（FAX：03-3479-7155）
個人契約専用
【日本国籍・永住権者専用】
（FAX：00-0000-0000）
１．物件の表示
電子申込手続き依頼書（個人）
年 月 日
物件名称 | 号室 | 物件No. | ※記入不要です。 | ||
物件所在地 | |||||
２．賃貸条件
賃貸条件 | 賃料 | 円 | 共益費 | 円 | 礼金 | 円 | 敷金 | 円 | 仲介手数料 | 円 |
駐車場 | □あり | □なし | 車種 | 敷金 | 円 | 仲介手数料 | 円 | |||
契約締結予定日 | 年 月 日 | 契約開始予定日 （賃料発生予定日） | 年 月 日 | ※現時点での予定日をご記入ください。 | ||||||
（
）
３．申込人詳細
申込者 契約予定者 | ふりがな | 性別 | 男 ・ 女 | 生 年 月 日 | 年 月 日 （ 才） | ||||
氏 名 | 年 齢 | ||||||||
ふりがな | 電話番号 | ||||||||
現住所 | 〒 | ||||||||
本人確認書類 | □運転免許証 □パスポート □健康保険証（保険者番号・被保険者等記号・番号・xxを隠した状態でご提出ください。） | ||||||||
メールアドレス | ※電子申込フォーム受信用です | ||||||||
転居理由 | □結婚 □狭い □転勤 □単身赴任 □転職 □通勤時間 □家賃が高い □建替え □環境 □独立 □就職・入学 □その他（ ） | ||||||||
勤務地 | ふりがな | 業種 具体的にお願いします | |||||||
名称 | |||||||||
ふりがな | 電話番号 | ||||||||
所在地 | |||||||||
所属 | 役職 | 勤続年数 | 税込年収 | 万円 | |||||
同居予定者 | 氏 名 | 年齢 | 続柄 | 勤務先・学校 | 携帯電話等連絡先 | ||||
※下記を確認の上、✅点チェックをお願い致します。 |
□下記の電子申込フォーム発信元に対する個人情報の提供に関して同意します。 □電子申込フォーム配信に関しては、事前にドメイン（@xxxxxxxxxxxx.xx.xx）の解除します。 □入居申込者様は本書（控え）を保管します。 □電子申込フォームよりご入力手続き完了後に申込順位が確定することを事前に了承します。 □プライムメゾン新橋タワー・プライムメゾン目黒に申込の場合は指定引越し業者（アート引越センター）を利用します。（引越業者を利用しない場合は除く） |
上記の記載内容に不正または誤りがある場合、契約締結の有無にかかわらず、 |
無効となりましても、何等意義申し立てを致しません。 |
氏名（自署） 印
[電子申込フォーム発信元（元付）] | ［仲介業者（先付）］ |
株式会社アクセス・リアルティー xxxxxxxxxx0-00-0 xxxxxxxx0X EMAIL： xxxxxxx@xxxxxx-x.xx.xx TEL ： 00-0000-0000 FAX : 00-0000-0000 | 社名 担当者氏名 EMAIL: 印 TEL : FAX ： |
電子申込方法 （お客様用）※電子申込手続き依頼書（個人）の提出がお済みの方向け
★身分証は①免許証②パスポート③保険証いずれかをアップロードして頂きます。必ずお手元にご用意の上、ご入力お願い致します。
１． メールにて電子申込が URL で届く
２． 初回のみお客様の方で好きなパスワードを入力
３． 確認同意が４つあり、全て「上記の内容に同意します」をクリック → 次へ
４． ①「契約条件確認」
→お申込みいただく物件情報等に問題なければ✅上記の契約条件に同意します。
→登録
②「事前登録」 →全てを入力（現住所、氏名、勤務先名、身分証明書を添付）
※身分証が保険証の方は必ず保険者番号・被保険者等記号・番号・xx・QR コードを隠した保険証をアップロードしてください。
注意） 身分証明書記載の住所と申込入力の住所が一致していない場合は、追加の資料をご提供頂きます。
５． 事前登録完了
→「送信する」をクリック
➡ その後、「入力メニュー画面へ遷移する」をクリック （以下７項目を入力して下さい。）注意） まだ申込は完了しておりません。
連帯保証人 緊急連絡先情報
契約者さま情報
６． ①項目
７． ②項目
を入力（基本情報・お勤め先情報）
（連帯保証人を０名、緊急連絡先を１名ご記入ください。）
入居予定者さま情報
８． ③項目 （個人契約申込者 → 事前登録内容が自動反映されます）
９． ④項目車両関連情報／その他付帯情報
（駐輪場料金、台数、金額を選ぶ必要がある。ランニングコスト①～⑤は不要を選択してください）
身分証明書・添付書類アップロード
１０．⑤項目
１１．⑥項目相談
（※上記の事前登録をしているため入力不要）
条件情報
（ペット、楽器、喫煙有無等を選択して下さい）
１２．⑦項目希望情報 （連絡希望時間情報、書類送付先情報等を選択して下さい）
１３．⑧項目その他情報 （火災保険〈必須〉、安心サポート２４プラス〈任意〉、初期費用の支払い方法
について〈任意〉、その他の収入〈任意〉、契約者について〈必須〉、アンケート選択〈任意〉）
１４． 全ての項目の入力が完了したら、「申し込みボタン」をクリックし、必ず「送信する」をクリック。
１５． 入力完了です。審査が終わり次第当社よりご連絡いたしますので、しばらくお待ちください。
※プライムメゾン新橋タワー・プライムメゾン目黒を申込の方で、かつ任意の付帯サービスを登録される場合引越のお申込みは引越を申し込まない（自分で手配する）を選択してください。（引越し業者指定の為）
注意） 駐輪場の台数を選ぶと月割り又は年割りで料金が掲載される。駐輪場が賃料に含まれている物件は台数０を選んでください。
電子申込の件でご不明な点ございましたら、当社担当までご連絡ください。
株式会社アクセス・リアルティ― TEL０３-３４７９-７１０７