◆ 東海市 高齢者支援課 電話 052-689-1600 ◆ 大府市 高齢障がい支援課 電話 0562-45-6289 ◆ 知多市 福 祉 課 電話 0562-33-3151 ◆ 東浦町 ふくし課 電話 0562-83-3111 ◆ 市町村 介護保険担当部署 ◆ 愛知県運営適正化委員会（愛知県社会福祉協議会） 〒461-0011 TEL 052-212-5515 名古屋市東区白壁一丁目 50 番地 FAX 052-212-5514

介護老人保健施設ルミナス大府入所利用約款

（約款の目的）

第１条 介護老人保健施設ルミナス大府（以下「当施設」という。）は、要介護状態と認定された利用者（以下「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにするとともに、利用者の居宅における生活への復帰を目指した介護保健施設サービスを提供し、一方、利用者及び身元引受人は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本約款の目的とします。

（適用期間）

第２条 本約款は、利用者が介護老人保健施設入所利用同意書を当施設に提出したのち、効力を有します。但し、身元引受人に変更があった場合は、新たに同意を得ることとします。

２ 利用者は､前項に定める事項の他､本約款､別紙１、別紙２及び別紙３の改定が行われない限り､初回利用時の同意書提出をもって､繰り返し当施設を利用することができるものとします｡

（身元引受人）

第３条 利用者は、次の各号の要件を満たす身元引受人を立てます。但し、利用者が身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除きます。

① 行為能力者（民法第２０条第１項に定める行為能力者をいいます。以下同じ。）であること

② 弁済をする資力を有すること

③ 身元引受人は、利用者が本約款上当施設に対して負担する一切の債務を極度額１００万円の範囲内で、利用者と連帯して支払う責任を負います

④ 身元引受人は、前項の責任のほか、次の各号の責任を負います。

１） 利用者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続が円滑に進行するように協力すること。

２） 入所利用が解除若しくは終了した場合の残置物の引取り等の処置、又は利用者が死亡した場合の遺体の引取をすること。但し、遺体 の引取について、身元引受人と別に祭祀主宰者がいる場合、当施 設は祭祀主宰者に引き取っていただくことができます。

３） 身元引受人が第１項各号の要件を満たさない場合、又は当施設、当施設の職員若しく は他の入所者等に対して、窃盗、暴行、暴言、

誹謗中傷その他の背信行為又は反社会的 行為を行った場合、当施設は、利用者及び身元引受人に対し、相当期間内にその身元引受人に代わる新たな身元引受人を立てることを求めることができます。但し、第１項但書の場合はこの限りではありません。

４） 身元引受人の請求があったときは、当施設は身元引受人に対し、当施設に対する利用料金の未払い、これに対する利息及び賠償すべき損害の有無並びにこれらの残額及び支払期が到来しているものの額に関する情報を提供します。

（利用者からの解除）

第４条 利用者は、当施設に対し、退所の意思表明をすることにより、本約款に基づく入所利用を解除・終了することができます。

２ 身元引受人も前項と同様に入所利用を解除することができます。但し、利用者の利益 に反する場合は、この限りではありません。

（当施設からの解除及び入院又は入所による終了）

第５条 当施設は、利用者及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には、本約款に

基づく入所利用を解除・終了することができます。

① 利用者が要介護認定において自立又は要支援と認定された場合

② 当施設において定期的に実施される入所継続検討会議において、退所して居宅において生活ができると判断された場合

③ 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な介護保健施設サービスの提供を超えると判断された場合

④ 利用者及び身元引受人が、本約款に定める利用料金を 2 か月分以上滞納し、その支払を督促したにもかかわらず 10 日間以内に支払われない場合

⑤ 利用者が、当施設、当施設の職員又は他の利用者等に対して、利用継続が困難となる程度の窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の背信行為又は反社会的行為を行った場合

⑥ 第３条第４項の規定に基づき、当施設が新たな身元引受人を立てることを 求めたにもかかわらず、新たな身元引受人を立てない場合。但し、利用者 が新たな身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除く。

⑦ 天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設を利用することができない場合

２ 利用者が病院に入院又は他の施設に入所した場合、本約款に基づく入所利用は終了します。

（利用料金）

第６条 利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、本約款に基づく介護保健施設サービスの対価として、別紙２の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。但し、当施設は、利用者の経済状態等に変動があった場合、上記利用料金を変更することがあります。

２ 当施設は、利用者及び身元引受人が指定する者に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月 10 日までに発行し、指定された者に送付します。

利用料金は、あらかじめ届出していただいた預金口座振替依頼書に基づき、毎月原則として 27 日（金融機関が休日の場合は翌営業日）に指定されたx x機関の口座から当施設の口座に振り替えいたします。なお、残高不足等で 振り替えができなかった場合は、その分の手数料も含めて翌月請求させてい ただきます。

３ 当施設は、利用者又は身元引受人から、１項に定める利用料金の振り替えを確認したときは、利用者又は身元引受人の指定する者に対して、領収書を所定の方法により交付します。

※領収書は医療費控除、高額介護サービス費申請の際、必要となりますので大切に保管して下さい。原則として再発行は致しません。やむを得ない理由による再発行時は別途料金を頂きます。

（記録）

第７条 当施設は、利用者の介護保健施設サービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後 5 年間は保管します。

２ 当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、原則として、

必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。

３ 当施設は、身元引受人が第 1 項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、閲覧、謄写を必要とする事情を確認して当施設が必要と認める場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者が身元引受人に対する閲覧、謄写に反対する意思を表示した場合その他利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます

４ 前項は、当施設が身元引受人に対して連帯保証債務の履行を請求するため

必要な場合は適用されません。

５ 当施設は、利用者及び身元引受人以外の親族が第 1 項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、利用者の承諾がある場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める

場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。

（身体の拘束等）

第８条 当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、施設管理者又は施設長が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。

（秘密の保持及び個人情報の保護）

第９条 当施設とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者又は身元引受人若しくはその家族等に関する個人情報の利用目的を別紙３のとおり定め、適切に取り扱います。また正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行うこととします。

① サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等

② 居宅介護支援事業所等との連携

③ 利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知

④ 利用者に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等

⑤ 生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）

※利用者の生命、心身の安全及び財産が侵害される可能性があると考えられる場合、その他利用者の権利が侵害される可能性があると考えられる場合、当施設は関係機関に連絡を取り適切な援助を求めることがあります。（大府市民の方は「大府市高齢者・障がい者虐待防止センター」、東浦町民の方は「xx町高齢者相談支援センター」、東海市民の方は「東海市高齢者相談支援センター」、知多市民の方は「知多市高齢者虐待相談センター」）

２ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。

（施設利用にあたり注意事項）

第１０条 利用者が快適な入所生活を送られますように、安全な環境つくりに努めてますが、利用者の加齢に伴う身体状況や病気に伴う様々な要因により下記の危険が存在することを十分ご理解ください。

【高齢者の特徴】

・転倒、転落の危険が高い状態にあります。当施設はリハビリ施設であり第８条により身体拘束は行いません。その為転倒・転落による骨折、外傷、脳挫傷などに至る可能性があります。

・加齢や認知症により飲み込む力が衰えます。誤嚥・誤飲・窒息の可能性が高い状態にあります。

・ご高齢であるため脳・心疾患などにより急変・急死される可能性があります。

・高齢者は薬で副作用を起こしやすい為、必要に応じて減薬します。

・感染症等の対策により急遽お部屋の移動等をお願いすることがあります。

（緊急時の対応）

第１１条 当施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。

２ 当施設は、利用者に対し、当施設における介護保健施設サービスでの対応が困難な状態、又は、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関を紹介します。

３ 前２項のほか、入所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は、利用者及び身元引受人が指定する者に対し、緊急に連絡します。

（事故発生時の対応）

第１２条 サービス提供等により事故が発生した場合、当施設は、利用者に対し必要な措置を講じます。

２ 施設医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、協力医療機関、協力歯科医療機関又は他の専門的機関での診療を依頼します。

３ 前２項のほか、当施設は利用者の家族等利用者又は身元引受人が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡し、救急車要請など必要と判断される対処を行います。

（要望又は苦情等の申出）

第１３条 利用者及び身元引受人は、当施設の提供する介護保健施設サービスに対しての要望又は苦情等について、苦情受付担当者に申し出ることができます。又、所定の場所に設置する「ご意見箱」に投函して申し出ることもできます。尚、本事業所における苦情解決責任者、苦情受付担当者及び第三者委員を下記により設置し、苦情解決に努めております。

（１）苦情解決責任者	x	x	x	（施 設	長）
（２）苦情受付担当者	x	x	x	x（事 務 部 長）
（３）第 三 者 委 員	x	x	x	〔連絡先 052－712－2596〕
	x	x	x	x〔連絡先 0562－47－5192〕
（４） 苦情解決の方法
① 苦情の受付

苦情は面接、電話、書面などにより苦情受付担当者が随時受付けます。なお、第三者委員に直接苦情を申し出ることもできます。

② 苦情受付の報告・確認

苦情受付担当者が受付けた苦情を苦情解決責任者と第三者委員（苦情申出人が第三者委員への報告を拒否した場合を除く）に報告いたします。第三者委員は内容を確認し、苦情申出人に対して、報告を受けた旨を通知します。

③ 苦情解決のための話し合い

苦情解決責任者は、苦情申出人と誠意をもって話し合い、解決に努めます。その際、苦情申出人は、第三者委員の助言や立会いを求めることができます。

ア．第三者委員による苦情内容の確認

イ．第三者委員による解決案の調整、助言ウ．話し合いの結果や改善事項等の確認

④ 本事業者で解決できない苦情は、下記の所へ申し立てることができます。

◆ 知多北部広域連合 事業課 電話 000-000-0000

◆ 東海市	高齢者支援課	電話 000-000-0000
◆ 大府市	高齢障がい支援課	電話 0000-00-0000
◆ 知多市	x x 課	電話 0000-00-0000
◆ xx町	ふくし課	電話 0000-00-0000
◆	市町村	介護保険担当部署
◆ 愛知県運営適正化委員会（愛知県社会福祉協議会）
〒461-0011			TEL	052-212-5515
xxxxxxxxxxx 00 xx			FAX	000-000-0000

◆ 愛知県国民健康保険団体連合会（介護保険サービスに関する苦情）

〒461-8532 TEL 052-971-4165

名古屋xx区泉一丁目６番５号 FAX 000-000-0000

（賠償責任）

第１４条 介護保健施設サービスの提供に伴って当施設の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当施設は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。

２ 利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対して、その損害を賠償するものとします。

（利用契約に定めのない事項）

第１５条 この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は身元引受人と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。

＜別紙１＞

介護老人保健施設ルミナス大府のご案内

（令和 3 年 4 月 1 日現在）

１．施設の概要

（１）施設の名称等

・設置・経営主体 社会福祉法人 仁至会

・施設名 介護老人保健施設 ルミナス大府

・開設年月日 平成 12 年 3 月 31 日

・所在地 xxxxxxxxx 000 xx

・電話番号 0562－44－7735

・ファックス番号 0562－44－7736

・管理者名 施設x xx x

・介護保険指定番号 介護老人保健施設（2354280006 号）

（２）介護老人保健施設の目的と運営方針

介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下での介護やリハビリテーション、その他必要な医療と日常生活上のお世話などの介護保健施設サービスを提供することで、利用者の能力に応じた日常生活を営むことができるようにし、1 日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援すること、また、利用者の方が居宅での生活を 1 日でも長く継続できるよう、短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）や通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）、訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）といったサービスを提供し、在宅ケアを支援することを目的とした施設です。

この目的に沿って、当施設では、以下のような運営の方針を定めていますので、ご理解いただいた上でご利用ください。

［介護老人保健施設ルミナス大府の運営方針］

① 利用者個々の特性に応じた計画的サービスを提供し、またリハビリテーションやレクリエーション、生活訓練等を積極的に行い早期の家庭復帰､在宅ケアの支援に努めます。

② 利用者が明るく楽しみながら療養生活を送れるように、家庭的な雰囲気を大切にし、きめ細かなサービスの提供に努めます。

③ 家庭や地域との結びつきを大切にし、地域、家庭介護に対する啓蒙、指

導に努め、施設から家庭へのスムースな移行に備えます。

④ 職員は施設の方針を理解し、その専門性を発揮すると共に、互いに協調、連携しながらその目的達成に努めます。

⑤ 第 2 種社会福祉事業としての施設の性格を認識し、営利主義にならず、近隣施設とも視野に入れた生計困難者に配慮した受け入れを行います。

（３）施設の職員体制

	x x	非常勤	夜 間	業務内容
医 師	1			利用者の診察・健康管理に関する 業務
看護職員	11	2	（1）	診療の補助･看護・保健衛生x x・介護
薬 剤 師		1		投薬(医師の指示に基づき)
介護職員	36	17	（4）	利用者の日常生活の介護
支援相談員	5			入退所･療養生活及び通所利用に 関する相談
作業療法士	3	2		機能回復に必要な訓練・指導
理学療法士	5	2		機能回復に必要な訓練・指導
管理栄養士	1			利用者の栄養管理・調理員の指導
介護支援専門員	2			利用者に係わるケアプラン作成
事務職員	2	6		会計事務及び庶務

（４）入所定員等 ・定員 100 名（うち認知症専門棟 35 名）

・療養室 個室 48 室、 4 人室 13 室

※ 入所後、療養室を移動していただくことがございます。

（５）通所リハビリテーション定員 30 名

（６）訪問リハビリテーション

２．サービス内容

① 施設サービス計画の立案

② 短期入所療養介護計画の立案

③ 通所リハビリテーション計画の立案

④ 訪問リハビリテーション計画の立案

⑤ 食事（食事は原則として食堂でおとりいただきます。）

朝食 8 時 00 分～

昼食 12 時 00 分～

夕食 18 時 00 分～

⑥ 入浴（一般浴槽のほか入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応します。利用者は、週に最低 2 回ご利用いただきます。ただし、利用者の身体の状態 に応じて清拭となる場合があります。）

⑦ 医学的管理・看護（ご利用者の状態に照らして適切な医療・看護を行います。）

⑧ 介護（退所時の支援も行います）

⑨ リハビリテーション（施設内でのすべての活動がリハビリテーション効果を期待したものです。）

⑩ 相談援助サービス

⑪ 栄養管理、栄養ケア・マネジメント等の栄養状態の管理（心身の状態の維持・改善の基礎となる栄養管理サービスを提供します。）

⑫ 利用者が選定する特別な食事の提供

⑬ 理美容サービス（原則 第 1・4 火曜日 月 2 回入所者を対象に実施します。）

⑭ 基本時間外施設利用サービス（何らかの理由により、ご家族等のお迎えが居宅介護サービス計画で定められた通所リハビリテーション利用時間の終了に間に合わない場合に適用）

⑮ 行政手続代行

⑯ その他

＊これらのサービスのなかには、利用者の方から基本料金とは別に利用料金をいただくものもありますので、具体的にご相談ください。

３．協力医療機関等

当施設では、下記の医療機関や歯科診療所に協力をいただき、利用者の状態が

急変した場合等には、速やかに対応をお願いするようにしています。

・協力医療機関

・名 ・住	称 所	国立研究開発法人 国立長寿医療研究センター xxxxxx 0-000
・名	称	公立西知多総合病院
・住	所	xxxxxxxxx 0 xxx 0

・協力歯科医療機関

・名 称 くまがい歯科

・住 所 xxxxxx 0-00

◇緊急時の連絡先

なお、緊急の場合には、「同意書」にご記入いただいた連絡先に連絡します。

４．施設利用に当たっての留意事項

入所中の(外出・外泊時も含む)の施設外での受診・薬剤の受け取りについて 介護老人保健施設では、基本的に入院治療の必要のない病状安定期にあ

る要介護者を入所対象としており、入院治療の必要のない範疇の医療の提供(日常的な医学的対応)は原則的に当施設内で実施します。そのため、以下の点についてご注意下さい。

① 介護老人保健施設入所中は他の医療機関(病院・医院・診療所)に無断で受診することは出来ません。医療については必ず当施設医師の指示に従ってください。特別な診察(歯科・眼科等)についても、必ず指示を受け無断で他の医療機関を受診しないようにして下さい。

② 他の医療機関への受診が必要な際、当施設医師の情報提供書(紹介状)をお持ちいただきます。また、受診の結果については、受診先の医師から当施設医師宛に情報提供書(治療指示書)をいただきますので、受診先の医療機関から投薬を受けることは基本的にありません。当施設にて必要な投薬をいたします。

③ 当施設入所中、他の医療機関を受診される場合、原則としてご家族の付き添いとなります。急変時は当施設職員が付き添い搬送しますが、必ず家族の方も付き添いをお願い致します。

④ 他の医療機関を受診し､医療保険の一部負担金が発生した際は、利用者負担となりますので、受診の際には医療機関へ直接お支払い下さい。

⑤ 退所後は、かかりつけ医にて診療を続けていただきます。

・面会・・・コロナウイルス等の感染症の蔓延時は通常の面会は中止とし、オンライン面会もしくはアクリル板越しの対面面会といたします。前々日までにご予約いただき、2 名様まで可能です。予約は 2 週間間隔となります。

飲食物を持参された際は職員にお知らせ下さい。

・外出・外泊・・・コロナウイルス等の感染症の蔓延時は外出・外泊はできません。

・喫煙・・・施設内は禁煙となっています。

・火気の取扱い・・・施設内の火気使用は禁止となっております。ライター等の持ち込みはご遠慮下さい。

・設備・備品の利用・・・皆様に快適にお使い頂けるよう大切に取り扱って下

さい。破損等を発見された時は速やかに職員にご連

絡下さい。

・介護・看護上必要な物品の依頼・・・利用者の心身の状態の合わせた介護・

看護上個別に必要となる物品の依頼をする場合があります。（具体的には転倒予防にすべり止めマット・転倒リスクの高い方には保護帽・ヒッププロテクター、誤嚥リスクの高い方には口腔ケア用品・トロミ剤等、低栄養リスクの高い方には補食等）

・所持品・備品等の持ち込み・・・療養生活に必要な物を最小限でお願いしま

す。持ち込み物品につきましては、お名前の記入を必ずお願いします。カッターなど刃物類の持ち込みはご遠慮ください。

・金銭・貴重品の管理・・・紛失・盗難の恐れがありますので、持ち込みはご

遠慮下さい（1000 円までの小遣いは預かり可能）

・事務所での現金の取扱い・・・9:00～17:00 とさせていただきます。

(日曜日・年末年始は取り扱いしません)

・ペットの持ち込み・・・ペットの持ち込みや飼育はご遠慮下さい。

５．非常災害対策

・防災設備 スプリンクラー、消火器、消火栓、補助散水栓、自動火災報知設備、非常通報、非常放送、非常電源、非常用電源、非常用照明、誘導灯

・防災訓練 年２回

６．禁止事項

当施設では、多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、利用者の営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動は禁止します。その他、他の利用者の迷惑になる行為は慎んで下さい。

７．その他

当施設についてご不明な点がありましたら遠慮なくお尋ね下さい。

尚、職員に対するお心付けは、固くご辞退させていただきます。

＜別紙２＞

介護保健施設サービスについて

（令和 3 年 4 月 1 日現在）

１．介護保険証の確認

ご利用のお申込みに当たり、ご利用希望者の介護保険証を確認させていただきます。介護保険証が更新されたときは速やかに支援相談員に提示して下さい。（提示がない場合、保険給付が受けられず全額自己負担になることがあります）

２．介護保健施設サービス

当施設でのサービスは、どのような介護サービスを提供すれば家庭に帰っていただける状態になるかという施設サービス計画に基づいて提供されます。この計画は、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって作成されますが、その際、本人・利用者の後見人、利用者の家族、身元引受人等の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。

３．利用料金

（1）療養費（以下は 1 日あたりの自己負担分です。）

通常は個室ⅱ、4 人部屋ⅴの料金になりますが、一定の算定要件に該当する場合は個室ⅰ、ⅲ。4 人部屋ⅳ、ⅵの料金となります。

	ⅰ	個室 ⅱ	ⅲ
・要介護１	700 単位	714 単位	756 単位
・要介護２	744 単位	759 単位	828 単位
・要介護３	805 単位	821 単位	890 単位
・要介護４	856 単位	874 単位	946 単位
・要介護５	907 単位	925 単位	1,003 単位
	ⅳ	4 人室 ⅴ	ⅵ
・要介護１	772 単位	788 単位	836 単位
・要介護２	820 単位	836 単位	910 単位
・要介護３	880 単位	898 単位	974 単位
・要介護４	930 単位	949 単位	1,030 単位
・要介護５	982 単位	1,003 単位	1,085 単位

（2）各種加算

① 入所後 30 日間に限って、上記施設利用料に初期加算 30 単位/日が加算

されます。

② 介護職員のうち介護に専門性を持つ介護福祉士を 80％以上配置もしくは勤続 10 年以上の介護福祉士が 35％以上配置により上記施設利用料にサービス提供体制強化加算(Ⅰ) 22 単位/日が加算、介護福祉士を 60％以上配置によりサービス提供体制強化加算（Ⅱ）18 単位が加算されます。

③ 当施設は夜間に勤務する職員を、国の定める基準を上回って配置し、介護サービスの質の向上を図っていることから、上記施設利用料に夜勤職員配置加算 24 単位/日が加算されます。

④ 褥瘡発生を予防するため、褥瘡発生と関連の強い項目について、定期的な評価を実施し計画的に管理し厚生労働省へ情報提供した場合は上記施設利用料に褥瘡マネジメント加算 3 もしくは 13 単位/月が加算されます。

⑤ 排泄障害等があるため排泄介助を要する利用者に対して多職種協働で支援計画を作成し厚生労働省へ情報提供し、その計画に基づき支援した場合は上記施設利用料に排せつ支援加算 10 もしくは 15 もしくは 20単位/月が加算されます。

⑥ かかりつけ医と施設医師が事前に合意し多剤投薬されている利用者に対し減薬に向けた取り組みをした場合は上記施設利用料にかかりつけ医連携薬剤調整加算 100 単位、厚生労働省へ情報提供した場合 340 単位、一定条件のもと減薬した場合 440 単位/日が加算されます。（1 回を限度）

⑦ 在宅復帰・在宅療養支援に向けて取り組み、一定の要件を満たした場合は上記施設利用料に在宅復帰 在宅療養支援機能加算（Ⅰ）34 単位/日（療養費ⅱとⅴのみ算定可能）、（Ⅱ）46 単位/日（療養費ⅲとⅵのみ算定可能）が加算されます。

⑧ 当施設は認知症介護に関する専門的な研修を修了した者が基準を満たして配置されているため、日常生活に支障をきたすおそれのある症状若しくは行動が認められる認知症の利用者が、全体の 50％以上（前 3ヶ月の平均実績）入所された場合、該当する認知症の利用者に対し、上記施設利用料に認知症専門ケア加算 3 単位/日又は 4 単位/日(研修修了者の人数による)が加算されます。

⑨ 認知症専門棟に入所された場合は、上記施設利用料に認知症ケア加算

76 単位/日が加算されます。

⑩ 栄養状態の維持及び改善を図り自立した日常生活が営めるよう栄養管理を栄養士または管理栄養士が計画的に行い厚生労働省へ情報提供した場合に栄養マネジメント強化加算 11 単位/日が加算されます。

⑪ 療養食が提供された場合は、上記施設利用料に療養食加算 6 単位/食が

加算されます。

⑫ 経管栄養者に経口移行計画を作成し、経口摂取を進めるための栄養管理を行った場合は、上記施設利用料に経口移行加算 28 単位/日が加算されます。（180 日以内に限り）

⑬ 誤嚥が認められる利用者に対して各職種が共同して食事の観察及び会議等を行い、経口による継続的な食事の摂取を進めるための経口維持計画を作成し管理栄養士又は栄養士が栄養管理を行った場合は、上記施設利用料に経口維持加算Ⅰ 400 単位/月が加算されます。

⑭ 経口維持加算Ⅰを算定している場合であって経口による継続的な食事の摂取を支援するための食事の観察及び会議等に医師、歯科医師、歯科衛生士又は言語聴覚士が加わった場合は上記施設利用料に経口維持加算Ⅱ 100 単位/月が加算されます。

⑮ 利用者が入院した場合に入所時とは異なる栄養管理が必要となり施設の管理栄養士が当該医療機関の管理栄養士と連携して再入所後の栄養管理の調整を行った場合は上記施設利用料に再入所時栄養連携加算 400 単位/回が加算されます。

⑯ 口腔衛生の管理体制を整備し歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が利用者に対して口腔ケアを月 2 回以上行い、介護職員に対し助言、指導

等を行った場合は上記施設利用料に口腔衛生管理加算 90 単位/月、さ

らに厚生労働省へ情報提供した場合 110 単位/月が加算されます。

⑰ 外泊された場合には、外泊初日と最終日以外は所定単位数に代えて 362単位/日となります(月 6 日を限度)。

⑱ 外泊中に介護老人保健施設により提供される在宅サービスを利用した場合、所定単位数に代えて 800 単位/日が加算されます（月 6 日を限度とし外泊初日と最終日は算定できない）。

⑲ 短期集中リハビリテーション及び認知症短期集中リハビリテーションが提供された場合は、上記施設利用料にそれぞれ 240 単位/日が加算されます（入所日から 3 か月以内）。

⑳ 入所中に肺炎、尿路感染、帯状疱疹、蜂窩織炎の治療を行った場合に上記施設利用料に所定疾患施設療養費（Ⅰ）239 単位/回が加算されます。また、一定の要件に該当する場合は所定疾患施設療養費（Ⅱ）480

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単位/回が加算されます。（いずれも 1 月に 1 回、連続 10 日を限度）。緊急時に所定の治療等を行った場合は、上記施設料金に緊急時治療管理加算 518 単位/回が加算されます（1 月に 1 回、連続 3 日を限度）。ターミナルケア（終末期ケア）が提供された場合は、上記施設利用料に死亡日以前 45～31 日前までは 80 単位/日、死亡日以前 30 日～4 日前までは 160 単位/日、死亡日前日及び前々日は 820 単位/日、死亡日は

1650 単位/日が加算されます。

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認知症の確定診断を目的に該当医療機関に紹介した場合は、上記施設 利用料に認知症情報提供加算 350 単位/回が加算されます（1 回を限度）。地域連携診療計画管理料等を算定して医療機関を退院した方の治療等 を該当する医療機関に文書で情報提供した場合は、上記施設利用料に 地域連携診療計画情報提供加算 300 単位/回が加算されます（1 回を限 度）。

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若年性認知症の方が入所された場合は、上記施設利用料に 120 単位/日が加算されます。また、医師が判断した認知症の行動・心理症状が認められる方を緊急に短期入所で受け入れた場合、上記施設利用料に認知症行動心理症状緊急対応加算 200 単位/日が加算されます（7 日を限度）。

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入所予定日前 30 日以内または入所後 7 日以内に居宅を訪問して退所に向けたサービス計画の策定及び診療方針を決定した場合は上記施設利用料に入所前後訪問指導加算(Ⅰ)450 単位/日が加算されます（1 回を限度）。

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入所予定日前 30 日以内または入所後 7 日以内に居宅を訪問して退所に向けたサービス計画の策定及び診療方針の決定にあたり生活機能の具体的な改善目標を定めるとともに、退所後の生活に係る支援計画を策定した場合は上記施設利用料に入所前後訪問指導加算(Ⅱ)480 単位/日が加算されます。

28 退所時指導等を行った場合は、上記施設利用料に下記の料金が加算されます。

ⅰ 試行的退所時指導加算（1 月 1 回を限度）400 単位/回

ⅱ 退所時情報提供加算（1 回を限度）500 単位/回

ⅲ 入退所前連携加算（Ⅰ）（1 回を限度）600 単位/回

ⅳ 入退所前連携加算（Ⅱ）（１回を限度）400 単位/回

ⅵ 老人訪問看護指示の場合 300 単位/回

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利用者の尊厳の保持、自立支援・重度化防止の推進、廃用や寝たきりの

防止など観点から医学的評価に基づく日々の過ごし方などへのアセス

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メント実施し厚生労働省へ情報提供し、必要に応じて日々の生活全般における計画に情報を活用した場合、自立支援促進加算 300 単位/月が加算されます。

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心身の状況のデータを（栄養・口腔・認知面・お体の動き等）を 6 か月に１回厚生労働省に情報提出し、必要に応じて施設サービス計画を見直す等情報を活用した場合、科学的介護推進体制加算（Ⅰ）40 単位/月が加算されます。それに加えて疾病や薬剤情報などを提供した場合、科学的介護推進体制加算（Ⅱ）60 単位/月が加算されます。

事故発生の防止と発生時の適切な対応を推進する指針を整備、委員会の設置や研修、事故発生時の分析と改善策を周知する体制を整備し担当者を設置した場合安全対策体制加算 20 単位（入所時に１回限り）が加算されます。

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医師、理学療法士、作業療法士などが共同しリハビリテーション実施計画を作成、その情報を厚生労働省に提供しその情報を適切に活用した場合リハビリテーションマネジメント計画書情報加算 33 単位/月が加算されます。

※処遇改善加算として療養費と各種加算の合計に 3.9％を乗じた額が加算

されます。

※特定処遇改善加算として療養費と各種加算の合計に 2.1％を乗じた額が

加算されます。

※地域単価として療養費と各種加算の合計に10.14 を乗じた額の1 割が合計

金額になります。

＊加算についてご不明な点は、遠慮なく支援相談員にお尋ねください。

（3）その他の料金

① 食費 1,650 円/日

（ただし、食費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている食費の負担限度額が１日にお支払いいただく食費の上限となります。）

② おやつ代 100 円/日

③ 居住費（療養室の利用費）

・個室 2,600 円/日

・4 人室 530 円/日

（ただし、居住費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている居住費の負担限度額が１日にお支払いいただく居住費の上限となります。）

＊上記①「食費」及び③「居住費」において、国が定める負担限度額段階（第

１段階から３段階まで）の利用者の自己負担額については、別途資料をご覧下さい。

④ 理美容代 実費〈顔剃り 1,000 円～調髪・顔剃り 2,500 円/回〉

⑤ その他 ・日常生活品費 100 円/日 ・教養娯楽費 100 円/日

・健康管理費(予防接種等) 実費 （インフルエンザ予

防接種については 65 歳以上の方は公費負担あり）

・ 文書料 1,650～5,500 円/枚

・電気代 12 円/日/製品・領収書再発行料 330 円/枚

＜別紙３＞

個 人 情 報 の 利 用 目 的

（平成 30 年 4 月 1 日現在）

介護老人保健施設ルミナス大府では、利用者の尊厳を守り安全に配慮する施設理

念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。

【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】

〔介護老人保健施設内部での利用目的〕

・当施設が利用者等に提供する介護サービス

・介護保険事務

・介護サービスの利用者に係る当施設の管理運営業務のうち

－入退所等の管理

－会計・経理

－事故等の報告

－当該利用者の介護・医療サービスの向上

〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕

・当施設が利用者等に提供する介護サービスのうち

－利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、 照会への回答

－利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合

－検体検査業務の委託その他の業務委託

－家族等への心身の状況説明

・介護保険事務のうち

－保険事務の委託

－審査支払機関へのレセプトの提出

－審査支払機関又は保険者からの照会への回答

・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等

【上記以外の利用目的】

〔当施設の内部での利用に係る利用目的〕

・当施設の管理運営業務のうち

－医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料

－当施設において行われる学生の実習への協力

－当施設において行われる事例研究

〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕

・当施設の管理運営業務のうち

－外部監査機関への情報提供