「①太陽光モジュール（パネ ル）の公称最大出力（kW）×② 久慈市川崎町１番１号 設置枚数」または、「パワーコンディショナーの定格出力 令和４年 ４ 月 20 日 （kW）の合計値」のいずれか低い方に合致するか確認のこと。 令和４年 ８ 月 10 日 5.78 kW（小数点第３位を切り捨て） 補助対象導入量 設置に要する経費（税抜き） 1,400,000円 補助金利用承認申請額 57,000円 見積書（契約書）で確認できる金額になっていること。 発電システムを設置する建物等の種別 □１...

着工日の２週間以上前までに申請すること。

様式第１号（第６関係）

自家消費型再エネ発電システム導入促進事業補助金利用承認申請書

令和４年４月１日

（宛先）久慈市長

申請者と工事契約者（電力受給契約者）が同一であること。

申請者 住 所 xx市xx町１番１号

氏 名 xx xxx

電話番号 0000-00-0000

xxx発電システムを設置する場所

工事着工予定日

工事完了又は引き渡し予定日

	「①xxxモジュール（パネ ル）の公称最大出力（kW）×②	xx市xx町１番１号
	設置枚数」または、「パワーコンディショナーの定格出力	令和４年 ４ 月 20 日
	（kW）の合計値」のいずれか低い方に合致するか確認のこと。	令和４年 ８ 月 10 日
		5.78 kW（小数点第３位を切り捨て）
	補助対象導入量
	設置に要する経費（税抜き）	1,400,000円
	補助金利用承認申請額
		57,000円	見積書（契約書）で確認できる金額になっていること。
	発電システムを設置する建物等の種別	□１ 施設等の新築に併せてxxx □２ 施設等を購入し、xxx発電
		□３ xxx発電システムが設置された施設等を購入
		■４ 既存の施設等にxxx発電シ □５ 施設等の敷地内に設置 〔１～３の場合 入居予定 年	「補助対象導入量× 10,000円」の金額に合致するか確認のこと。※千円未満切捨
	工事施工業者
		㈱ 釣鐘電工

自家消費型再エネ発電システム導入促進事業補助金交付要綱第６の規定よる承認を受けたいので、次のとおり申請します。

発電システムを設置

システムを設置

ステムを設置

月〕

この補助金の承認決定に当たり、以下のとおり同意及び誓約します。

１．市税の納付状況に係る情報について、この補助金の担当課の職員が確認すること

２. 申請者自ら電力会社と系統連系及び余剰電力の売電契約を締結すること

３．交付要綱第４の規定に基づき市内に本店、支店、営業所等を有する小売電気業者と電力供給契約を締結すること。

４．交付要綱第11の規定に基づき当該補助事業完了後に売電量、買電量、自家消費量等のデータを提出すること

氏 名     xx xxx     

添付書類

１ xxx発電システムを設置しようとする施設等の位置図及び設置予定箇所の写真

２ xxx発電システムの設置に要する費用の内訳が記載された見積書、工事請負契約書又は施設等の売買契約書の写しその他xxx発電システムの設置経費が確認できる書類

３ 発電事業者、施設等、小売電気事業者の３者で交わすオンサイトPPAモデル事業 に係る電力供給契約書の写し（オンサイトPPAモデル事業を実施する場合に限る。）

４ xxx発電システムを構成する機器の型式及び出力等が確認できる書類の写し

５ 適正導入量計算書（様式第２号）（補助対象導入量が10キロワット以上50キロワット未満のxxx発電システムを導入する場合に限る。）

６ その他市長が必要と認める書類

注 「補助金承認申請額」は補助対象導入量に１万円を乗じて得た額とする。ただし、上限は50キロワット未満とし、1,000円未満の端数が生じる場合は、これを切り捨 てた額とする。

「利用承認申請書」の添付書類について（注意）

添付書類は、次の事項に留意のうえ提出すること。

１．xxx発電システムを設置しようとする施設等の位置図及び設置予定箇所の写真

・ 「施設等の位置図」については、現地の事前確認の際に必要となるので、可能

な限り詳細な図面を添付すること。（例：住宅地図）

・ 「設置予定箇所の写真」については、屋根等の近景（アップ）のほか、施設等

全体を撮影した写真を適当な枚数提出すること。また、設置予定個所の屋根等が

複数面ある場合は、すべての面を撮影のうえ提出すること。

・ 「設置予定箇所の写真」について、新築の場合は、建築予定箇所の写真で可とするが、建築予定地の近景（アップ）のみではなく、周辺の状況が確認できるものとすること。

２．xxx発電システムの設置に要する経費の内訳が記載された見積書、工事請負契約書又は施設等の売買契約書の写しその他xxx発電システムの設置経費が確認できる書類

・ 見積等の業者名が申請書に記載する「工事施工業者」欄と合致すること。

・ 市内業者であること。

・ 金額に計算誤り等がないこと。また、税抜きの見積（契約）額が、申請書に記載する「設置に要する経費（税抜き）」欄と合致していること。

・ xxxモジュール、パワーコンディショナーの内容（型番、設置数量等）が確認できる内容であること。

・ 施設等が新築の場合であっても、xxx発電システムそのものの設置に係る経費が確認できるものであること。

３.発電事業者、施設等、小売電気事業者の３者で交わすオンサイトPPAモデル事業に係る電力供給契約書の写し

• オンサイトPPAモデル事業を実施する場合は提出すること。

• 市内の発電事業者、施設等、小売電気事業者であること。

４．xxx発電システムを構成する機器の型式及び出力等が確認できる書類の写し

• カタログのコピー等とし、設置しようとする機器が分かるよう、朱書き等により明示すること。

５．適正導入量計算書（様式２号）

• 補助対象導入量が10キロワット以上50キロワット未満のxxx発電システムを導入する場合は提出すること。

• 別に添付しているエクセルファイルに直近１年間の電力使用量を各月ごとに入力すると、合計値、適正導入量が自動で計算されるので、必要に応じて使用すること。

６．その他市長が必要と認める書類

• 参考となる書類について、市から求める場合があること。

補助対象導入量が10キロワット以上50キロワット未満のxxx発電システムを導入する場合は本書を提出してください。

※別に添付しているエクセルファイルに入力すると自動計算されます。

様式第２号（第６関係）

適正導入量計算書

令和４年４月１日

（宛先）久慈市長

申請者 住 所 xx市xx町１番１号

氏 名 xx xxx

電話番号 0000-00-0000

１．施設等使用時間について

８時 ～ 17時

２．電力自家消費量について

月	直近１年間の電力自家 消費量（kWh）※１		月	直近１年間の電力自家 消費量（kWh）	…①
１	1,500kWh		７	1,500kWh
２	1,500kWh		８	1,500kWh
３	1,500kWh		９	1,500kWh
４	1,500kWh		10	1,500kWh
５	1,500kWh		11	1,500kWh
６	1,500kWh		12	1,500kWh
			計	18,000kWh

xxxパネル１kW当たりの平均年間発電電力量を1,078kWh※２として計算すると、

①÷1,078kWh＝16.7kW（小数点以下第２位未満は切り捨て）が適正導入量となる。

【備考】

※ 本様式は補助対象導入量が10kW以上50kW未満の設備の場合に提出願います。

※１ 直近１年間の電力自家消費量について

新築の建物屋根等に設置する場合には、電力自家消費量（見込み）の記入をお願いします。また、FITの認定を受ける場合、電力自家消費量は地域活用要件を満たした電力量としてく

ださい。

なお、過大に電力使用量（見込み）を記載の場合、補助金を返還いただく可能性がございま                                                                                                         すので、ご注意願います。

※２ xxx発電設備の適正導入量の試算値について

「平成22年度岩手県住宅用xxx発電実態モニター調査」の結果に基づき、xxxパネル１ kW当たりの平均年間発電電力量1,078kWhを適正導入量試算値として採用しています

申請内容に変更がある場合は本書を提出すること

様式第５号（第８関係）

自家消費型再エネ発電システム導入促進事業補助金利用変更（中止）承認申請書

		令和４年４月22日
（宛先）久慈市長
申請者 住	所	xx市xx町１番１号
氏	名	xx xxx

電話番号 0000-00-0000

令和 ４ 年 ４ 月 14 日付け港エネ 第 １ 号で補助金の利用承認の決定を受けた

自家消費型再エネ発電システム導入促進事業補助金について、申請内容を次のとおり変更（中止）したいので申請します。

１ 変更内容

区分	変更前	変更後
(1)補助対象導入量	5.78 kW （小数点第３位を切り捨て）	6.88 kW （小数点第３位を切り捨て）
(2)申請者	住所	住所
	氏名	氏名

注 変更を要する欄の番号に「○」を付し、変更前と変更後の要件を記入すること。

２ 変更（中止）の理由

屋根に余裕があり、施工❹者と協議のうえ、当初予定よりもxxxパネルの設置枚数を増やすこととしたため。

・ 変更内容 … パネル枚数 変更前：21枚 ⇒ 変更後：25枚

工 事 費 変更前：1,400,000円 ⇒ 変更後：1,600,000円

・ 参考資料 … 変更後の工事見積書

【注意】

① 変更理由とその内容を記すとともに、変更内容がわかる書類を添付すること。

※ 見積書（変更契約書）、変更後の機器が掲載されたカタログ等の写し など。

② 上記「変更内容」欄にない項目の変更が生じる場合は、別途指示するので、速やかに報告すること。

様式第６号（別表関係）

自家消費型再エネ発電システム導入促進事業補助金交付申請書

令和４年８月11日

（宛先）久慈市長

利用承認決定通知に記載の日付と番号を確認の上記載すること。

補助事業者	住	所	xx市xx町１番１号
	氏	名	xx xxx

電話番号 0000-00-0000

令和 ４ 年 ４ 月 14 日付け 港エネ 第 １ 号（及び令和４年５月６日付け港エネ第２号）で利用承認（及び利用変更承認）の決定を受けた自家消費型再エネ発電シス

テム導入促進事業補助金の交付を受けたいので、補助金交付規則により、関係書類を添えて、次のとおり補助金の交付を申請します。

xxx発電システムを設置した場所	xx市xx町１番１号
工事着工日	令和４年 ４ 月 20 日
工事完了日又は引き渡し日	令和４年 ８ 月 10 日
補助対象導入量	6.88 kW（小数点第３位を切り捨て）
設置に要した経費（税抜き）	1,600,000 円
補助金交付申請額	57,000 円
工事施工業者	㈱ 釣鐘電工

交付決定金額を記入すること。

添付書類

１ xxx発電システムの設置状況を確認できる写真（設置前及び設置後の写真）

２ xxx発電システムの設置に要した経費に係る書類（領収書の写し等）

３ 一般送配電事業者との系統連系及び余剰電力の売電に関する契約書の写し

４ 適正導入量計算書（様式第２号）（補助対象導入量が10キロワット以上50キロワット未満のxxx発電システムを導入する場合に限る。）

領収書の写しについて、都合により、見積者

（契約者）と異なる名称（本社等でしか領収書を発行できない場合等）での発行となる場合は、その旨申し出ること。

５ その他市長が必要と認める書類

様式第７号（別表関係）

自家消費型再エネ発電システム導入促進事業補助金請求書

（宛先）久慈市長

「補助金交付決定通知」の日付、指令番号に合致すること。

※「利用承認決定通知」の内容とは異なるので注意すること。

※空欄も可とします。

年 月 日

補助事業者 住 所 xx市xx町１番１号

氏 名 xx xxx

電話番号 0000-00-0000

令和 ４ 年 ８ 月 25 日付けxx市指令 港エネ 第 ３ 号で補助金の交付の決定の

通知があった自家消費型再エネ発電システム導入促進事業補助金の交付を受けたいので、補助金交付規則により、次のとおり補助金の交付を請求します。

１ 請求金額 金 57,000 円

２ 補助金の振込先

(1)	金融機関名	久慈銀行	７桁の番号が入っているか。
(2)	支店名	白樺支店
(3)	預金種類	普通 ・ 当座	・ 貯蓄 ・ その他（ ）
(4)	口座番号 (フリガナ)	0000000 ｸｼﾞ ｼﾀﾛｳ
(5)	口座名義	xx xxx	xx者と同じ名義か。