Contract

特別養護老人ホームxxxの郷短期入所生活介護利用契約書

契約者           （以下｢甲｣という。）と事業者社会福祉法人xxxx会（以下

「乙」という。）とは、事業所が運営する短期入所生活介護事業所（以下「施設」という。）の短期入所生活介護サービス及び短期入所生活介護サービスの利用に関して次のとおり契約を結びます。

第1 条（契約の目的と内容）

１ 乙は介護保険法の趣旨に従い、甲がその有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、甲に対し、入浴・排泄・食事等の介護、相談等の精神ケア、社会生活上の便宜、その他の日常生活上のお世 話、機能訓練、健康管理上及び療養上のお世話等のサービスを提供します。

２ サービス詳細および介護保険外のサービスについては、別途「重要事項説明書」に定めます。

第２条（契約期間）

１ この契約書の契約期間は、     年 月 日から     年 月 日までとします。但し、上記の契約期間の満了日前に、甲が要介護状態区分の変更の認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が更新された場合には、変更後の要介護（認定有効期間の満了日までとします。

２ 前項の契約期間の満了日の７日前までに甲から更新拒絶の意思表示がない場合は、この契約は同一の内容で自動更新されるものとし、その後もこれに準じて更新されるものとします。

３ 本契約が自動更新された場合、更新後の契約期間は、更新前の契約期間の満了日の翌日から更新後の要介護認定有効期間の満了日までとします。

第３条（運営規程の概要）

乙の運営規程の概要（職員の体制、サービスの内容等）施設の概要は、別紙重要事項説明書に記載したとおりです。

第4 条（短期入所生活介護計画の決定・変更）

１ ４日以上利用する場合、乙は、甲に係る居宅サービス計画（ケアプラン）が作成されている場合には、それに沿って甲の短期入所生活介護計画を作成するものとしま

す。

２ 乙は、甲に係る居宅サービス計画が作成されていない場合でも、短期入所生活介護計画の作成を行います。その場合に、乙は、甲に対して、居宅介護支援事業所を紹介する等居宅サービス計画作成のために必要な支援を行うものとします

３ 乙は、短期入所生活介護計画について、甲及びその家族等に対して説明し、同意を得た上で決定するものとします。

４ 乙は、甲に係る居宅サービス計画が変更された場合、短期入所生活介護計画について変更の必要があるかどうかを調査し、その結果、短期入所生活介護計画の変更の必要があると認められた場合には、甲及びその家族等と協議して、短期入所生活介護計画を変更するものとします。

５ 乙は、次のいずれかに該当する場合にも、施設サービス計画の見直しを行います。

① 甲の心身の状況等の変化により、当該施設サービス計画を変更する必要がある場合

② 甲及び家族等が施設サービス計画の変更を希望する場合

③ 居宅サービス計画書が変更された場合

６ 乙は、短期入所生活介護計画を変更した場合には、甲に対して書面を交付し、その内容を確認するものとします。

７ 施設サービス計画のうち居室の指定については、原則として甲又は家族等に説明をしたうえで、施設がおこなうこととします。

第5 条（介護保険給付対象サービス）

乙は、介護保険給付対象サービスとして、甲に対して、入浴、排せつ、食事等の介護その他日常生活上の世話及び機能訓練を提供するものとします。各種サービスの具体的内容は、別紙「重要事項説明書」に記載したとおりです。

第6（介護保険給付対象外のサービス）

１ 乙は甲との合意に基づき、介護保険給付の支給限度額を超える短期入所生介護サービスを提供するものとします。

２ 前項の他、乙は、重要事項説明書に記載のサービスを介護保険給付対象外のサービスとして提供するものとします。

３ 前２項のサービスについて、その利用料金は甲が負担するものとします。

第7 条（契約期間と利用期間）

本契約でいう「契約期間」とは、第２条に定める契約の有効期間をいい、「利用期間」とは、第２条で定められた契約期間内において、乙が甲に対して、現に短期入所生活介護サービスを実施する期間をいいます。

第８条（利用の中止・変更・追加）

１ 甲は、第７条に定める利用期間前において、短期入所生活介護サービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合に は、甲はサービス開始日の前日までに乙に申し出るものとします。

2 甲が、利用開始日に利用の中止を申し出た場合は、重要事項説明書に定める所定の取消料を乙にお支払いいただきます。但し甲の体調不良等正当な事由がある場合は、この限りではありません。

3 乙は、第1項に基づく甲からのサービス利用の変更・追加の申し出に対して、施設が満室で甲の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能期間を甲に提示して協議するものとします。

4 甲は、第７条に定める利用期間中であっても、サービスの利用を中止することができるものとします。

5 前項の場合に、甲は、すでに実施されたサービスに対する利用料金支払義務及び第13条第3項（原状回復の義務）その他の条項に基づく義務を乙に対して負担しているときは、利用終了日に精算するものとします。

6 第4項により甲がサービスの利用を中止し、乙を退所する場合において、乙は、甲の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うものとします。

第９条（サービス利用料金の支払い）

１ 甲は要介護度に応じて第5条に定めるサービスを受け、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分：通常は介護保険負担割合証の率）を乙に支払うものとします。

但し、甲がxxxx介護認定を受けていない場合及び居宅サービス計画が作成されていない場合には、サービス利用料金をいったん全額支払うものとします。（要介護認定後又は居宅サービス計画作成後、自己負担分を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。）

２ 第６条に定めるサービスについては、甲は、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金を乙に支払うものとします。

３ 前項の他、甲は利用期間中の食費（食材料費及び調理コスト費）並びに居住費（滞在費）と利用者の日常生活上必要となる諸費用実費（おむつ代を除く）を乙に支払うものとします。

４ 甲は、前３項に定めるサービス利用料金をサービスの利用終了時又は、乙と甲の合意する期日に、支払うものとします。

第１０条（利用料金の変更）

１ 前条第１項に定めるサービス利用料金について、介護給付費体系の変更があった場合、乙は当該サービス利用料金を変更することができるものとします。

２ 前条第２項に定めるサービス利用料金については、経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、乙は、甲に対して、変更を行う日の１ヶ月前までに説明をした上で、当該サービス利用料金を相当な額に変更することができます。

３ 甲は、前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解約することができます。

第１１条（事業者及びサービス従事者の義務）

１ 乙及びサービス従事者は、サービスの提供にあたって、甲の生命、身体、財産の安全に配慮するものとします。

２ 乙は甲の体調・健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携し、甲からの聴取・確認の上でサービスを実施するものとします。

３ 乙は、非常災害に関する具体的計画を策定するとともに、非常災害に備えるため、甲に対して、定期的に避難、救出その他必要な訓練を行うものとします。

４ 乙及びサービス従事者は、甲又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他甲の行動を制限する行為を行わないものとします。

５ 事業者は、利用者に対する短期入所生活介護サービスの提供について記録を作成し、それを２年間保管し、契約者もしくはその代理人の請求に応じてこれを閲覧させ、複写物を交付するものとします。但し、この複写費用については、重要事項説明書記載コピー代を徴収します。

６ 事業者は、サービス提供時において、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治医又はあらかじめ定めた協力医療機関への連絡を行う等の必要な措置を講じるものとします。

第１２条（守秘義務等）

１ 乙及びサービス従事者は、介護福祉施設サービスを提供する上で知り得た甲又はその家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約が終了した後も継続します。

２ 乙は、甲に医療上、緊急の必要性がある場合には、医療機関等に甲に関する心身等の情報を提供できるものとします。

３ 乙は、第１８条に定める甲の円滑な退所のための援助を行う場合に、甲に関する情報を外部に提供する際には、あらかじめ文書にて甲の同意を得るものとします。

第１３条（契約者の施設利用上の注意義務等）

１ 甲は、居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って、利用するものとします。

２ 甲は、サービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には乙及びサービス従事者が甲の居室内に立ち入り、必要な措置をとることを認めるものとします。但し、その場合、乙は、甲のプライバシー等の保護について、十分な配慮をするものとします。

３ 甲は、ホームの施設、設備について、故意又は重大な過失により滅失、破損、汚損もしくは変更した場合には、自己の費用により原状に復するか、又は相当の代価を支払うものとします。

４ 甲の心身の状況等により特段の配慮が必要な場合には、甲及びその家族等と乙との協議により、居室又は共用施設、設備の利用方法等を決定するものとします。

５ 甲は、ホーム内で次の各号に該当する行為をすることを禁止します。

① 決められた場所以外での喫煙

② サービス従事者又は他の利用者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、利活動などを行うこと

③ 入所規則その他において事業者が定めた以外の物の持ち込み

第１４条（損害賠償責任）

１ 乙は、本契約に基づくサービスの実施に伴って、自己の責に帰すべき事由により甲に生じた損害について賠償する責任を負います。１２条に定める守秘義務に違反した場合も同様とします。但し、甲に故意又は過失が認められる場合には、甲の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、損害賠償責任を減じることができるものとします。

２ 乙は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。

第１５条（損害賠償がなされない場合）

乙は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、乙は損害賠償責任を免れます。

① 甲が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合

② 甲が、サービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合

③ 甲の急激な体調の変化等、乙の実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合

④ 甲が、乙もしくはサービス従事者の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合

第１６条（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）

乙は、本契約の有効期間中、地震・噴火等の天災その他自己の責に帰さない事由によりサービスの実施ができなくなった場合には、甲に対して既に実施したサービスを除い て、所定のサービス利用料金の支払いを請求することはできないものとします。

第１７条（契約の終了事由）

甲は、以下の各号に基づく契約の終了がない限り、本契約に定めるところに従い乙が提供するサービスを利用することができるものとします。

① 甲が死亡した場合

② 要介護認定により甲の心身の状況が「自立」と判断された場合

③ 乙が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由により施設を閉鎖した場合

④ 施設の滅失や重大な毀損により、サービスの提供が不可能になった場合

⑤ 施設が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合

⑥ 第18条から第20条に基づき本契約が解約又は解除された場合

第1８条（契約者からの中途解約）

1 甲は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。この場合には、甲は契約終了を希望する日の７日前までに乙に通知するものとします。

2 甲は、以下の事項に該当する場合には、本契約を即時に解約することができます。

① 第10条第3項により本契約を解約する場合

② 甲が入院した場合

③ 甲に係る居宅サービス計画（ケアプラン）が変更された場合

３ 甲が、第１項の通知を行わずに居室から退去した場合には、乙が契約者の解約の意思を知った日をもって、本契約は解約されたものとします。

第１９条（契約者からの契約解除）

甲は、乙もしくはサービス従事者が以下の各号に該当する行為を行った場合には、本契約を解除することができます。

① 乙もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める介護福祉施設サービを実施しない場合

② 乙もしくはサービス従事者が１２条に定める守秘義務に違反した場合

③ 乙もしくはサービス従事者が故意又は過失により甲の身体・財物・信用等を傷つ け、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合

④ 他の利用者が甲の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、乙が適切な対応をとらない場合

第２０条（事業者からの契約解除）

乙は、甲が以下の事項に該当する場合には、本契約を解除することができます。

① 甲が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

② 甲による、第５条に定めるサービス利用料金の支払いが６ヶ月以上遅延し、料金を催促したにもかかわらず３０日以内に支払われない場合

③ 甲が、故意又は重大な過失により乙又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

第２１条（精算）

第17条第１項第２号から第６号により本契約が終了した場合において、甲に対してすでに実施されたサービスに対する利用料金支払義務及び第13条第3項（原状回復の義務）その他の条項に基づく義務を乙に対して負担しているときは、契約終了日から1 週間以内に精算するものとします。

第２２条（苦情処理）

乙は、その提供したサービスに関する甲及び身元引受人の苦情に対して、苦情を受け付ける窓口を設置して適切に対応するものとします。

第２３条（代理人の指定）

甲は、契約の有効期間中に心神喪失その他の事由により判断能力を失った場合に備え て、甲の家族等である下記の者を代理人と定め、本契約書における甲の権利義務にかかわる事務処理などについて、これを委任することにあらかじめ同意します。

記

住所 連絡先（ ） －

氏名 続柄

第２４条（協議事項）

本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、乙は介護保険法その他諸法令の定めるところに従い、甲と誠意をもって協議するものとします。

上記の契約を証するため、本書２通を作成し、甲、乙が記名もしくは捺印のうえ各１通を保有するものとします。

契約日

年 月 日

事業者 住 所 xxxxxxxxxxx000-0x 業 者 名 社会福祉法人 xxxx会

特別養護老人ホーム xxxの郷代表者職氏名 理事長 xx xx x

契 約 者 住   所               

氏 名 印

署名代行者 住      所               

氏 名 印

署名代行理由 □ 契約者の身体の状況により自筆が困難なため

□ その他 契約者との関係              

身元引受人 住     所               

氏 名 印

契約者との関係              

法定代理人 住     所               

氏 名 印