本合同满期日后 30天。

2.3.3 恶性肿瘤特殊门诊医疗费用保险金(基本部分)

被保险人等待期满后经本公司认可的医院专科医生确诊初次发生本合同约定的恶性肿瘤且必须接受恶性肿瘤特殊门诊治疗的，恶性肿瘤特殊门诊治疗期间所发生的合理且必需的恶性肿瘤特殊门诊医疗费用，本公司根据“2.3.8给付比例和补偿原则”给付恶性肿瘤特殊门诊医疗费用保险金。

恶性肿瘤特殊门诊治疗包括：

① 门诊肾透析；

② 门诊恶性肿瘤治疗，包括化学疗法 7.9、放射疗法 7.10、肿瘤免疫疗法 7.11、肿瘤内分泌疗法 7.12；

③ 器官移植后抗排异治疗。

特种药品 7.13 费用不在本项责任保障范围内。

2.3.4 恶性肿瘤门诊手术医疗费用保险金(基本部分)

被保险人等待期满后经本公司认可的医院专科医生确诊初次发生本合同约定的恶性肿瘤且必须接受恶性肿瘤门诊手术治疗的，恶性肿瘤门诊手术治疗期间所发生的合理且必需的恶性肿瘤门诊手术医疗费用，本公司根据“2.3.8 给付比例和补偿原则”给付恶性肿瘤门诊手术医疗费用保险金。

特种药品费用不在本项责任保障范围内。

2.3.5 恶性肿瘤住院前后门急诊医疗费用保险金(基本部分)

被保险人等待期满后经本公司认可的医院专科医生确诊初次发生本合同约定的恶性肿瘤且必须接受住院治疗的，在住院前（含住院当日）7 天（含）和出院后（含出院当日）30 天（含）内，因与该次住院相同原因接受门急诊的，治疗期间所发生的合理且必需的恶性肿瘤门急诊医疗费用（此项费用不                                                                                                                        包含前述 2.3.3 恶性肿瘤特殊门诊医疗费用保险金及 2.3.4 恶性肿瘤门诊手术医疗费用保险金两项责任中约定的医疗费用），本公司根据“2.3.8 给付比例和补偿原则”给付恶性肿瘤住院前后门急诊医疗费用保险金。

特种药品费用不在本项责任保障范围内。

2.3.6 质子重离子医疗保险金(基本部分)

被保险人等待期满后经本公司认可的医院专科医生确诊初次发生本合同约定的恶性肿瘤，并在上海市质子重离子医院接受质子重离子治疗的，治疗期间所发生的质子重离子医疗费用 7.14，本公司根据 “2.3.8 给付比例和补偿原则”给付质子重离子医疗保险金。

2.3.7 恶性肿瘤特种药品费用保险金（可选部分）

被保险人等待期满后经本公司认可的医院专科医生确诊初次发生本合同约定的恶性肿瘤，对于治疗该恶性肿瘤发生的且同时满足以下条件的特种药品费用，本公司根据“2.3.8给付比例和补偿原则”给付恶性肿瘤特种药品费用保险金。

本公司承担保险金责任的特种药品须同时满足以下条件：

① 确诊初次发生恶性肿瘤后用于治疗该恶性肿瘤的特种药品处方由本公司认可的医院专科医生开具，且为被保险人当前治疗合理且必需的；

② 每次的特种药品处方计量不超过1个月；

③ 上述药品处方中所列明特种药品须属于“本公司指定特种药品清单”（见附表二）中的药品；

④ 上述药品处方中所列明特种药品须于本公司指定药店7.15购买，且须符合“5.5本公司恶性肿瘤特种药品处方审核及购药流程” 的约定。

对不满足上述条件的特种药品费用，本公司不承担给付恶性肿瘤特种药品费用保险金的责任。

被保险人在本合同等待期满后开始接受符合本项责任范围的特种药品治疗，到本合同满期日时仍未结束治疗的，本公司将继续承担恶性肿瘤特种药品费用保险金给付责任，但最长不超过确诊之日起1年。

2.3.8 给付比例和补偿原则

1) 给付比例

分类
保险责任 若发生的费用属于社保目录 7.16 内，被保险人以参加 基本医疗保险 7.17 或公费医疗身份投保，但未从基本医疗保险获得补偿，也未从公费医疗获得补偿的
其余情况

恶性肿瘤住院医疗保险金	非外购药	60%	90%
	外购药 7.18	30%	50%
恶性肿瘤特殊门诊医疗保险金、恶性肿瘤门诊手术医疗费用保险金、恶性肿瘤住院 前后门急诊医疗费用保险金		60%	90%
质子重离子医疗保险金		90%	90%
恶性肿瘤特种药品费用保险 金		60%	90%

2) 若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过基本医疗保险、公费医疗、政府主办补充医疗 7.19 或其他商业保险等途径得到了部分补偿，本公司仅对剩余部分按照本合同的约定进行给付；被保险人社保卡个人账户支出部分视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿，不进行前述扣除；

3) 若被保险人一次或多次发生符合条款约定的保险金，累计给付的保险金以“保障计划”中的年度累计给付限额为限。

2.4 责任免除

因下列情形之一引起的保险事故，本公司不承担相应的保险责任：

1) 被保险人在首次或非续保时所患既往症 7.20 及保险单中特别约定的除外疾病；

2) 被保险人患有遗传性疾病 7.21，先天性畸形、变形或染色体异常 7.22；

3) 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

4) 核爆炸、核辐射或核污染;

因下列情形引起的费用，本公司不承担相应的保险责任：

5) 被保险人未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物（包括非处方药、中药类药品等）；

6) 被保险人接受预防性治疗、研究性、实验性或试验性治疗；

7) 特种药品处方的开具与国家市场监督管理总局批准的该药品说明书中所列明的适应症及用法用                                                                                                              量不符；

8) 临床不能证明特种药品对被保险人所发生的恶性肿瘤治疗有效；

9) 在中国大陆境外 7.23 的国家或者地区接受治疗；

10) 被保险人的疾病状况，经审核，确定对申领药品已经耐药（耐药是指肿瘤病灶按照 RECIST（实体瘤治疗疗效评价标准）评价标准有进展）；

11) 康复治疗或训练、休养或疗养、健康体检、隔离治疗、非处方药物、保健食品及用品、康复治疗                                                                                                                辅助装置或用具（包括义肢、轮椅、拐杖、助听器、眼镜或隐形眼镜、义眼、矫形支架等）及其安装、非处方医疗器械及其安装；

被保险人在下列期间内发生的费用和后果，本公司不承担相应的保险责任：

12) 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病 7.24（本合同约定的因职业关系导致的感染艾滋病病毒或患艾滋病 7.25、因输血导致的感染艾滋病病毒或患艾滋病 7.26 或因器官移植导致的感染艾滋病病毒

或患艾滋病 7.27 除外）；

13) 被保险人主动吸食或注射毒品 7.28。

3 合同效力

2.5 其他免责条款 除本条款第 2.4 条“责任免除”外，本合同中还有一些免除本公司责任的条款，详见                                                                                                          本条款第 2.3 条“保险责任”、第 5.5 条“恶性肿瘤特种药品处方审核及购药流程”及第 7 条“名词释义”等部分中以黑体字加下划线标示的内容。

3.1 合同成立与生效

投保人提出保险申请，本公司同意承保，本合同成立，合同成立日期于保险单上载明。

除另有约定外，自本合同成立，本公司收取保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效，本公司自载明于保险单上的生效日开始承担本合同约定的保险责任。

3.2 犹豫期

除另有约定外，自投保人签收保险单之日起有 15 天的犹豫期。

如投保人在犹豫期内申请解除本合同，应填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料： 1） 保险合同；

2） 投保人的有效身份证件。

自本公司收到解除合同申请书时起，本合同即被解除，本公司自始不承担任何保险责任。投保人犹豫期内解除合同，本公司将无息退还投保人所交的全部保险费。

3.3 犹豫期后解除合同的手续及风险

如投保人在犹豫期后申请解除本合同，应填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料：

1) 保险合同；

2) 投保人的有效身份证件。

自本公司收到解除合同申请书时起，本合同效力终止。本公司自收到解除合同申请书之日起 30 日内向投保人退还本合同的现金价值 7.29。

投保人犹豫期后解除合同会遭受一定损失。

3.4 续保

在本合同到期日前，若本公司和投保人均未提出终止本保险，且被保险人未发生本合同所约定的恶性肿瘤，在本公司同意承保并收取相应的续保保险费后，将根据本合同的约定继续承担相应的保险责任。本合同最高续保年龄为 100 周岁（含）。续保时，本公司有权调整本保险的保险费率，经调整的保险费率将通知投保人，自续保合同生效时起适用。若投保人不接受调整后的费率，本公司将不再接受续保。保险费率调整适用于本合同所有被保险人或同一投保年龄的所有被保险人，本公司不会因单一被保险人的健康状况变化或历史理赔情况单独调整该被保险人的保险费率。

如本保险统一停售，本公司将不再接受投保人续保。

4 保险费

4.1 保险费

保险费将根据投保人与本公司约定的保障计划及被保险人的年龄和风险状况等进行确定，投保人应于投保时一次性支付全部保险费。

续保时，本公司保留因风险原因调整本合同保险费率的权利。如果本公司调整保险费费率，本公司将通知投保人，经投保人同意后，按新的保险费费率标准收取续保保险费。

5 保险金的申请及给付

5.1 受益人 除另有约定外，本合同的受益人为被保险人本人。

5.2 保险事故通知

投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后应当在 10 日内通知本公司。

如果投保人、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。

5.3 保险金申请资料

申请人应提供下列资料，本公司有权保留申请资料的原件或复印件：

1) 保险合同；

2) 申请人和受益人的有效身份证件；

3) 所能提供的与确认保险事故性质、原因等有关的其他证明和资料；

4) 由医院专科医生出具的被保险人的处方、疾病诊断证明书、病历记录、以及由医院出具的出入院记录、确诊疾病必需的病理显微镜检查、血液检查、影像学检查及其他科学检验报告、医疗费用发票原件和费用清单；

5) 若被保险人在本公司指定药店购买符合本合同保险责任约定范围的恶性肿瘤特种药品，需提供本公司指定药店出具的药品费用发票原件和费用清单；

6) 若被保险人在医保定点药店购买符合本合同保险责任约定范围的外购药，需提供医保定点药店出具的药品费用发票原件和费用清单。

以上证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。

若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过基本医疗保险、公费医疗、政府主办补充医疗或其他商业保险等途径得到了部分补偿的，申请人需提供已注明给付比例或给付金额的医疗费用发票原件或复印件，发票原件或复印件上应同时加盖给付单位的印章。

5.4 保险金的给付

本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在 5 日内作出核定；情形复杂的，在

30 日内作出核定。对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内，履行给付保险金义务。

本公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。

对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；本公司最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。

5.5 恶性肿瘤特种药品处方审核及购药流程

符合本合同保险责任约定范围的恶性肿瘤特种药品，须按照以下流程进行授权申请、特种药品处方审核、特种药品购买及慈善赠药申请，对于未按照“恶性肿瘤特种药品处方审核及购药流程”进行申请，                                                                                                                        或不满足“恶性肿瘤特种药品处方审核及购药流程”要求的恶性肿瘤特种药品费用，本公司不承担给付保险金的责任。

（1）授权申请

被保险人或受益人可作为申请人向本公司提交授权申请，并按照要求提供相关授权资料，包括被保险人个人相关信息、诊断证明、与诊断证明相关的检查检验报告、药品处方及其他所需要的医学材料。若申请人未提交授权申请或授权申请审核未通过，本公司不承担相应的保险责任。

（2）特种药品处方审核

授权申请审核通过后，本公司授权的第三方服务商将进行特种药品处方审核，若审核过程中发生任一以下情况，本公司有权要求申请人补充提供其他相关材料。

① 申请人授权申请时提交的医学材料不足以支持特种药品处方的开具或审核；

② 申请人授权申请时提交的科学检验方法报告不足以支持特种药品处方的开具或审核；

若申请人的特种药品处方审核未通过，本公司不承担相应的保险责任。

（3）特种药品购买

特种药品处方审核通过后，申请人须在本公司指定药店列表中选定购药药店，并携带药品处方、被保险人的有效身份证件及被保险人的中华人民共和国社会保障卡等本公司授权的第三方服务商要求的材料到选定的药店购买或领取特种药品。

（4）慈善赠药申请

若被保险人用药符合本公司认可的慈善机构 7.30 援助项目的赠药申请条件，本公司将通知被保险人并安排本公司授权的第三方服务商协助被保险人进行申请材料准备，申请人须按照本公司授权的第三方服务商流程申请慈善赠药。

1） 若申请通过，申请人须到慈善赠药项目的指定药店领取赠药；但因被保险人原因未领取援助药品，                                                                                                                   自申请通过之日起，本公司不承担相应的保险责任；

2） 若申请未通过，且原因为被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全，自申请未通过之日                                                                                                                 起，本公司不承担相应的保险责任；

3） 若申请未通过，且原因不为被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全，申请人须按照上述步骤（2）重新进行特种药品处方审核。

申请人通过本公司指定药店购买符合本合同保险责任范围的药品，若已经通过本公司与授权第三方直接结算，申请人无需支付且不应向本公司申请该部分保险金。

本公司保留对“5.5 恶性肿瘤特种药品处方审核及购药流程”进行变更的权利。

6 其他事项

5.6 诉讼时效 受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

6.1 明确说明与如实告知

订立本合同时，本公司应向投保人说明本合同的内容。

本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。

如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同。

如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。

本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。

6.2 本公司合同解除权的限制 前条规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过 30 日不行使而消灭。

6.3 合同内容变更 投保人和本公司可以协商变更合同内容。变更本合同的，由本公司在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和本公司订立变更的书面协议。

6.4 联系方式变更

本合同有效期内，投保人的联系地址或联系电话发生变更时，应及时通知本公司。

如果未通知本公司，本公司将按本合同注明的联系地址或联系电话发送有关通知，并视为已送达投保人。

6.5 年龄确定与错误处理

被保险人的年龄按周岁计算，其中投保年龄以本合同生效日时的周岁为准。在投保本保险时，投保人应将被保险人的真实年龄在投保单上填明，如果发生错误，本公司将按照下列规则处理：

1) 投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的，本公司有权解除合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任。解除本合同的，本公司向投保人退还本合同的现金价值。本公司行使合同解除权适用本条款第 6.2 条“本公司合同解除权的限制”的规定。

2) 投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费少于应付保险费的，本公司有权更正并要求投保人补缴保险费。若已经发生保险事故，在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付。

3) 投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费多于应付保险费的，本公司会将多收的保险费无息退还给投保人。

7 名词释义

6.6 争议处理 因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向具有管辖权的人民法院起诉。

7.1 周岁 以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算。

7.2 恶性肿瘤

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩

散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴,包含：

1) 原位癌；

2) 相当于Binet 分期方案A 期程度的慢性淋巴细胞白血病；

3) 相当于Ann Arbor 分期方案I 期程度的何杰金氏病；

4) 皮肤癌；

5) TNM 分期为T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌。

7.3 本公司认可的医院 指依法设立的国家卫生行政管理部门医院等级分类中的二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含医院的特需门诊/病房和国际医疗部），不包括疗养院、护理院、康复中心、戒                                                                                                   酒或戒毒中心、精神心理治疗中心、质子重离子治疗机构以及无相应医护人员或设备的二级或三级医院的联合医院或联合病房。

7.4 专科医生

指应当同时满足以下四项资格条件：

1) 具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；

2) 具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；

3) 具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称；

4) 在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。

7.5 确诊初次 指自被保险人出生之日起第一次确诊患有某种疾病，而不是指自本合同生效之后第一次确诊患有某种疾病。

7.6 住院 指被保险人以治疗疾病为目的，正式办理入住院手续进行治疗的行为，不包括入住门急诊观察                                                                                                                      室、家庭病床、挂床住院等不合理住院以及休养、疗养、身体检查和健康护理等非治疗性行为。

7.7 合理且必需

指合理的、符合通常惯例且医疗必需的。

符合通常惯例指被保险人接受的医疗服务满足以下条件：

1) 该服务满足医疗需要且根据治疗当地通行治疗规范，采用了通行治疗方法；

2) 医疗费用没有超过当地对类似情形治疗的常规费用，类似情形是指在同一地区、对相同性别、近似年龄的人所患的同类疾病或身体伤害实施的类似治疗或服务。

医疗必需指针对意外伤害或疾病本身的医疗服务及医疗费用满足以下条件：

1) 治疗意外伤害或疾病合适且必须的、有医生处方的项目；

2) 非试验性的、非研究性的项目；

3) 不超过安全、足量治疗原则的项目；

4) 与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致；

5) 接受的医疗服务范围是合适的而且经济有效的。

对是否合理且必需由本公司理赔人员根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

7.8 住院医疗费用

指被保险人发生的符合本合同约定的保险责任范围内的医疗费用，包括：

1) 床位费

指被保险人在住院期间发生的医院床位的费用，包括普通床位费和重症监护室床位费，不包括陪                                                                                                                床、观察床位和家庭病床的费用。

2) 药品费

指住院期间实际发生的合理且必需的由本公司认可的医院专科医生开具的具有国家市场监督管理总局核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用。但不包括营养补充类药品，免疫功能调节类药品，美容及减肥类药品，预防类药品，以及下                                                                                                             列中药类药品：①主要起营养滋补作用的单方、复方中药或中成药品，如花旗参，冬虫草，白糖参，朝鲜红参，玳瑁，蛤蚧，珊瑚，狗宝，红参，琥珀，灵芝，羚羊角尖粉，马宝，玛瑙，牛黄，麝香，西红花，血竭，燕窝，野山参，移山参，珍珠（粉），紫河车，阿胶，阿胶珠，血宝胶囊，红桃K口服液，十全大补丸，十全大补膏等；②部分可以入药的动物及动物脏器，如鹿茸，海马，胎盘，鞭，尾，筋，骨等；③用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂等。

3) 膳食费

指住院期间根据本公司认可的医院专科医生的医嘱，由作为医院内部专属部门的、为住院病人配餐的食堂配送的膳食费用。膳食费应包含在医疗账单内；根据各医疗机构的惯例，可以作为独立的款项、也可以合并在病房费等其他款项内。

4) 治疗费

指住院期间以治疗疾病为目的，提供必要的医学手段而发生的合理的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费，以及消耗品的费用，包括注射费、输血费、输氧费、体外反搏费等。

5) 检查检验费

指住院期间实际发生的、以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的合理的医疗费用，包括X光费、心电图费、B超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪费、分子生化检验费和血、尿、便常规检验费等。

6) 手术费

指住院期间实际发生的当地卫生行政部门规定的手术项目的费用。包括手术费、麻醉费、手术监测费、手术材料费、术中用药费、手术设备费；若因器官移植而发生的手术费用，不包括器官本                                                                                                                身的费用和获取器官过程中的费用。

7) 加床费

指未满18周岁的被保险人在住院治疗期间，根据合同约定给付其合法监护人（限1人）在医院留宿发生的加床费；或女性被保险人在住院医疗期间，根据合同约定给付其一周岁以下哺乳期婴儿在医院留宿发生的加床费。

8) 诊疗费

指被保险人住院期间发生的主诊医生或会诊医生的劳务费用，包括挂号费。

9) 救护车使用费

指在住院期间以抢救生命或治疗疾病为目的，根据医生建议，被保险人需医院转诊过程中的医院

用车费用，且救护车的使用仅限于同一城市的医疗运送。

10) 护理费

指住院期间根据本公司认可的医院专科医生的医嘱所示的，护理等级确定的护理费用。

7.9 化学疗法 指针对于恶性肿瘤的化学治疗。化疗是使用医学界公认的化疗药物以杀死癌细胞、抑制癌细胞生长繁殖为目的而进行的治疗。本合同所指的化疗为被保险人根据医嘱，在医院进行的静脉注射化疗。

7.10 放射疗法 指针对恶性肿瘤的放射治疗。放疗是使用各种不同能量的射线照射肿瘤组织，以抑制和杀灭癌细胞为目的而进行的治疗。本合同所指的放疗为被保险人根据医嘱，在医院的专门科室进行的放疗。

7.11 肿瘤免疫疗法 指应用免疫学原理和方法，使用肿瘤免疫治疗药物提高肿瘤细胞的免疫原性和对效应细胞杀伤的敏感性，激发和增强机体抗肿瘤免疫应答，并应用免疫细胞和效应分子输注宿主体内，协同机体免疫系统杀伤肿瘤、抑制肿瘤生长。本合同所指的肿瘤免疫疗法使用的药物需符合法律、法规要求并经过国家市场监督管理总局批准用于临床治疗。

7.12 肿瘤内分泌疗法 指针对于恶性肿瘤的内分泌疗法，用药物抑制激素生成和激素反应，杀死癌细胞或抑制癌细胞的生长。本合同所指的内分泌疗法使用的药物需符合法律、法规要求并经过国家市场监督管理总局批准用于临床治疗。

7.13 特种药品 指国家卫健委在《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则》的有效版本中，对新型抗肿瘤药物的定义，即小分子靶向药物和大分子单克隆抗体类药物。

7.14 质子重离子医疗费用 指被保险人因接受质子、重离子放射治疗，而发生的定位及制定放疗计划费用以及质子、重离子放射治疗实施费用。

7.15 本公司指定药店

本公司保留对本公司指定药店列表进行变更的权利。本公司指定药店同时满足以下条件： 1） 取得国家药品经营许可证、GSP 认证；

2） 具有完善的冷链药品送达能力；

3） 提供专业的药品资讯、患者教育、追踪随访、慈善赠药服务；

4） 药店内具有药师、执业药师等专业人员提供服务；

5）具有或者正在申报当地城乡居民大病医疗保险定点资质。

7.16 社保目录

指《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》。其中，

1） 社保目录内药品费用，指满足条件的药品费用被纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以药品处方开具时的有效版本为准）；

2） 社保目录外药品费用，指满足条件的药品费用未被纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以药品处方开具时的有效版本为准）。

7.17 基本医疗保险 指城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险（或城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗）。

7.18 外购药

指被保险人在就诊医疗机构住院期间，符合本合同 “2.3.2恶性肿瘤住院医疗费用保险金”保障范围

内的，但在就诊医疗机构之外的药店进行购买的药品。确诊初次发生恶性肿瘤后用于治疗该恶性肿瘤的外购药须同时满足以下标准：

1） 该外购药处方须由被保险人当次住院的主诊医生（该主诊医生需为本公司认可的医院的专科医生）开具；

2） 该外购药所购剂量应与外购药处方一致，且须为被保险人当前治疗合理且必需的；

3） 每次的药品处方剂量不超过1个月；

4） 该外购药须已获得国家市场监督管理总局批准合法上市；

5） 须提供在医保定点药店购买时保留的有效购销凭证。

7.19 政府主办补充医疗 指城乡居民大病保险、城镇职工大额医疗保险、城镇居民大额医疗保险等由政府主办对基本医疗保险进行补充的医疗保障项目，大额医疗保险在各地的具体名称会有所不同，以投保所在地政府主管部门规定的名称为准。

7.20 既往症

指本合同生效之前发生的被保险人已知或应该知道的恶性肿瘤。通常有以下情况：

1) 本合同生效前，医生已有明确诊断，但未接受任何治疗；

2) 本合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；

3) 本合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；

4) 本合同生效前，医生已有明确诊断且已治愈的；

5) 本合同生效前发生，未经医生诊断和治疗，但症状或体征明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。

7.21 遗传性疾病 指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。

7.22 先天性畸形、变形或染色体异常 指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。

7.23 中国大陆境外 指中华人民共和国领土之外的地区以及香港特别行政区、澳门特别行政区和台湾地区。

7.24 感染艾滋病病毒或患艾滋病

艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。

在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

7.25 因职业关系导致的感染艾滋病病毒或患艾滋病

指被保险人在其常规职业工作过程中遭遇外伤，或者职业需要处理血液或者其他体液时感染上艾滋病病毒（HIV）或患艾滋病（AIDS）。

必须满足下列全部条件：

1) 感染必须是在被保险人正在从事其职业工作中发生，该职业必须属于以下列表内的职业：

医生和牙科医生	护士	医院化验室工作人员
医院护工	医生助理和牙医助理	救护车工作人员
助产士	消防队员	警察和狱警

2) 血清 转化

必须出现在事故发生后的 6 个月以内；

3) 必须提供被保险人在所报事故发生后的 5 天以内进行的检查报告，该报告必须显示被保险人血液 HIV 病毒阴性和/或HIV 抗体阴性；

4) 必须在事故发生后的 12 个月内证实被保险人体内存在HIV 病毒或者HIV 抗体。

本公司具有获得和使用被保险人的所有血液样本的权利以及能够对这些样本进行独立检验的权利。

7.26 因输血导致的感染艾滋病病毒或患艾滋病

指被保险人感染上艾滋病病毒（HIV）或患艾滋病（AIDS），且须满足下列全部条件：

1) 因输血而感染；

2) 提供输血治疗的输血中心或医院出具该项输血感染属医疗责任事故的报告，或者法院终审判决或裁定为医疗责任；

3) 受感染的被保险人不是血友病患者。

本公司具有获得和使用被保险人的所有血液样本的权利以及能够对这些样本进行独立检验的权利。

7.27 因器官移植导致的感染艾滋病病毒或患艾滋病

指因器官移植而感染上艾滋病病毒（HIV）或患艾滋病（AIDS）。本病须满足如下全部条件：

1) 在保障起始日或复效日之后，被保险人因治疗必需而实施器官移植，并且因器官移植而感染艾滋病病毒或患艾滋病；

2) 提供器官治疗的器官移植中心或医院出具的此次因器官移植感染艾滋病病毒或患艾滋病属于医疗事故的报告，或者法院终审裁定医疗事故并且不准上诉；

3) 提供器官治疗的器官移植中心或医院必须具有合法经营执照。

本公司具有获得和使用被保险人的所有血液样本的权利以及能够对这些样本进行独立检验的权利。

7.28 毒品 指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

7.29 现金价值

指保险单所具有的价值，通常体现为解除合同时，根据精算原理计算的，由本公司退还的那部分金额。现金价值金额 = 本合同的当期年度保险费×(1-35%)×(1-n/m)，其中，n 指从对该被保险人的保险期间生效之日至终止之日实际经过的天数，m 指当年实际天数，经过天数不足一天按一天算。

若本合同已发生保险金给付，现金价值为零。

7.30 本公司认可的慈善机构

指依法成立的、符合《中华人民共和国慈善法》规定，以面向社会开展慈善活动为宗旨的非营利性组织机构。慈善机构可以采取基金会、社会团体、社会服务机构等组织形式。

本公司保留对“本公司认可的慈善机构”清单进行变更的权利。

附表一：

保障计划

保障计划	保险责任	年度累计给付限额
计划一	基本部分：恶性肿瘤住院医疗费用保险金、恶性肿瘤特殊门诊医疗费用保险金、恶性肿瘤门诊手术医疗费用保险金、恶性肿瘤住院前后门急诊医疗费用保险金和质子重离子医疗保险金	200 万元
计划二	基本部分：恶性肿瘤住院医疗费用保险金、恶性肿瘤特殊门诊医疗费用保险金、恶性肿瘤门诊手术医疗费用保险金、恶性肿瘤住院前后门急诊医疗费用保险金和质子重离子医疗保险金 可选部分：恶性肿瘤特种药品费用保险金	200 万元

附表二：

本公司指定特种药品清单

药品类别	药品通用名
社保目录内	厄洛替尼、吉非替尼、埃克替尼、阿法替尼、奥希替尼、克唑替尼、安罗替尼、贝伐珠单抗、重组人血管内皮抑制素、塞瑞替尼、索拉菲尼、培唑帕尼、舒尼替尼、阿西替尼、依维莫司、西妥昔单抗、瑞戈非尼、拉帕替尼、曲妥珠单抗、氟维司群、伊马替尼、伊布替尼、尼洛替尼、达沙替尼、地西他滨、阿扎胞苷、维莫非尼、硼替佐米、利妥昔单抗、西达本胺、来那度胺、伊沙佐米、阿比特龙、阿帕替尼、尼妥珠单抗
社保目录外	纳武单抗、阿来替尼、帕博利珠单抗、达克替尼、呋喹替尼、哌柏西利、呲咯替尼、帕妥珠单抗、仑伐替尼、美妥昔单抗、特瑞普利单抗、信迪利单抗、卡瑞利珠单抗、苯达莫司汀、奥拉帕利、芦可替尼、地舒单抗

注：

1. 本公司保留对此清单进行变更的权利；

2. 上述“药品类别”以药品处方开具时《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的有效版本为准；

3. 上述药品的适应症范围以国家市场监督管理总局批准的药品说明书为准。