TEL059-228-7128 FAX059-225-9226

ご契約いただける方（共済契約者）

ご契約いただけるのは法人事業所か個人事業主です。

ご加入いただける方（被共済者）

ご加入いただけるのは、加入日現在、健康で正常に就業し、

お申し込み手続きは簡単です

ご契約のお申し込みは、各商工会にある申込書に必要事項をご記入のうえ、各市町商工会へご提出ください。

ご契約の際、被共済者の方の健康告知及び加入同意が必要です。初回掛金（2ヵ月分）は、お申込日の翌々月にご指定の預金口座より自動振替となります。振替日は毎月5日（金融機関が休日の場合は翌営業日）です。

小さな負担で大きな安心

または日常生活を営んでいることが条件です。（健康告知の     

責任開始はお申し込みの翌日からです

質問欄に該当される方や危険職種に従事している方は加入できません。）

共済期間は

共済期間は申込日の翌月1日午前0時から1年間です。

（お申し出のない限り自動更新となり、手続きは不要です。）

ご契約の申込日の翌日午前0時以降に発生した共済事故について保障されます。（ただし、出資金及び初回掛金の口座振替がされた場合のみです。万一、振替ができなかった場合、この共済契約は無効となります。）

※慢性疾患（先天性を含む）とは、主に次に掲げるものをいいます。

①悪性腫瘍（癌、肉腫など） ⑧精神疾患（分裂症、アルコール依存症など）

②消化器潰瘍（胃、腸、肝臓などの内臓疾患など） ⑨運動器疾患（骨髄炎、関節炎、変形性股関節症など）

③循環器疾患（心臓疾患、高血圧症など） ⑩血液疾患（悪性貧血、白血病など）

④呼吸器疾患（気管支喘息、肺疾患など） ⑪アレルギー性疾患および膠原病（リウマチ、ベーチェット病など）

⑤神経・筋疾患（脳出血、脳梗塞、くも膜下出血、髄膜炎、てんかん、筋炎など） ⑫耳鼻咽喉および眼疾患（白内障、緑内障など）

⑥腎・尿路疾患（腎炎、ネフローゼなど） ⑬女性性器疾患（卵巣腫瘍など）

⑦代謝・内分泌疾患（糖尿病、甲状腺機能亢進症など）

下記の事項をご確認のうえ、お申し込みの手続きをお願いします。

■ご加入をいただけない方

①現在、病気やケガの治療中または要検査、要治療もしくは検査中の方。

②慢性疾患のため医師からその治療が必要と診断されている方。

③慢性疾患または中毒のため薬物を常用している方。

➃身体に残る障害や先天性の病気により、日常生活において他人の手助けを必要とする方。

⑤次のような職業に従事している方

●船舶乗組員、漁夫、xxその他船舶に搭乗することを職務とする方

●坑内夫、隧道内の作業に従事する方

●競輪、競馬、オートレース、競艇等に従事する職業競技者

●力士、拳闘家、プロレスラー等の職業競技者

●テストドライバー、テストパイロット、その他これらに類する方

●xxxxxx、かるわざ師、その他これらに類する方

●潜水、潜函、サルベージ等に従事する方

掛金のお支払いは預金口座から自動振替

月々の共済掛金はご指定の預金口座から自動振替されますので手間がかかりません。しかも、契約は、お申し出がない限り自動更新されるので安心です。

■口座振替取扱い金融機関

ケガをしたらすぐご連絡を

商工会までご連絡下さい。すみやかに共済金の請求手続きをいたします。

クーリングオフについて

クーリングオフ（ご契約のお申込みの撤廃）は、共済期間が1年以下のものに関しては、対象外になります。「ふれあい共済」は、共済期間が1年と

百五銀行本支店中京銀行本支店

大垣共立銀行本支店津信用金庫本支店

北伊勢xx信用金庫本支店xxxx信用金庫本支店

※①ゆうちょ銀行

※①振替用紙は別用紙になります。

xx信用金庫本支店紀北信用金庫本支店東海労働金庫本支店 JA 県下各農協本支店

※②第三銀行本支店

※②三重銀行本支店

※②第三銀行と三重銀行は2021年 5月1日に合併して三十三銀行になります。

なっており、クーリングオフの対象外となりますのでご注意ください。

元受実施団体

「みえ共済」三重県中小企業共済協同組合

津市栄町1丁目891番地 xxxxxxx0x

XXX000-000-0000 FAX059-225-9226

2020.12

県内各商工会・三重県商工会連合会

制度の特徴

◆24時間、あらゆる場面に適用できます

仕事中はもちろん、交通事故や家庭内でのケガ、スポーツ、レクリエーション時のケガなど、生活のあらゆる場面のケガに適用されます。

◆税法上の特典もあります

法人が役員・従業員のために負担した掛金は全額損金として、また個人事業主が従業員のために負担した掛金は全額必要経費となります。

さらに！

「タイプⅡ型」には下記の特約を

2つの特約でもっと安心！

※初回掛金の口座振替ができない場合、傷害発生の受付をしていても、共済金支払いができませんのでご注意願います。

2つのタイプから選べるよ！

◆免責日ゼロ

主契約は1日目からお支払いします。何日以上の入院・通院が必要という制限はありません。

それぞれ700円プラスで付加できます！

○疾病入院特約

共済掛金 月額2,000円

責任開始日から180日以内に病気入院した場合
見	舞	金	2万円	責任開始日から180日以内に発生した病気で7日以上継続して入院した場合。 【1入院期間中1回に限り】
責任開始日から180日を経過後に病気入院した場合
入		院	5,000円× 実日数	【継続して5日以上入院した場合、1日目からお支払いします】 【共済期間更新継続中通算840日を限度（同一疾病210日限度）】 責任開始日より180日を経過して病気入院を開始した場合が対象です。
手		術	2万円	責任開始日から180日を経過して病気入院を開始し、手術を受けた場合 【同一疾病の入院につき1回に限り】（疾病入院特約約款・別表1に限る）
退	院 祝	金	2万円	責任開始日から180日を経過して7日以上継続して病気入院をし、退院した場合 【同一疾病の入院につき1回に限り】 ただし、通院治療への切り替え、または、治癒した場合の退院に限ります。
疾	病 検	査	7,500円	責任開始日から180日を経過した後、病気入院をし、検査を受けた場合。 ただし、同一疾病の入院につき2回限度とし、1度の入院で2種類以上の検査を受けた場合でも1回のみのお支払いです。（疾病入院特約約款・別表2に限る）

がん診断 上皮内がんも対象・支払回数制限なし
6 歳～2 4 歳	350万円	＊責任開始日から起算して91日目以降に日本国内の病院又は診療所で、がんと診断確定されたとき。（待機期間90日） ＊診断確定された日の属する契約の共済始期日時点の年齢群の保障額となります。 ＊2回目以降の共済金のお支払いは、前回の支払事由に該当した日から、その日を含め2年を経過した日の翌日以降に新たにがんと診断確定された場合となります。
25歳～39歳	200万円
40歳～54歳	70万円
55歳～69歳	25万円
先進医療 先進医療の技術料が対象
6 歳～ 69 歳	1回につき500万円限度 （全共済期間通算1,000万円限度）	＊責任開始日以降に発症した疾病又は発生した傷害の治療を目的として、厚生労働大臣が定める所定の先進医療を受けたとき。 ＊がんに関する先進医療は、がん診断共済金同様90日間の待機期間が適用されます。 ＊厚生労働大臣が定める施設基準に適合する病院又は診療所で受けたものに限ります。

○がん診断・先進医療特約

		タイプⅠ型 ご加入年齢は満6歳以上満80歳未満の方となります。ただし継続の方に限り満84歳まで延長できます。 ※満85歳になって最初に迎える満期日まで保障は継続されます。		タイプⅡ型 ご加入年齢は満6歳以上 満65歳未満の方となります。ただし継続の方に限り満 69歳まで延長できます。 ※満70歳になって最初に迎える満期日まで保障は継続されます。
契約年齢		満6歳～満65歳 満65歳の満期日まで保障	満65歳～満85歳 満85歳の満了日まで保障	満6歳～満70歳 満70歳の満了日まで保障
保障内容	交通事故死亡	2,500万円	1,000万円	500万円
	不慮の事故死亡	2,000万円	500万円	300万円
	疾 病 死 亡			100万円
	ケガによる後遺障害	2,000万円～20万円	500万円～5万円	300万円～12万円
	ケガ入 院 日額	8,000円	3,000円	8,000円
	ケガ通 院日額	4,000円	2,000円	4,000円
入院限度日数		100日（事故日より180日以内）		1年間（事故日より1年間）
通院限度日数		100日（事故日より180日以内）		1年間（事故日より1年間）

タイプⅠ型/共済金をお支払いできない主な場合

①共済金受取人または被共済者の故意。②被共済者の自殺行為、犯罪行為または闘争行為。③被共済者が、法令に定められた運転資格を持たないで、または酒に酔ってもしくは麻薬、あへん、大麻または覚せい剤、シンナー等の影響により正常な運転ができないおそれがある状態で自動車または原動機付自転車を運転している間に生じた事故。④被共済者の薬物依存による事故。⑤被共済者に対する刑の執行、または拘留もしくは入監中に生じた事故。⑥被共済者の妊娠、出産、流産または外科的手術その他の医療処置。ただし、当組合が共済金を支払うべき傷害を治療する場合には、この限りではありません。⑦地震もしくは噴火またはこれらによる津波。⑧戦争、外国の武力行使、革命、政権奪取、内乱、武装反乱その他これらに類似の事変もしくは暴動（群集または多数の者の集団の暴動によって、全国または一部の地区において著しく平穏が害され、治安維持xxxな事態と認められる状態をいいます。）⑨核燃料物質（使用済燃料を含みます。以下同様とします。）もしくは核燃料物質によって汚染された物（原子核分裂生成物を含みます。）の放射性、爆発性その他有害な特性またはこれらの特性による事故。

⑩頚部症候群（いわゆる「むちうち症」、「頚椎捻挫」）または腰痛でいずれも他覚症状のないもの（原因のいかんを問いません。）

タイプⅡ型/共済金をお支払いできない主な場合

■次の場合、共済金を支払いません。①共済金受取人または被共済者の故意。②被共済者に対する刑の執行、または拘留もしくは入監中に生じた事故。③被共済者の自殺行為（ただし、加入後１年以上の死亡の場合は、疾病による死亡の保障額相当額を支払います。）、犯罪行為または闘争行為。④戦争、外国の武力行使、革命、政権奪取、内乱、武装反乱その他これらに類似の事変もしくは暴動（群集または多数の者の集団の暴動によって、全国または一部の地区において著しく平穏が害され、治安維持xxxな事態と認められる状態をいいます。）■前各号のほか、次の場合には共済金を支払いません。①疾病による死亡の場合（1）加入日現在、医師の治療を受けていたことが判明したとき。（2）加入後１年以内に、次の疾病を直接原因として死亡した場合で、加入日現在のその疾病について医師の治療を受けていなかったことが証明されないとき。【悪性新生物（癌・肉腫）、心臓病、

疾病入院特約、がん診断・先進医療特約／共済金をお支払いできない主な場合

＊満70歳の満了日まで保障

結核、胃または腸腫瘍、肝臓病、高血圧、糖尿病、じん臓病】②傷害による死亡ならびに後遺障害および医療の場合（1）被共済者が、法令に定められた運転資格を持たないで、または酒に酔ってもしくは麻薬、あへん、大麻または覚せい剤、シンナー等の影響により正常な運転ができないおそれがある状態で自動車または原動機付自転車を運転している間に生じた事故。（2）被共済者の脳疾患、疾病または心身喪失。（3）被共済者の妊娠、出産、流産または外科的手術その他の医療処置。ただし、当組合が共済金を支払うべき傷害を治療する場合には、この限りではありません。（4）地震もしくは噴火またはこれらによる津波（ただし、死亡の場合は、疾病による死亡の保障額相当額を支払います。）（5）核燃料物質（使用済燃料を含みます。以下同様とします。）もしくは核燃料物質によって汚染された物（原子核分裂生成物を含みます。）の放射性、爆発性その他有害な特性またはこれらの特性による事故。（6）頚部症候群（いわゆる「むちうち症」、「頚椎捻挫」）または腰痛でいずれも他覚症状のないもの（原因のいかんを問いません。）

①加入日現在、医師の治療を受けていたことが判明した場合、またはがんと診断確定されていたとき。②天災、事変で生じたもの。③共済契約者、被共済者及び共済金受取人の故意又は重大な過失により疾病又は傷害が生じたとき。④被共済者の先天的な疾病又は精神障害による場合。⑤被共済者の中毒症状（シンナー、アルコール、麻薬等）又は泥酔の際に生じたもの。⑥被共済者の刑の執行又は拘留若しくは入監中に生じたもの。⑦原因がいかなる場合でも、頚部症候群（いわゆる「むちうち症」、「頚椎捻挫」）、又は腰・背・肩痛で医学的他覚所見のないもの。⑧核燃料物質関係の特性に起因する事故に随伴して生じたもの。⑨外傷を原因とした入院中に疾病が発症したときに、その発症が外傷の治療と因果関係がある場合。（疾病入院特約）⑩共済契約者及び被共済者又は、その関係者が、診療証明書その他共済金請求に伴う関係書類に虚偽の事実を記載し、不正行為があったとき。⑪共済契約者及び被共済者又は、その関係者が、調査を拒み、あるいは妨害等をして正当な調査の執行を妨げたとき。