燕赵财产保险股份有限公司团体补充医疗保险（A 款）条款
燕赵财产保险股份有限公司团体补充医疗保险（A 款）条款
总则
第一条 合同构成
本保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面形式。
第二条 合同的成立
投保人提出保险申请，经保险人同意承保，本合同成立。第三条 投保人
本合同的投保人应为对被保险人有保险利益的政府机关、企业、事业单位、社会团体及其他社会组织。
第四条 被保险人
除另有约定外，初次投保时出生满 30 天（含）至 65 周岁（含），能正常工作或正常生
活的自然人，可作为本合同的被保险人。在合同签发时被保险人不少于 3 人。第五条 受益人
除本合同另有约定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。
保险责任
第六条 本合同的保险责任共六项，包括“基本医疗保险范围内住院医疗费用保险责任” “基本医疗保险范围外住院医疗费用保险责任”“基本医疗保险范围内门急诊医疗费用保险责任”“基本医疗保险范围外门急诊医疗费用保险责任”“特殊门诊费用保险责任”“指定医疗费用保险责任”，其中“基本医疗保险范围内住院医疗费用保险责任”为必选责任，“基本医疗保险范围外住院医疗费用保险责任”“基本医疗保险范围内门急诊医疗费用保险责任” “基本医疗保险范围外门急诊医疗费用保险责任”“特殊门诊费用保险责任”“指定医疗费用保险责任”为可选责任。投保人可只投保必选责任，也可在投保必选责任的同时选择投保可选责任，但不能单独投保可选责任。发生保险事故后，保险人按照本合同的约定承担保险责任。
（一）基本医疗保险范围内住院医疗费用保险责任（必选责任）
在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因身患疾病，经中华人民共和国境内（不含港澳台地区）保险人认可的医院的专科医生诊断为必须接受住院治疗时，对于被保险人住院期间实际发生的、符合当地基本医疗保险范围内的、需个人支付的必需且合理的住院医疗费用，经当地基本医疗保险支付或补偿后的剩余部分，保险人在扣除约定的免赔额后，按照本合同约定的给付比例给付基本医疗保险范围内住院医疗费用保险金。保险人
累计给付金额之和以本合同约定的基本医疗保险范围内住院医疗费用保险金额为限。其中免赔额设有年度免赔额和次免赔额，年度免赔额或次免赔额及给付比例由投保人和保险人在投保时约定，并在保险单上载明。
被保险人因保险事故须到医院进行必需且合理的治疗，若至本合同终止日治疗仍未结束的，保险人继续承担给付保险金责任，并最长延续至本合同终止日起三十日内的符合上述约定的住院医疗费用。
（二）基本医疗保险范围外住院医疗费用保险责任（可选责任）
在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因身患疾病，经中华人民共和国境内（不含港澳台地区）保险人认可的医院的专科医生诊断为必须接受住院治疗时，对于被保险人住院期间实际发生的、超出当地基本医疗保险范围内的、需个人支付的必需且合理的住院医疗费用，保险人在扣除约定的免赔额后，按照本合同约定的给付比例给付基本医疗保险范围外住院医疗费用保险金。保险人累计给付金额之和以本合同约定的基本医疗保险范围外住院医疗费用保险金额为限。其中免赔额设有年度免赔额和次免赔额，年度免赔额或次免赔额及给付比例由投保人和保险人在投保时约定，并在保险单上载明。
被保险人因保险事故须到医院进行必需且合理的治疗，若至本合同终止日治疗仍未结束的，保险人继续承担给付保险金责任，并最长延续至本合同终止日起三十日内的符合上述约定的住院医疗费用。
（三）基本医疗保险范围内门急诊医疗费用保险责任（可选责任）
在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因身患疾病，在保险人认可的医院接受门诊或急诊治疗的，对于被保险人实际发生的、符合当地基本医疗保险范围内的、需个人支付的必需且合理的门急诊医疗费用，经当地基本医疗保险支付或补偿后的剩余部分，保险人在扣除约定的免赔额后，按照本合同约定的给付比例给付基本医疗保险范围内门急诊医疗费用。保险人累计给付金额之和以本合同约定的基本医疗保险范围内门急诊医疗费用保险金额为限。其中免赔额及给付比例由投保人和保险人在投保时约定，并在保险单上载明。
（四）基本医疗保险范围外门急诊医疗费用保险责任（可选责任）
在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因身患疾病，在保险人认可的医院接受门诊或急诊治疗的，对于被保险人实际发生的、超出当地基本医疗保险范围内的、需个人支付的必需且合理的门急诊医疗费用，保险人在扣除约定的免赔额后，按照本合同约定的给付比例给付基本医疗保险范围外门急诊医疗费用。保险人累计给付金额之和以本合同约定的基本医疗保险范围外门急诊医疗费用保险金额为限。其中免赔额及给付比例由投保人和保险人在投保时约定，并在保险单上载明。
（五）特殊门诊费用保险责任（可选责任）
在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因身患疾病，且由当地基本
医疗保险认定为符合规定的门诊特殊疾病，在保险人认可的医院接受特殊门诊治疗时，对于被保险人实际发生的、符合当地基本医疗保险范围内的、需个人支付的必需且合理的特殊门诊医疗费用，包括：
1.门诊肾透析费；
2.“恶性肿瘤——轻度”和“恶性肿瘤——重度”门诊治疗费，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法的治疗费用；
3.器官移植后的门诊抗排异治疗费。
保险人在扣除约定的免赔额后，按照本合同约定的给付比例给付特殊门诊费用。保险人累计给付金额之和以本合同约定的特殊门诊费用保险金额为限。其中免赔额及给付比例由投保人和保险人在投保时约定，并在保险单上载明。
（六）指定医疗费用保险责任（可选责任）
在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后身患疾病，若被保险人在保险人指定的医疗机构或保险人指定的药店中，发生符合本合同约定的药品费、器械费（以下简称“指定医疗费用”），保险人在扣除本合同约定的累计免赔额后，对被保险人实际支出的指定医疗费用，按照本合同约定的给付比例给付指定医疗费用。保险人累计给付金额之和以本合同约定的指定医疗费用保险金额为限。其中累计免赔额及给付比例由投保人和保险人在投保时约定，并在保险单上载明。
指定医疗费用须同时满足以下条件：
1.是由保险人指定或认可的专科医生开具的处方，且为被保险人当前治疗必需且合理的用于治疗的药品、器械等（以下简称“指定医疗项目”）；
2.指定医疗费用的实际支出时间在保险期间内；
3.指定医疗项目在保险人指定的药品、器械清单中（清单内容以保险xxx为准）；
4.指定医疗费用是在保险人指定的医疗机构或保险人指定的药店中发生；
5.指定医疗费用中药品需要满足：
（1）该药品须由保险人指定或认可的专科医生开具处方且为被保险人当前治疗必需且合理的药品；
（2）开具的药品处方仅限治疗被保险人在等待期后确诊的疾病；
（3）该药品必须为本合同期满日前经中国国家药品监督管理局批准且已在中国上市的药物。
（七）累计给付金额和等待期
在保险期间内，被保险人一次或多次发生保险事故，累计给付金额以该被保险人对应保险责任的保险金额为限。同一保单年度内累计给付金额达到其对应责任保险金额时，本合同对该被保险人的该项保险责任终止。
在保险期间内，若保险人上述六项保险责任累计给付保险金的总额达到本合同载明的
总保险金额时，本合同终止。
除另有约定外，上述六项保险责任的等待期是 30 天，续保者不受等待期的限制，意外伤害保险责任无等待期。
第七条 免赔额
免赔额由投保人与保险人在订立本合同时协商确定，并在本合同中载明。
本合同中所指免赔额是指在本合同保险期间内，应由被保险人自行承担，本合同不予赔付的部分。
第八条 本合同适用医疗费用补偿原则。保险事故发生时，被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。若被保险人已从其他途径
（包括但不限于社会基本医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构）获得补偿的，保险人仅对被保险人实际支付的医疗费用扣除其从其他途径已获得医疗费用补偿后的余额按照本合同约定承担给付保险金责任，被保险人不得就已经补偿的费用再次向保险人申请保险金。
责任免除
第九条 因下列情形之一造成本合同的被保险人支出医疗费用，保险人不承担给付保险金的责任：
（一）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
（二）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；
（三）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；
（四）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；
（五）在中国境外的国家或者地区发生的费用，但因在中国大陆境内无法获取的专项医疗项目，经保险人审核同意，需要在香港、澳门、台湾地区进行的治疗不在此范围内；
（六）因被保险人不遵守医院规章制度或不遵守医嘱私自服用、涂用、注射药物或不配合治疗的行为造成的后果；
（七）被保险人所患既往症，及保单中特别约定的除外疾病引起的相关医疗费用，但投保时保险人已知晓并做出书面认可的除外；
（八）被保险人怀孕（包括宫外孕）、流产、堕胎、不孕不育症、避孕、节育（含绝育）、人工受精、产前产后检查、分娩（含剖宫产）以及由前述任一原因引起的并发症；
（九）被保险人进行肥胖症相关手术、袖状胃切除术（用于治疗糖尿病时除外）、包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗、整形手术、变形手术、预防性手术（如预防性阑尾切除），或由前述任一原因引起的并发症；
（十）被保险人患性病，精神和行为障碍，遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常（依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定）；
（十一）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；
（十二）被保险人患职业病、地方病、椎间盘突出症（包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘等类型）；
（十三）被保险人因预防、康复、休养或疗养、医疗鉴定、医疗咨询、心理咨询或治疗、
一般身体检查（包含健康体检）、美容、视力矫正手术、因矫正视力而作的眼科验光检查、牙齿治疗、安装假肢、非意外事故所导致的整容手术等非治疗性行为，或进行以捐献身体器官为目的的医疗行为；
（十四）除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节、心脏起搏器、人工费、人工肾、人工食管、人工胰、人工血管以外的人工器官材料费、安装和置换等费用；
（十五）医疗事故、未经科学或医学认可的实验性或研究性治疗及其产生的后果所产生的费用；
（十六）处方药的药品处方的开具与国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符；
（十七）使用非处方开具的药品和设备和治疗行为，例如抗光老化药品、美容用品、大剂量维生素、中医治疗等。中医治疗包括但不限于推拿、按摩、指压治疗、足科治疗、营养师治疗、理疗、针法、灸法、顺势治疗、整骨治疗、敷贴治疗；
（十八）被保险人接受的指定医疗项目为非治疗疾病所必需且合理的；
（十九）未在保险人指定或认可的医疗机构、药店接受或购买的指定医疗项目；
（二十）未被治疗所在地权威部门批准的治疗，未获得治疗所在地政府许可或者批准的指定医疗项目；
（二十一）恐怖袭击；
（二十二）猝死。
第十条 被保险人在下列期间发生医疗费用的，保险人不承担给付保险金的责任：
（一）被保险人精神失常或精神错乱期间；
（二）战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱期间；
（三）核爆炸、核辐射或者核污染、化学污染期间；
（四）被保险人因从事违法、犯罪活动或在逃期间、被依法拘留、服刑期间；
（五）被保险人醉酒或受毒品、管制药物的影响期间；
（六）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无合法有效行驶证的机动车、违章驾驶期间；
（七）被保险人从事或参加高风险运动期间，如：潜水、滑水、冲浪、赛艇、漂流、滑翔翼、热气球、跳伞或其他高空运动、蹦极、乘坐或驾驶商业民航班机以外的飞行器、攀岩、攀登海拔 3500 米以上的独立山峰、攀爬建筑物、滑雪、滑冰、武术、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、拳击、马术、赛马、赛车、特技表演（含训练）、替身表演（含训练）、探险或考察活动（洞穴、极地、沙漠、火山、冰川等）；
（八）等待期内确诊的相关疾病。
第十一条 本合同约定的免赔额，保险人不负责赔偿。
续保
第十二条 续保
本合同为不保证续保合同，保险期间为一年（或不超过一年）。
保险期间届满或保险期间届满前三十日内，投保人需要重新向保险人申请投保本产品，并经保险人同意，交纳保险费，获得新的保险合同。
保险金额和保险费
第十三条 保险金额
保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。本合同的保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。
第十四条 保险费
保险费依据保险金额与保险费率计收，并在本合同中载明。投保人应该按照本合同约定向保险人交纳保险费。
保险期间
第十五条 保险期间
除另有约定外，本合同的保险期间为一年，以保险xxx的起讫时间为准。
保险人义务
第十六条 提示和说明
订立本合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明本合同的内容。对本合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
第十七条 保险单和保险凭证
本合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。第十八条 索赔资料不完整通知
保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或受益人补充提供。
第十九条 及时核定、赔付义务
保险人收到被保险人或受益人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。
保险人应当将核定结果通知被保险人或受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或受益人达成给付保险金的协议后十日内，履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限
有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或受益人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。
第二十条 先行赔付义务
保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后，支付相应的差额。
投保人、被保险人义务
第二十一条 交费义务
除本合同另有约定外，投保人应在本合同成立时一次性交清保险费。投保人未按约定及时足额交付保险费的，保险合同不生效。
第二十二条 如实告知
订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿保险金的责任，并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿保险金的责任，但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿保险金的责任。
第二十三条 职业或工种的变更
被保险人变更职业或工种时，投保人或被保险人应在十日内以书面形式通知保险人。被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内的，保险人在接到通知
后有权解除本合同，并按照接到通知之日退还原职业或工种所对应的未满期净保费。被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类危险程度增加但仍可承保或在拒保范围内但保险人认定可以继续承保的，保险人自接到通知后，自职业变更之日起，增收变更前后职业或工种对应的未满期净保费差额；被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类危险程度降低的，保险人自接到通知后，自职业变更之日起，退还变更前后职业或工种对应的未满期净保费差额。
被保险人所变更的职业或工种，依照保险人职业分类其危险性增加，且未依本条约定通知保险人而发生保险事故的，保险人按实际收取保险费与应该收取保险费的比例计算给付保险金。被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内，保险人不承担给付
保险金的责任。
第二十四条 住址或通讯地址变更告知义务
投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。
第二十五条 被保险人变动告知义务
在保险期间内，投保人因其人员变动，需增加、减少被保险人时，应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单，并在本合同中批注。
被保险人人数增加时，保险人在审核同意后，于收到申请之日的次日零时开始承担保险责任，并按约定增收相应保费。
被保险人人数减少时，保险人在审核同意后，于收到申请之日的次日零时起，对减少的被保险人终止保险责任（如减少的被保险人属于已离职的，保险人对其所负的保险责任自其离职之日起终止），并按约定退还该被保险人项下的相应未满期净保费，但减少的被保险人本人或其保险金申请人已领取过任何保险金的，保险人不退还未满期净保费。减少后的被保险人人数低于三人时，保险人有权解除本合同，并按约定退还未满期净保费。
被保险人人员替换时，入职人员与离职人员职业分类应相同。入职人员的保险期间是离职人员剩余部分的保险期间。当入职人员与离职人员无法按换人处理时，保险人按加、减人处理。
第二十六条 年龄的确定及错误的处理
被保险人投保年龄，应以法定身份证明文件确定的周岁年龄为准。本合同所承保的被保险人的投保年龄必须符合年龄要求。投保人在申请投保时，应按被保险人的周岁年龄填写。若发生错误，保险人按照以下规定处理：
（一）投保人申报的被保险人的年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定的投保年龄限制的，保险人有权解除合同，并向投保人退还未满期净保费；
（二）投保人申报的被保险人年龄不真实，导致投保人实付保险费少于应付保险费的，保险人有权更正并要求投保人补交保险费，或在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付；
（三）投保人申报的被保险人年龄不真实，导致投保人实付保险费多于应付保险费的，保险人应当将多收的保险费无息退还投保人。
第二十七条 保险事故通知义务
投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
上述约定，不包括因不可抗力而导致的迟延。
保险金申请与给付
第二十八条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
（一）保险金理赔申请书；
（二）保险单原件或其他保险凭证正本；
（三）被保险人身份证明或户籍证明；
（四）保险人认可的医院出具的入出院记录、医学诊断证明、病理资料、完整病历资料、医学影像检查资料、血液检验、化验检查报告、医疗费用明细清单、医疗费用收据或发票等；
（五）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的门急诊病历或住院病历原件（包括入院记录、检查报告、手术记录、出院小结等证明和资料）；
（六）对于已经从社会基本医疗保险或任何第三方包括任何商业医疗保险获得相关医疗费用补偿的，应提供基本医疗保险机构、商业保险机构或其他第三方的医疗费用分割单或医疗费用结算证明。
在保险人的理赔审核过程中，保险人有权在合理的范围内对索赔的被保险人进行医疗检查。
诉讼时效期间
第二十九条 诉讼时效期间
保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为三年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
争议处理和法律适用
第三十条 争议处理
因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险xxx的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的，依法向中华人民共和国
（不含港澳台地区）有管辖权的人民法院起诉。第三十一条 法律适用
与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不含港澳台地区法律）。
保险合同的终止、解除
第三十二条 合同的自动终止
发生下列情形时，本合同自动终止：
（一）保险合同期满；
（二）被保险人死亡；
（三）法律法规规定或本合同约定的其他导致本合同效力终止的情形。第三十三条 合同的解除
在本合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同，但保险人已根据本合同约
定给付保险金的除外。
投保人解除本合同时，应提供下列证明文件和资料：
（一）保险合同解除申请书；
（二）保险单原件；
（三）保险费交付凭证；
（四）投保人身份证明；
（五）其它有关文件和资料。
投保人要求解除本合同，自保险人接到保险合同解除申请书之时起，本合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起三十日内退还保险单的未满期净保费。
释义
（一）基本医疗保险：指《中华人民共和国社会保险法》所规定的基本医疗保险，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等政府举办的基本医疗保障项目。
（二）住院：指被保险人因意外伤害或疾病而入住保险人认可的医院的正式病房接受全日 24 小时监护治疗的过程，并正式办理入出院手续。但不包括下列情况：
1.被保险人在医院的（门）急诊观察室、家庭病床（房）入住；
2.被保险人在特需病房、外宾病房或其他不属于基本医疗保险范畴的高等级病房入住；
3.被保险人入住康复科、康复病床或接受康复治疗；
4.被保险人住院期间一天内未接受与入院诊断相关的检查和治疗或一天内住院不满 24小时，但遵医嘱到外院接受临时治疗的除外；
5.被保险人住院体检；
6.挂床住院及其他不合理的住院。挂床住院指办理正式住院手续的被保险人，在住院期间每日非 24 小时在床、在院。具体表现包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、诊疗费、床位费等情况。
（三）意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。猝死非本条款所指意外伤害范畴。
（四）等待期：指自本合同生效日起计算的一段时间，具体天数由保险人和投保人在投保时约定并在保险单上载明。
（五）保险人认可的医院：除另有约定外，指经中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）卫生部门审核认定的二级或以上的综合性或专科医疗机构或保险人认可的其他医疗机构，且仅限于上述医疗机构的普通部，不包括如下机构或医疗服务：
1.特需医疗、外宾医疗、干部病房、联合病房、国际医疗中心、VIP 部、联合医院；
2.诊所、康复中心、家庭病床、护理机构；
3.休养、戒酒、戒毒中心。
该医疗机构必须具有系统的、充分的诊断设备，全套外科手术设备及能够提供二十四小时的医疗与护理服务的能力或资质。
（六）专科医生：指同时满足以下四项资格条件的专科医生： 1.具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；
2.具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；
3.具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》；
4.在国家《医院分级管理标准》二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。
（七）必需且合理：指同时符合以下两个条件：
1.符合通常惯例：指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。
对是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对
审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。 2.医学必需：指医疗费用符合下列所有条件：
（1）治疗意外伤害或者疾病所必需的项目；
（2）不超过安全、足量治疗原则的项目；
（3）由医生开具的处方药；
（4）非试验性的、非研究性的项目；
（5）与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。
对是否医学必须由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同的意见，可由双方认同的权威医学机构或权威医学专家进行审核鉴定。
（八）门诊急诊：指被保险人因遭受意外伤害事故或身患疾病至医院的门诊部或急诊部进行治疗。
（九）保险人指定的医疗机构：必须为保险人在本保险合同订立时指定的、并同时满足下列全部条件的医疗机构：
1.在中华人民共和国境内合法注册的从事疾病诊断、治疗活动的检测机构等医疗机构；
2.持有医疗机构执业许可证。
（十）保险人指定的药店：必须为保险人指定的、并同时满足下列全部条件的药店： 1.取得国家药品经营许可证、GSP 认证；
2.具有完善的冷链药品送达能力；
3.提供专业的药品资讯、患者教育、追踪随访、慈善赠药服务；
4.该药店内具有药师等专业人员提供服务；
5.具有或者正在申报当地城乡居民大病医疗保险定点资质的、由大型医药公司经营的全国性连锁药店。
（十一）保险人指定的药品、器械清单：保险人在本保险合同订立时与投保人约定的、
经保险人审核认可并属于保险责任的药品、器械清单。
（十二）处方：指由注册的执业医师和在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。
（十三）既往症：指在保单生效之前被保险人已患有的且已知晓的有关疾病或症状。
（十四）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）：指世界卫生组织（WHO）制定的国际统一的疾病分类方法，它根据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等特性，用一种系统有序的组合编码的方法对疾病进行分类。目前世界通用的是第 10 次修订本《疾
病和有关健康问题的国际统计分类》，（ICD-10）是该分类第 10 次修订本的简称。
（十五）先天性畸形、变形或染色体异常：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）确定。
（十六）感染艾滋病病毒或患艾滋病：艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为 AIDS。
在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。
（十七）职业病：在生产环境或劳动过程中，一种或几种对健康有害的因素导致的疾病。职业病的范围以国家正式颁布的种类为准。
（十八）地方病：在一定地区或人群中发生疾病。新病例来自本地。与地方的地质、地貌、水土、气候等因素密切相关，并在条件类似的地区蔓延流行。以当地地方病防治机构的公布为准。
（十九）猝死：指表面健康的人因潜在疾病、身体机能障碍或其他非外来性原因所导致的、在出现急性症状后 24 小时内（含 24 小时）发生的突然死亡。猝死的认定以保险人认可的医院的诊断或公安部门、其他司法鉴定机构的鉴定为准。
（二十）酒后驾驶：指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
（二十一）无合法有效驾驶证：指被保险人存在下列情形之一者： 1.无驾驶证或驾驶证有效期已届满；
2.驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；
3.实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车，实习期内驾驶的机动车牵引挂车；
4.持未按规定审验的驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车；
5.使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证，驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书；
6.依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。
（二十二）无合法有效行驶证：指下列情形之一： 1.机动车被依法注销登记的；
2.无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌、临时号牌或临时移动证的机动交通工具；
3.未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。