委任状
被災者生活再建支援金の申請・受給につきまして、被災時同一世帯員である下記の者へ委任いたします。
なお、私 が今後生活再建支援金の申請を行うことはありません。
記
受給する世帯員氏名
世帯員へ変更する
理由
（該当する理由に〇をする）
※その他の場合は理由を記入
世帯員が生計維持者であるため
再建者（契約者）が世帯員であるため
世帯主が高齢などの理由で、金銭管理ができないため
その他
令和 年 月 日
（世帯主）
住所：
氏名： （自署）
以上
※本委任状の内容について、世帯主の合意なく無断で申請者等が作成した場合、支給を取り消し、支援金を返還していただきます。
